Revista Cubana de Cirugía

The Cuban population aging as a challenge for Surgery

Non-videolaparoscopic minimal access technique to treat umbilical hernia with multiple midline defects

Introducción: un estudio preliminar realizado por el autor sobre hernia umbilical recidivante demostró que los defectos múltiples de la línea media la predisponen, si no se tratan al unísono. El presente trabajo tiene como objetivo demostrar que al aplicar una técnica de mínimo acceso no videolaparoscópica se logra una cura integral para la hernia umbilical y los defectos múltiples de la línea media. Métodos: para su realización, en la etapa del 2006 al 2011, se seleccionaron todos los pacientes herniados (72 en total) que acudieron a la consulta especializada del Hospital Universitario General “Calixto García”, con hernia umbilical y que además presentaron defectos de la línea media, como diastasia o hernia epigástrica. Se realizó un estudio de intervención para demostrar la utilidad de la técnica quirúrgica, inscrita por el autor en el Centro Nacional de Derecho de Autor, (CENDA), registro: 856-2007. Se colocó una prótesis de polipropileno preperitoneal por incisión transumbilical que protege toda la zona afectada. Se evaluaron complicaciones y grado de satisfacción del paciente. Resultados: predominaron los hombres y los pacientes con hernia umbilical y diastasia, seguidos de los casos con hernia umbilical y epigástrica y por último, los tres defectos. La media del tiempo quirúrgico fue de 45 minutos. La complicación posoperatoria predominante fue el seroma, no hubo infección, rechazo ni muerte. El grado de satisfacción fue excelente en la mayoría de los casos y solo hubo una recidiva. Conclusiones: el método es factible y útil.

Introduction: apreliminary study conducted by the author of this paper on relapsing umbilical hernia showed that the multiple midline defects may predispose a patient to it, if not treated at the same time. The present paper was aimed at demonstrating that the application of a non-videolaparoscopic technique manages to comprehensively cure the umbilical hernia and the multiple midline defects. Methods: from 2006 through 2011, all the herniated patients (72) who went to the specialized service of “Calixto García” general university hospital and presented with umbilical hernia and midline defects such as dyasthasia or epigastric hernia were selected. An intervention study was conducted to demonstrate the advantages of the surgical technique registered by the author in the National Center of Copyright (CENDA) under the register no. 856-2007. Through a transumbilical incision, a preperitoneal polypropylene prosthesis that protects the affected area was placed. The complications and the level of satisfaction of the patient were evaluated Results: males and patients with umbilical hernia and diasthasia prevailed, followed by cases with umbilical and epigastric hernia and finally the three defects together. The surgical time mean was 45 minutes. The predominant postoperative complication was serome, but there was no infection, rejection or death. The level of satisfaction was considered excellent in most of cases, and just one relapse. Conclusions: this method is feasible and useful.

Analysis of locoregional relapses from breast cancer

Introducción: la recidiva locorregional, luego de una intervención quirúrgica por cáncer de mama, es una gran preocupación para el paciente y una frustración para el cirujano actuante. Objetivos: realizar un estudio descriptivo de las variables asociadas a la recurrencia tumoral, en 949 pacientes operadas. Métodos: se confeccionó una base de datos con las pacientes operadas desde 2005 hasta 2010, se identificaron las variables y análisis univariables y multivariables para determinar si existió asociación estadística. Resultados: se apreció que la incidencia fue de 4,4 %. La intervención quirúrgica previa más frecuente fue la mastectomía radical modificada en 52,4 %, y 26,2 % de los casos que tenían metástasis ganglionares axilares en ese momento. El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma ductal infiltrante, de alto grado de malignidad. La infiltración vascular y linfática estuvo presente en 42,8 %. El tratamiento definitivo más empleado fue la exéresis de la recidiva más radioterapia. El análisis multivariables solo asoció la metástasis ganglionar con la reaparición de la enfermedad. Conclusiones: la metástasis ganglionar axilar sigue siendo un factor de mal pronóstico en el seguimiento extenso de la paciente.

Introduction: locoregional relapses after a breast cancer surgery is a big concern for the patient and a frustration to the performing surgeon. Objectives: to perform a descriptive study of the tumor recurrence-associated variables in 949 surgical patients. Methods: a database containing the data from operated patients in the period of 2005 through 2010 was made; the variables were identified and the univariate and multivariate analyses allowed determining the probable statistical association. Results: at was observed that the incidence of locoregional recurrence was 4.4 %. The most common previous surgery was modified radical mastectomy in 52.4 % and 26.2 % of cases with axillary ganglionic metastasis at that time. The most frequent histological type was highly malignant infiltrating bile duct carcinoma. The vascular and lymphatic infiltration occurred in 42.8 % of patients. The most used treatment was removal of recurrence plus radiotherapy. The multivariate analysis was associated only to ganglionic metastasis with the reappearance of disease. Conclusions: axillary ganglionic metastasis is still a factor indicating bad prognosis in the long follow-up of a patient.

Reconstruction of 183 iatrogenic lesions in the bile duct

Introducción: las lesiones iatrogénicas de la vía biliar constituyen una de las mayores preocupaciones para los cirujanos generales. Con el inicio de la llamada era laparoscópica se notó un aumento de la incidencia de estas lesiones, como era de esperar, al tratarse de la introducción de una nueva técnica; pero este aumento que llegó a ser el doble del que ocurría con la cirugía abierta ha permanecido así más allá de lo que pudiera esperarse de una curva de aprendizaje. El objetivo de este trabajo fue evaluar el comportamiento y resultado del tratamiento quirúrgico aplicado. Métodos: se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal en 183 pacientes con diagnóstico de lesión iatrogénica de la vía biliar principal, atendidos en el Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, en el período comprendido entre mayo de 1983 y diciembre de 2008. Resultados: la incidencia de las lesiones de la vía biliar en nuestro centro fue de 0,14 %. En toda la serie hubo un predominio del sexo femenino, con una edad media de 44,7 años. El tratamiento quirúrgico por vía convencional provocó más lesiones con 55,2 %, y se comprobó que la mayoría fueron diagnosticadas en el posoperatorio con predominio, de forma general, de las lesiones a menos de 2 cm del confluente hepático. La modalidad quirúrgica más empleada fue la hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. Prevalecieron, como complicaciones posoperatorias, la fístula biliar externa y la infección de la herida quirúrgica. Conclusiones: la correlación entre variables y los resultados del tratamiento mostraron que, tanto el empleo de drenaje externo, como la lesión tipo 5, constituyeron predictores de morbimortalidad posoperatoria.

Introduction: iatrogenic lesions in the bile duct are one of the main concerns for general surgeons. As it was expected, with the onset of the so-called laparoscopic era, increased incidence of these lesions was noticed after the introduction of a new technique. However, this increase, which even duplicated the amount of lesions occurred in the open surgery, has remained the same further than what might be expected from a learning curve. The objective of this paper was to evaluate the behavior and the result of the applied surgical treatment. Methods: across-sectional descriptive study was performed on 183 patients diagnosed with iatrogenic lesion in the main bile duct, who had been treated at “Hermanos Ameijeiras” hospital from May 1983 to December 2008. Results: the incidence of bile duct lesions in our center was 0.14 %. Females prevailed in the series, with average age of 44.7 years. The conventional surgical treatment caused more lesions, accounting for 55.2 %; the majority of them were diagnosed in the postoperative period where lesions located less than 2cm away from the hepatic confluent. The most frequent surgical modality was Roux's Y-form hepaticojejunostomy. External biliary fistula and surgical wound infection were the main postoperative complications. Conclusions: the correlation among variables and the results of the treatment showed that both the use of external drainage and the type 5 lesions are predictors of postoperative morbidity and mortality.

Survival of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients

Introducción: el tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crónica en su estadio terminal requiere la creación previa de un acceso vascular permanente cuando se elige como método depurador la hemodiálisis, siendo la fístula arteriovenosa autóloga el angioacceso más usado por las ventajas que ofrece. El objetivo de este estudio fue conocer las características generales de esta población de pacientes y cómo ellas se relacionaron con la supervivencia anual de las fístulas arteriovenosas realizadas en este grupo de enfermos. Métodos: se llevó a cabo un estudio prospectivo, descriptivo y longitudinal para el que se tomaron 109 pacientes en los que se realizaron 115 fístulas arteriovenosas. Estos pacientes asistieron al Instituto de Nefrología de La Habana para realizarse un acceso vascular para hemodiálisis, estos accesos vasculares fueron construidos por el Grupo Básico de Trabajo de Cirugía de dicha institución, en el período comprendido de marzo de 2005 a marzo de 2007. Se analizaron los factores de riesgo que podían influir en la supervivencia de las fístulas. Resultados: en el estudio realizado se observó un ligero predominio del sexo maculino (59 hombres y 50 mujeres), con una edad media de 52,5 años, y en los que predominaron como causa de insuficiencia renal crónica la nefroangioesclerosis seguida de la nefropatía diabética y la enfermedad renal poliquística autosómica dominante. La cifra promedio de filtrado glomerular con que se enviaron los pacientes a realizarse la fístula fue de 18,73 ml/min. De nuestros pacientes, 59 presentaban algún tipo de acceso vascular previo. Encontramos una menor supervivencia o tasa de permeabilidad primaria en los pacientes diabéticos y en las fístulas de localización braquial, fundamentalmente las humerobasílicas, sin presentar una relación estadísticamente significativa este último aspecto (p < 0,05). El 35 % de nuestros pacientes se encontraba en régimen de hemodiálisis al realizarse la fístula arteriovenosa. Conclusiones: la fístula arteriovenosa autóloga continúa siendo el acceso vascular preferido por su menor índice de complicaciones. Es importante la selección previa del sitio adecuado para su creación. La diabetes mellitus es un importante factor de riesgo que influye significativamente en una menor supervivencia de los angioaccesos.

Introduction: in the replacement therapy of end-stage renal disease, the previous creation of a permanent vascular access is required when hemodialysis is chosen as a depurative method. Autologous arteriovenous fistula is the most widely used angioaccess because of its advantages. The objective of the present study was to assess the demographic data of this population and their relationship with the annual survival of arteriovenous fistulae in this group. Methods: a longitudinal prospective and descriptive study was conducted in 109 patients in whom 115 arteriovenous fistulae were created. They had been referred to the Department of Surgery of the Nephrology Institute of Havana in order to create vascular access for hemodialysis in the period from March 2005 through March 2007. The risk factors in the fistula survival were analyzed. Results: males slightly predominated (59 males and 50 females). The average age was 52.5 years. Nephroangiosclerosis followed by diabetic nephropathy and polycystic kidney disease were the predominant causes of end-stage renal disease. Glomerular filtration average for these patients was 18.73 ml/min. Fifty nine had a previous vascular access. A lower survival or primary patency rate was found in diabetic patients and in cases of humerobasilic fistulae, without any statistically significant relation in this last aspect (p>0.05). Thirty five percent of the patients were under hemodialysis therapy at the time of arteriovenous fistula placement. Conclusions: autologous arteriovenous fistula remains as a preferred vascular access due to its lower rate of complications. The selection of the correct placement site prior to the procedure is critical. Diabetes mellitus is an important risk factor which may have a significant effect on lower survival rates of vascular accesses.

Treatment of ischemic tracheal stenosis with Nd-YAG laser

Introducción: la estenosis traqueal corresponde a una complicación común, secundaria a la intubación o a la traqueotomía. Existen varias modalidades en cuanto a su tratamiento, por eso nos propusimos evaluar los resultados del tratamiento de la estenosis traqueal isquémica mediante fotorresección con Nd-YAG láser. Métodos: se realizó un estudio prospectivo descriptivo en 160 pacientes, con estenosis traqueal isquémica operados en el Servicio de Otorrinolaringología del Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas, en el período comprendido de enero de 1987 hasta diciembre del 2010. Se clasificó a las estenosis traqueales postintubación, en 5 grupos, según Luis Rocabado y otros. El método diagnóstico empleado fue la broncoscopia. Los pacientes admitidos en el estudio tenían traqueotomía y fueron clasificados en grupo I y II. Como proceder quirúrgico se realizó fotorresección con Nd-YAG láser y colocación de cánula en T de Montgomery. Los enfermos se valoraron clínica y endoscópicamente al alta y posteriormente en consulta externa durante un período de 1 año. Resultados: el mayor porciento de los pacientes corresponde al sexo femenino. El rango de edad fue entre los 30 y 49 años con una desviación estándar de 36,7 ± 5,0 años. Se clasificaron 93 (58,1 %) pacientes en el grupo I y 67 (41,9 %) en el grupo II. La causa más frecuente de intubación endotraqueal prolongada, fue el politrauma. Se complicaron 13 pacientes, con una mortalidad de 2,5 %. El resultado final se evaluó como bueno en 94 pacientes (58,7 %), satisfactorio en 53 (33,2 %) y malo en 9 (5,6 %). Conclusiones: el tratamiento inicial para las estenosis traqueales isquémicas clasificadas como grado I y II debe ser por vía endoscópica con Nd-YAG láser.

Introduction: Tracheal stenosis is a common complication secondary to intubation or to tracheostomy. There are several treatment modalities to face this problem, hence we suggested that the results of the treatment of ischemic tracheal stenosis be evaluated based on photoresection with Nd-YAG laser. Methods: A prospective descriptive study was performed in 160 patients, who suffered ischemic tracheal stenosis and had been operated on at the Otolaryngology Service of the Medical and Surgical Research Center (CIMEQ) in the period from January 1987 to December 2010. Post-intubation tracheal stenosis was classified in five groups, according to Luis Rocabado et al.'s classification. The diagnosing method was bronchoscopy. All the patients included in the study had tracheotomy and were classified into the group I and group II. The surgical procedure performed on patients was photoresection with Nd Yag laser and placement of Montgomery's T- stent. The patients were clinically and endoscopically evaluated at discharge and afterwards at the outpatient service for one year. Results: The highest percentage of patients was females. The age range was 30 to 49 years, with SD= 36.7 ± 5. 0 years. Ninety three (58.1%) were classified in group I whereas 67 (41.9 %) were included in group II. The most frequent cause in extended endotracheal intubation was multiple trauma. Thirteen patients suffered complications; the mortality rate was 2.5 %. The final result was evaluated as good in 94 (58.7%), satisfactory in 53 (33.2 %) and negative in 9 (5.6 %) patients. Conclusions: The initial treatment for ischemic tracheal stenoses classified as grade I and II should be endoscopic by using Nd-YAG laser.

Videoassisted transhiatal esophagectomy for treatment of esophageal achalasia

En ocasiones la acalasia esofágica necesita de una esofagogastrectomía, de ahí que se elija la vía transhiatal, de preferencia la realizada por mínimo acceso y con el empleo de un flebo-extractor. El objetivo de nuestro trabajo es valorar el empleo de un flebo-extractor como sustituto de la disección esofágica transhiatal mínimamente invasiva, en una paciente con acalasia esofágica. Se realizó este abordaje en una enferma de 37 años con disfagia, dilatación esofágica importante y desnutrición proteico-energética, después de ser operada en 2 ocasiones de esofagomiotomía mínimamente invasiva, por una acalasia esofágica. La cirugía duró 4 horas, sin complicaciones y con una estadía de 4 días. La esofagectomía transhiatal mínimamente invasiva, en algunos enfermos con acalasia, tiene todos los beneficios del mínimo acceso, y con el empleo de un flebo- extractor, se agiliza el proceder de forma segura.

Esophageal achalasia occasionally requires esophagogastrectomy, hence the transhiatal way is selected, preferably using minimal access and fleboextractor. The objective of this paper is to assess the use of fleboextractor as a replacement of minimally invasive transhiatal esophageal dissection in a patient with esophageal achalasia. This procedure was performed in a 37 years-old patient with disphagia, major esophageal dilation and protein-energetic undernourishment, who had been operated on twice from esophageal achalasia by using minimally invasive esophagomyotomy. The operation lasted 4 hours, without further complications and 4 day-length of stay at hospital. The minimally invasive transhiatal esophagectomy carries all the advantages of the minimum access procedure for some patients with achalasia, and the use of a fleboextractor can speed up the surgical procedure in a safe way.

Unique diverticulitis of the cecum

La diverticulitis cecal es una rara entidad de difícil diagnóstico que con frecuencia se confunde con un proceso apendicular agudo. Los divertículos primarios o de origen congénito, generalmente son únicos, suelen presentarse en una edad más temprana que la enfermedad diverticular cólica (divertículos secundarios).La presencia de estos en el colon derecho se reporta con menor frecuencia, su diagnóstico es en muchas ocasiones indistinguible de la apendicitis aguda y se realiza en la mayoría de los casos durante la laparotomía, el tratamiento es variable, según la literatura abarca desde la resección del divertículo hasta la hemicolectomía derecha. El objetivo de esta presentación es referir la dificultad diagnostica y la alta frecuencia de error diagnóstico que presenta esta entidad.

The cecal diverticulitis is a strange disease, difficult to be diagnosed, frequently confused with acute appendicular process. The primary diverticula or those of congenital origin are generally unique; they usually appear at younger age than the colic diverticular disease (secondary diverticula). Their presence in the right colon is less frequently reported, the diagnosis is often confused with that of acute appendicitis and most of cases undergo laparatomy. According to the scientific literature, the treatment is variable, ranging from diverticular resection to right hemi-cholectomy. The objective of this paper was to present the difficulties and the high frequency of errors in diagnosing this disease.

Carcinoid tumor of the cecal appendix

El tumor carcinoide de apéndice cecal es el más frecuente de todos los tumores apendiculares y generalmente no presentan manifestaciones clínicas. El objetivo de este trabajo fue dar a conocer un interesante caso de tumor carcinoide en una paciente de 26 años de edad cuyo cuadro clínico se interpretó como una apendicitis subaguda. Se indicó tratamiento con antibióticoterapia y hospitalización. La evolución fue satisfactoria. Se da el alta a los 10 días, con ausencia de la tumoración abdominal tanto clínica como ecográficamente. A los 3 meses se decide la operación y se realiza apendicectomía cecal, y se recibe como resultado de anatomía patológica argentafinoma del tercio distal del apéndice cecal con infiltración de la mucosa. Se interconsultó con oncología y se realizó seguimiento. La paciente se ha mantenido durante 10 años con evolución satisfactoria, libre de enfermedad. Los exámenes de ultrasonido y tomografía axial computarizada anual informan ausencia de adenopatías regionales y de metástasis hepática.

The carcinoid tumors of the cecal appendix are the most frequent of all appendicular tumors, with no clinical manifestations in general. The general objective of this paper was to present an interesting case of carcinoid tumor found in a 26 years-old woman, whose clinical picture was diagnosed as subacute appendicitis. She was hospitalized and treated with antibiotics with good recovery and discharged 10 days later. She had no abdominal tumors confirmed clinically and echographically at that time. Three months later, the patient was operated on and underwent cecal appendicectomy. The pathological anatomy analysis yielded argentaffinoma in the distal third of the cecal appendix with mucosal infiltration. She was referred to the oncology service to be followed up. She has been free from any complication with good recovery for 10 years. The annual ultrasound and the CT scan show that there is neither regional adenopathy nor hepatic metastasis.