Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia

Policitemia vera: a más de un siglo de su descubrimiento

Leucemia congénita

La leucemia congénita constituye una entidad rara que se diagnostica entre el momento del nacimiento y los primeros 30 días de vida. Menos del 1 % de las leucemias de la infancia se diagnostican en el neonato. Se caracteriza por la presencia en un recién nacido, de hepatomegalia, esplenomegalia y lesiones hemorrágicas o infiltrativas en piel. El hemograma completo, el examen de la lámina de la sangre periférica, el aspirado de médula ósea, junto con el inmunofenotipaje y los estudios de biología molecular confirmarán el diagnóstico. El trastorno mieloproliferativo transitorio y las infecciones congénitas constituyen los principales diagnósticos diferenciales. El pronóstico de la enfermedad es sombrío. El tratamiento está basado en regímenes de poliquimioterapia intensiva y el trasplante de progenitores hematopoyéticos constituye una opción terapéutica en un grupo de pacientes.

Congenital leukemia is a rare but well documented disease which can be diagnosed on the first 30 days of life. The diagnosis requires a high index of clinical suspicion in a newborn with hepatosplenomegaly and hemorragic or infiltratives cutaneous lesions (red, brown or purple papules or nodules) along with further investigations such as complete blood count, peripheral blood smear, bone marrow aspirate and immunopfenotypic profile. A true congenital leukemia has to be distinguished from other conditions such as a transient mieloproliferative disorder described in Down´s syndrome and congenital infections. The prognosis of neonatal leukemia is dismal. Treatment includes intensive multi-agent chemotherapy and supportive care, being the hematopoietic stem cell transplantation an additional treatment option in a group of patients.

Tratamiento de las anemias hemolíticas autoinmunes

El tratamiento de las anemias hemolíticas autoinmunes (AHAI) se basa en la evaluación clínica individual, las características inmunoquímicas de los anticuerpos que las generan y su carácter idiopático o secundario. El tratamiento de las AHAI primarias varía de acuerdo con su clasificación inmunohematológica; en las generadas por anticuerpos calientes el tratamiento de primera línea son los esteroides. Después de la remisión inicial, se disminuye lentamente la dosis hasta alcanzar la de mantenimiento requerida; en los pacientes corticorresistentes y corticodependientes suele emplearse la esplenectomía y el Rituximab (anticuerpo monoclonal anti CD 20), y en menor medida, algunas drogas inmunosupresoras como la azatioprina o la ciclofosfamida. Los pacientes con AHAI por aglutininas frías son refractarios al tratamiento con esteroides y la esplenectomía; los que presentan anemia estable poco sintomática suelen requerir como único tratamiento evitar la exposición al frío, y de requerir tratamiento adicional, el más efectivo es el Rituximab, aunque también se pueden emplear inmunosupresores como la ciclofosfamida y el clorambucil. La hemoglobinuria paroxística a frío generalmente no requiere tratamiento. Las AHAI mixtas se tratan de forma similar a las calientes, mientras que las secundarias a drogas suelen responder satisfactoriamente a la suspensión de la droga y al tratamiento con esteroides. En todos los tipos de AHAI deben evitarse las transfusiones de sangre, excepto cuando hay peligro para la vida, en cuyos casos deben administrarse pequeños volúmenes de concentrados de eritrocitos, en infusión lenta y a 37(0) C a los pacientes con anticuerpos fríos.

The treatment of autoimmune hemolytic anemias (AIHA) is based on the individual clinical evaluation, immunochemical characteristics of the involved antibodies and the absence or presence of an underlying condition. The treatment of AIHAs varies according to its immunohematological classification. The steroids are the first line therapy for AIHA due to warm antibodies (wAIHA). After the initial remission, the doses should be reduced slowly, until the required maintenance level is reached; steroid-dependent or steroid resistant patients often require splenectomy or treatment with Rituximab (anti CD20 monoclonal antibody) and with less frequency, immunosuppressive drugs as azathioprine or cyclophosphamide. Patients with cold AIHA agglutinins (cAHAI) are resistant to steroids and splenectomy; patients with asymptomatic or stable anemia do not require treatment. Rituximab is the most effective treatment for symptomatic cases, although immunosuppressants such as cyclophosphamide and chlorambucil could be used. Paroxysmal cold hemoglobinuria do not usually require treatment. Mixed type AIHAs may be treated similarly to those with wAIHA. Drug induced AIHAs usually respond to discontinuing the offending drug and steroids treatment. Transfusion should be avoided in AIHAs, except in life threatening situations; if it is required, small volumes of erytrhocyte concentrates should be administered, slowly, in cAIHA; the blood should be prewarmed at 37(0) C.

El tejido adiposo como fuente alternativa en la medicina regenerativa

El tejido adiposo constituye una fuente alternativa en la terapia celular debido a diferentes factores como su fácil extracción, su alto contenido de células madre mesenquimales y la capacidad de su expansión ex vivo que puede ser equivalente o hasta superior a las células obtenidas de la médula ósea en términos de su habilidad de diferenciación, potencial de angiogénesis y sus efectos inmunomoduladores en la inflamación. Estas células presentan el siguiente perfil de expresión: marcaje positivo para CD29, CD44, CD54, CD90, CD105 y HLA clase I y negativas para CD45, CD116, CD14, CD31 y HLA-II. En la actualidad existen evidencias que las células madre derivadas de tejido adiposo tienen el potencial de diferenciarse, además, a células de origen no mesodérmico como: neuronas, células pancreáticas, endocrinas, hepatocitos, cardiomiocitos y células epiteliales, entre otras. Debido a todos estos factores y a la ausencia de problemas éticos e inmunológicos, sugieren una nueva posibilidad en el tratamiento de muchas enfermedades comunes a la práctica médica cotidiana.

Adipose tissue is an alternative source in cell therapy due to various factors such as its easy extraction, its high content of mesenchymal stem cells and their capacity of ex vivo expansion which can be equivalent or even superior to cells obtained from bone marrow in terms of its ability of differentiation potential of angiogenesis and its immunomodulatory effects in inflammation. These cells have the following expression profile: positive staining for CD29, CD44, CD54, CD90, CD105 and HLA-I; and negative for CD45, CD116, CD14, CD31 and HLA-II. At present, there is evidence that the stem cells derived from adipose tissue has have the potential to differentiate in addition to cells of mesodermal origin as neurons, pancreatic cells, endocrine, hepatocytes, cardiomyocytes and epithelial cells, among others. Because of All these factors and the absence of ethical and immunological problems suggest a new possibility in the treatment of many diseases common to everyday medical practice.

Aspectos actuales de la organogénesis. Función e involución del timo

El timo es un órgano linfoide central o primario localizado en la parte anterosuperior del tórax. Constituye el principal sitio de diferenciación y maduración de las células T. En esta revisión se detallan aspectos actuales de la embriología, la histología y la función tímica y en la generación de los diferentes subtipos de timocitos y su diferenciación a células T maduras efectoras, la inducción de las células T tímicas reguladoras involucradas en el mantenimiento de la tolerancia a lo propio y la involución que sufre este órgano durante el proceso de inmunosenescencia.

Thymus is a primary organ located in the antesuperior area of the torax. It is the principal place of differentiation and maduration of T cells. In this review present aspects of the embriology, histology and thymic function are detailed, as well as its role in the generation of different kinds of thymic cells; its differentiation to mature cells and of regulator T cells has a crucial role in tolerance induction. Moreover, thymic involution during of immunosenescence process is shown.

La molécula CD28 y su función en la activación de células T

La molécula CD28 es considerada uno de los receptores coestimuladores más importantes en las células T, necesaria para la completa activación celular. En los últimos años se ha acumulado suficiente evidencia sobre su participación en los mecanismos conocidos como señal 2 de activación celular o coestimuladora. De esta forma se convierte en un blanco atractivo para estrategias terapéuticas en enfermedades autoinmunes y trasplante de órganos. Esta revisión se concentra en los principales mecanismos por los cuales esta molécula participa en la completa activación de las células T.

CD28 is a very important correceptor among T cells and provide positive signals that promote and sustain T-cell responses. In the last few years, CD 28 has become an interesting target in grafts and autoimmune diseases. This review will focus on the mechanisms whereby CD28 allowing a complete T cell activation.

Evaluación del tratamiento de inducción y consolidación clásico en la leucemia aguda no linfoblástica de Novo

Introducción: la validación de las alteraciones citogenéticas y molecularespresentes al diagnóstico constituyen los factores pronósticos más importantes de la leucemia aguda no linfoblástica y ha permitido establecer el riesgo individual, estratificar a los pacientes e individualizar su tratamiento. Objetivo: describir el comportamiento clínico y la evolución de pacientes con leucemia aguda no linfoblástica, no promielocítica, de novo, que recibieron tratamiento de inducción y consolidación clásico en el servicio de Hematología del Hospital Clínico Quirúrgico «Hermanos Ameijeiras». Método: se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo que incluyó 23 pacientes ingresados entre mayo de 2008 y enero de 2011. Se estratificaron los pacientes en grupos de riesgo favorable, intermedio y desfavorable, teniendo en cuenta factores pronóstico clínicos, biológicos, citogenéticos y moleculares. Resultados: el 60,9 % presentó recuento de leucocitos menor de 25 x 10(9)/L; el 47,8 % tuvo la variante mielomonocítica, el 21,7 % presentó cariotipo normal y el 10 % la translocación (8;21). Las mutaciones del gen FLT3 y el gen NPM1 estuvieron presentes en 2 y 4 pacientes respectivamente. Con el tratamiento de inducción, el 84,2 % alcanzó la remisión completa, predominaron los pacientes en el grupo de riesgo favorable sin diferencias significativas. En el grupo de riesgo molecular favorable el número de remisiones completas fue significativamente mayor (85,7 %) (p = 0.05). El grupo de pacientes de riesgo favorable que se mantuvo en remisión completa con el tratamiento de consolidación representó el 54,5 %, aunque no resultó significativo. Conclusiones: la sobrevida libre de enfermedad fue mayor mientras que la sobrevida global se comportó igual a lo reportado en la literatura internacional, ambas fueron mayores en el grupo de riesgo favorable aunque no de forma significativa, siendo esto un logro importante del Sistema Cubano de Salud.

Introduction: validation of cytogenetic and molecular abnormalities present at diagnosis is the most important prognostic factors of acute non-lymphoblastic leukemia. This has allowed us to establish the individual risk, stratify the patients and individualize their treatment. Objective: to describe the clinical behavior and outcome of patients with acute de novo non-lymphoblastic non-promyelocytic leukemia, receiving induction and classic consolidation therapy at the Department of Hematology of the Clinical Surgical Hospital «Hermanos Ameijeiras». Methods: a descriptive, prospective longitudinal study was carried out with 23 patients admitted between May 2008 and January 2011. Patients were stratified into: favorable, intermediate, poor risk groups, according to biological, molecular and cytogenetics clinical prognostic factors. Results: 60.9 % of patients had leukocyte counts less than 25 x 10(9)/L, 47.8 % had myelomonocytic variant, 21.7 % had normal karyotype and 10% had translocation (8; 21). Mutations of the genes FLT3 and NPM1 were present in 2 and 3 patients respectively. 84 % of patients undergoing induction therapy achieved complete remission, predominantly the ones in the favorable risk group with no significant differences. In the favorable molecular risk group, the number of complete remissions was significantly higher (85.7 %) (p=0.05). The group of favorable risk patients remaining in complete remission with the consolidation treatment had 54.5 %, although it was not significant. Conclusions: the disease free survival was greater whereas overall survival rate was similar to the data reported in the international literature. Both were higher within the favorable risk group but without no significant difference, what is considered an important achievement of Cuban Healthcare System.

Caracterización clínica y de laboratorio del mieloma múltiple en el Instituto de Hematología e Inmunología

Introducción: el mieloma múltiple es una enfermedad de distribución universal, con mayor incidencia en regiones de Europa y América. Objetivos: describir las características demográficas, los parámetros clínicos y de laboratorio, la sobrevida libre de eventos y la sobrevida global, así como los factores pronósticos de los pacientes con esta enfermedad atendidos en el Instituto de Hematología e Inmunología. Método: se realizó un estudio descriptivo retrospectivo que incluyó 88 pacientes con el diagnóstico de mieloma múltiple atendidos en el Servicio de Adultos del Instituto de Hematología e Inmunología desde el año 2000 hasta el 2010. Resultados: la edad promedio fue de 60,7 años; fue más frecuente en el sexo masculino y en los pacientes con el color de la piel blanca. Los dolores óseos, la astenia y la palidez cutáneo-mucosa fueron los hallazgos principales al inicio de la enfermedad. La anemia, la eritrosedimentación acelerada, las cifras elevadas de creatinina, hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia fueron las manifestaciones de laboratorio más llamativas en el momento del diagnóstico. La sobrevida global fue de 5,2 años y la sobrevida libre de eventos de 3,3 años. Los pacientes que no respondieron al primer esquema de inducción tuvieron una sobrevida más corta (p < 0,01), al igual que los pacientes con una cifra inicial de hemoglobina inferior a 8 g/dL (p = 0,043) y una albúmina menor de 30 g/L (p = 0,035). Conclusión: las características del grupo de pacientes estudiados no difieren de los hallazgos realizados por otros autores.

Introduction: multiple myeloma is a disease of worldwide distribution with higher incidence in regions of Europe and America. Objectives: we describe the demographic characteristics of the patients with this disease, the clinical and laboratory parameters, event-free survival and overall survival and prognostic factors. Method: a retrospective study was made which included 88 patients diagnosed with multiple myeloma treated at the Adult Service in the Institute of Hematology and Immunology from 2000 to 2010. Results: mean age was 60,7 years and the disease was more frequent in males and Caucasian patients. Bone pain, fatigue and pallor were the main findings early in the disease. Anemia, erythrocyte sedimentation rate, high levels of creatinine, hypoalbuminemia and hypergammaglobulinemia were the most striking laboratory findings at diagnosis. Overall survival was 5,2 years and the event-free survival was 3,3 years. Patients who did not respond to the first induction scheme had a shorter survival (p < 0,01), as well as patients with a baseline hemoglobin below 8 g/dL (p = 0,043) and a lower albumin 30 g/L (p = 0,035). Conclusion: the characteristics of this group of patients did not differ from the findings of other authors.

Introducción del estudio molecular de la mutación JAK2V617F en neoplasias mieloproliferativas clásicas BCR-ABL negativas

Los estudios moleculares en las neoplasias mieloproliferativas han adquirido gran importancia para distinguir entre una enfermedad reactiva y una clonal y, en algunos casos, valorar la respuesta al tratamiento. Al respecto, se distingue la mutación JAK2V617F que aparece fundamentalmente, aunque con diferentes frecuencias, en las neoplasias mieloproliferativas clásicas BCR-ABL negativas: la policitemia vera (PV), la trombocitemia esencial y la mielofibrosis primaria. El estudio de esta mutación, junto a otras de menor frecuencia, fue recomendado en el año 2008 por la Organización Mundial de la Salud entre los criterios de diagnóstico para estas tres entidades. Con el objetivo de introducir el estudio molecular de la mutación JAK2V617F mediante su amplificación por PCR alelo específica, se estudiaron 26 pacientes divididos en tres grupos. El primero, de 10 pacientes con diagnóstico anterior de PV que habían recibido su tratamiento correspondiente, fue positivo en el 90 % de los casos. En el segundo, resultó positivo a la mutación el 80 % de cinco pacientes con sospecha de leucemia mieloide crónica que habían sido BCR-ABL negativos. Por último, 11 pacientes en los que se sospechó la presencia de PV, mostró una positividad del 91 %. Este breve reporte representa un primer paso en la introducción del estudio molecular al diagnóstico, de las neoplasias mieloproliferativas clásicas que no clasifican como leucemia mieloide crónica.

Molecular studies in myeloproliferative neoplasms have reached importance to distinguish between a reactive and a clonal disease and in some cases, to assess the response to treatment. The JAK2V617F mutation appears mostly in the classic BCR-ABL negative myeloproliferative neoplasms: polycythemia vera, essential thrombocythemia and primary myelofibrosis. The study of this mutation and others less frequent was recommended by the World Health Organization since 2008, as diagnostic criteria in these three disorders. In order to introduce the study of JAK2V617F mutation by allele-specific polymerase chain reaction, 26 patients divided in three groups were studied. Firstly, ten patients previously diagnosed as PV who had received treatment, showed 90 % of positivity. In a second group, 80 % of five patients in which BCR-ABL was negative, worked out positive for the mutation. Finally, 11 patients with suspected PV, showed 91 % of positivity. This short report represents a first step in the introduction of the molecular study for diagnosis of classical myeloproliferative neoplasms not classified as chronic myeloid leukemia.

Ventajas de la terapia celular con células mononucleares derivadas de la médula ósea, aplicadas en su conjunto

En la médula ósea (MO) existe un grupo heterogéneo de células madre adultas, pues además de las hematopoyéticas hay otras no hematopoyéticas. En estudios en modelos animales con neuropatía diabética o con cardiopatía isquémica, se pudo evidenciar la efectividad de las células mononucleares derivadas de la MO (CMN-MO) aplicadas en su conjunto en el control de estas alteraciones. La administración de CMN procedentes de sangre periférica (CMN-SP) también ha sido efectiva en modelos animales con neuropatía diabética o con extremidades isquémicas. En nuestra práctica se ha introducido un método simplificado para la obtención de las CMN-SP y la alternativa de aplicar el conjunto de CMN-SP para la regeneración de tejidos dañados se ha ido incrementando en Cuba con resultados muy prometedores, sin necesidad de la inmunofenotipificación de las células madre aportadas y controlando su uso mediante el número de células movilizadas y el número absoluto de CMN presentes en el concentrado final que será utilizado.

In the bone marrow (BM) there is a heterogeneous group of adult stem cells formed not only by hematopoietic stem cells but also by a set of non-hematopoietic stem cells. Studies in animal models of diabetic neuropathy or ischemic heart disease, made it evident the effectiveness of BM derived mononuclear cells (BM-MNC) applied as a whole in the control of these alterations. The use of peripheral blood MNC (PB-MNC) has also been effective in animal models of diabetic neuropathy or ischemic limbs. In our practice a simplified method for obtaining PB-MNCs has been introduced and the alternative of using the entire mononuclear fraction for regeneration of damaged tissues has been progressively increasing increased in Cuba with very promising results without need of immunophenotyping stem cells and monitoring their use only by the number of mobilized cells and the absolute number of MNC present in the final concentrate to be used.

Deficiencia combinada de proteínas c y s

Las trombofilias son un grupo de enfermedades que favorecen la formación de trombosis, tanto arteriales como venosas, que han sido asociadas con diferentes complicaciones durante el embarazo, como: aborto recurrente, preclampsia, crecimiento intrauterino retardado y muerte fetal intraútero, entre otras. La deficiencia congénita o adquirida de proteínas de la coagulación, como las proteínas C y S, se asocia con eventos trombóticos antes de los 30 o 40 años. La trombosis venosa profunda es considerada la manifestación clínica más frecuente, aunque también puede verse asociada con enfermedad cerebro vascular, pérdidas recurrentes de embarazos y otros estados isquémicos. En la actualidad, las enfermedades trombóticas constituyen una de las primeras causas de fallecimiento en el mundo; la morbimortalidad anual por trombosis, ya sea arterial o venosa, es de aproximadamente dos millones de personas. Presentamos un caso con antecedentes de pérdidas recurrentes de embarazos y trombosis venosa profunda en miembros inferiores con deficiencia combinada de proteínas C y S.

Thrombophilias are a group of diseases that favor the formation of thrombosis, both arterial and venous, and have been associated with various complications during pregnancy, among which are: recurrent abortion, preclampsia, intrauterine growth retardation and stillbirth, among others. Congenital or acquired deficiency of coagulation proteins, such as protein C and S are associated to thrombotic events within 30 or 40 years. Deep vein thrombosis is considered the most common manifestation, but may also be associated with vascular brain disease, recurrent pregnancy loss and other ischemic conditions. Currently, thrombotic diseases are among the leading causes of death in the world, the annual morbidity and mortality due to thrombosis, either arterial or venous, is about two million people. We present a case with a history of recurrent pregnancy loss and deep vein thrombosis in the lower limbs with combined deficiency of protein C and S.

Uso terapéutico de células madre adultas en enfermedad periodontal

La periodontitis es un proceso inflamatorio de origen bacteriano que afecta a los tejidos del periodonto y provoca la destrucción de los tejidos de soporte del diente. El objetivo de este trabajo es la presentación de un paciente masculino de 27 años de edad con defectos óseos provocados por la enfermedad en el sector posterosuperior izquierdo, al que se le implantaron células madre hematopoyéticas adultas autólogas movilizadas a la sangre periférica con factor estimulador de colonias de granulocitos, a los 7 días de haberse realizado el colgajo periodontal convencional. Las encías mostraron características de normalidad a los 7 días del implante; a los 12 meses se observó hueso de neoformación y aumento de la densidad ósea y se comprobó disminución del número de bolsas y de su profundidad. Los resultados obtenidos con la técnica de colgajo más implantación celular fueron satisfactorios.

Periodontitis is a set of inflammatory diseases of bacterial origin affecting the tissues of the periodontium and provoking the destruction of the tissues that surround and support the teeth. The aim of this article is to report the results obtained with the implantation of stem cells to regenerate the osseous tissue. A case of a 27 year-old male patient is presented. An implant of autologous-adult-haematopoietic stem cells mobilized to the peripheral blood with granulocyte colonies stimulating factor was performed in osseous defects provoked by the disease at the left posterosuperior sector, seven days after a conventional periodontal flap. Gums acquired normal characteristics seven days after implantation; at 12 months a bone neoformation and an increase of osseous density were observed and a reduction in the number of periodontal pockets and its deepening was obtained. The use of flap technique together with cell implantation showed satisfactory results.