Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia

Los derivados plaquetarios en medicina regenerativa

Esferocitosis hereditaria: de la biogénesis a la patogénesis

La esferocitosis hereditaria es la anemia hemolítica congénita más frecuente en la población caucásica. Tiene una amplia variabilidad clínica y desde el punto de vista hematológico se caracteriza por anemia y presencia de esferocitos en la lámina periférica. Su base fisiopatológica está determinada por el defecto de algunas de las proteínas que conforman la membrana eritrocitaria, por el efecto del bazo sobre los hematíes anómalos y otros factores. A la luz de los conocimientos actuales, la interpretación dinámica del proceso requiere adentrarse en los estadios iniciales de la hematopoyesis, pues desde etapas tan tempranas como la enucleación del eritroblasto en la formación del reticulocito, hasta posibles procesos inflamatorios tardíos, pudieran modular la expresión de la enfermedad. Se hace una revisión de las características estructurales y funcionales de la membrana eritrocitaria, así como algunos aspectos generales de las propiedades del hematíe para facilitar la comprensión de los eventos que tienen lugar a partir del compromiso molecular de las proteínas que conforman la membrana.

Hereditary spherocytosis is the most common congenital hemolytic anemia among Caucasian population. It has wide clinical variety and from the haematological point of view, it is characterized by the presence of spherocytes anemia in peripheral lamina. Its pathophysiological defect is determined by some of the proteins that make up the red cell membrane due to the effect on erythrocytes of abnormal spleen, and other factors. In view of current knowledge, the dynamic interpretation of this process requires delving into the early stages of hematopoiesis, since the expression of this disease could modulate from early stages of erythroblast enucleation in reticulocyte formation until late potential inflammatory processes. A review was made on the structural and functional characteristics of the erythrocyte membrane, as well as some general aspects of the properties of the red cell to facilitate understanding of events which take place through proteins molecular involvement forming the membrane.

Trombocitopenia inmune primaria refractaria: opciones terapéuticas

La trombocitopenia inmune primaria (PTI) es un trastorno autoinmune adquirido caracterizado por una disminución transitoria o persistente del recuento de plaquetas con riesgo incrementado de sangramiento. La forma crónica de la enfermedad afecta fundamentalmente a los adultos. Puesto que las remisiones espontáneas son muy poco frecuentes, los pacientes son tratados desde el inicio, usualmente con esteroides. Aproximadamente un tercio de los casos no responden a los regímenes esteroideos y el tratamiento de segunda línea es la esplenectomía, tratamiento con el que se logran las mayores tasas de curación. Sin embargo, entre el 10 y el 30 % de los pacientes no responden a la exéresis quirúrgica del bazo, que constituyen el grupo de pacientes con PTI crónica refractarios al tratamiento. No existen evidencias sobre cuál esquema terapéutico es el más efectivo en estos casos, por lo que el tratamiento continúa siendo empírico. En este trabajo se revisan las diferentes opciones terapéuticas que pueden ser utilizadas en la PTI crónica refractaria, el mecanismo de acción de las drogas, las dosis y los efectos adversos más frecuentes.

The primary immune thrombocytopenia (PIT) is an acquired autoimmune disorder characterized by transient or persistent decreased platelet count with increased risk of bleeding. The chronic form of this disease primarily affects adults. Since spontaneous remissions are rare, patients usually are treated with steroids from the start. Approximately one third of the cases does not respond to steroid regimens; the second-line treatment is splenectomy, achieving the highest cure rates. However, between 10 to 30% of patients do not respond to spleen surgical removal, which is the group of patients with refractory chronic PIT. There is no evidence on whether this therapeutic regimen is most effective in these cases, so the treatment remains empirical. In this paper, various treatment options that can be used in refractory chronic PIT, the action mechanism of drugs, doses and more frequent adverse effects were reviewed.

Regulación de la hepcidina y homeostasis del hierro: avances y perspectivas

El estudio de los desórdenes genéticos del metabolismo del hierro, la identificación de sus transportadores y el descubrimiento de la hepcidina, hormona reguladora de la homeostasia del hierro, han contribuido grandemente a aumentar los conocimientos sobre este metabolismo y han cambiado sustancialmente la visión sobre las enfermedades relacionadas con alteraciones del metabolismo férrico. En la última década, no solo se han esclarecido elementos de la patogénesis de estas enfermedades, sino que ya se vislumbran aplicaciones terapéuticas de estos avances. Así, ya se habla de una nueva era basada en el tratamiento de los desórdenes de la homeostasia del hierro a través de la modulación de la hepcidina.

The study of genetic disorders of iron metabolism, identification of transporters and the discovery of hepcidin- a hormone regulating iron homeostasis- have contributed greatly to increase awareness of this metabolism. Substantially, the vision on diseases related to disorders of iron metabolism has been changed. In the last decade, elements of the pathogenesis of these diseases have not only been clarified, but therapeutic applications of these advances are looming. Thus, there are expectations of a new era based on the treatment of iron homeostasis disorders through hepcidin modulation.

Inmunopatogenia de la psoriasis. Impacto en las manifestaciones clínicas y el tratamiento de la enfermedad

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel mediada por células T que afecta a individuos con predisposición genética y presenta varios subtipos clínicos. Se caracteriza por la presencia de placas eritematosas bien definidas, escamosas y de bordes irregulares, que afectan fundamentalmente las regiones de los codos, las rodillas, el cuero cabelludo y el tronco. El alelo HLA-Cw6 del sistema principal de histocompatibilidad está relacionado con la presencia y severidad de la enfermedad. Desde el punto de vista fisiopatogénico, la psoriasis es una enfermedad inmune de tipo Th1, en la que es fundamental el eje IL-23/Th17. Las células Th17 producen las citocinas proinflamatorias (IL-17A, IL-17F, IL-22 e IL-26) que activan los queratinocitos y causan hiperproliferación y mayor producción de citocinas proinflamatorias y péptidos antimicrobianos, los que a su vez reclutan y activan otras células inmunes de la piel inflamada. Se produce así una amplificación de la respuesta inflamatoria que conduce a las manifestaciones clínicas de la enfermedad. El tratamiento de la psoriasis incluye agentes antiinflamatorios tópicos, fototerapia, inmunosupresores sistémicos y agentes biológicos, entre los que se encuentran las proteínas de fusión, los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa y los inhibidores de las interleucinas 12 y 23.

Psoriasis is a T cell-mediated chronic inflammatory disease of the skin. It affects genetically predisposed individuals and presents several subtypes. It is characterized by the presence of well-defined erythematous, scaly, irregular border plaque or lesions, affecting mainly the elbows, knees, scalp, and trunk. The HLA-Cw6 allele of major histocompatibility system is related to the presence and severity of this disease. From the physiopathogenic viewpoint, psoriasis is a Th1-type immune disease in which the axle IL-23/Th17 is fundamental. Th17 cells produce proinflammatory cytokines (IL-17A, IL-17F, IL-22 and IL-26) which activate keratinocytes and cause hyperproliferation and increased production of proinflammatory cytokines and antimicrobial peptides. The latter, in turn, recruit and activate other immune cells of swollen skin. There is thus an amplification of the inflammatory response that leads to clinical manifestations of this disease. The treatment of psoriasis includes topical antiinflammatory agents, phototherapy and systemic immunosuppressive biological agents, including those which are fusion proteins, inhibitors of alpha tumor factor necrosis, and interleukin inhibitors 12 and 23.

Aplicación local de lisado plaquetario en úlceras posflebíticas

El tratamiento de las úlceras postrombóticas o posflebíticas constituye un reto para la medicina debido a su cronicidad y a sus frecuentes recidivas que condicionan múltiples trastornos locales y sistémicos, con una mala calidad de vida del paciente. En este trabajo se incluyeron 80 pacientes con úlceras posflebíticas en miembros inferiores que fueron divididos en 2 grupos: 40 tratados con lisados de plaquetas alogénicas conservadas y 40 tratados convencionalmente, que conformaron el grupo control. Se consideró como buen resultado cuando a los 30 días de tratamiento o antes, el paciente presentó una respuesta parcial o total. En el 95 % de los enfermos tratados con el lisado se obtuvo una buena respuesta (suma de las totales y parciales) contra el 75 % en el grupo control (p>0,001). El uso del lisado plaquetario resultó un proceder simple y efectivo en el tratamiento de úlceras posflebíticas en miembros inferiores, que puede ser recomendado, ya que los pacientes pueden mantenerse en sus hogares y así se elimina el costo hospitalario que generalmente tiene el tratamiento de este tipo de lesión.

Treatment of post-thrombotic ulcers or postflebitic is a challenge to medicine because of its chronicity and frequent recurrences that determine multiple local and systemic disorders with poor quality of life for patients. This study included 80 patients with lower limb posflebitic ulcers, who were grouped into 2 groups: 40 treated with preserved allogeneic platelet lysates and 40 were treated conventionally. The latter was the control group. It was considered good result when the patient had a partial or complete response after 30 days of treatment or before. Good response was found in 95% of patients treated with lysate (sum of total and partial values) versus 75% in the control group (p> 0.001). The use of platelet lysate was a simple and effective procedure in the treatment of lower limb posflebitic ulcers. This treatment can be recommended, since patients can stay at home, thus eliminating the hospital costs incurred in this type of treatment.

Cuestionario para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud de adultos con drepanocitosis

Los estudios sobre calidad de vida relacionada con salud (CVRS) en drepanocitosis son escasos y no existen instrumentos específicos en español para su evaluación. En este artículo se describe el desarrollo y validación del breve cuestionario específico sobre calidad de vida en drepanocitosis (CEB-S) que ha sido creado para evaluar la calidad de vida de pacientes con drepanocitosis a partir de la valoración que estos hacen de cuánto la enfermedad afecta la calidad de sus vidas. El desarrollo de este instrumento incluyó las fases: creación de preguntas, estudio piloto y estudio de campo. La versión preliminar estuvo formada por 33 preguntas cerradas tipo Likert que se aplicó a 20 hombres y 20 mujeres con drepanocitosis. De su análisis se obtuvo una segunda versión de 30 preguntas en 4 escalas que se aplicó a 104 pacientes. El análisis psicométrico incluyó: evaluación de confiabilidad, validez, sensibilidad, especificidad y eficiencia. Se determinó la confiabilidad del cuestionario en términos de consistencia interna por el índice de Crombach (área física 0,82; área social 0,82; área emocional 0,76; dolor 0,85 y total 0,92). En 69 enfermos se obtuvo un fuerte criterio de validez convergente con el cuestionario de salud SF-36. Se demostró la validez discriminante del CEB-S, al comparar los resultados obtenidos por los pacientes con cualquier tipo de síntoma relacionado con la enfermedad, con los alcanzados por los asintomáticos y también con la estratificación de los enfermos según la gravedad de la anemia en el momento de su aplicación. Esta versión fue considerada como la definitiva.

Studies related to quality of life (HRQOL) in sickle cell disease are scarce and there are no specific tools for assessment in Spanish. This article described the development and validation of a brief specific questionnaire on quality of life in sickle cell disease (CEB-S), which has been created to assess the quality of life in patients with sickle cell disease on the basis of their own assessment on how this disease affects their quality of life. The development of this instrument included stages: creation of questions, pilot study and field study. The draft consisted of 33 Likert-type closed questions applied to 20 men and 20 women with sickle cell disease. After an analysis, a second 4-scale thirty question version was accomplished and then applied to 104 patients. Psychometric analysis included: evaluation of reliability, validity, sensitivity, specificity, and efficiency. The reliability of this questionnaire in terms of internal consistency by Cronbach index (physical area 0.82; social area 0.82; emotional area 0.76; pain 0.85 and total 0.92) was determined. Sixty nine patients yielded strong validity criterion consistent with the SF-36 health questionnaire. CEB-S discriminant validity was demonstrated, by comparing the results obtained in patients with any symptoms related to this disease, with those obtained in asymptomatic patients and with the stratification of patients according to the severity of anemia at the time of application. This version was considered final.

Calidad de vida en pacientes con isquemia crónica de miembros inferiores tratados con células madre adultas

Se hizo una evaluación de la calidad de vida en 45 pacientes mayores de 60 años con isquemia arterial crónica de miembros inferiores; de ellos, 34 con isquemia severa y 11 con pie diabético isquémico, también con lesiones severas. A todos se les habían implantado en el miembro inferior afectado, células mononucleares derivadas de la médula ósea movilizadas a la sangre periférica con factor estimulador de colonias de granulocitos. Para la evaluación de la calidad de vida se seleccionó el cuestionario SF-36, que centra su contenido en 2 áreas: el estado funcional y el bienestar emocional. En todos los casos se manifestó una mala calidad de vida preimplante. La mejoría fue evidente a partir del sexto mes después de la terapia celular. Los casos con un año de evolución habían logrado una buena calidad de vida. La mayor parte de los pacientes que evolucionaron satisfactoriamente pudieron incorporarse a las actividades sociales y laborales, lo que con anterioridad no les era posible.

An assessment of the quality of life in 45 patients older than 60 years with chronic arterial ischemia of the lower limbs was conducted. Out of them, 34 had severe ischemia, and 11 had ischemic diabetic foot, as well as severe injuries. All had been implanted mononuclear cells in the affected lower limb, which derived from the bone marrow, and mobilized to the peripheral blood with granulocyte colony stimulating factor. For assessing quality of life, SF-36 questionnaire was selected, which focuses its content on two areas: functional status and emotional well being. All cases showed poor quality of life before implantation. Improvement was evident on the sixth month after cell therapy. Cases with a year of evolution had achieved good quality of life. Most of the patients, who had successful outcomes, could join social activities and employment, which was previously not possible.

Altas dosis de dexametasona en la trombocitopenia inmune primaria crónica

Se realizó un estudio prospectivo, aplicado y analítico para determinar la efectividad del tratamiento con altas dosis de dexametasona en pacientes con trombocitopenia inmune primaria crónica atendidos en la consulta de hemostasia del Instituto de Hematología e Inmunología en el período comprendido entre abril de 2008 y abril de 2011. Se estudiaron 30 pacientes, 18 del sexo femenino y 12 del masculino, con una edad promedio de 37 años. Se alcanzó una respuesta favorable en 17 pacientes (68,0 %), de ellos, en 14 la remisión fue completa y en 3 parcial. No se obtuvo respuesta en 8 pacientes. Se observó un aumento significativo del recuento plaquetario entre el inicio y el final del tratamiento. Las remisiones se obtuvieron tempranamente, entre el primero y el tercer ciclo, y no se observaron respuestas tardías. La mayoría de los enfermos que respondieron a tratamientos previos con prednisona tuvieron una respuesta favorable a la dexametasona. Por lo general, los efectos adversos fueron leves y los más frecuentes fueron: mialgias, edemas y artralgias. En 3 pacientes fue necesario interrumpir el tratamiento por efectos indeseables y 9 mantuvieron la remisión durante el período de seguimiento. La dexametasona en altas dosis constituye una alternativa eficaz y segura en pacientes con trombocitopenia inmune primaria crónica.

A prospective, analytical and applied study was conducted to determine the effectiveness of treatment with high-dose dexamethasone in patients with chronic primary immune thrombocytopenia, who were assisted at the Hemostasis service of the Institute of Hematology and Immunology from April 2008 to April 2011. 30 patients, 18 females and 12 males with an average age of 37 years were studied. Favorable response was achieved in 17 patients (68.0%), out of them, 14 had complete and 3 had partial remission respectively. No response was obtained in eight patients. A significant increase in platelet count was observed during the whole therapy. Referrals are obtained early, from the first to the third cycle, and late responses were not observed. Most patients who responded to previous treatment with prednisone had a favorable response to dexamethasone. In general, adverse events were mild and the most frequent were myalgia, edema, and arthralgias. Three patients required stopping the treatment because of side effects and nine maintained remission during the follow-up period. High-dose dexamethasone is an effective and safe alternative treatment in patients with chronic primary immune thrombocytopenia.

Anemia drepanocítica y embarazo. Experiencia en el Instituto de Hematología e Inmunología, Cuba

Pregnancy in women with sickle cell disease (SCD) is a high-risk situation associated with increased incidence of maternal and fetal morbidity and mortality. In Cuba, the maternal care program includes the primary level and the gestational age at booking is before the 12 week of gestation and all deliveries are institutional. All pregnant women with SCD in La Habana are attended at the Institute of Hematology and Immunology (IHI) by a multidisciplinary team and labor takes place at the obstetrics service of the General Hospital next to the IHI. From January 2000 to December 2009, 68 pregnant women with SCD were attended in labor; the frequency of the visits is every two weeks from gestational age at booking until week 32 of pregnancy and weekly until week 36 when they are hospitalized, in week 38 induction of labor is made. Patients were hospitalized upon the appearance of any event and in such cases induction of labor was made in week 36, if fetus was mature. The fetal well-being was evaluated starting from week 28 and every two weeks until childbirth. Non prophylactic blood transfusion or prophylactic exchange transfusions were indicated as this depends on the criteria of attending team; only 16 patients presented alert signs of requiring blood transfusion, 4 requiring blood exchange transfusions. All these procedures were carried out in the third trimester of pregnancy; 47 patients required caesarea indicated by the obstetrician; 17 newborns were underweight but only one with low apgar score. Two fetal deaths occurred and one new born had early neonatal death. Only one maternal death was reported.

El embarazo en la anemia drepanocítica (AD) es considerado una situación de alto riesgo por la alta incidencia de la morbimortalidad materno-fetal. En Cuba, el programa de atención integral a las embarazadas se incluye desde el nivel primario de salud y la captación se realiza antes de las 12 sem de gestación y los partos son institucionales. Todas las embarazadas con AD en La Habana son atendidas en el Instituto de Hematología e Inmunología (IHI) por un equipo multidisciplinario y los partos se realizan en el Servicio de Obstetricia del Hospital General Docente "Enrique Cabrera". Desde enero del año 2000 hasta diciembre del 2009, 68 embarazadas con AD fueron atendidas por un equipo multidisciplinario. La frecuencia de las consultas fue quincenal hasta las 32 sem de la gestación y posteriormente semanal hasta la sem 36 en que fueron ingresadas; el embarazo se interrumpió en la sem 38. Las pacientes que presentaron algún evento fueron hospitalizadas y en ellas la interrupción se realizó en la sem 36 si el feto era viable. El bienestar fetal fue evaluado desde la sem 28 cada 2 sem hasta el nacimiento. No se realizaron transfusiones ni exanguinotransfusiones profilácticas y solo fueron indicadas según los criterios del equipo médico tratante; 16 pacientes recibieron transfusiones de glóbulos y la exanguinotransfusión se realizo en 4, todas en el tercer trimestre del embarazo. En 47 pacientes se realizó cesárea y siempre por indicación obstétrica; 17 recién nacidos tuvieron bajo peso pero solo uno tuvo un conteo de Apgar bajo. Ocurrieron 2 muertes fetales y una neonatal; se reportó una muerte materna.

Cuantificación de hemoglobina A₂ por electroforesis en gel de agarosa

Frecuencia de los transcriptos BCR-ABL en pacientes cubanos con leucemia mieloide crónica

Breve análisis del comportamiento de la hemoterapia en Cuba en el año 2011