MediSur

Cirugía conservadora de útero. Una alternativa terapéutica ante la hemorragia obstétrica posparto

La rehabilitación del paciente con Síndrome de Rett. Un reto para la familia

Nuevas modalidades de formación en las Ciencias Médicas

Una preocupación que, por fortuna, no es solo mía

Un reconocimiento necesario

Ética en los cuidados de enfermería a pacientes en tratamiento con hemodiálisis

Los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal, tratados mediante hemodiálisis, han experimentado un significativo aumento en Cuba, situación similar a las tendencias de naciones más desarrolladas. Aunque no cabe duda de que la hemodiálisis sea efectiva para prolongar la vida del paciente con nefropatía, existe una controversia considerable respecto a la calidad de esta sobrevida, más aún cuando nuevas modalidades de diálisis se han centrado en los potenciales beneficios que ellas ofrecen para mejorar la calidad de vida de los afectados. El personal de enfermería juega un papel muy importante en la atención a estos enfermos, por lo que es imprescindible, entonces, saber establecer los nexos entre la ética y los cuidados de enfermería en el servicio de hemodiálisis, objetivo que se persigue con este trabajo.

Patients with chronic terminal renal failure, treated with haemodialysis, have experienced a significant increase in Cuba, similarly to more developed countries. Although there is no question that haemodialysis is effective to extend the patient’s with nephropathies lives, there is a considerable controversy with respect to this survival, even when new dialysis modalities have focused in the potential benefits they offer to improve the quality of life of the affected patients. The nursing personnel play an important role in the assistance to these patients, for this reason it is imperative, then, to know how to establish the links between ethics and nursing care in the haemodialysis service which is the objective of this work.

Calidad de vida en pacientes sobrevivientes a un ictus al año de seguimiento

Fundamento: Las enfermedades cerebrovasculares son causa de afectación de la calidad de vida; los factores asociados a una mayor afectación de la calidad de vida varían entre un estudio y otro. Objetivo: describir los factores que afectan la calidad de vida en supervivientes a un ictus al año de seguimiento.Métodos: estudio descriptivo longitudinal, de una cohorte de 110 sobrevivientes a un ictus, con seguimiento por consulta externa durante un año luego de la evaluación inicial. La calidad de vida se evaluó mediante la Escala de Calidad de Vida para el Ictus. Resultados: predominaron las mujeres con el 52,3 %. El grado de afectación neurológica estuvo entre moderado y grave en más de dos tercios de los pacientes y al año del seguimiento mejoró (entre ligero y moderado), con puntuación media de 3,5±3,8. Más de un tercio presentó alta carga de síntomas depresivos, para una puntuación media de 7,8±3,6, que aumentó a un 56 % al año. Los factores asociados a la afectación de la calidad de vida, fueron: peor estado neurológico (OR: 2,63, IC: 1,48;2,82), presencia de síntomas depresivos mayores (OR: 1,94, IC: 1,17;1,89) y mayor edad (OR: 1,14, IC: 1,04;1,25).Conclusión: la calidad de vida estuvo determinada por el grado de afectación neurológica, el estado cognitivo, mayor edad y la presencia de síntomas depresivos. Los únicos factores asociados a la calidad de vida que sufrieron modificación al año del seguimiento, fueron la afectación neurológica y la presencia de síntomas depresivos.

Foundation: Cerebrovascular diseases impact on quality of life. Factors associated to a greater impairment vary from one study to another. Objective: To describe the factors that affect Quality of life in stroke survivors at one year.Methods: It is a longitudinal descriptive study of a cohort of 110 stroke survivors with outpatient follow-up for one year after the initial evaluation. Quality of life was assessed using the Quality of Life Scale for Stroke.Results: Women predominated with 52.3%. The degree of neurological involvement was moderate to severe in more than two thirds of patients and at a year follow up, it improved (slight to moderate), with average score of 3.5 ± 3.8. More than one third presented high burden of depressive symptoms for an average score of 7.8 ± 3.6, which increased to 56% per year. Factors associated with the impairment of quality of life were: worse neurological status (OR: 2.63, CI: 1.48, 2.82), major depressive symptoms (OR: 1.94, CI: 1 17; 1.89) and older (OR: 1.14, CI: 1.04, 1.25). Conclusion: Quality of life was determined by the degree of neurological impairment, cognitive status, older age and the presence of depressive symptoms. The only factors associated with quality of life which were modified at a year of follow-up were the neurological involvement and the presence of depressive symptoms.

Supervivencia de pacientes con cáncer de mama a diez años de la cirugía

Fundamento: El cáncer de mama es considerado un problema de salud en el mundo entero. En Cuba es una línea priorizada de investigación y tratamiento. Objetivo: caracterizar la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama a diez años de la cirugía. Métodos: estudio descriptivo de cohorte retrospectiva, realizado en el servicio de Cirugía General del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de la provincia de Cienfuegos en el período de tiempo comprendido desde enero del año 2005 hasta diciembre del 2007. Se trabajó con 196 pacientes operadas de cáncer de mama, para analizar, mediante el método de Kaplan-Meier, un periodo de diez años de supervivencia luego de la cirugía. Además de las variables sociodemográficas, se analizó: mama afectada, localización del tumor, tipo histológico, estadio clínico en el momento de la operación y técnica quirúrgica empleada. Resultados: los promedios más altos de supervivencia se encontraron en las pacientes en edades comprendidas entre 71-80 y más de 80 años, las que presentaban un carcinoma lobulillar infiltrante, las que presentaron tumores en etapas clínicas IIa y las que fueron objeto de mastectomías radicales.Conclusión: el grupo de pacientes objeto de estudio mostró una supervivencia global elevada, que se vio asociada mayormente a las edades más avanzadas, al diagnóstico en etapas tempranas de la enfermedad y al empleo de cirugía radical.

Foundation: Breast cancer is considered a health problem worldwide. In Cuba it is a prioritized line of research and treatment. Objective: To characterize the survival of patients with breast cancer at ten years of surgery. Methods: Descriptive Cohort retrospective study developed at the Surgery Service of the General Teaching Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima, of the Cienfuegos Province within the period from January 2005 to December 2007. A number of 196 patients operated for breast cancer were analyzed by the Kaplan-Meier method over a period of ten years of survival after surgery. Besides the socio-demographic variables, it was analyzed: Affected breast, Tumor location, Histological type, Clinical state at the moment of the operation and surgical technique used. Results: The highest average survival was found in patients aged between 71-80 and over 80 years who had a lobular carcinoma, who had tumors in clinical stage IIa and who were subject to radical mastectomies. Conclusion: The group of patients object of study showed an elevated global survival, which was mainly associated to older ages, the early diagnosis of the disease and the performance of radical surgery.

Sistema de acciones para la orientación vocacional en las ciencias médicas: percepción de estudiantes y profesores sobre su calidad

Fundamento: en las carreras de las ciencias médicas existen problemas con el ingreso motivados por la carencia de una debida orientación vocacional. Objetivo: evaluar un sistema de acciones para potenciar la orientación vocacional en estudiantes de 12mo grado de los institutos preuniversitarios de la provincia de Cienfuegos. Métodos:investigación cuali-cuantititativa que incluyó 523 estudiantes del predestacamento de las ciencias médicas en Cienfuegos, así como 105 profesores de los preuniversitarios de la provincia y 20 funcionarios de Educación Provincial. Se estructuró en dos momentos, uno dirigido a la organización y planificación de las actividades a realizar con los estudiantes, y el segundo momento de implementación y evaluación. Se analizó el nivel de satisfacción de estudiantes y profesores con el sistema de acciones. Se realizó una prueba de independencia con el estadígrafo Chi cuadrado, con un 95 % de confianza, para determinar correspondencia del nivel de satisfacción. Resultados: las expectativas de los estudiantes fueron satisfechas teniendo en cuenta las vías de orientación vocacional, aumentó el nivel de conocimiento acerca de la profesión y se fortalecieron los vínculos entre los organismos e instituciones (MINED-MINSAP). Existió correspondencia entre el nivel de satisfacción de profesores, estudiantes y el consejo de dirección de los institutos preunivesitarios, pero todos consideraron que se debe aumentar la participación de la familia. Conclusiones: un sistema de acciones bien concebido favorece el desarrollo de la orientación vocacional en las ciencias médicas, pero debe aumentarse la participación de la familia, así como de los estudiantes pertenecientes a institutos preuniversitarios lejanos a la cabecera municipal.

Background: there are problems with enrollment in medical science programs due to the lack of proper vocational guidance. Objective: to evaluate a set of actions to promote vocational guidance in 12th-grade students attending senior high schools in Cienfuegos province. Methods: a qualitative and quantitative research was conducted comprising 523 students in the preparatory groups for entering medical school programs in Cienfuegos, 105 faculty members and 20 officials of the Provincial Education Department. The research study was divided into two parts, one devoted to the organization and planning of activities with the students, and the second part focused on their implementation and evaluation. The level of student and faculty satisfaction with the set of actions was analyzed. A Chi-square test of independence was used with a 95% confidence interval. Results: student’s expectations were met. The level of knowledge about the profession increased and the links between ministries and institutions (MINED-MINSAP) were strengthened. There was a correspondence between the level of satisfaction of faculty members, students, and the administrators of the senior high schools, but all believed that family involvement should increase. Conclusions: a well-conceived set of actions favors vocational guidance in medical sciences; however, family involvement should increase, as well as the participation of students attending senior high schools distant from the capital city of the province.

Tratamiento de una fractura luxación de Galeazzi inveterada. Presentación de un caso

La fractura luxación de Galeazzi es una lesión poco frecuente que puede pasar inadvertida. Siempre debería sospecharse ante una fractura desplazada del tercio medio distal de la diáfisis del radio. Por tales razones se presenta el caso de un paciente de 50 años de edad, que sufrió un trauma con una herramienta cortante en antebrazo izquierdo en su tercio medio distal, el cual produjo una herida en la cara dorsal del antebrazo y una fractura luxación de Galeazzi. No se pudo precisar si la fractura fue abierta pues el paciente no ofreció información coherente durante la valoración realizada en el Servicio de Ortopedia del Hospital de Cienfuegos, donde fue atendido a los 55 días del trauma. Se realizó osteosíntesis de la fractura del radio. Por el tiempo transcurrido desde la lesión inicial así como la presencia de lesiones degenerativas en la muñeca se realizó una artrodesis radio-cubital distal (Sauvé-Kapandji) y estabilización del cubito distal con tornillo maleolar de 3, 5 mm colocado de cubital a radial. Se orientó rehabilitación y a los cinco meses el paciente fue dado de alta definitiva con resultados satisfactorios.

Galeazzi fracture-dislocation is a rare injury that may go unnoticed. It should be suspected when dealing with a displaced fracture of the junction of the distal and middle third of the radial shaft. For these reasons, we present the case of a 50-year-old patient who suffered a trauma with a cutting tool in the junction of the distal and middle third of his left forearm, which resulted in a wound on the dorsal aspect of the forearm and a Galeazzi fracture-dislocation. We could not determine whether the fracture had been open or not since the patient did not provide clear information during the assessment conducted in the Orthopedics Service of the hospital of Cienfuegos 55 days after the trauma. The open reduction and internal fixation of the fracture was performed. Given the time elapsed since the injury and the presence of degenerative lesions in the wrist, a distal radioulnar arthrodesis (the Sauvé-Kapandji procedure) was carried out. The stabilization of the distal ulna was achieved by using a 3.5 mm malleolar screw placed in an ulnar to radial direction. The patient underwent physical rehabilitation and was discharged five months later with satisfactory results.

Síndrome de transfusión feto-fetal con riñón único ectópico en gemelar donante. Presentación de un caso

El síndrome de transfusión feto-fetal se presenta con mayor frecuencia en los embarazos gemelares monocoriales biamnióticos. En etapas avanzadas y sin una intervención prenatal, se asocia a altas tasas de mortalidad perinatal y de secuelas neurológicas en los sobrevivientes. Se presenta el caso de una pareja de gemelares con depresión severa al nacer, en los que se planteó un síndrome de transfusión feto-fetal, confirmado posteriormente con la presencia de anemia en el gemelo donante y policitemia en el gemelo receptor. Ambos gemelos tuvieron una evolución desfavorable hasta llegar a la muerte neonatal precoz. Los hallazgos de la necropsia fueron compatibles con daños secundarios al síndrome, con la particularidad de que en ambos hubo evidencias de infección pulmonar, y de una malformación renal en el gemelo donante, la cual no se recoge entre las malformaciones propias de este síndrome. El objetivo de este trabajo es puntualizar en los elementos esenciales para el diagnóstico y tratamiento antenatal de esta enfermedad, a través de las peculiaridades del caso que se presenta.

The Syndrome of Fetus-fetal transfusion presents more frequently in dynamitic monochromic twins. In advanced stages and without prenatal intervention, is associated to high rates of peri natal mortality and neurological sequel in the survivors. It is presented a case of a pair of twins with severe depression at birth in which it was diagnosed a Syndrome of Fetus-fetal, later confirmed with the presence of anemia in the donor twin and polycythemia in the receptor twin. Both twins had an unfavourable evolution with an early neonatal death. Necropsy findings were comparable with secondary damage to the syndrome, with the particularity that both had evidences of pulmonary infection and a renal malformation in the donor twin which is not included in the proper malformations of this syndrome. The objective of this work is to point out the essential elements for the diagnosis and antenatal treatment for this disease through the peculiarities of the presented case.

Bocio endotorácico. Presentación de dos casos

Un bocio se considera intratorácico cuando más de un 50 % de la glándula tiroides está en el mediastino, o sea, por debajo del nivel del estrecho torácico superior. Es una enfermedad poco frecuente, que representa alrededor del 10 % del total de las masas mediastínicas. Se presentan dos casos de pacientes operadas de bocio endotorácico en el hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos. El tratamiento quirúrgico aplicado fue la hemitiroidectomía derecha, con istmectomía y resección de la prolongación mediastínica del tumor. Se trata de una entidad poco frecuente, por lo que se considera de interés su publicación.

A goiter is considered thoracic when more than 50% of the thyroid gland is in the mediastinum, under the level of the upper thoracic inlet. It is an infrequent disease, which represents about 10% of the mediastinal masses. Two cases are presented of patients who underwent endothoracic goiter surgery in the Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima of Cienfuegos. The surgical treatment applied was right hemithyroidectomy, with isthmectomy and resection of the mediastinic tumor extension. It is an infrequent entity, reason for which it is considered a publication of interest.

Adenoma paratiroideo. Presentación de un caso

El adenoma paratiroideo es un tumor no canceroso de las glándulas paratiroides, que aumenta los niveles de parathormona. Esta hormona regula los niveles de calcio, fósforo y vitamina D en sangre y huesos. Su triada clásica se caracteriza por aumento de los niveles de parathormona, hipercalcemia e hipofosfatemia. Esta entidad afecta a uno entre 500-1000 habitantes y es la causa principal de hiperparatiroidismo primario en un 80- 85 % de los pacientes. Se presenta el caso de una paciente femenina de 69 años de edad, ingresada por fracturas patológicas de cadera, clavícula y dedos de las manos, causada por hiperparatiroidismo primario originado por adenoma paratiroideo. Por la baja incidencia esta entidad, su publicación se considera de interés para el personal científico.

Parathyroid Adenoma is a non-malignant tumor of the thyroid glands, which increases the levels of parathormone. This hormone regulates blood and bone levels of calcium, phosphorus and Vitamin D. Its classic triad is characterized by the increase of the levels of parathormone, hyperkalimia and Hipophosphatemia. This entity affects between 500-1000 inhabitants and is the main cause of primary Hyperparathyroidism in about 80-85% of the patients. It is presented a case of a 69 year old female patient, admitted due to pathologic fractures of hip, clavicle, and fingers, caused by primary hyperparathyroidism originated by parathyroid adenoma. For the low incidence of this entity, its publication is considered of interest for the scientific staff.

Hematoma paravesical espontáneo posterior a dosis única profiláctica de enoxaparina en cirugía ortopédica. Presentación de un caso

El hematoma paravesical espontáneo es una complicación infrecuente, con pocos casos reportados en la literatura. Aproximadamente el 2 % de los pacientes que se traten con enoxaparina profiláctica tendrán complicaciones hemorrágicas, de las cuales el 20 % son hematomas retroperitoneales o intracraneales, en dependencia de los factores de riesgo. Por tales razones se presenta el caso de un paciente de 35 años de edad, previamente sano, que fue sometido a una sutura de tendón de Aquiles después de sufrir un trauma, al que se le administró profilácticamente una sola dosis de enoxaparina en el posoperatorio inmediato y 24 horas después comenzó a quejarse de dolor en fosa iliaca derecha y disuria. El ultrasonido abdominal demostró un hematoma paravesical, que fue confirmado por topografía. Se manejó conservadoramente con sonda intravesical por diez días. Se realizó seguimiento del paciente, sin que se encontraran secuelas. Los autores infieren que el sangrado fue secundario a una sobredistensión vesical secundaria a la anestesia que provocó el sangrado de la pared de la vejiga. Este reporte demuestra que la enoxaparina profiláctica puede causar hematomas paravesicales espontáneos asociados a la sobredistención vesical. Sin embargo son necesarios otros reportes similares para confirmar lo anteriormente planteado.

Spontaneous paravesical hematoma is an infrequent complication, with a few reported cases in literature. Approximately 2 % of the patients treated with prophylactic enoxoparin will have hemorrhagic complications, from which 2 0% are retroperitoneal or intracranial hematomas depending on the risk factors. For such reasons it is presented a 35 year old patient, previously healthy, who was performed to a suture of the Achilles tendon after suffering a trauma. He was administered prophylactically a single doses of enoxoparin in the immediate post surgery and 24 hours later he started to complain of pain in the right lower quadrant and dysuria. Abdominal ultrasound showed a paravesical hematoma secondary to anesthesia which caused bleeding of the vesicle walls. This report shows prophylactic exoparin may produce spontaneous paravesical hematomas associated to vesical overdistention. However it is necessary other similar reports to confirm the previous statement.

Tratamiento quirúrgico de rinofima. Presentación de dos casos

El rinofima es una enfermedad de la piel de la nariz, consistente en una hipertrofia de las glándulas sebáceas locales que conlleva a una deformación característica. Se presenta con hipertrofia de la piel, inflamación crónica, aumento del tejido vascular, con múltiples telangiectasias y comedones, todo lo cual ocasiona una punta de la nariz deformada. Afecta con más frecuencia al sexo masculino y puede llegar a malignizarse. Se presentan dos pacientes afectados por rinofima, que fueron atendidos en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos. Se describe la técnica quirúrgica empleada en ambos casos. Se trata de una enfermedad rara, por lo que se considera de interés su estudio y divulgación.

Rhinophyma is a nose skin disease consisting on a hypertrophy of the local sebaceous glands which leads to a characteristic deformation. It presents with skin hypertrophy, chronic inflammation and increase of the vascular tissue, with multiple telangiectasias y comedones, all of which causes a deformed tip of the nose. It more often affects the male sex and can get to a malignancy. Two patients affected by rhinophyma are presented who were assisted at the maxillofacial service of the General Teaching Hospital Dr Gustavo Aldereguía Lima, Cienfuegos. The surgical technique used in both cases is described. It is a rare disease therefore it is considered of interest for study and dissemination.

Diagnóstico prenatal citogenético y ultrasonográfico de síndrome de Patau. Presentación de un caso

El diagnóstico citogenético de trisomía 13 es poco frecuente. Puede presentarse como trisomía libre, translocación, o mosaico. Debido a la necesidad de contar con reportes de esta alteración genética, se presenta un caso de síndrome de Patau, detectado por diagnóstico prenatal citogenético y ultrasonográfico, en una gestante de 19 años con hallazgos positivos en ultrasonido (translucencia nucal aumentada, prominencia del macizo facial y asimetría de las cuatro cavidades cardiacas), confirmado por especialistas del Centro Provincial de Genética Médica de Cienfuegos. Se le propuso realizar diagnóstico prenatal citogenético, que arrojó como resultado un feto femenino con trisomía libre del cromosoma 13 ( 47,XX, +13). Se le informó a la gestante su resultado y decidió interrumpir el embarazo. El informe de anatomía patológica refirió a nivel del labio superior un orificio que se continuaba hacia la porción superior de la boca por ausencia del paladar duro (labio leporino acompañado de paladar hendido), polidactilia en mano izquierda (seis dedos); cardiopatía congénita dada por aorta disminuida de calibre y dextropuesta, hipoplasia en cavidades izquierdas, comunicación intraventricular basal media con ductus amplio y permeable, así como prominencia en el macizo facial o probóscide.

The cytogenetic diagnosis of trisomy 13th is infrequent. It may present as a free trisomy, translocation or in combination of both. Due to the need of counting on reports of this genetic disturbance, a case Patau´s syndrome is presented, detected by prenatal cytogenic and ultrasonographic diagnosis, in a 19 year-old pregnant woman with positive findings in ultrasound (increased nuchal translucency, prominence of facial mass and asymmetry of the four cardiac cavities). It was confirmed by specialists of the Provincial Center of medical genetic of Cienfuegos. It was proposed to perform a cytogenetic prenatal diagnosis which resulted in a female fetus with free trisomy of chromosome 13 (47, XX, +13). The woman was informed and it was decided to interrupt her pregnancy. The report of Pathologic anatomy informed of an orifice in the upper lip which continued to the upper part of the mouth due to the absence of hard palate (Cleft lip accompanied by cleft palate), polydactyly in the left hand (six fingers) Congenital cardiopathy due to reduced aortic diameter and dextroposed, hypoplasia in the left cavities, basal media Intraventicular communicación with wide ductus and permeable, so as prominence in the facial mass.

El envejecimiento oxidativo inflamatorio: una nueva teoría con implicaciones prácticas

El estrés oxidativo provoca la alteración de sistemas fisiológicos claves para el mantenimiento de la homeostasis; entre ellos el sistema inmune, lo que conduce a un estado inflamatorio crónico de bajo grado en el proceso de envejecimiento. Este es el sustento de la nueva teoría integradora denominada oxi-inflamm-aging. El artículo describe las bases de esta teoría y las investigaciones más actuales que la sustentan, así como su vínculo con la patogenia de algunas enfermedades relacionadas con el envejecimiento. Se concluye que la adopción desde edades tempranas de un estilo de vida saludable, puede ayudar a garantizar un envejecimiento satisfactorio; aún continúan en investigación los beneficios de la restricción calórica y de los suplementos de productos antioxidantes con el objetivo de frenar el oxi-inflamm-aging con el fin de lograr mayor longevidad y menor carga de enfermedades asociadas al envejecimiento.

Oxidative stress causes an impairment of the physiological systems essential for maintaining homeostasis, including the immune system. Immune dysregulation leads to a chronic low-grade inflammatory state in aging. This is the basis of the new integrative theory called oxy-inflamm-aging. The present article describes the foundations of this theory, the current research studies that support it, and its link with the pathogenesis of some age-related diseases. It is concluded that the adoption of a healthy lifestyle from an early age can contribute to a successful aging. The benefits of caloric restriction and antioxidant supplements are still under study in order to prevent oxidative stress and inflammation, and consequently achieve greater longevity and reduce the burden of age-associated diseases.

Consideraciones sobre la integración del laboratorio al método clínico

Existe en la literatura una variedad de aproximaciones sobre las relaciones de los exámenes de laboratorio con el método clínico, que van desde la exclusión del laboratorio como componente del método, hasta la reiteración de su uso indiscriminado. En el presente trabajo se revisan y comentan algunas opiniones sobre el tema. El laboratorio no solo está en estrecha interrelación con el método clínico, sino que lo trasciende, pues es también un componente del método epidemiológico, al tiempo que ocupa un lugar relevante en otros procesos del conocimiento y el desarrollo, como lo son las investigaciones. Es en la enseñanza donde se encuentran las mayores oportunidades en la búsqueda de alternativas y soluciones que fomenten la unidad de los elementos clínicos y de laboratorio hacia la aplicación integrada del método clínico. Promover la formación y el desarrollo de habilidades específicas de laboratorio clínico, es una demanda de la sociedad que urge atender.

In literature there is a great variety of approximations about the relations of laboratory exams and clinical method, which range from the exclusion of laboratory as component of the method, till the reiteration of its indiscriminate use. In the present work some opinions about the issue are reviewed and commented. Laboratory is not only in close interrelation with the clinical method but it transcends it, because it is also a component of the epidemiological method, at the same time it has a relevant role in the processes of knowledge and development, as research are. It is in teaching where major opportunities are found in searching alternatives and solutions which promote the integration of clinical and laboratory elements. Promoting the training and developing specific clinical skills is a demand of the society which urges to be attended.