Revista Cubana de Medicina

Medicina regenerativa y aplicaciones de las células madre: una nueva revolución en medicina

Resultados citogéneticos en pacientes con leucemia mieloide crónica

Introducción: La leucemia mieloide crónica es una enfermedad mieloproliferativa caracterizada por 3 fases evolutivas. La evaluación citogenética de la enfermedad permite confirmar el diagnóstico y establecer el pronóstico. Objetivo: Reportar los resultados del estudio citogenético de 180 pacientes con diagnóstico clínico de leucemia mieloide crónica y correlacionarlos con las 3 fases de dicha neoplasia. Métodos: El análisis cromosómico de las muestras de médula ósea se realizó por las técnicas de bandas G y los cariotipos se clasificaron según los criterios del Sistema Internacional de Nomenclatura Cromosómica. Resultados: El 94 % de los pacientes estudiados presentó la translocación t(9;22), que apareció con mayor frecuencia en los individuos en fase crónica (87,5 %). En contraste, las anomalías cromosómicas secundarias al cromosoma Philadelphia resultaron las más frecuentes en los que estaban en fase acelerada y en crisis blástica (81,5 % y 96 %, respectivamente). Los resultados obtenidos confirman la relación que existe entre las alteraciones cromosómicas y las diferentes fases evolutivas de la leucemia mieloide crónica.

Introduction: The chronic myeloid leukemia is a myeloproliferative disease characterized by three progressive phases. Its cytogenetic analysis assessment allows us to verify the diagnosis and to establish the prognosis. Objective: To report the cytogenetic results from 180 patients clinically diagnosed with chronic myeloid leukemia and correlate them with the three phases of such neoplasia. Methods: The chromosomal analysis of bone marrow samples was performed using the techniques of G bands and the karyotypes were classified according to the criteria of the International System of Chromosomal Nomenclature. Results: The 94 % of study patients had the translocation t(9:22) more frequent in subjects in chronic phase (87,5 %). In contrast, the chromosomal anomalies secondary to Philadelphia chromosome were the more frequent ones in those cases in accelerated phase and of blast crisis (81.5 % and 96 %), respectively. Results obtained confirm the relation existing among the chromosomal alterations and the different evolution phases of chronic myeloid leukemia.

Caracterización del sistema polimórfico inserción/deleción del gen de la enzima convertidora de angiotensina en una muestra poblacional cubana

Introducción: El polimorfismo de inserción/deleción del gen de la enzima convertidora de angiotensina es uno de los marcadores de predisposición a enfermedades más estudiados del eje renina-angiotensina. Los hallazgos contradictorios de estudios de su asociación con diversas afecciones hacen necesario tipificar previamente las poblaciones de interés. Objetivos: Caracterizar el comportamiento de este polimorfismo en los principales grupos raciales cubanos: caucasoide y negroide. Métodos: Mediante un método basado en la reacción en cadena de la polimerasa se genotipificaron 93 muestras de sangre periférica obtenidas de adultos aparentemente sanos (49 caucasoides y 44 negroides). Se calcularon las frecuencias alélicas y genotípicas grupales. Resultados: Los genotipos ID y DD predominaron en los grupos caucasoide y negroide, respectivamente. La comparación de las frecuencias genotípicas entre ambos grupos evidenció diferencias significativas para el genotipo ID. El alelo D resultó el más frecuente en las 2 subpoblaciones estudiadas. Ambas se encuentran en equilibrio de Hardy-Weinberg para este polimorfismo. Las comparaciones de las distribuciones alélicas y genotípicas entre los grupos y poblaciones foráneas similares, no arrojaron diferencias significativas. Conclusiones: Los resultados permiten considerar los valores de frecuencias genotípicas y alélicas obtenidos como referencia para posteriores estudios de asociación con enfermedades en la población cubana e indican la necesidad de tener en cuenta las características particulares de este polimorfismo en cada grupo racial.

Introduction: The insertion/deletion polymorphism of the angiotensin-converting enzyme is one of the more studied markers of predisposition to diseases of the renin-angiotensin axis. The contradictory findings from the studies of its association with diverse affection make necessary to typify previously the interesting population. Objectives: To characterize the behavior of this polymorphism in the main Cuban racial groups: Caucasoid and Negroid. Methods: By means of the polymerase chain reaction-based on method the genotyping was made in 93 samples of peripheral blood obtained from adults apparently healthy (49 Caucasoid and 44 Negroid). The allelic and genotypical-group frequencies were estimated. Results: The ID and DD genotypes were predominant in the Caucasoid and Negroid, respectively. The comparison of the genotype frequencies among both groups showed significant differences for the ID genotype. The D allele was more frequent in the two study subpopulations. Both are in balance of Hardy-Weinberg for this polymorphism. The comparisons of the allelic and genotypical distributions among similar foreign populations and groups had not significant differences. Conclusions: Results allows us to consider the values of genotypical and allelic frequencies obtained as reference for further studies on the association with diseases in Cuban population and suggest the need of to take into account the own features of this polymorphism in each racial group.

Midazolam en la sedación paliativa terminal de pacientes con cáncer

Objetivo: Describir el uso del midazolam en pacientes con cáncer, en los últimos días de vida, como parte de una estrategia asistencial de sedación paliativa terminal. Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo de 30 pacientes tratados en el Servicio de Oncología del Hospital "Hermanos Ameijeiras", desde agosto de 2007 hasta diciembre de 2010, todos tenían confirmación histológica de cáncer y síntomas refractarios en etapa terminal de su enfermedad, edad ³ 18 años y expectativa de vida menor de 2 sem. Previamente se obtuvo el consentimiento del paciente y/o familiares para la indicación del clorhidrato de midazolam (10 mg). Las dosis, formas y vías de administración fueron variables y dependieron de la severidad de los síntomas, experiencia del médico responsable del caso y preferencias de pacientes y/o familiares. Resultados: La disnea y la agitación fueron los síntomas refractarios más frecuentes, mientras que 12 pacientes presentaron 2 o más síntomas. La vía subcutánea fue la más empleada y en más del 70 % de los pacientes se utilizó la forma de administración intermitente. El tiempo de supervivencia, luego de la administración del fármaco, fue de 56,7 % a las 48 h y 5 pacientes tuvieron una supervivencia de 4 d. El rango de dosis utilizado fue de 10-60 mg/d de midazolam. Las dosis más bajas se utilizaron cuando predominaron los síntomas de ansiedad, menor número de síntomas refractarios, la vía subcutánea, y la administración domiciliaria. Conclusiones: La sedación paliativa terminal con midazolam responde a la necesidad clínica de controlar una situación sintomática intolerable con una respuesta eficaz y su administración es segura. Este constituye el primer reporte de utilización de un medicamento para sedación paliativa terminal en pacientes con cáncer en nuestro país.

Objective: To describe the use of midazolam in cancer patients during the last days of life, as part of an assistance strategy of terminal palliative sedation. Methods: A retrospective and descriptive study was conducted in 30 patients treated in the Oncology Service of the "Hermanos Ameijeiras" Clinical Surgical Hospital from August, 2007 to december, 2010 with a histological diagnosis of cancer and refractory symptoms in terminal stage of disease, aged ³ 18 and a life expentancy less than 2 weeks. Previously, the write informed consent was obtained from patient and/or relatives for the prescription of midazolam hydrochloride (10 mg). Doses, ways and routes of administration were variable and in dependence of severity of symptoms, experience of physician responsible of the case and preferences of patients and/or relatives. Results: Dyspnea and agitation were the more frequent refractory symptoms, whereas 12 patients showed two or more symptoms. The subcutaneous route was the more used and in more than 70% of patients the drug intermittent way of administration was the used one. Survival time, after the drug administration was of 56,7% at 48 h and 5 patients had a survival of 4 days. The dose rank used was that of 10-60 mg/d in the case of midazolam. The lowest doses were used when there was predominance of anxiety symptoms, less refractory symptoms, the subcutaneous route and home administration. Conclusions: The terminal palliative sedation using midazolam account for the clinical need of controlling a intolerable symptomatic situation with an effective response and its administration is safe. This is the first report on the use of a drug for terminal palliative sedation in cancer patients in our country.

**Valor del examen post mortem en pacientes con cáncer de tumor primario oculto**

Introducción: El cáncer de primario oculto se define como enfermedad neoplásica maligna diseminada, demostrada mediante el estudio anatomopatológico de una de sus metástasis, sin que se consiga identificar el origen del tumor primario, a pesar de un estudio considerado "óptimo". Supone el 4-10 % de todos los cánceres que se diagnostican y en 15-25 % de los casos no se detecta ni en las autopsias. Objetivo: Evaluar la utilidad de la autopsia para identificar el tumor primario en pacientes con neoplasias de primario oculto. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, transversal donde se revisaron todos los protocolos de necropsias del Hospital "Hermanos Ameijeiras"desde 1994 a 2004. Se seleccionaron aquellos en los que la causa básica de muerte clínica declarada en la certificación de defunción fue metástasis de primario oculto o metástasis de un órgano específico, 95 casos. Se identificaron las variables: localización del tumor primario, variedad histológica, sitios de metástasis, edad, sexo, manifestación clínica preponderante. Resultados: En 94,7 % de los casos fue posible identificar el sitio del tumor primario; las localizaciones más comunes fueron: pulmón (38,95 %), páncreas (14,74 %) y colon (8,42 %) y la variedad histológica encontrada en mayor proporción: adenocarcinoma pobremente diferenciado o carcinoma indiferenciado, seguido del adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado. Los órganos de asiento de metástasis más frecuentes fueron ganglio linfático, hígado y glándula suprarrenal. La forma de presentación clínica más frecuente del cáncer de pulmón fue el dolor óseo, en el cáncer de páncreas y ovario, la ascitis, y en el cáncer de colon, la hepatomegalia tumoral. Conclusiones: Consideramos indispensable la autopsia en los pacientes que fallecen por cáncer de primario oculto ya que puede ayudar tanto a médicos como a familiares en el diagnóstico y la explicación de la muerte, y contribuir a la precisión estadística de los registros de muertes por cáncer.

Introduction: The hidden primary cancer is defined as a spreading malignant neoplasia disease, demonstrated by the anatomic-pathological study of one of its metastasis without to identify the origin of primary tumor, despite a study considered like "optimal". It is believed that the 4-10 % of all cancers diagnosed and in the 15-25 % of the cases is neither detected nor the necropsies. Objective: To assess the usefulness of the necropsies to identify the primary tumor in patients presenting with hidden primary neoplasia. Methods: A cross-sectional, retrospective and descriptive study was conducted to review the necropsy protocols of the "Hermanos Ameijeiras" Clinical Surgical Hospital from 1994 to 2004. Were selected those patients in whom the basic cause of clinical death according to death certificate was the metastasis of a hidden primary tumor of a specific organ, 95 cases. The following variables were identified: location of primary tumor, histological variety, sites of metastasis, age, sex, predominant clinical manifestation. Results: In 94.7 % of cases it was possible to identify the location of primary tumor. The commonest locations were: lung (38.95 %), pancreas (14.74 %) and colon (8.42 %) and the histological variety founded in a great proportion: poor differentiated adenocarcinoma or undifferentiated carcinoma, followed by the well or slightly moderate adeconocarcinoma. The more frequent sites of metastasis were the lymphatic ganglia, liver and suprarenal gland. The more frequent clinical presentation way of lung cancer was the bone pain, in the cancer of pancreas and ovarium, the ascites, and in the cancer of colon, the humoral hepatomegaly. Conclusions: Authors consider that it is essential the necropsy in patients deceased due to hidden primary cancer since it may to help to physicians and relatives in the diagnosis and explanation of death, and to contribute in the statistical accuracy of the registries of death due to cancer.

Comportamiento clínico-epidemiológico del trasplante renal de donante vivo en el Instituto de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López" en el período 1991-2008

Introducción: El trasplante renal constituye la modalidad terapéutica que ofrece mayor calidad de vida y supervivencia a los pacientes con enfermedad renal crónica y la mejor alternativa económica para enfrentar esta epidemia. Objetivo: Conocer el comportamiento clínico-epidemiológico del trasplante renal en los casos de donante vivo. Métodos: Se realizó un estudio observacional descriptivo de cohorte, retrospectivo, de los pacientes que recibieron trasplantes de donante vivo en el Instituto de Nefrología de 1991-2008. Para ello se utilizaron variables que se procesaron en forma automatizada con una técnica estadística de análisis de distribución de frecuencias absolutas y relativas así como técnicas de análisis de supervivencia mediante el método de Kaplan-Meier. Se estimó supervivencia para el injerto y para el paciente. Fueron estudiados 102 pacientes. Resultados: Los años de más realización de trasplantes fueron entre el 2000 y el 2004. Las causas de enfermedad renal crónica que predominaron fueron las glomerulopatías (47,1 %) y las no filiadas (29,4 %), sobre todo entre los 20 y 49 años. El trasplante precoz se realizó en 44,1 % de los casos. Predominó el trasplante entre hermanos (49 %) y de madres a hijos (35,2 %). Se presentan las supervivencias del injerto y del paciente a corto, mediano y largo plazo. Conclusiones: El trasplante de donante vivo se efectúa, sobre todo, a receptores jóvenes que llegan a la insuficiencia renal por glomerulopatías o causas desconocidas. Su supervivencia es adecuada aunque existe una relativa alta incidencia de complicaciones quirúrgicas y muerte del paciente en el primer año, quizás relacionada con el bajo número de trasplantes por año.

Introduction: The renal transplantation is the therapeutical modality offering the better quality of life and survival for patients presenting with chronic renal disease and the better economic alternative to face this epidemics. Objective: To know the clinical-epidemiological behavior of renal transplantation in the case of live donor. Methods: A retrospective, cohort, descriptive and observational study was conducted in patients underwent transplants from live donors in the Institute of Nephrology from 1991 to 2008. Authors used the variables processed in a automated way with statistical technique of analysis of absolute and relative frequency distribution, as well as techniques of survival analysis by Kaplan-Meier method. For the graft and for the patient survival was estimated. One hundred two patients were studied. Results: The year with more carrying out of transplantation were 2000 and 2004. The predominant causes of chronic renal disease were the glomerulopathies (47.1 %) and the non-descripted ones (29.4 %) mainly between 20 and 49 years old. The early transplantation was performed in the 44.1 % of cases. There was predominance of transplantation between brothers (49 %) and from mothers to sons. The survival of graft and of patient at short- medium- and long-term is showed. Conclusions: The life donor transplantation is carried out mainly in young receptors arriving to renal failure due to glomerulonephritis or by unknown causes. Its survival is appropriate although there is a relatively high incidence of surgical complications and death of patient during the first year, perhaps related to the low number of transplantation by year.

Comportamiento de la diabetes mellitus postrasplante en el Instituto de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López"

Se realizó un estudio observacional descriptivo de casos y controles que incluyó todos los pacientes que recibieron trasplantes renales en el Instituto de Nefrología entre 1970 y 2008 para conocer las características de los que desarrollaron diabetes mellitus postrasplante, los factores de riesgo para esta entidad y determinar la efectividad del tratamiento hipoglucemiante usado. Fueron revisadas todas las pancartas e historias clínicas de los casos y de 99 pacientes con DMPT, la mayoría tenía entre 40 y 59 años de edad y este factor de riesgo se asoció de forma significativa con la diabetes, 66 eran del sexo masculino, el mayor número de casos era de la raza blanca, estos factores no tuvieron significación estadística. Los antígenos HLA que se encontraron con más frecuencia fueron el A2, B35, B7 y el A3. El mayor número de casos debutó antes de 18 meses postrasplante, no eran obesos aunque, al comparar con el grupo control, este factor de riesgo sí tuvo significación estadística, el tratamiento con ciclosporina como inmunosupresor y los antecedentes familiares de diabetes también fueron factores de riesgo asociados con significación estadística al comienzo de la DMPT, no así el tratamiento con pulsos de metilprednisolona como terapia antirrechazo. El mejor control de la glucemia se logró con la dieta solamente, le siguió con el uso de glibenclamida como hipoglucemiante oral y, por último, los pacientes que eran tratados con insulina fueron los que peor control metabólico tuvieron.

A descriptive and observational study was conducted in cases and controls including all patients underwent renal transplantation in the Institute of Nephrology between 1970 and 2008 to know the features of those patients developed post-transplantation diabetes mellitus, the risk factors for this entity and to determine the effectiveness of hypoglycemic treatment used. All placards and medical records of cases and from 99 patients with post-transplantation diabetes mellitus (PTDM) were reviewed, most aged 40 and 59 and this risk factor was associated in a significant way with diabetes, 66 were men and most of cases were of white race, these factors have not statistical significance. The more frequent HLA antigens were the A2, B35, B7 and A3. Most of cases debuted before the 18 months post-transplantation, non obese although compared with the control group, this risk factor had statistical significance, the treatment with cyclosporine as immunosuppressive agent and the family history of diabetes also were risk factors associated with the statistical significance at onset of PTDM, but not the treatment with impulse methylprednisolone like a anti-rejection therapy. The better control of the glycemia was achieved with the diet alone, followed by the use of glibenclamide as oral hypoglycemic agent and finally, the patients treated with insulin were those with the poorer metabolic control.

La glucemia de ayuno como indicador pronóstico durante las complicaciones macrovasculares agudas

Introducción: Con la intención de evaluar la influencia de la hiperglucemia en la evolución de pacientes con accidentes macrovasculares agudos se estudiaron 73 personas hospitalizadas con síndrome coronario agudo o accidente cerebrovascular, independientemente de su condición de padecer diabetes mellitus (21,9 %) o no. Métodos: Se registraron complicaciones tempranas (vasculares, sépticas y muerte) y se determinó la glucemia al ingreso, de ayuno y posprandial, así como la hemoglobina glucosilada (HbA1c). Se calcularon las medias de cada determinación y se compararon los grupos de pacientes complicados con aquellos que evolucionaron satisfactoriamente. Resultados: Se halló que solo la glucemia de ayuno se asoció con un peor pronóstico (p=0,004), lo que no se confirmó con el resto del perfil glucémico ni con la HbA1c (p=0,25), aún cuando todos los promedios fueron superiores en el grupo de pacientes complicados. El perfil lipídico tampoco se asoció con las complicaciones posteriores a un proceso macrovascular. Conclusiones: La hiperglucemia de ayuno, en rango diabético, se asoció con una evolución desfavorable en el grupo de pacientes estudiados.

Introduction: To assess the influence of hyperglycemia on the course of patients with acute macrovascular accidents, 73 patients admitted due to acute coronary syndrome or cerebrovascular accident were studied, independently of its diabetes mellitus (21,9%) or not. Methods: There were early complications (vascular, septic and death); authors determined the presence of glycemia at admission, fasting and postprandial, as well as the glycosylated hemoglobin (HbA1c). The means of each determination were estimated and the groups of patients complicated were compared with a satisfactory evolution. Results: There was found that fasting glycemia was associated with the worse prognosis (p = 0,004) even though all averages were higher in the complicated patients group. The lipid profile was not associated with complications after a macrovascular process. Conclusions: Fasting hypoglycemia, in diabetes rank was associated with a unfavourable course in the group of study patients.

Factores de riesgo del síndrome metabólico en la muerte súbita cardíaca

Objetivo: Caracterizar el comportamiento de los factores de riesgo del síndrome metabólico en las víctimas de muerte súbita cardíaca. Métodos: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo y transversal de las víctimas de muerte súbita cardíaca en las áreas de salud del Municipio Arroyo Naranjo en el período 2007-2008. Participaron la Universidad de Ciencias Médicas "Julio Trigo López", el Grupo Cubano para el Estudio de la Muerte Súbita Cardíaca y el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". El estudio SUCADES II (SUdden CArdiac DEath Study II) incluyó una población de 210 000 hab con un seguimiento de 2 años, y un registro de 1 655 fallecimientos por muerte natural, a los cuales se les aplicaron los criterios de muerte súbita cardíaca de la Organización Mundial de la Salud. Se incluyeron 173 casos. Se caracterizó el comportamiento de los diferentes factores de riesgo aterogénicos que conforman el síndrome metabólico. Resultados: El 10,4 % de las muertes estudiadas acontecieron de forma súbita. En el 9,3 % de los casos se constató la presencia de síndrome metabólico. Los factores de riesgo aterogénicos documentados fueron hipertensión arterial (79,8 %), dislipidemias (24,3 %), diabetes mellitus (23,1 %) y obesidad (20,2 %). Se registró la presencia de 3 factores de síndrome metabólico en el 9,3 % de los casos. Conclusiones: La presencia de factores de riesgo del síndrome metabólico en víctimas de muerte súbita cardíaca, resultó frecuente, se destacaron la hipertensión arterial y las dislipidemias.

Objective: To characterize the behavior of risk factors from the metabolic syndrome in the victims of cardiac sudden death. Methods: A cross-sectional, prospective, descriptive and observational study was conducted in the victims of the cardiac sudden death in the health areas from the Arroyo Naranjo municipality during 2007-2008 with the participation of the "Julio Trigo López" Medical Sciences University, the Cuban Group for the study of the Cardiac Sudden Death and the "Hermanos Ameijeiras" Clinical Surgical Hospital. The SUCADES II study (Sudden Cardiac Death Study) included a population of 210 000 inhabitants with a 2-years follow-up and a register of 1 655 natural death, in which authors applied the criteria of cardiac sudden death according to Health World Organization. A total of 173 cases were included. The behavior of different atherogenic risk factors that be part of the metabolic syndrome were characterized. Results: The 10.4 % of study death were sudden. In the 9.3 % of cases it was verified by the presence of the metabolic syndrome. The atherogenic risk factors documented were the high blood pressure (79.8 %), dyslipidemia (24.3 %), diabetes mellitus (23.1 %) and obesity (20.2 %). There were three factors of the metabolic syndrome in the 9.3 % of cases. Conclusions: Presence of risk factors of the metabolic syndrome in victims of cardiac sudden death was frequent emphasizing the high blood pressure and the dyslipidemias.

Patogénesis de la infección por Helicobacter pylori

La infección por Helicobacter pylori afecta a más del 50 % de la población mundial y constituye la causa principal del desarrollo de afecciones como úlceras gástricas y duodenales, y el cáncer gástrico. Aún así, se conoce que la mayoría de las personas infectadas no desarrollan ninguna de estas enfermedades porque la patogénesis inducida por este microorganismo depende de diferentes factores que incluyen características del hospedero, el ambiente en el que se desarrolla y la cepa infectante. En este trabajo se revisó y actualizó el tema de la patogénesis de la infección por H. pylori para ampliar el conocimiento de los principales factores que conducen al desarrollo de las afecciones severas y, por tanto, coadyuvar al mejor tratamiento de esta infección en nuestra población, que tiene alta prevalencia de H. pylori.

Infection due to Helicobacter pylori affects to more than 50% of world population and it is the leading cause of development of affections like gastric and duodenal ulcers and the gastric cancer. Even so, it is known that most of persons infected don't developed any of these diseases because of the pathogenesis induced by this microorganism depends of different factors including host features, the environment where it is developed and the infectious strain. In present paper the subject on pathogenesis of infection due to H. pylori was reviewed and updated to expand the knowledge of the main factors leading to the development of severe affections and thus, contribute to a better treatment of this infection in our population, due to the high prevalence of H. pylori.

Ascitis quilosa y trombosis de la vena porta en paciente con cirrosis hepática criptogénica

Se presentó un paciente de 73 años de edad, de raza blanca, con ascitis quilosa, acompañada de insuficiencia hepática e hipertensión portal. Se evidenció la presencia de trombosis de la vena porta y varices esofágicas. Se notifica por lo infrecuente de la aparición de ascitis quilosa en pacientes con cirrosis hepática y su posible asociación con trombosis de la vena porta.

This is the case of a white patient aged 73 presenting with chylosus ascites and liver failure and portal hypertension. It was evidenced la presence of thrombosis of portal vein and esophageal varices. It is noteworthy the non-frequent of chylosus ascites in patients presenting with liver cirrhosis and its possible association with a portal vein thrombosis.

Presentación de un caso de seminoma mediastinal

Se estudió un paciente masculino, de 20 años de edad, que sólo refería como síntoma dolor en hombro izquierdo de 1 año de evolución. De forma fortuita se le realiza rayos X de tórax y se observa ensanchamiento mediastinal. Se diagnosticó, por citología, un seminoma extragonadal de localización mediastinal.

A male patient aged 20 was studied presenting a painful symptom in his left shoulder of a year of course. In a causal way he undergoes thorax Ray-X observing mediastinum widening. According to cytology an extra-gonadal seminoma of mediastinum location was diagnosed.

LX años de biopsia renal percutánea: Cuba pionera en el mundo

Consideraciones respecto al editorial Presente y futuro de la Medicina Interna