Revista Cubana de Cirugía

Profilaxis perioperatoria en cirugía urológica en hospitales cubanos

Objetivo: describir las prácticas de profilaxis perioperatoria con antibióticos en procederes urológicos en hospitales cubanos. Métodos: estudio descriptivo de corte transversal realizado en el período mayo-diciembre de 2009, mediante la aplicación de cuestionario auto administrado, en el cual se evaluó la existencia de política (documento escrito) de uso profiláctico, y de recomendaciones para la profilaxis en procederes seleccionados, el momento para administrar la dosis inicial y la duración probable del régimen profiláctico y los antimicrobianos utilizados. Resultados: se obtuvo información de 24 hospitales (36,6 % de los servicios de urología cubanos), incluyendo instituciones de 11 de las provincias (84,6 %). Poseen políticas escritas en 17 de los servicios (70,8 %). La mayoría de ellos tienen indicaciones de profilaxis para los procederes evaluados, y en el 100 % de los servicios para la resección transuretral de próstata, cirugía abierta o laparoscópica que incluye intestino, cistoscopia terapéutica y uretrotomia interna endoscópica. El 29,2 % de los servicios recomiendan el momento de inicio de la profilaxis la noche antes, el 41,7 % 60 minutos antes del proceder y el 29,2 % en la inducción anestésica. Esquemas superiores a 24 horas se recomiendan en la mayoría de los procederes, con excepción de la cistoscopia diagnóstica o terapéutica. Variedad de antimicrobianos o combinaciones de estos son utilizados, con predominio de la ciprofloxacina y cefazolina. Conclusión: variabilidad en las prácticas de prescripción de antimicrobianos en la profilaxis perioperatoria en los servicios de urología cubanos se ha identificado, para lo que se requiere un consenso nacional que contribuya a mejorar la calidad en el cumplimiento de está práctica de prevención.

Objective: to describe the practices of perioperative prophylaxis using antibiotics in urologic procedures at Cuban hospitals. Method: a cross-sectional and descriptive study was conducted over May-December, 2009 by application of self-administered questionnaire which assessed the existence of a politic (written document) of prophylactic use and of recommendations for prophylaxis en selected procedures, the moment to administer the initial dose and the potential length of prophylactic regime as well as the antimicrobials used. Results: there was information from 24 hospitals (36.6 % of the Cuban urology services) including institutions from the eleven provinces (84.6 %). In 17 services there are written politics (70.8 %). Most of them have indications of prophylaxis for assessed procedures and in 100 % of services to prostate transurethral resection, open or laparoscopic surgery including intestine, therapeutical cystoscopy and endoscopic internal urethrotomy. The 29.2 % of services recommended that the onset of prophylaxis be the night before, the 41.7 % 60 minutes before procedure and the 29.2 % during the anesthetic induction. Authors recommended 24 hours-higher outlines in most of procedures, except for the diagnostic or therapeutical cystoscopy. Different antimicrobials or combinations of it are used with predominance of ciprofloxacin and cefazolin. Conclusion: there is variability in practices of antimicrobials prescription in perioperative prophylaxis in Cuban urology services being necessary a national consensus contributing to improve the quality of fulfilment of this preventive practice.

Relación entre las fracturas de base craneal y la electronistagmografía

Introducción: la electronistagmografía se usa en la actualidad con fines de diagnóstico, es el proceso por el cual se hace un registro de la posición y movimiento del globo ocular, para identificar cambios en el campo eléctrico alrededor del ojo al modificar su posición. Objetivo: evaluar la utilidad de la electronistagmografía, al compararla con la prueba vestibular tradicional para el diagnóstico topográfico de las secuelas audiológicas vestibulares presentes en pacientes con fractura de base craneal. Métodos: se realizó un estudio observacional, analítico, de corte transversal, en el Hospital Militar "Dr. Carlos Juan Finlay", en el período comprendido de enero de 2006 a enero de 2008. El universo estuvo representado por 210 pacientes, divididos en 2 grupos: uno de estudio con secuelas auditivas vestibulares posteriores a fractura de base de cráneo, y otro de control, con sujetos sanos. Resultados: el síntoma que se encontró en el 100 % de los pacientes fue el vértigo. Del total de 118 casos con electronistagmografía positiva, 47 (39,8 %) habían arrojado resultados negativos en la prueba vestibular. Conclusiones: la electronistagmografía resultó positiva en el mayor número de casos estudiados, y presentó una alta sensibilidad, al demostrar, que casos con debilidad laberíntica y preponderancia direccional presentes, no fueron diagnosticados con la prueba vestibular tradicional.

Introduction: nowadays, the electro-nystagmography is used for diagnosis; it is the process by which it is possible to register the position and movement of ocular eyeball to identify the changes in the electric field around the eye in modifying its position. Objective: to assess the usefulness of the electro-nystagmography in comparison with the traditional vestibular test for topographic diagnosis of auditory sequelae present in the patients presenting with cranial base fracture. Methods: a cross-sectional, analytical and observational study was conducted in the "Dr. Carlos J. Finlay" Military Hospital from January, 2006 to January, 2008. Universe included 210 patients divided into two groups: a study group with vestibular auditory sequealae after a fracture of cranial base and a control group consisting of healthy subjects. Results: dizziness was the symptom present in the 100 % of patients. From the total of 118 cases with positive electro-nystagmography, 47 (39.8 %) had negative results in the vestibular test. Conclusions: the electro-nystagmography was positive en most of study cases with a high sensitivity demonstrating that cases presenting with labyrinth weakness and directional predominance were not diagnosed by means of traditional vestibular test.

Máscara laríngea proseal, una alternativa en el trauma cervical quirúrgico

Introducción: la intubación endotraqueal es el método que más se indica para permeabilizar la vía aérea en el paciente con traumatismo raquimedular que requiere ventilación mecánica. Objetivo: comparar los resultados del uso de la máscara laríngea proseal vs. tubo endotraqueal, en pacientes con lesión cervical traumática con cirugía de columna cervical electiva. Métodos: se realizó un estudio analítico de casos y controles, en un período de 5 años. Se obtuvo una muestra de 158 pacientes con lesión cervical que acudieron al centro de trauma con criterios de fijación de columna cervical y corrección quirúrgica electiva. Se crearon 2 grupos mediante un muestreo aleatorio: un grupo estudio (máscara laríngea proseal), y un grupo control (tubo orotraqueal). El procesamiento de los datos incluyó el cálculo de medidas de resumen para variables cualitativas, y para el contraste de hipótesis de homogeneidad entre los grupos de estudio se empleó el chi cuadrado, con un nivel de significación p< 0,05. Resultados: predominaron pacientes entre 20 y 30 años de edad, del sexo masculino. Con el uso de la máscara laríngea se logró permeabilizar la vía aérea en más del 90 % de los casos durante el primer intento; con la colocación del tubo endotraqueal solo se logró en el 70 % de los pacientes. Los tiempos requeridos para establecer una ventilación adecuada fueron menores en los que se utilizó la máscara laríngea, que en los que se utilizó el tubo endotraqueal, con diferencias significativas desde el punto de vista estadístico, y mínimas complicaciones tras el uso de la máscara laríngea proseal. Conclusiones: se demostró que la máscara laríngea proseal resultó más efectiva para el tratamiento de la vía aérea en pacientes con trauma cervical.

Introduction: the endotracheal intubation is the more used method for airways permeability in the patient presenting with rachimedullary requiring mechanical ventilation. Objective: to compare the use of the ProSeal laryngeal mask versus endotracheal tube in patients presenting with traumatic cervical injury with elective cervical spine surgery. Methods: a case/control and analytical study was conducted over 5 years. The sample included 158 patients presenting with cervical injury who came to our trauma center with criteria of cervical spine fixation and elective surgical correction. Two groups were created by randomized sampling: a study group (ProSeal laryngeal mask) and a control group (orotracheal tube). Data processing included the estimation of summary measures for qualitative variables and for the contrast of homogeneity hypothesis among the study groups authors used the Chi² test with a significance level of p< 0,05. Results: there was predominance of patients aged 20 and 30 and of male sex. With the use of laryngeal mask it was achieved the permeation of airway in more than 90 % of cases during the first attempt; with the placement of endotracheal tube only it was achieved in the 70 % of patients. Times required to establish appropriate ventilation were less in those where we used laryngeal mask than in those with endotracheal tube with significant differences from the statistical point of view and less complications after the use of the above mentioned mask. Conclusions: it was demonstrated that the\is type of mask was more effective for airway treatment in patients presenting with cervical trauma.

Revisión y experiencia en cinco casos de pericardiectomía extensa

Objetivo: describir evolución de casos tratados por pericarditis constrictiva. Métodos: se presentan 5 casos tratados por orden cronológico por pericarditis constrictiva en los hospitales "Amalia Simoni" de Camagüey (4) y "Martín Chang Puga" de Nuevitas (1), en 5 años (2004-2008), cuya indicación quirúrgica principal fue la evidencia clínica de taponamiento cardiaco. Resultados: la edad promedio fue 49 años (rango 36-68), 4 pacientes del sexo masculino, en 4 el derrame fue serohemático y otro purulento. En un paciente apareció el corazón en coraza con calcificaciones. La etiología fue postraumática, infección aguda y metástasis pericárdica en un caso cada una. En 2 pacientes no se confirmó la tuberculosis pericárdica extrapulmonar, aunque pudo corresponderse. El acceso al tórax mayormente fue por toracotomía anterior izquierda, y el proceder fue la pericardiectomía extensa, previa punción pericárdica. De los 5 casos, 3 pacientes egresaron vivos y 2 fallecidos. Conclusiones: los pacientes con pericarditis constrictiva, derrame y signos de taponamiento cardiaco deben ser tratados con pericardiocentesis, y la pericardiectomía extensa, cuando esté indicada. Se considera una buena opción terapéutica.

Objective: to describe the evolution of the cases treated by constrictive pericarditis. Methods: a retrospective study was performed in five cases treated by chronological order due to constrictive pericarditis in the hospitals "Amalia Simoni" of Camagüey province (4) and "Martin Chang Puga" of Nuevitas municipality (1) in 5 years (2004-2008) whose main surgical indication was the clinical evidence of cardiac tamponage. Results: mean age was of 49 years (range 36-68), four male patients in four of the leakage was serohematinic and another purulent type. In a patient there was a barrier heart with calcifications. Etiology was post-traumatic, acute infection and pericardial metastasis in a case each. In two patients extrapulmonary pericardial tuberculosis was not confirmed, although it could correspond. The thorax approach was mainly by left anterior thoracotomy and the procedure was an extensive pericardiectomy, previous pericardial puncture. From 5 cases, three patients were discharged alive and two dyed. Conclusions: patients presenting with constrictive pericarditis, leakage and signs of cardiac tamponage must to be treated with pericardiocentesis and the extensive pericardiectomy, when be prescribed. This is a good therapeutic option.

Morbilidad de las afecciones quirúrgicas del mediastino

Introducción: las afecciones quirúrgicas del mediastino son un tema controversial, por la variedad de las manifestaciones clínicas, compromiso de estructuras adyacentes, y complejidad de las intervenciones quirúrgicas a realizar. Objetivos: mostrar la experiencia del Hospital Universitario "Cmdte. Manuel Fajardo" en la atención a estas afecciones. Métodos: estudio descriptivo, prospectivo, de corte transversal, tipo serie de casos, de todos los pacientes atendidos por afecciones quirúrgicas del mediastino, excluyendo los tumores esofágicos, las hernias hiatales y las prolongaciones endotorácicas de la glándula tiroides. Resultados: la localización más afectada fue el mediastino medio. La enfermedad más frecuente en mediastino anterior fue el bocio endotorácico verdadero; en el medio, el derrame pericárdico agudo y crónico, con compresión del miocardio; y en el posterior, los tumores neurogénicos, las eventraciones y hernias diafragmáticas traumáticas crónicas. Las vías de acceso quirúrgico más usadas fueron la toracotomía anterior izquierda, la esternotomía media, la toracotomía posterolateral y la toracotomía vertical, en ese orden. Las complicaciones más frecuentes fueron la arritmia cardiaca, la inestabilidad tensional y los procesos inflamatorios respiratorios. Conclusiones: las afecciones mediastinales más frecuentes se localizaron en el mediastino medio, posterior y anterior. La cirugía exerética de los tumores y las resecciones del pericardio fueron las intervenciones más realizadas, y las complicaciones más presentadas fueron las cardiovasculares y las respiratorias.

Introduction: the surgical affections of mediastinum are a controversial topic due to the variety of its clinical manifestations, involvement of surrounding structures and the complexity of surgical interventions to be carried out. Objectives: to show the experiences acquired by the "Commandant Manuel Fajardo" University Hospital in relation to the care of these affections. Methods: a cross-sectional, prospective, descriptive and case-series type study was conducted in all patients seen due to surgical affections of mediastinum, ruled out the esophageal tumors, hiatal hernias and endothoracic extensions of thyroid gland. Results: the more involved location was the middle mediastinum. The more frequent anterior mediastinal disease was the real endothoracic goiter; in the middle, the acute and chronic pericardial leakage with myocardium compression and in the posterior one, the neurogenic tumors, the eventrations and the chronic traumatic diaphragmatic hernias. The more used routes of surgical approach were the left anterior thoracotomy, the middle sternotomy, the posterolateral thoratocomy and the vertical thoracotomy, in that order. The more frequent complications were the cardiac arrhythmia, the tension instability and the respiratory inflammatory processes. Conclusions: the more frequent mediastinal affections were located in the middle, posterior and anterior mediastinum. The exeresis of tumors and the resections of pericardium were the more carried out interventions and the more represented complications were the cardiovascular and respiratory ones.

Influencia de algunos factores de riesgo cardiovasculares sobre los eventos clínicos adversos más frecuentes, en pacientes revascularizados con circulación extracorpórea

Objetivo: determinar cómo influyen diferentes factores de riesgo, sobre los eventos clínicos adversos más frecuentes en el posoperatorio inmediato de los pacientes tratados con cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea. Métodos: se realizó un estudio observacional, longitudinal y prospectivo en 60 pacientes del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, durante el período 2008-2009. Resultados: se observó, un predominio de pacientes dislipidémicos (90 %) e hipertensos (86,7 %). Los pacientes con manifestación de eventos clínicos adversos demostraron una estrecha asociación con la dislipidemia (p< 0,01), una disminución significativa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (p< 0,05), un aumento significativo de los tiempos de circulación extracorpórea (p< 0,01), y paro isquémico (p< 0,05). Conclusiones: la dislipidemia basal, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo deprimida y la prolongación del proceder quirúrgico, fueron los factores de riesgo más significativos para el desarrollo de eventos clínicos adversos, en el posoperatorio inmediato de los pacientes revascularizados.

Objective: to determine how different risk factors influence on the more frequent adverse clinical events during the immediate postoperative period of patients operated on myocardial revascularization surgery with extracorporeal circulation. Methods: a prospective, longitudinal and observational study was conducted in 60 patients from the Institute of Cardiology and Cardiovascular Surgery for 2008-2009. Results: there was predominance of dyslipemia patients (90 %) and hypertensive patients (86.7 %). Patients with manifestation of adverse clinical events showed a close association with dyslipemia (p< 0.01), a significant decrease of ejection fraction of left ventricle (p< 0.05), a significant increase of extracorporeal circulation times (p < 0.01) and ischemic arrest (p< 0.05). Conclusions: the basal dyslipemia, the depressed left ventricle ejection and the length of surgical procedure, were the more significant risk factors for development of adverse clinical events during the immediate postoperative period of revascularization patients.

Reparación de la hernia poslaparotómica mediante un modelo de hernioplastia incisional

Introducción: la hernia incisional se encuentra dentro de las complicaciones más temidas por los cirujanos tras la realización de una laparotomía. La aplicación de técnicas tisulares para su reparación se empleó tradicionalmente, pero estas no mostraron buenos resultados. El advenimiento de los materiales protésicos ha disminuido el índice de recidiva y el dolor posoperatorio en los pacientes con hernia incisional. Objetivo: conocer los resultados obtenidos en nuestro centro con la aplicación de un modelo de hernioplastia incisional para el tratamiento de la hernia poslaparotómica. Métodos: se realizó un estudio de carácter prospectivo longitudinal en el Hospital "Dr. Carlos J. Finlay", con 143 pacientes que presentaban hernias incisionales. Resultados: el sexo femenino fue el más afectado. La obesidad, el hábito de fumar, las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, y la colagenosis, se distinguen entre los factores de riesgo más frecuentes. La mayoría de los pacientes presentaban hernias medianas con anillos entre 10 y 15 cm. El seroma fue la complicación principal. El índice de recidiva fue solo del 2,06 %. Conclusiones: el modelo de hernioplastia incisional propuesto representa una alternativa segura, pues ofrece un índice de recidiva aceptable.

Introduction: incisional hernia is included in the more fearsome complications by surgeons after carrying out of a laparotomy. The application of tissular techniques for its repair was traditionally used but these ones have not good results. The advent of prosthetic materials has decreased the relapse rate and the postoperative pain in patients presenting with incisional hernia. Objective: to know the results obtained in our center with application of an incisional hernioplasty model for treatment of post-laparotomy hernia. Methods: a longitudinal and prospective study was conducted in the "Dr. Carlos J. Finlay" Hospital in 143 patients with incisional hernias. Results: the female sex was the more involved one. Obesity, smoking, chronic obstructive pulmonary diseases and the collagenosis are included in the more frequent risk factors. Most of patients had medium hernias with rings between 10 and 15 cm. Seroma was the major complication. The relapse rate was only of 2.06 %. Conclusions: the proposed model of incisional hernioplasty is a safe alternative, thus it offers an acceptable relapse rate.

Grado de conocimientos básicos sobre trauma en atención primaria, ¿cultura médica o necesidad?: a medical culture or a need

Introducción: la capacitación en trauma es prioritaria en educación médica continua. Objetivo: investigar el grado de actualización en conocimientos básicos sobre trauma en médicos de la familia, para identificar las necesidades de capacitación. Métodos: se aplicó un cuestionario sobre conceptos básicos de trauma a un grupo de médicos de la familia y se determinó la calificación promedio. Se compararon las calificaciones de quienes habían recibido cursos de actualización en trauma con las del resto, y de quienes se consideraban capacitados para atender trauma, con las del resto. Se determinó la proporción de preguntas con porcentaje de aciertos > 60 % y > 80 %. Resultados: se aplicaron 61 cuestionarios, y el intervalo de calificación fue de 15 a 60 (promedio 40,7, DE ± 9,51, IC 95 % 39,51-41,89). El promedio fue superior entre quienes habían recibido actualización en trauma (41,8 vs. 18,3; p= 0,004). Seis preguntas (35 %) tuvieron porcentaje de aciertos > 60 % y 5 (25 %) > 80 %. Conclusiones: no todos los encuestados se sienten capacitados para atender a un paciente politraumatizado en su área de salud, y aunque tienen un aceptable nivel de conocimientos teóricos, no todos se encuentran actualizados, por lo que la necesidad de capacitación es alta.

Introduction: the knowledge on trauma is a priority in the continuous medical education. Objective: the objective of present paper is to research the level of updating of basic knowledges on trauma in the family physicians to identify the needs of capitation. Methods: a questionnaire on the basic concepts of trauma was distributed among the family physicians determining the final qualification. The qualifications from whose have received courses of updating in trauma were compared and that from whom were considered as trained to care a trauma with the remainder. It was determined the questions ratio with percentages de correct answer > 60 % and > 80 %. Results: sixty one questionnaires were applied and the qualification interval was of 15 to 60 (average 40.7, SD ± 9.51, 95 % CI 39.51-41.89). Average was higher among who received an updating on trauma (41.8 versus 18.3; p= 0.004). Six questions had a percentage of correct answers > 60 % and 5 (25 %) > 80 %. Conclusions: not all the person polled are trained to care a polytraumatized patients in its health area and although there is an acceptable level of theoretical knowledges, not all are updated, thus, it is necessary a high level of training.

Resultados del tratamiento quirúrgico en un traumatismo pancreaticoduodenal

Introducción: la ruptura del páncreas y el duodeno es un evento poco común, cuyas cifras oscilan entre el 2 y el 4 % de los traumatismos abdominales. La mayoría ocurre en heridas abdominales penetrantes y en traumatismos compresivos en accidentes de tránsito. Métodos: se presenta una serie de 19 pacientes operados por traumatismo pancreaticoduodenal, en 5 hospitales clinicoquirúrgicos de Ciudad de La Habana, desde 2008 a 2010. Se realizó un estudio retrospectivo, mediante el uso de encuestas diseñadas a tal efecto, aplicadas a los cirujanos actuantes en el período estudiado. Resultados: el 63 % de los pacientes fueron por traumatismos cerrados, con predominio de accidentes de tránsito, la mayoría clasificados como grado I (15 pacientes), y 2 pacientes como grado II. Ambos grupos acumularon el 90 % de las lesiones. El procedimiento quirúrgico más frecuentemente empleado fue la pancreatectomía distal con esplenectomía. Se complicaron 8 pacientes (42 %), y la más frecuente fue la fístula pancreática externa en 4 pacientes, seguida por la peritonitis en 2; fallecieron 3 (15 %), distribuidos de la manera siguiente: de 13 pacientes clasificados como grado I, falleció 1 (7 %), y 2 pacientes clasificados como grado III (100 %). Conclusiones: para obtener resultados favorables en este tipo de paciente es necesaria una clasificación acertada según la localización y severidad de las lesiones, así como una adecuada selección del procedimiento quirúrgico.

Introduction: rupture of pancreas and duodenum is a uncommon event, whose figures fluctuate between the 2 and the 4 % of the abdominal traumata. Most occur in penetrating abdominal wounds and in compressive traumata in road accidents. Methods: a total of 19 patients were operated on due to a pancreaticoduodenal trauma in five clinical surgical hospitals of Ciudad de La Habana from 2008 to 2010. A retrospective study was conducted using the surveys designed to that end, applied to acting surgeons during the study period. Results: the 63 % of patients had closed traumata with predominance of road accidents, most qualified as grade I (15 patients) and two patients as grade III. Both groups accounted for the 90 % of injuries. The more frequent surgical procedure used was the distal pancreatectomy with splenectomy. Eight patients had complications (42 %) where the most frequent one was the external pancreatic fistula in 4 patients, followed by peritonitis in two patients; three dyed (15 %), distributed as follow: from13 patients classified as degree I, one dyed (7 %) and two patients classified as degree III (100 %). Conclusions: to obtain favorable results in this type of patient, it is necessary an appropriate classification according to location and severity of the injuries, as well as a proper selection of the surgical procedure.

Aplicación de la linfadenectomía estándar en el adenocarcinoma gástrico

Objetivo: informar los resultados de la aplicación de la linfadenectomía estándar en el adenocarcinoma gástrico en el Hospital Clinicoquirúrgico Universitario "Celia Sánchez Manduley", de Manzanillo, Granma. Métodos: se analizó la supervivencia postoperatoria para 5 años de 132 pacientes operados por adenocarcinoma gástrico, a los cuales se les realizó linfadenectomía de los 2 primeros niveles ganglionares. Se determinaron los resultados de parámetros epidemiológicos y se definió la supervivencia por el método de Kaplan-Mier. Resultados: las infecciones respiratorias, la anemia y la sepsis de la herida fueron las complicaciones más frecuentes, pero la oclusión intestinal mecánica tuvo significación con la mortalidad. La supervivencia fue superior a todos los reportes obtenidos en Cuba y mejor que algunos internacionales. Conclusiones: el empleo de la linfadenectomía estándar en el adenocarcinoma gástrico constituye un elemento esencial para establecer y mejorar el pronóstico en estos pacientes.

Objective: to report the results of the application of the standard lymphadenectomy in cases of gastric adenocarcinoma admitted in the "Celia Sánchez Manduley" Clinical Surgical University Hospital of Manzanillo, Granma province. Methods: the 5-years postoperative survival of 132 patients operated on due to gastric adenocarcinoma that underwent lymphadenectomy of the two first ganglionic levels. The results of the epidemiological parameters were determined and the survival by Kaplan-Meier method was defined. Results: the respiratory infections, anemia and wound sepsis were the more frequent complications, but the mechanical intestinal occlusion had a significance related to mortality. Survival was higher to all reports obtained in Cuba and better than some internationals. Conclusions: the use of standard lymphadenectomy in cases of gastric adenocarcinoma is an essential element to establish and to improve the prognosis in these patients.

Logros y retos de la colecistectomía laparoscópica en Cuba

Objetivo: conocer los resultados de la generalización de la colecistectomía laparoscópica en Cuba. Métodos: se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo a través de una encuesta completada por 16 grupos de cirugía de mínimo acceso de hospitales universitarios en 9 provincias del país para definir carácter, conversiones, conducta ante litiasis de la vía biliar, morbilidad y mortalidad perioperatoria. Resultados: se obtuvieron datos relacionados con 56 878 intervenciones realizadas, desde los inicios de la actividad en esos servicios, hasta noviembre de 2007, y se definió carácter, conversiones, conducta ante litiasis de la vía biliar, morbilidad y mortalidad perioperatoria. El acceso laparoscópico se usó en 80,7 % de los casos, electivo en 97,1 %, con índices de conversión de 1,4 %, morbilidad de 0,58 % y mortalidad de 0,10 %. Predominó, ante el hallazgo de litiasis coledociana, el convertir y explorar de forma convencional. Conclusiones: los resultados de la generalización de la colecistectomía laparoscópica en Cuba son excelentes, pero es necesario extender su uso como arsenal en el tratamiento de las complicaciones de la litiasis biliar.

Objective: to know the results from the standardization of the laparoscopic cholecystectomy in Cuba. Methods: a descriptive and retrospective study was conducted be means of a survey completed by 16 groups of minimal access surgery from university hospital in 9 provinces of our country to define the character, conversions, behavior in face of biliary tract lithiasis, perioperative morbidity and mortality. Results: it was possible to obtain data related to 56 878 surgical interventions performed from the onset of activity in these centers up to November, 2007 defining the character, conversions, behavior in face of a biliary tract lithiasis and perioperative morbidity and mortality. The laparoscopic approach was used in the 80.7 % of cases, elective in the 97.1 %, with conversion rates of 1.4 %, morbidity of 0.58 % and mortality of 0.10 %. There was predominance of conversion and exploration of conventional for in face of the choledochal lithiasis finding. Conclusions: results of standardization of laparoscopic cholecystectomy in Cuba are excellent, but it is necessary to extend its use as a tool in the treatment of the biliary lithiasis complications.

Colecistectomía videolaparoscópica de urgencia en el paciente geriátrico

Objetivo: describir el comportamiento de pacientes con 60 y más años de edad sometidos a colecistectomía videolaparoscópica de urgencia. Métodos: se realizó un estudio observacional descriptivo, longitudinal y retrospectivo de los 91 pacientes con 60 y más años de edad sometidos a dicho proceder, en el período comprendido desde enero de 2001 hasta diciembre de 2008, en el servicio de cirugía general del Hospital Clinicoquirúrgico "Lucía Íñiguez Landín" de Holguín. Resultados: el paciente geriátrico constituyó el 26 % de los enfermos sometidos a este procedimiento, y más del 70 % correspondió al grupo de la tercera edad (60-75 años), con un predominio del sexo femenino. El 21,9 % de los pacientes presentaba enfermedades asociadas, y fue la hipertensión arterial la más frecuente. La intervención requirió hasta 60 min en el 70,3 % de los pacientes; el índice de conversión fue de 6,5 %, la morbilidad de 3,2 % y la mortalidad de 1 %. Conclusiones: la colecistectomía videolaparoscópica de urgencia en el paciente geriátrico puede realizarse exitosamente.

Objective: to describe the behavior of patients aged 60 and more underwent to videolaparoscopy emergency cholecystectomy. Methods: a retrospective, longitudinal and descriptive study was conducted in 91 patients aged 60 and more underwent to such procedure from January, 2001 to December, 2008 in the general service of "Lucía Iñiguez Landín" Hospital of Holguín province. Results: elderlies were the 26 % of patients underwent to this procedure and more than 70 % correspondent to the third age group (60-75 years) with predominance of female sex. The 21.9 % of patients had associated diseases where the high blood pressure was the more frequent one. The intervention time was of 60 min in the 70.3 % of patients; the conversion rate was of 6.5 %, morbidity was of 3.2 % and mortality was of 1 %. Conclusions: emergency videolaparoscopy cholecystectomy in elderly may be successfully done.

Validación de la histerectomía laparoscópica por un solo puerto quirúrgico como una nueva técnica en Cuba

Introducción: disminuir la agresión a la biología del paciente y minimizar el acceso al área quirúrgica, ha sido una preocupación y una ambición permanente del cirujano. La cirugía a través de orificios naturales implica ganar el acceso a la cavidad abdominal a través del estómago, colon, vagina, útero o vejiga; y elimina, de hecho, los puertos de entrada en la pared abdominal, lo cual la incluye en un nuevo paradigma quirúrgico: la cirugía sin huellas. En el año 2007 se propone una nueva técnica de cirugía endoscópica transumbilical, acorde con los principios técnicos de la cirugía a través de orificios naturales. Su uso en ginecología comienza desde la década de los años setenta cuando se realizaron ligaduras tubarias, y recientemente se han introducido innovadoras técnicas de un solo puerto en procedimientos más complejos. Objetivos: demostrar la factibilidad y seguridad de la histerectomía laparoscópica por un solo puerto quirúrgico mediante una nueva técnica. Métodos: estudio prospectivo de serie de casos. Se realizó la técnica de histerectomía totalmente laparoscópica mediante un solo puerto quirúrgico y con instrumentos diseñados para tal efecto. Resultados: se realizó esta técnica a 10 pacientes con diagnóstico de fibroma uterino. El tiempo quirúrgico fue de 115 minutos (75-160) y la media de sangrado de 75 mL (20-400), y no se observaron complicaciones intraoperatorias ni posoperatorias en los casos estudiados. Conclusiones: la histerectomía laparoscópica por un solo puerto es una técnica factible, segura y reproducible a otros servicios de cirugía de mínimo acceso del país.

Introduction: to decrease the act of aggression to patient's biology and to minimize the access to surgical area has been a concern and also a permanent ambition of surgeon. Surgery thorough natural orifices involves to access to abdominal cavity through stomach, colon, vagina, uterus or bladder and in fact eliminates the approaches to abdominal wall including it in a new surgical paradigm: the "surgery without traces". In 2007, it was proposed a new technique of trans-umbilical endoscopic surgery in keeping with the technical principles of surgery through natural orifices. Its use in gynecology begins from the decade of 70s when the tubal ligatures and recently the only approach innovative techniques of one only port have been introduced in procedures more complex. Objectives: to demonstrate the feasibility and safety of the laparoscopic hysterectomy through an only approach by means of a new technique. Methods: a prospective study of cases-series was conducted as well as a hysterectomy technique completely laparoscopic by means of an only approach and using instruments designed to that end. Results: this technique was applied in 10 patients diagnosed with uterine fibroma. The surgical time was of 115 min (75-160) and bleeding mean was of 75 mL (20-400); there were not intraoperative and postoperative complications in study cases. Conclusions: laparoscopic hysterectomy through an only approach is a feasible, safe and reproducible technique for other minimal access surgery services of our country.

Presentación de dos casos interesantes de divertículos epifrénicos operados por toracoscopia

El divertículo epifrénico es una enfermedad poco frecuente, pero constituye el 20 % de los divertículos del esófago, y se consideran falsos porque están constituidos, fundamentalmente, por mucosa y submucosa, y se deben a trastornos de la motilidad esofágica e incoordinación del esfínter esofágico inferior. Su localización más frecuente es en los últimos 10 a 12 cm del esófago distal, por lo que muchos lo llaman supra diafragmáticos. Su síntoma fundamental es la disfagia, aunque en ocasiones cursan asintomáticos, sobre todo, los pequeños, y tienen indicaciones quirúrgicas precisas. Se presentan 2 pacientes operados en el Centro Nacional de Cirugía Endoscópica en los meses comprendidos entre noviembre de 2009 y marzo de 2010, con diagnóstico de divertículos esofágicos epifrénicos. Se muestran los complementarios para el diagnóstico, el proceder quirúrgico con la vía utilizada y las complicaciones.

The epiphrenic diverticulum is an uncommon disease, but account for the 20 % of esophageal diverticula and are considered as falses due to its constitution mainly by mucosa and submucosa and are provoked by esophageal motility disorders and no coordination of lower esophageal sphincter therefore called supradiaphragmatic. Its fundamental symptom is the dysphagia, although occasionally becomes asymptomatic mainly the small ones and have precise surgical prescriptions. Author present two cases operated on the National Center of Endoscopic Surgery during November, 2009 and March, 2010 diagnosed with epiphrenic esophageal diverticula. Complementary analysis for diagnosis, the surgical procedure and the route used as well as the complications are showed.

Autodestrucción espontánea de una malformación arteriovenosa cerebral

Se presenta una paciente que fue investigada y operada en el Hospital Universitario "Gral. Calixto García", portadora de una malformación arteriovenosa cerebral, que desapareció espontáneamente después de un cuadro neurológico de intensa gravedad. Arteriográficamente se comprobó que estaba asociada a un aneurisma arterial en su mismo sistema vascular cerebral. La paciente había sufrido 3 eventos neurológicos en orden ascendente de gravedad, y fue el último motivo de ingreso en la Unidad de Terapia Intensiva, con un nivel de 5 en la escala de Glasgow para el coma y sin signos meníngeos evidenciables. La lesión valorada como malformación arteriovenosa cerebral en las tomografías axiales cumputarizadas previas, no se evidenció en la panangiografía cerebral realizada en la fase de mejoría clínica relativa después de su etapa más crítica. Dicha angiografía demostró un aneurisma arterial homolateral a la malformación arteriovenosa ya desaparecida, el cual fue excluido de la circulación por presillamiento de su cuello sin eventos transoperatorios ni posoperatorios relevantes. Se realiza una revisión de la literatura al respecto.

Authors present the case of a patient researched and operated on in the "General Calixto García" University Hospital presenting with a cerebral arteriovenous malformation disappeared spontaneously after a neurologic picture of intense severity. From the arteriographic point of view it was verified that it was associated with an arterial aneurysm present in her same cerebral vascular system. The patient has had three neurological events in rising order of severity which was the last reason for admission in the Intensive Therapy Unit (ITU) with a level of 5 in the Glasgow scale for the coma and without obvious meningeal signs. The injury classified as a cerebral arteriovenous malformation according to the previous computerized axial tomographies was not evidenced in the cerebral panangiograpy carried out in the clinical phase improvement after its more critical stage. Such angiography demonstrated the presence of a arterial aneurysm homolateral to the already disappeared arteriovenous malformation, which was excluded of the circulation by means of stitching of neck without transoperative and postoperative significant events. In this respect, author made a literature review.

Adenoma corticosuprarrenal no funcionante

Alrededor del 50 % de las tumoraciones corticosuprerrenales son benignas y funcionales, muchas son sólidas con signos y síntomas de exceso de glucocorticoides (Cushing) o mineralocorticoides (Conn). El otro 50 % de neoplasias sólidas corresponde a carcinomas adrenocorticales primarios, la mitad funcionales. Dentro de las tumoraciones sólidas benignas la más frecuente es el adenoma. Se presenta un paciente de 36 años de edad, de piel blanca, sexo masculino, con buena salud anterior, que ingresó por astenia desde hace 6 meses y dolor abdominal en el flanco derecho, de ligera intensidad, irradiado a la espalda, además de la pérdida de peso. Al examen físico se constata tumoración en flanco derecho. Se diagnostica tumoración suprarrenal voluminosa por ultrasonografía, tomografía axial computarizada y elevación del cortisol en sangre. Se extirpa el tumor por una incisión combinada anterior y lateral en posición semidecúbito, que brindó un buen campo, y se obtuvieron excelentes resultados. El diagnóstico anatomopatológico fue adenoma corticosuprarrenal, que se analizan y comparan con otros reportes.

About the 50 % of the cortical-suprarenal tumor are benign and functional, much of them are solid with signs and symptoms of glucocorticoids (Cushing) or mineralocorticoid (Conn). The remainder 50 % of solid neoplasm corresponds to primary adrenocortical carcinomas whose half is functional. Within the benign solid tumors the more frequent is the adenoma. This is the case of a white male patient aged 36 with a prior good health admitted due to asthenia from 6 months ago and slightly intensive abdominal pain the right flank irradiating to back as well as weight loss. In physical examination it was verified a right flank tumor. A bulky suprarenal tumor was diagnosed by ultrasonography, computerized axial tomography and a rise of blood cortisol. Tumor is removed b y anterior and lateral combined incision in semi-decubitus position allowed a good field with satisfactory results. Anatomical-pathological diagnosis was a corticosuprarenal adenoma which was analyzed and compared with other reports.

Mioma uterino gigante

El útero es un órgano del aparato ginecológico, sitio de muchas afecciones benignas y malignas. Las primeras, más frecuentes, y dentro de ellas está el mioma o fibroma uterino. Entre la tercera y quinta décadas de la vida es el tiempo en el que aparece mayormente esta afección en la mujer. Los síntomas son variables, en consecuencia de la localización del mioma (submucoso, intramural o subseroso). El crecimiento del útero es variable, puede ir desde pequeñas tumoraciones hasta grandes masas intraabdominales, que se hacen visibles y llegan a palparse en el mesogastrio. Sus complicaciones son las que la hacen acreedoras de tratamiento quirúrgico. Un gran crecimiento del útero a consecuencia de un mioma puede llegar a convertirlo en un mioma gigante. Se presenta esta paciente con el objetivo de alertar al médico que se encuentre ante la sospecha de un tumor gigante intraabdominal.

Uterus is an organ of the gynecological tract, site of many of them benign and malignant affections. The first ones, more frequent, and including the myoma or uterine fibroma. Between the third and the fifth decades of life is the time in which this affection is more frequent in the woman. Symptoms are variables, as a result of the myoma location (submucous, intramural or subserous). The uterus growth is variable, may go from small tumors until large more evident intra-abdominal masses and to be enough palpable in the mesogastrium. Its complications are the reason for the surgical treatment. A significant growth of uterus caused by a myoma may become it in a giant myoma. The case of this patient is the objective to alert to physician facing the suspicion of a intra-abdominal giant tumor.

Absceso esplénico amebiano

La localización extraintestinal es una complicación temible de la amebiasis intestinal, con una elevada mortalidad, que oscila entre el 4 al 14 % de los casos diagnosticados. La forma de presentación más común es el absceso hepático amebiano, y aunque se han reportado localizaciones pulmonares, peritoneales, y hasta cerebrales, la localización esplénica es extremadamente infrecuente. Se reporta un caso de amebiasis esplénica que evolucionó tórpidamente, a pesar de del tratamiento específico con metronidazol desde su admisión al Departamento de Emergencia, y que fue intervenido quirúrgicamente al séptimo día, con evolución favorable después de la resección del bazo. Se realiza una revisión de la literatura actualizada sobre el tema.

The extraintestinal location is a fearsome complication of the intestinal amebiasis, with a high mortality fluctuating between the 4 and the 14 % of cases diagnosed. The commonest presentation way is the amebic hepatic abscess and although others have reported pulmonary, peritoneal and up to cerebral locations, the splenetic one is extremely infrequent. A case of splenetic amebiasis is reported which evolved in a torpid way despite the specific treatment with metronidazole from its admission to Emergence Department and that was operated on at seventh day with a favorable evolution after spleen resection. Authors made a review of the updated literature on this subject.

Divertículo duodenal perforado como causa de abdomen agudo quirúrgico

La enfermedad diverticular duodenal es considerada en el ámbito de la cirugía de vías digestivas como inusual. Por su parte, la complicación menos frecuente referida en la literatura médica lo constituye la perforación aguda, y cuando esta ocurre siempre se practicará tratamiento quirúrgico de urgencia. Resulta polémico llegar a un consenso general que dirija la metodología diagnóstica, debido a su atípica forma de presentación. La tomografía abdominal ha resultado de gran utilidad en el diagnóstico de esta entidad. Se reportan tasas de mortalidad altas (25-30 %) originadas, generalmente, por la dificultad diagnóstica frente a esta enfermedad. Se presenta un nuevo caso de divertículo duodenal perforado en una paciente, del sexo femenino, de 60 años de edad. La técnica quirúrgica empleada en esta oportunidad consistió en la exclusión duodenal y el drenaje del retroperitoneo.

The duodenal diverticular disease is considered within surgery of digestive tracts as unusual. The less frequent complication referred in medical literature is the acute perforation and when it occurs always will be carried out the emergency surgical treatment. It is polemic to arrive to a general consensus directing the diagnostic methodology due to its atypical way of presentation. The abdominal tomography has been very useful in diagnosis of this entity. Authors report high mortality rates (25-30 %) in general originated by the diagnostic difficulty in face of this disease. A new case of perforated duodenal diverticulum of a female sex patient aged 60. The surgical technique used in this opportunity was the duodenal exclusion and the retroperitoneal drainage.

Adenocarcinoma mucoproductor de colon con infiltración de estómago y metástasis ováricas (tumor de Krukenberg)

Se presenta una paciente femenina de 29 años, operada de urgencia por presentar un gran tumor que incluía cuerpo gástrico y colon trasverso, con una perforación gástrica. Se realizó una gastrectomía subtotal con colectomía trasversa en bloque que incluyó el epiplón mayor. El diagnóstico histológico fue adenocarcinoma túbulo papilar mucoproductor de origen colónico, que infiltra hasta la serosa y pared gástrica. Se realizó tratamiento adyuvante con poliquimioterapia. Diez meses después presenta un tumor en hipogastrio, que al tacto vaginal, correspondía a los órganos genitales, sospecha clínica que confirman el ultrasonido abdominal y la tomografía axial computarizada. El hallazgo transoperatorio fueron tumores voluminosos de ambos ovarios, y otro tumor que afectaba la unión rectosigmoide. Se realizó una histerectomía radical con ooforectomía bilateral y sigmoidectomía, se reseca la porción proximal del recto, y se cierra tipo Hartman. El diagnóstico histológico final fue metástasis en serosa uterina e intestinal, y en ambos ovarios de adenocarcinoma mucoproductor, túbulo papilar de intestino previamente diagnosticado (tumor de Krukenberg). Se complementó el tratamiento con poliquimioterapia adyuvante.

This is the case of a woman aged 29 operated on of emergency due to a tumor involving gastric body and transverse colon with gastric perforation. A subtotal gastrectomy with block transverse colectomy including the greater omentum was carried out. The histological diagnosis was a mucoproducing papillary tubular adenocarcinoma of colonic origin infiltrating to serosa and gastric wall. An adjuvant treatment was applied with poly-chemotherapy. Ten months later appears a hypogastric tumor which at vaginal manual examination corresponding to genital organs, clinical suspicion confirmed by abdominal ultrasound and computerized axial tomography. The transoperative findings were bulky tumors of both ovaries and another tumor involving the rectosigmoid joint. A radical hysterectomy with bilateral oophorectomy and sigmoidectomy was carried out with resection of proximal rectal portion with type Hartman closure. The final histological diagnosis was a metastasis in uterine and intestinal serosa and in both ovaries a mucoproducing adenocarcinoma, previous papillary tubule was also diagnosed (Krukenberg's tumor). Treatment was applied using adjuvant poly-chemotherapy.

Fístula esofágica después de cirugía espinal

En los últimos años, debido al auge que ha tenido la cirugía espinal por vía cervical anterior, se ha observado un incremento en los traumatismos esofágicos después de estos procederes. Existen 2 escenarios clínicos diferentes: la lesión directa transoperatoria, y la presentación tardía por mecanismos de tracción fricción causado por el material de osteosíntesis empleado. A partir del paciente descrito, se exponen las conductas a seguir para cada caso, y se destacan las singularidades del tratamiento quirúrgico, con rafia esofágica y reforzamiento de la sutura con colgajos musculares. El objetivo inicial de la intervención, que es la estabilización espinal, tampoco debe ser descuidado. Se concluye que, por la presentación tardía de lesiones después de cirugía espinal, se necesita de un seguimiento cuidadoso a largo plazo para la detección y tratamiento precoz de estas complicaciones, además de la necesidad del concurso de varias especialidades para la solución exitosa de estas contingencias.

In past years, due to the boom of spinal surgery by an anterior cervical route, there has been an increment of esophageal traumata after these procedures. There are two different clinical scenarios: the transoperative direct injury and the late presentation by friction traction mechanisms caused by the osteosynthesis used. From the described patient the behaviors to be followed for each case are exposed emphasizing the peculiarities of surgical treatment using esophageal raphe and reinforcement of suture with tissue flaps. The intervention's initial objective, the spinal stabilization, must to take into account. We conclude that due to late presentation of the injuries after spinal surgery, it is necessary to be long-term careful for a early detection and treatment of these complications in addition to the need of the involvement of some specialties to achieve a successful solution of these eventualities.

Tumor del estroma gastrointestinal del intestino delgado

Los tumores del estroma gastrointestinal fueron catalogados originalmente como otros tumores (leiomioma, leiomioblastoma o leiomiosarcoma), debido a su apariencia histológica similar; sin embargo, los avances en la biología molecular y la inmunohistoquímica, han permitido diferenciarlos de otras neoplasias digestivas, y definirlos como una entidad clínica e histopatológica propia. Se presenta un paciente, de sexo femenino, de la raza negra, de 79 años de edad, con dolor abdominal de 3 días de evolución, que se había iniciado en fosa ilíaca derecha y luego se mantuvo en bajo vientre, acompañado de vómitos, fatiga y decaimiento. Se decide intervenir quirúrgicamente y se lleva al salón de operaciones con el diagnóstico de una apendicitis aguda, del muñón, tipo oclusiva en el anciano, sin descartar una oclusión por bridas. Al realizar laparotomía se encuentra sangre libre en cavidad que no coagula, y se observó tumor hemorrágico, pediculado, muy móvil, hacia íleon terminal. Se realiza exéresis de este, se resecan aproximadamente 5 cm de intestino delgado y se realiza sutura termino-terminal posteriormente. Se realizó amplia toillette de la cavidad peritoneal y el cierre habitual, con evolución satisfactoria, y con alta a los 7 días. Se mantiene asintomática al año y medio de operada, y la biopsia arrojó tumor de intestino delgado, de bajo grado de malignidad, de 5 cm de diámetro.

The tumors of the gastrointestinal stroma were originally classified as other type of tumors (leiomyoma, leiomyobastoma or leiomyosarcoma) due to it similar histological appearance; however, the advances in the molecular biology and the immunohistochemistry have allowed its differentiation of other digestive neoplasms and to define them as an own clinical and histopathological entity. This is the case of a black female patient aged 79 presenting with abdominal pain during 3 days of evolution started in the right iliac fossa and then it remains in the low belly accompanied by vomiting, fatigue and weakness. She was operated on and is diagnosed with a stump acute appendicitis and of occlusive type en elderly without to rule out an adhesion occlusion. Carrying out the laparotomy it was found that this not-coagulating cavity was blood-free and also a stalked hemorrhagic tumor with movements towards the terminal ileum. Authors carried out its exeresis resecting approximately 5 cm of small intestine with a termino-terminal suture later. A significant cleaning of peritoneal cavity was carried out with the habitual closure achieving a satisfactory evolution with her discharge at 7 days. Patient remains asymptomatic at one a half year postoperative and biopsy yielded a 5 cm-small intestine tumor with a low grade of malignancy.

Hiperhidrosis esencial, recomendaciones para su tratamiento

La hiperhidrosis esencial, más que un aumento profuso y desproporcionado en la producción y excreción de sudor, de manos y pies, u otras zonas, es una entidad clínica propia, con una sintomatología específica y una manera de sudar cuyas características la hacen patonegmónica. Etiológicamente no está confirmado su origen, pero sí está claro que constituye un problema de salud más frecuente, y a su vez desconocido y subvalorado, que otras tantas enfermedades. Afortunadamente en la actualidad existe un interés científico internacional en el tema y la cirugía se ha convertido en una herramienta útil, considerada esta la mejor opción de tratamiento. Algunos efectos indeseables en su evolución posoperatoria ensombrecen el pronóstico y motivan a los investigadores a buscar variantes técnicas que permitan mejorar los resultados que se tienen hoy. Con este mismo interés se celebra en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso un taller nacional e internacional de hiperhidrosis cada año. En los últimos 3 años se han realizado reuniones de consensos al final de estos eventos científicos, con los profesares nacionales y foráneos invitados. Las conclusiones de estas reuniones constituyen el motivo de esta presentación, y tiene el objetivo de protocolizar su tratamiento para evitar al máximo efectos indeseables o resultados negativos.

The essential hyperhidrosis more than a profuse and disproportionate increase in production and excretion of sweat in hands and feet and other sites, is an own clinical entity with a specific symptomatology and a way of to sweat whose features becomes pathognomonic. From the etiological point of view its origin is not confirmed but it is clear that it is a frequent health problem and in turn unknown and undervalued than many other diseases. Fortunately nowadays there is an international scientific interest on this subject and surgery becomes a useful tool, considered it as the better option of treatment. Some undesirable effects in its postoperative evolution cast a shadow on the prognosis and motivate researchers to look for techniques variants allowing for improve the current results. With this same interest in the National Center of Minimal Access a national and international workshop on hyperhidrosis is held each year. In past three years at the end of these scientific events consensus meeting have been held together with the invited national and foreign professors. Conclusions from these meeting are the objective of present paper to add its treatment to protocol avoiding most of undesirable effects or the negative effects.