Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación

Open access: present and future of Cuba’s Anesthesiology

Neuraxial anesthesia in children

Nutritional status in patients admitted into an intensive care unit

RESUMEN Introducción: A nivel mundial, la frecuencia de malnutrición en salas de terapia intensiva es elevada y continúa siendo una causa del aumento de la morbilidad solo superada por la sepsis. Dicha frecuencia incrementa los costos hospitalarios por retardo en la cicatrización de las heridas, dehiscencia de suturas, complicaciones sépticas, fracaso en la separación de la ventilación mecánica, miopatía del paciente crítico y mortalidad elevada. Objetivo: Evaluar el estado nutricional de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos. Métodos: Se realizó una investigación descriptiva, prospectiva de corte transversal durante el período de enero a diciembre de 2017 en la sala de terapia intensiva polivalente del Hospital General Docente “Orlando Pantoja Tamayo”. La muestra fue de 85 pacientes seleccionados por el método aleatorio simple. Las variables utilizadas fueron bioquímicas, antropométricas, inmunológicas, edad, sexo, necesidad de ventilación mecánica, estado al egreso y grupo de enfermedades. Resultados: La edad promedio fue de 57,9 años (min 20 años, máx: 89. DS: 17,9), predominaron los pacientes con estadía entre 1-7 días (70,6 %) Min 1, Max 17. DS: 3,41, la ventilación mecánica se utilizó en 37,6 %, falleció 11,8 % de los pacientes, y predominó el grupo de enfermedades cardiovasculares en 49,4 %. Conclusiones: No se demostró asociación entre el estado nutricional según índice de control nutricional con la estadía ni el estado al egreso pero sí con la necesidad de ventilación mecánica.

ABSTRACT Introduction: Worldwide, the frequency of malnutrition in intensive care units is high and continues to be a cause of increased morbidity only surpassed by sepsis. This frequency increases hospital costs due to delayed injuries healing, suture dehiscence, septic complications, failure to separate mechanical ventilation, critical patient myopathy, and high mortality. Objective: To assess the nutritional status of patients admitted to an intensive care unit. Methods: A descriptive, prospective, cross-sectional research was carried out during the period from January to December 2017, in the multipurpose intensive care unit of Orlando Pantoja Tamayo General Teaching Hospital. The sample was 85 patients selected by the simple random method. The variables used were biochemical, anthropometric, immunological, age, sex, need for mechanical ventilation, discharge status, and group of diseases. Results: The average age was 57.9 years (min: 20 years, max: 89. DS: 17.9), patients with hospital stay of 1-7 days (70.6%) [min: 1, max: 17 predominated. DS: 3.41]. mechanical ventilation was used in 37.6%, 11.8% of patients died, and the cardiovascular disease group prevailed in 49.4%. Conclusions: No association between nutritional status was found, based on the nutritional control index, with hospital stay or status at discharge, but with the need for mechanical ventilation.

Total intravenous anesthesia: propofol/remifentanil vs midazolam/remifentanil in thoracic surgery

RESUMEN Introducción: Las técnicas de administración de anestesia en cirugía torácica han experimentado gran evolución y mayor fundamento científico. La anestesia intravenosa total basada en la analgesia favorece a que el período perioperatorio transcurra sin dolor y la recuperación sin complicaciones. Objetivo: Comparar la efectividad y seguridad de dos técnicas de anestesia intravenosa total en cirugía torácica electiva con remifentanilo como base analgésica. Métodos: Estudio causiexperimental, prospectivo realizado en el Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Dr. Salvador Allende”, en el período comprendido entre enero de 2013 a enero de 2015, en 45 pacientes, programados para cirugía torácica electiva, divididos en dos grupos según hipnótico utilizado. Grupo A: Propofol/Remifentanil y Grupo B: Midazolam/Remifentanil. Se evaluaron variables hemodinámicas en diferentes momentos del período intraoperatorio. Variables de oxigenación (PaO2 y SaO2) durante la ventilación unipulmonar y los tiempos de recuperación anestésica. Resultados: Predominaron los pacientes mayores de 60 años en los dos grupos, con estado físico ASA III. No hubo diferencias en la oxigenación arterial entre los grupos. Hubo disminución de la tensión arterial sistólica en el grupo A sin diferencias significativas. La recuperación de la anestesia fue significativamente más demorada en el grupo B. Conclusiones: La técnica de anestesia intravenosa total con remifentanil como base analgésica asociado a propofol resultó segura y efectiva en pacientes operados de cirugía torácica.

ABSTRACT Introduction: Anesthesia administration techniques in thoracic surgery have undergone great evolution and greater scientific foundation. Total intravenous anesthesia based on analgesia favors the perioperative period without pain and recovery without complications. Objective: To compare the effectiveness and safety of two techniques of total intravenous anesthesia in elective thoracic surgery with remifentanil as an analgesic base. Methods: Prospective and causiexperimental study carried out at Dr. Salvador Allende Clinical-Surgical Teaching Hospital, in the period from January 2013 to January 2015, with 45 patients scheduled for elective thoracic surgery, who were divided into two groups according to the hypnotic drug used. Group A: propofol/remifentanil, and group B: midazolam/remifentanil. Hemodynamic variables were evaluated at different times during the intraoperative period. Oxygenation variables (PaO2 and SaO2) during unipulmonary ventilation and anesthetic recovery times. Results: Patients older than 60 years predominated in the two groups, with a physical status of ASA III. There were no differences in arterial oxygenation between the groups. There was a decrease in systolic blood pressure in group A without significant differences. The recovery of anesthesia was significantly more delayed in group B. Conclusions: The total intravenous anesthesia technique with remifentanil as an analgesic base associated with propofol was safe and effective in patients undergoing thoracic surgery.

Implantation of temporary pacemaker in a municipal intensive care unit

RESUMEN Introducción: Las bradi-arritmias son cardiopatías graves que ocasionan trastornos hemodinámicos severos; llevar al paciente a un gasto cardiaco normal puede implicar que se implante un marcapasos. Objetivo: Describir algunos aspectos clínicos y epidemiológicos de pacientes que recibieron la técnica de implantar un marcapasos. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo y transversal, con 36 pacientes que necesitaron marcapasos transitorio, ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General Docente “Orlando Pantoja Tamayo” de Contramaestre, en el período desde octubre de 2015 hasta mayo de 2019. Las variables utilizadas fueron: grupo de edades y sexo, causas de arritmias y antecedentes patológicos personales, medicamentos más usados previos al ingreso, tiempo de uso del marcapasos transitorio y necesidad de implantación del permanente. Resultados: Predominó el sexo masculino y edades de 80 y más años, el trastorno de la conducción auriculoventricular más frecuente fue el bloqueo auriculoventricular de tercer grado; el tiempo promedio de uso de marcapaso transitorio fue entre 2 y 6 días. Conclusiones: La implantación precoz en esta entidad municipal mejoró notablemente la supervivencia de los pacientes.

ABSTRACT Introduction: Bradyarrhythmias are serious heart diseases that cause severe hemodynamic disorders. Bringing the patient to normal cardiac output may imply that a pacemaker be implanted. Objective: To describe some clinical and epidemiological aspects of patients who received the technique of implanting a pacemaker. Methods: A descriptive and cross-sectional study was carried out with 36 patients who needed a temporary pacemaker, admitted to the intensive care unit of Orlando Pantoja Tamayo General Teaching Hospital in Contramaestrem, in the period from October 2015 to May 2019. The variables used were age group and sex, causes of arrhythmias, and personal pathological history, most used medications prior to admission, time of usage of the temporary pacemaker, and the need for permanent implantation. Results: The male sex and ages 80 and older predominated, the most frequent atrioventricular conduction disorder was the third-degree atrioventricular block. The average time of temporary pacemaker usage was between two and six days. Conclusions: Early implantation in this municipal institution significantly improved patient survival.

Usefulness of the test of leak around the tube for patient safety

RESUMEN Introducción: La prueba de fuga de aire peritubo no es invasiva. Es relativamente fácil de realizar y proporciona una indicación de la permeabilidad de la vía respiratoria superior. Objetivo: Evaluar la eficacia de la prueba de fuga peritubo, medidas de modo cualitativas y cuantitativa, para la seguridad de la extubación. Método: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo de corte transversal de los pacientes de cualquier género, programados para intervención quirúrgica por: microcirugía laríngea, cirugía para bocio endotoraxico, cirugía maxilofacial y aquellos con antecedentes de intubación difícil que requirieron más de tres intentos de intubación y/o uso de conductores o guías. La muestra estuvo conformada por 52 pacientes que cumplieron los criterios de selección. El análisis estadístico se realizó mediante el cálculo de medidas para variables cualitativas y para las cuantitativas el Chi-cuadrado de Pearson (x2). Resultados: El grupo con mayor frecuencia fueron los menores de 40 años. Predominó el sexo masculino. El tubo 7,5 fue el más utilizado (50 %). Los resultados de la concordancia entre la prueba cualitativa y cuantitativa según presencia o no de fuga de aire peritubo fue de 90,4 %, respectivamente. Las complicaciones según pruebas fueron escasas. Conclusiones: Ambas pruebas constituyen herramientas útiles para el diagnóstico de obstrucción de la vía respiratoria durante la extubación. La modalidad cualitativa resultó ser tan eficaz como la cuantitativa y más fácil de reproducir para los operadores en el estudio.

ABSTRACT Introduction: The “air leak” test around the endotracheal tube is not invasive. It is relatively easy to perform and provides an indication of the permeability of the upper airway. Objective: To evaluate the effectiveness of the air leak” test around the endotracheal tube, qualitatively and quantitatively measured, for the safety of extubation. Method: A descriptive, prospective and cross-sectional study was carried out with patients of any gender scheduled for surgical intervention by laryngeal microsurgery, surgery for endotoxic goiter, maxillofacial surgery, and those with a history of difficult intubation that required more than three attempts at intubation and/or the usage of drivers or guides. The sample consisted of 52 patients who met the selection criteria. Statistical analysis was performed by calculating measures for qualitative variables, while for quantitative variables, Pearson's chi-square (x2) was used. Results: The group with more frequency was represented by those under 40 years. The male sex prevailed. The 7.5 tube was the most used (50%). The results of the concordance between the qualitative and quantitative test according to the presence or absence of air leak around the tube was 90.4%, respectively. Complications based on the tests were scarce. Conclusions: Both tests are useful tools for the diagnosis of airway obstruction during extubation. The qualitative modality proved to be as effective as the quantitative and easier to reproduce for the operators in the study.

Perioperative and cancer relapse: a challenge in current anesthetic practice

RESUMEN Introducción: El cáncer es la segunda causa de muerte en el mundo y en Cuba. Su estrategia de tratamiento implica fármacos oncoespecíficos y cirugía; y diariamente aumentan los pacientes intervenidos quirúrgicamente lo que conlleva a un periodo perioperatorio y la administración de múltiples medicamentos anestésicos. Objetivo: Describir los principales factores relacionados con la anestesia que, durante el perioperatorio, influyen en la recurrencia oncológica. Desarrollo: El estrés quirúrgico y la anestesia general, con la subsecuente respuesta neuroendocrina e inflamatoria, por sí mismos, limitan la respuesta inmune y alteran el balance entre el potencial metastásico del tumor y antimetastásico de las defensas, lo cual representa un mecanismo plausible en el incremento de las metástasis y recurrencia oncológica. Conclusiones: La proliferación del cáncer y recidiva tumoral en el contexto quirúrgico asociado a la anestesia, es un tema relativamente nuevo y por tanto es necesario realizar estudios con mayor alcance que validen este fenómeno. No obstante, el efecto inmunosupresor que produce el estrés perioperatorio, fármacos anestésicos como opioides y halogenados pueden ser la clave para explicar este fenómeno. La anestesia general endovenosa total libre de opioides y adecuada analgesia regional contribuyen a disminuir este efecto.

ABSTRACT Introduction: Cancer is the second cause of death worldwide and in Cuba. Its treatment strategy involves oncospecific drugs and surgery. Every day, the number of patients who undergo surgery increases, which leads to a perioperative period and the administration of multiple anesthetic medications. Objective: To describe the main factors related to anesthesia and that, during the perioperative period, influence oncological recurrence. Development: Surgical stress and general anesthesia, with the subsequent neuroendocrine and inflammatory response, by themselves, limit the immune response and alter the balance between the metastatic potential of the tumor and the antimetastatic defense, which represents a plausible mechanism for increased metastasis and oncological relapse. Conclusions: The proliferation of cancer and tumor relapse in the surgical context associated with anesthesia is a relatively new issue and it is therefore necessary to carry out studies with greater scope that validate this phenomenon. However, the immunosuppressive effect produced by perioperative stress, as well as anesthetic drugs such as opioids and halogenated drugs, can be the key to explaining this phenomenon. Total intravenous opioid-free general anesthesia and adequate regional analgesia contribute to diminish this effect.

The therapeutic block of the stellate ganglion in the current setting

RESUMEN Introducción: El bloqueo terapéutico de ganglio estrellado es un procedimiento para aliviar dolores crónicos de miembros superiores, cabeza y cuello. Actualmente se realiza con anestésicos locales más adyuvantes; pero en Cuba sólo se usan anestésicos locales para este bloqueo. Objetivo: Cotejar información reciente sobre la pertinencia del uso de anestésicos locales con adyuvantes, para estimular la actualización de su práctica nacional acorde a las rutinas y los resultados de esta pericia en el contexto internacional. Métodos: Se revisaron más de 150 informes científicos en línea, referentes a esta técnica a nivel mundial, respecto al uso de drogas y resultados terapéuticos, en bases de datos en inglés, español y portugués. Desarrollo: El bloqueo anestésico precisa conocimientos de farmacología y habilidades prácticas para efectuarlo. La necesidad de anestésicos locales y adyuvantes varía, y depende del paciente y tipo de bloqueo. Para tratar el dolor crónico se usan también opioides, solos y con anestésicos locales. Se publican además beneficios razonables con el uso de ketamina y esteroides en combinación con anestésicos locales. Conclusión: Los resultados terapéuticos más intensos y duraderos que se obtienen al aplicar anestésico local más adyuvante, sugieren actualizar estas prácticas a nivel nacional.

ABSTRACT Introduction: The therapeutic block of the stellate ganglion is a procedure for relieving chronic pain of the upper limbs, head, and neck. It is currently performed with more adjuvant local anesthetics, but in Cuba only local anesthetics are used for this block. Objective: To compare recent information about the relevance of using local anesthetics with adjuvants to stimulate the updating of their practice nationally, according to the routines and the outcomes of this expertise in the international setting. Methods: More than 150 scientific reports were reviewed online, referring to this technique worldwide, regarding drug use and therapeutic outcomes, in databases in English, Spanish, and Portuguese. Development: The anesthetic block requires knowledge about pharmacology and practical skills to perform it. The need for local anesthetics and adjuvants varies, and depends on the patient and type of block. Opioids are also used to treat chronic pain, alone or with local anesthetics. Reasonable benefits are also published regarding the use of ketamine and steroids in combination with local anesthetics. Conclusion: The most intense and lasting therapeutic outcomes obtained by applying more adjuvant local anesthetic suggest updating these practices nationally.

Anesthetic approach on a pediatric patient with hereditary microspherocytosis

RESUMEN Introducción: La esferocitosis hereditaria (ESH) es una anemia hemolítica de observación frecuente, en la cual existen defectos cualitativos o cuantitativos de algunas proteínas de la membrana eritrocitaria que llevan a la formación de hematíes de forma esférica, osmóticamente frágiles, que son atrapados de formas selectiva y destruidos en el bazo, con incidencia variable y más frecuente en pacientes con descendencia europea. Objetivo: Describir la conducta clínica y anestesiológica de un paciente pediátrico con diagnóstico de micro esferocitosis hereditaria programado de forma electiva para procedimiento quirúrgico. Desarrollo: Se presenta un caso clínico de un paciente escolar con diagnóstico de micro esferocitosis hereditaria al cual se le realizó esplenectomía total electiva convencional. Con principal signo dolor a la palpación en hipocondrio izquierdo. Se condujo con anestesia total intravenosa con buenos resultados clínicos quirúrgicos, utilizando propofol a razón de 3 mcg/mL y ketamina a 0,2 mg/mL. La estrategia estuvo basada en cinco aspectos claves: evitar la hipoxia, la hipotermia, la acidosis, reducir la pérdida de sangre, así como un correcto control del dolor postoperatorio. Asociado a lo anterior es indispensable una estrecha vigilancia ya que estos pacientes pueden manifestar crisis hemolítica y aplásica. Conclusiones: El manejo perioperatorio del paciente con esferocitosis hereditaria depende de la severidad del cuadro clínico, de la anemia y su repercusión y del grado de hemólisis. La anestesia total intravenosa es una técnica segura para el tratamiento de pacientes con esferocitosis hereditaria.

ABSTRACT Introduction: Hereditary spherocytosis (HS) is a hemolytic anemia of frequent occurrence, in which there are qualitative or quantitative defects of some erythrocyte membrane proteins that lead to the formation of sphere-shaped red blood cells, which are osmotically fragile, and that are selectively trapped and destroyed in the spleen, with variable and more frequent incidence in patients with European descent. Objective: To describe the clinical and anesthesiological behavior of a pediatric patient with a diagnosis of hereditary microspherocytosis electively programmed for a surgical procedure. Development: A clinical case of a school-age patient with a diagnosis of hereditary microspherocytosis was presented. The patient underwent conventional elective total splenectomy. Pain was as the main sign on palpation to the left hypochondrium. The case was conducted with total intravenous anesthesia, with good surgical clinical results, using propofol at a rate of 3 mcg/mL and ketamine at 0.2 mg/mL. The strategy was based on five key aspects: avoid hypoxia, hypothermia, acidosis, reduce blood loss, as well as proper control of postoperative pain. Associated with the above-mentioned, close monitoring is essential, as these patients may manifest hemolytic and aplastic crisis. Conclusions: The perioperative management of the patient with hereditary spherocytosis depends on the severity of the clinical status, the anemia and its repercussion, and the degree of hemolysis. Total intravenous anesthesia is a safe technique for the treatment of patients with hereditary spherocytosis.

Paralysis of the external oculomotor nerve after combined epidural-spinal neuroaxial anesthesia

RESUMEN Introducción: El abordaje del espacio subaracnoideo fue descrito por Quincke en el 1891. En la actualidad es práctica común para la realización de la anestesia neuroaxial subaracnoidea en las pacientes obstétricas. Las complicaciones descritas, asociadas a esto, son varias. Dentro de estas, la parálisis del nervio abducens o VI par no es frecuente y en ocasiones, no está relacionada a la punción ya que se produce días después del evento. Objetivo: Revisar la información relacionada con la complicación de parálisis del VI par. Presentación del caso: Paciente de 33 años de edad, femenina, de profesión médico, con antecedentes personales de migraña, historia de anestesia neuroaxial epidural sin complicaciones, que para la realización de una cesárea de segmento arciforme y salpinguectomia parcial bilateral, recibió una anestesia combinada peridural-espinal. El transoperatorio transcurre con estabilidad hemodinámica, hizo cefalea al tercer día del posoperatorio, que la atribuyó al antecedente de migraña y fue tratada sin evaluación por anestesiología con dipirona. A los 10 días de operada hace desviación de la mirada y diplopia, se diagnostica parálisis del VI par. Fue tratada por Neurología y se plantean varios diagnósticos diferenciales. Los estudios imagenológicos resultan negativos, se trató con vitaminas y se produjo remisión a las 6 semanas. Conclusiones: El diagnóstico de esta complicación es necesario ya que puede pasar inadvertida la relación con la anestesia y, por tanto, ser mal conducido su tratamiento.

ABSTRACT Introduction: The approach to the subarachnoid space was described by Quincke in 1891. It is now a common practice to perform subarachnoid neuroaxial anesthesia in obstetric patients. The complications described, associated with this, are several. Within these, the paralysis of the abducens nerve or sixth pair is not frequent and sometimes is not related to the puncture, since it occurs days after the event. Objective: To review the information related to the complication of paralysis of the sixth pair. Case presentation: A 33-year-old female patient, a physician, with a personal history of migraine, a history of epidural neuroaxial anesthesia without complications, who underwent combined epidural-spinal anesthesia for performing a cranial segment cesarean section and bilateral partial salpingectomy. The transoperative period runs with hemodynamic stability. There was headache three days after surgery, which was attributed to the migraine history and the patient was treated, without evaluation by anesthesiology, with dipyrone. At 10 days after surgery, the eyes are diverted and diplopia is manifested, paralysis of the sixth pair is diagnosed. She was treated by neurology and several differential diagnoses were proposed. Imaging studies are negative. She was treated with vitamins and remission occurred at six weeks. Conclusions: The diagnosis of this complication is necessary, since the relationship with anesthesia may go unnoticed and, therefore, its treatment may be poorly conducted.

Anesthetic management of neuroendocrine tumors regarding a case of paraganglioma

RESUMEN Introducción: El paraganglioma es un tumor neuroendocrino poco frecuente que surge de los paraganglios autonómicos extraadrenales en diversos lugares del organismo. También se les conoce como feocromocitomas extraadrenales. Alrededor de 90 % son benignos y se curan mediante la extirpación quirúrgica, el restante 10 % son malignos, y pueden provocar metástasis a distancia. El diagnóstico es importante por su riesgo de malignidad, por las implicaciones de otras neoplasias asociadas y dada la posibilidad de realizar estudios genéticos para la detección de otros casos dentro de una misma familia. Objetivo: Exponer aspectos clínico-epidemiológicos de esta enfermedad y las implicaciones perioperatorias concernientes a la conducta anestésica perioperatoria de estos pacientes. Caso clínico: Paciente femenina, de 56 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial de más dos años de evolución y difícil control, diabetes mellitus e historia de cefalea, palpitaciones y sensación de calor. Diagnóstico imagenológico de una masa pararrenal sospechosa de paraganglioma que se confirmó por estudio histopatológico posterior a la exceresis. Conclusiones: La técnica anestésica para la resección de estos tumores es un desafío importante para el anestesiólogo que debe enfrentar dicha intervención quirúrgica, planteándose los riesgos de las etapas pre-, intra- y posoperatoria.

ABSTRACT Introduction: Paraganglioma is a rare neuroendocrine tumor that emerging from the extra-adrenal autonomic paraganglia and it may occur in several parts of the body. Paraganglioma is also named extra-adrenals pheochromocytomas. Roughly 90 % of these tumors are benign and can be excised through surgery whereas 10 % of them are malignant and cause distant metastasis. Paragangliomas are closely linked to pheochromocytomas because they cannot be differentiated at cell level and often share the same clinical manifestations such as hypertension, episodic headache, sweating and tachycardia. The diagnosis of these tumors is important because of risk of becoming malignant, the implications of other related neoplasias and the possibility of making genetic studies to detect other cases in the same family. Objective: To expose about epidemiology, clinical manifestations, diagnostic tests and perioperative management of these tumors by a presentation of a clinical case. Case Report: Female 56 years old, clinical history of 2 years of uncontrolled hypertension, diabetes mellitus, who presented with headache, palpitations and feeling of warm. She was diagnosed with a pararrenal mass suspected of paraganglioma associated with catecholamine hypersecretion, confirmed by histopathology. Conclusions: The treatment of these tumors requires a more complete surgical resection possible since the prognosis depends. Surgical management of pheochromocytoma needs special perioperative requirements. The anesthesiologist must observe this surgery, establish the risks of the phase pre-intra and postoperative.