Revista Cubana de Pediatría

Hepatic tumors in Pediatrics

Prevalence of pre-school children with cognitive alterations in Cienfuegos province

RESUMEN Introducción: Existen pocos estudios sobre alteraciones cognitivas en niños realizados en las provincias centrales cubanas. Objetivo: Determinar la prevalencia de niños preescolares con alteraciones cognitivas. Métodos: De un universo de 25 600 niños de la provincia de Cienfuegos entre 0-6 años, se seleccionaron 825 niños preescolares entre 4 y 6 años de varias instituciones educativas y médicas. Todos se evaluaron con la prueba neuropsicológica Luria Inicial. Se usó la norma cubana de la prueba para obtener la prevalencia: percentiles 30 - 35, niños con trastornos del neurodesarrollo, y percentiles 40 - 45, niños con alteraciones cognitivas asociadas a factores psicosociales. Resultados: El 3,9 % de los niños presentaron alteración cognitiva asociada a factores psicosociales, mientras que 1,4 % presentaron alteraciones asociada a trastornos del neurodesarrollo. Las principales alteraciones se resumieron en cuatro tareas: cálculos sencillos, psicomotricidad, lenguaje y memoria de trabajo. En las instituciones educativas, 1 de 10 niños presentaron trastorno del neurodesarrollo, mientras que 3 de 10 niños presentaron alteraciones explicadas por causas educativas. En las instituciones médicas, el 58,0 % de los niños presentó alteraciones explicadas también por causas educativas. Conclusiones: En la provincia de Cienfuegos la prevalencia de niños preescolares con alteraciones cognitivas es moderadamente alta. En especial, las alteraciones se encuentran en las funciones ejecutivas, lingüísticas y en las habilidades relacionadas con el procesamiento numérico. En las instituciones médicas, el niño con alteraciones en las funciones ejecutivas y lingüísticas es frecuente, mientras que en las instituciones educativas prevalecen las alteraciones en las funciones ejecutivas y en el procesamiento numérico.

ABSTRACT Introduction: There are few studies on cognitive alterations in children that have been carried out in the Cuban provinces of the central region. Objective: To determine the prevalence of pre-school children with cognitive alterations. Methods: From a group sample of 25 600 children from 0 to 6 years old of Cienfuegos province, there were selected 825 pre-school children in the ages from 4 to 6 years from different educational and health institutions. All the children were evaluated with the Luria Incial neuropsychological test. It was used the Cuban standard of the test to obtain the prevalence data: percentiles 30 - 35, children with neurodevelopmental disorders, and percentiles 40 - 45, children with cognitive alterations related to psychosocial factors. Results: The 3.9% of the children presented cognitive alterations related to psychosocial factors, while the 1.4% presented alterations related to neurodevelopmental disorders. The main alterations were comprised in 4 tasks: simple calculations, psychomotricity, language and working memory. In the educational institutions, 1 of 10 children presented a neurodevelopmental disorder, while 3 of 10 children presented alterations due to educative causes. In the health institutions, 58,0% of the children presented alterations due to educative causes. Conclusions: In Cienfuegos province, the prevalence of pre-school children with cognitive alterations is moderately high. The alterations are specially found in the executive and linguistic functions and in the abilities related with the numbers processing. In the health institutions, it is common to have children with alterations in the executive and linguistic functions, while in the educative institutions prevail the alterations in the executive functions and the numbers processing.

Hepatic tumors in pediatric ages

RESUMEN Introducción: Los tumores del hígado representan de 1-2 % de todas las neoplasias malignas de la infancia y de 15-20 % de los tumores abdominales. Objetivo: Caracterizar desde el punto de vista clínico-quirúrgico a pacientes pediátricos con diagnóstico de tumor hepático. Métodos: Estudio descriptivo y transversal realizado en el hospital pediátrico “Juan Manuel Márquez”. Se revisaron historias clínicas, informes histopatológicos e informes operatorios en el periodo comprendido entre el 1ro. de enero de 1997 al 31 de diciembre de 2017, para obtener los datos clínicos necesarios para la investigación. La muestra quedó conformada por 63 pacientes. Se emplearon frecuencias absolutas y porcentajes para variables cualitativas. Para las variables cuantitativas, se emplearon además medidas de tendencia central y de dispersión. Resultados: Se constató que 33 (52,4 %) pacientes fueron del sexo masculino. El mayor número de enfermos se concentró en el grupo de 1 a 5 años con 36 (57,1 %). El tumor más frecuente fue el hepatoblastoma y dentro de este el hepatoblastoma fetal, del cual se registraron 16 pacientes (25,4 %). En 34 pacientes (54 %) se combinó el tratamiento médico y el quirúrgico. Conclusiones: Predominan los pacientes masculinos, entre 1 y 5 años de edad. Se identifican principalmente tumores hepáticos epiteliales, malignos en estadio III y la variedad histológica de hepatoblastoma fetal. El tratamiento más utilizado es el médico-quirúrgico según protocolo del hospital dependiente del tipo histológico.

ABSTRACT Introduction: Liver tumors represent 1-2% of all the malignant neoplasms in children and the 15-20% of abdominal tumors. Objective: To characterize from the clinical surgical perspective the pediatric patients with a diagnosis of hepatic tumor. Methods: Descriptive and cross-sectional study conducted in ´´Juan Manuel Márquez´´ Pediatric Hospital. There were reviewed clinical records, histopathological reports and surgical reports from January 1st, 1997 to December 31st, 2017, to obtain necessary clinical data for the research. The sample was formed by 63 patients. There were used absolute frequencies and percentages for qualitative variables. For quantitative variables, there were used central trend and diffusion measures. Results: It was verified that 33 patients (52.4%) were males. The biggest number of patients was in the age group from 1 to 5 years being 36 (57.1%). The most frequent tumor was the hepatoblastoma and within this category the fetal hepatoblastoma, with 16 (25.4%) patients with that condition. In 34 patients (54 %) were combined medical and surgical approchaes. Conclusions: There was a predominance of male patients in the ages from 1 to 5 years. There were mainly identified patients with epitelial hepatic tumors, malignant tumors in stage III and the histopatological variation of fetal hepatoblastoma. The most common treatment was the medical-surgical one according to the hospital´s protocols and depending on the histologic type.

Children tuberculosis in Cuba

RESUMEN Introducción: La presencia de tuberculosis infantil constituye una señal de alerta de transmisión en la comunidad. Objetivos: Determinar incidencia y características de la tuberculosis infantil en Cuba en su etapa más reciente. Métodos: Estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de los 107 casos diagnosticados 0-18 años, periodo 2013-2017, según datos de la Dirección de Registros Médicos y Estadísticas de Salud, la ficha epidemiológica y datos del Centro de Referencia Nacional de tuberculosis infantil. Se estudiaron variables demográficas, epidemiológicas, clínicas y de estudios que contribuyeron al diagnóstico, así como a la evolución final de los casos. Resultados: Predominó el grupo de edad de 15 - 18 años (52,0 - 48,6 %), sexo masculino (59,0-55,1 %) y los procedentes de La Habana (43,0 - 40,2 %). La tuberculosis en menores de 19 años representó entre 1,8 y 4,4 % del total de casos en el país. La tasa de incidencia por 100 mil habitantes se comportó en menores de 15 años entre 0,4 y 0,8 con tendencia descendente; en el grupo 15-18 años, entre 0,8 y 3,0 con tendencia ascendente. Predominaron las formas pulmonares (87,0 - 82,6 %) con pobre confirmación bacteriológica (49,0 - 45,7 %). Ningún caso tuvo coinfección VIH-TB ni drogorresistencia. Hubo una fallecida (0,9 %). Conclusiones: Cuba tiene muy baja incidencia de tuberculosis infantil, no es un problema de salud, pero sí un indicador de transmisión de la enfermedad en la comunidad. Para su eliminación, hay que fortalecer las acciones del Programa Nacional de Control, particularmente en La Habana y en el grupo de edad de 15 a 18 años.

ABSTRACT Introduction: The presence of children tuberculosis constitutes a transmission alert sign in the community. Objectives: To determine the incidence and characteristics of children tuberculosis in Cuba in its earliest stage. Methods: Descriptive, cross-sectional and restrospective study of 107 diagnosed cases in the ages from 0 to 18 years during the period 2013-2017, according to data provided by the National Division of Medical Records and Health Statistics, epidemiological records and data from the Center of National Reference on Children Tuberculosis. There were studied demographic, epidemiological, clinical and study variables which contributed to the diagnosis as well as to the final evolution of the cases. Results: There was a predominance of the age of group of 15 - 18 years (52.0 - 48.6%), masculine sex (59.0 - 55.1%) and patients from Havana city (43.0 - 40.2%). Tuberculosis in patients under 19 years represented between the 1.8 and 4.4% of all the cases in the country. The incidence rate per 100 000 inhabitants in patients under 15 years was 0.4 to 0.8 with a decreasing trend; in the group age of 15 to 18 years it was between 0.8 and 3.0 with an increasing trend. Pulmonary conditions predominated (87.0 - 82.6%) with poor bacteriological confirmation (49.0 - 45.7%). None of the cases had HIV-TB co-infection nor drugs resistance. There was one deceased girl (0,9%). Conclusions: Cuba has a very low incidence of children tuberculosis; it does not represent a health problem but it actually is an indicator of transmission of the disease in the community. For its erradication, it is needed to strenght the actions of the Control´s National Program, particularly in Havana city and the age group of 15 to 18 years.

Scale of Alvarado for pediatric acute appendicitis in age and sex groups

RESUMEN Introducción: La escala de Alvarado es una herramienta útil para estratificar pacientes pediátricos con dolor abdominal según riesgo de apendicitis aguda. Objetivo: Determinar las diferencias en el desempeño diagnóstico de la escala de Alvarado para la apendicitis aguda pediátrica según grupos de edad y sexo. Métodos: Estudio observacional, analítico y prospectivo, en 452 pacientes de 5 a 18 años de edad que ingresaron en el servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Pediátrico Docente Centro Habana, con diagnóstico de dolor abdominal o apendicitis aguda, entre enero de 2016-2017. La muestra se dividió en dos grupos: con apendicitis y sin apendicitis. Se usó el diagnóstico histológico como principal elemento discriminante. Resultados: El 54,8 % de los pacientes con diagnóstico negativo de apendicitis aguda fueron adolescentes femeninas. A los 7 puntos de la escala como patrón de corte, para estas pacientes hubo menor sensibilidad con respecto a los adolescentes de sexo masculino y a los escolares de ambos sexos (44,9 % vs. 64,1 % 72,3 %, y 71,2 %, respectivamente). El área bajo la Curva de Características Operativas del Receptor fue de 0,918 para los escolares masculinos, significativamente superior al grupo de edad adolescente, en particular respecto a las adolescentes femeninas, con área bajo la curva de 0,802. Conclusiones: En los pacientes sin apendicitis hubo un predominio significativo de adolescentes femeninas. La escala tuvo un buen valor discriminativo en los escolares masculinos, comparativamente superior al grupo de edad adolescente, encontrándose el desempeño discriminativo más pobre en las adolescentes de sexo femenino.

ABSTRACT Introduction: The Scale of Alvarado is a useful tool to stratify pediatric patients with abdominal pain according to the risk of acute appendicits. Objective: To determine the differences in the diagnostic performance of the scale of Alvarado for acute apendicitis in children according to age and sex groups. Methods: Observational, analytic and prospective study in 452 patients in the ages from 5 to 18 years that were admitted with abdominal pain or acute appendicitis in the Pediatric Surgery service of Centro Habana Teaching-Pediatric Hospital from January 2016 to January 2017. The sample was divided in two groups: with appendicitis and without appendicitis. It was used the hystological diagnosis as the main differentiation element. Results: The 54.8% of the patients with negative diagnosis of acute apendicitis were female adolescents. For these patients, in the 7 points of the scale as a cut pattern there was less sensitivity than in the case of male adolescents and school chlidren of both sexes (44.9% vs. 64.1%, 72.3% and 71.2%), respectively. The area under the Curve of Operative Characteristics of the Receptor was of 0,918 for male school children, significantly superior to the group of adolescents age, particularly in comparisson with the female adolescents that had an area under the curve of 0,802. Conclusions: In the patients without appendicitis there was a significative predominance of female adolescents. The scale had a good value of differentiation in male school children, comparatively higher to the group of adolescents age, finding the poorest differentiattion performance in the female adolescents.

Security system in the administration of drugs in hospital pediatric services

RESUMEN Introducción: La administración de fármacos es una práctica cotidiana de mucha responsabilidad ética, social y jurídica, que depende en gran proporción de la implementación de un sistema de seguridad. Objetivo: Evaluar el sistema de seguridad en la administración de fármacos en servicios pediátricos hospitalarios. Métodos: Investigación cuantitativa, descriptiva y transversal realizado en el Hospital Regional Lambayeque de Perú en 2016. Se estudió el universo de enfermeras que laboran en los servicios de hospitalización pediátricos y emergencias, 84 en total. A todas se les aplicó una adaptación del Cuestionario de Autoevaluación del Sistema de Seguridad en la Administración de Fármacos de los hospitales de España. Se calcularon valores absolutos y porcentajes para evaluar el nivel de implementación del sistema. De cada dimensión del cuestionario se hallaron los valores promedios, desviación estándar y valores mínimo y máximo. Resultados: El 40,5 % de las enfermeras consideraron que el sistema de seguridad en la administración de fármacos en las áreas pediátricas se ha implementado parcialmente. Entre las 10 dimensiones de cuestionario, los valores promedios más altos correspondieron a factores del entorno (31,4± 8,3) y competencia y formación profesional (31,4± 8,9). Los promedios más bajos correspondieron a la educación del paciente y familia (9,0 ± 3,5), e información sobre los medicamentos (13,2± 3,8). Conclusiones: El sistema de seguridad en la administración de fármacos en unidades pediátricas del estudio se ha implementado parcialmente. Las dimensiones más críticas son la información sobre el fármaco y al familiar, aspectos que deben ser considerados en un plan de mejora.

ABSTRACT Introduction: The administration of drugs is a daily practice that implies big ethical, social and legal responsibilities which depend in a large proportion of a security system´s implementation. Objective: To evaluate the security system in the administration of drugs in hospital pediatric services. Methods: Quantitative, descriptive and cross-sectional research carried out at the Regional Hospital Lambayeque of Peru in 2016. It was studied the sample group of nurses (84 in total) working in the pediatric hospitalization and emergencies services. It was applied to all of them an adaptation of the Self-assessment Questionnaire on the Security System in the Administration of drugs in hospitals in Spain. Absolute values and percentages were calculated to assess the level of implementation of the system. For each dimension of the questionnaire, there were found the mean values, the standard deviation, and the minimum and maximum values. Results: 40.5% of the nurses considered that the security system in drugs administration in the pediatric areas has been partially implemented. Among the 10 dimensions of the questionnaire, the highest average values corresponded to environment´s factors (31.4 ± 8.3) and to competence and profesional training (31.4 ± 8.9). The lowest averages corresponded to the education of the patient and the family (9.0 ± 3.5), and information on the medicines (13.2 ± 3.8). Conclusions: The security system in the administration of drugs in pediatric units has been implemented partially. The most critical dimensions are the information on the drugs and the family related ones which are aspects that must be considered in an improvements plan.

Clinical epidemiological characterization of children visceral leishmaniasis

RESUMEN Introducción: La leishmaniosis visceral es la más grave de las formas clínicas de la leishmaniosis, afecta principalmente a los niños y es potencialmente fatal. Objetivo: Exponer la caracterización clínico-epidemiológica de la leishmaniosis visceral en población pediátrica y su respuesta terapéutica. Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal y descriptivo en el Hospital Italiano, Ciudad de Djibouti en el período septiembre 2016-agosto 2017. El universo lo conformaron 166 menores de 15 años que ingresaron con diagnóstico de fiebre prolongada sin foco de localización, la muestra fue de 22 niños con diagnóstico confirmado de leishmaniosis visceral. La información se obtuvo de las historias clínicas. Se operacionalizaron 20 variables: sociodemográficas, clínicas, analíticas, terapéuticas y evolutivas. Se utilizó el procesador Epidat 3.1. Los resultados se expresaron en valores absolutos y porcentajes. Resultados: Se diagnosticó leishmaniosis visceral en 13,2 % de niños hospitalizados por fiebre prolongada, 90,9 % de procedencia rural y 59,1 % desnutridos. El 77,3 % de los casos recibió antimoniales, 90,9 % tuvo estadía hospitalaria mayor de 21 días y el 36,4 % se complicó con neumonía. Conclusiones: La leishmaniosis visceral es una entidad relativamente frecuente en niños admitidos por fiebre prolongada en el Hospital Italiano, predominan los varones desnutridos, mayores de cinco años de edad, procedentes de zonas rurales. La fiebre y la esplenomegalia son manifestaciones clínicas constantes, la anemia y la leucopenia los principales hallazgos de laboratorio. La aplicación de antimoniales es el tratamiento electivo, con larga estadía hospitalaria y la neumonía es la complicación más frecuente.

ABSTRACT Introduction: Visceral leishmaniasis is the most severe clinical form of leishmaniasis that mainly affects children and is potentially fatal. Objective: To explain the clinical-epidemiological characterization of visceral leishmaniasis in the pediatric population and its therapeutic response. Methods: It was conducted a retrospective, longitudinal and descriptive study in the Italian Hospital, Djibouti City in the period from September 2016 to August 2017. The sample group was formed by 166 children under 15 years old that were admitted with a diagnosis of prolonged fever without localization focus and the sample was of 22 children with confirmed diagnosis of visceral leishmaniasis. The information was obtained from the clinical records. Twenty variables were operationalized: sociodemographic, clinical, analytical, therapeutic and evolutive ones. Epidat 3.1 proccessor was used. The results were expressed in absolute values and percentages. Results: Visceral leishmaniasis was diagnosed in 13.2% children that were admitted in hospital due to prolonged fever, 90.9% of them were from rural areas and 59.1% were undernourished. 77,3% of the cases had antimonial treatment, 90.9% had hospital stay for more than 21 days and the 36.4% had complications due to pneumonia. Conclusions: Visceral leishmaniasis is a relatively frequent entity in children admitted in the Italian Hospital due to prolonged fever with a predominance of undernourished males, older that five years and from rural areas. Fever and splenomegaly are constant clinical manifestations, and anemia and leucopenia are the main laboratory findings. The use of antimonials is the election treatment with long hospital stay, and pneumonia is the most frequent complication.

Epidemic mild acute myosistis due to influenza B in pediatric patients

RESUMEN Introducción: La miositis aguda benigna infantil es una complicación transitoria de la gripe causada por los virus influenza A o B, observada en pacientes escolares. Objetivos: Contribuir a divulgar las características de la miositis aguda benigna infantil en el personal médico. Métodos: Investigación descriptiva transversal en 18 pacientes con edad inferior a 19 años atendidos con el diagnóstico de esta afección, en el Hospital Pediátrico Docente Cerro desde el primero de octubre hasta 31 de diciembre del 2019. Se tomó muestra de sangre para estudios hematológicos y enzimáticos, determinación de anticuerpos antidengue y exudado nasofaríngeo en busca de virus respiratorios. Se empleó el programa SSPS versión 19. Los resultados se expresaron en valores absolutos, porcentajes, y los del laboratorio clínico, en promedios y desviación estándar. Resultados: Predominó la edad de 5-14 años (88 %), sexo masculino (72,2 %) y residencia en los municipios Cerro y 10 de 0ctubre (55,5 y 22,2 %), respectivamente. El tipo de marcha anormal más frecuente fue la Frankenstein, con un conteo leucocitario promedio de 7,01 × 109 ± 2,16; linfocitosis 53,3 % y promedio de creatininfosfoquinasa 591 µl × L ± 435,74. Todos los pacientes se recuperaron. El virus influenza B se identificó en 77,7 % de las muestras. Conclusiones: La miositis constituyó una complicación por los virus de la gripe en mayor proporción el tipo B, en pacientes varones escolares, que mostraron trastornos en la marcha, examen neurológico normal y creatininfosfoquinasa elevada. Todos los enfermos se recuperaron en los primeros tres días de iniciada la afección.

ABSTRACT Introduction: Children mild acute myositis is a transitory complication of the flu caused by the influenza A or B viruses which presents in school patients. Objectives: To contribute to spread the characteristics of children mild acute miositis in the medical staff. Methods: Descriptive cross-sectional research in 18 patients with ages under the 19 years that were attented with a diagnosis of the disease in “Cerro” Pediatric Teaching Hospital from October 1st to December 31st, 2019. There were taken blood samples to do enzymatic and hematologic studies, antidengue antibodies determination and nasopharinx exudates looking for respiratory viruses. SSPS version 19 program was used. The results were expressed in absolute values, percentages, averages and standard deviation. Results: There was predomiance of the ages from 5 to 14 years (88%), male sex (72.2%) and living in Cerro and 10 de octubre municipalities (55,5% and 22,2%, respectively). The most frquent type of abnormal walk was the Frankenstein with an average leukocytes count of 7.01 × 109 ± 2.16; lymphocytea of 53.3%; and an average of creatinine fosfoquinase 591 µl × L ± 435.74. All the patients recovered. The influenza B virus was identified in 77.7% of the samples. Conclusions: Myositis represented a complication by influenza viruses, mainly the type B, in school male patients who showed disorders in the walk, normal neurologic examination and high creatinine phosphokinase. All the patients recovered in the first 3 days after the onset of the disease.

Effectiveness and security of recombinant streptokinase in children with parapneumonic pleural efussion

RESUMEN Introducción: El derrame pleural paraneumónico como complicación de neumonías adquiridas en la comunidad en la población pediátrica constituye un problema de salud mundial y en Cuba. El empleo de fibrinolíticos intrapleurales es una acertada opción terapéutica. Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad de la utilización de la estreptoquinasa recombinante en el tratamiento del derrame pleural paraneumónico complicado complejo en niños. Métodos: Ensayo clínico confirmatorio fase III, monocentro, abierto, aleatorizado y controlado (RPCEC00000292), realizado entre septiembre 2018 - octubre 2019. Se incluyeron niños (1 - 18 años de edad), que cumplieron los criterios de selección, incluida la voluntariedad. Todos recibieron el tratamiento convencional establecido y se distribuyeron en dos grupos: I-experimental (estreptoquinasa recombinante, dosis diaria intrapleural de 200 000 UI, 3-5 días); II-control (terapia convencional). Las variables principales fueron: necesidad de cirugía y la estadía hospitalaria. Se evaluaron también los eventos adversos. Resultados: Se evaluaron 55 niños con la enfermedad referida, de ellos, 34 (61,8 %) se incluyeron en el estudio. Ningún paciente del grupo experimental requirió cirugía, a diferencia del grupo control que lo requirió en 25 %. Se redujo significativamente la estadía hospitalaria en el grupo que recibió estreptoquinasa recombinante. No se presentaron eventos adversos graves atribuibles al tratamiento experimental. Conclusiones: La estreptoquinasa recombinante administrada en el derrame pleural paraneumónico complicado complejo resultó un método eficaz y seguro para la evacuación del foco séptico, con un impacto positivo expresado en la reducción de complicaciones, la necesidad de tratamiento quirúrgico y la estadía hospitalaria, sin la ocurrencia de eventos adversos relacionados con su uso.

ABSTRACT Introduction: The parapneumonic pleural efussion as a complication of pneumonias adquired in the community by the pediatric population represents a health problem in the world and in Cuba. The use of intrapleural fibrinolytics is a good therapeutic option. Objective: To evaluate the effectiveness and security of the use of recombinant streptokinase in the treatment of complex parapneumonic pleural efussion in children. Methods: Phase III confirmatory clinical trial, monocentric, open, randomized and controlled (RPCEC00000292) - named as DENIS study- carried out from September 2018 to October, 2019. There were included children (from 1 to 18 years old) that met the selection criteria including voluntariness. All of them received the established conventional treatment and were distributed in two groups: I- experimental (recombinant streptokinase, intrapleural daily dose of 200 000 UI, 3 - 5 days); II- control (conventional therapy). The main variables were need of surgery and hospital stay. There were also assessed the adverse events. Results: 55 children with the above mentioned disease were assessed; 34 of them (61.8%) were included in the study. Any of the patients of the experimental group required surgery, opposite to the control group that required it in a 25%. The hospital stay was significantly reduced in the group that had treatment with recombinant streptokinase. There were not any severe adverse events related to the experimental treatment. Conclusions: When recombinant streptokinase was administered in the complex parapneumonic pleural efussion resulted in an efficient and safe method for the elimination of the septic focus, with a positive impact expressed in the reduction of complications, the need of surgical treatment and the hospital stay without presenting related adverse events while using it.

Clinical-epidemiological characterization of pediatric patients with zika in epidemic

RESUMEN Introducción: El zika es considerado una virosis emergente, nunca antes presente en Cuba. Objetivo: Caracterizar desde el punto de vista clínico epidemiológico a pacientes pediátricos con zika confirmado. Métodos: Estudio descriptivo transversal realizado en el Hospital Pediátrico “Leonor Pérez” entre 2016- 2017, en el transcurso de la epidemia. Se analizaron 140 historias clínicas de pacientes con zika confirmado por reacción en cadena de la polimerasa en suero y orina. Se midieron variables clínicas, de laboratorio y se calculó la tasa asistida. Resultados: La tasa asistida fue 44,35 × 100 casos sospechosos. De las historias clínicas analizadas, 72,1 % correspondió al sexo masculino y el grupo de edad de 10 a 15 años. La reacción en cadena de la polimerasa fue positiva en mayor porcentaje en orina que en suero: 52,1 y 40,7 % respectivamente y en correspondencia con el día de toma de la muestra de orina. El exantema estuvo presente en 84,3 % de pacientes y la fiebre en 70 %. El prurito, ojos rojos, cefalea, malestar general, dolor retroocular, odinofagia, artralgia, anorexia y edemas, se observó en menos de 35 % de los casos. Los promedios de los componentes del hemograma con diferencial y la eritrosedimentación fueron normales. Conclusiones: El exantema y la fiebre son los síntomas de mayor presencia y el estudio en orina por reacción en cadena de la polimerasa informa mayor número de pacientes positivos que en suero, según el momento del ingreso. Los complementarios de rutina son poco sugerentes de zika en los casos sospechosos.

ABSTRACT Introduction: Zika virus is considerd as an emergent virus with no previous presence in the Cuban population. Objective: To characterize clinically patients with confirmed Zika virus. Methods: Descriptive cross-sectional study conducted in ´´Leonor Pérez´´ Pediatric Hospital between 2016 and 2017 during the epidemics. There were analyzed 140 clinical records of patients with zika confirmed by chain reaction of polymerase in serum and urine. There were measured clinical and laboratory variables and it was calculated the assisted rate. Results: The assisted rate was 44.35 × 100 suspected cases. From the analyzed clinical records, 72.1% corresponded to the male sex and the average age was 10.9 ± 5.5 years. The chain reaction of polimerase was positive in a higher percentage of patients in urine than in serum: 52.1% and 40.7%, respectively and corresponding with the day when the urine sample was taken. Rash was present in 84.3% of the patients and fever in 70.0%. Pruritus, red eyes, cephalalgia, general discomfort, pain behind the eyes, odynophagia, arthralgia, anorexia and edemas were observed in less than 35.0% of the cases. The averages of the components of blood count with differential and the erythrocyte sedimentation were normal. Conclusions: Rash and fever are the most frequent symptoms and the study of urine by chain reaction of polimerase informs of a higher number of positive patients than in the study of serum, according to the time of admittion. The routine complementary tests are not suggestive of zika in suspected cases.

Renal ultrasound in the first six months of life

RESUMEN Introducción: Las malformaciones congénitas renales y de las vías urinarias, constituyen la causa más frecuente de la enfermedad renal crónica en niños menores de 5 años. La ultrasonografía renal, se contempla en la actualidad, en el estudio inicial ante la sospecha de enfermedad renal crónica secundaria a malformaciones congénitas renales y de vías urinarias. Objetivo: Identificar los hallazgos sonográficos sugestivos de anomalías renales en los primeros seis meses de vida. Métodos: Estudio descriptivo transversal en niños nacidos entre julio de 2014 y junio de 2015 en el municipio de Santa Clara, con ultrasonido renal prenatal normal. A los 672 niños estudiados, previo consentimiento informado, se les realizó ultrasonido renal en algún momento dentro de los seis primeros meses de vida, lo que permitió identificar a los niños con alteraciones sonográficas sugerentes de algún tipo de anomalías del desarrollo renal. Se continuaron los estudios, según protocolos establecidos, para definir el tipo de malformación congénita renal y de vías urinarias. Resultados: El 5,95 % (40 pacientes) presentaron alguna alteración sonográfica. La hidronefrosis se identificó en el 27,50 %. La ectopia renal y la asimetría renal estuvieron presentes en el 15,00 % de los pacientes. El 10,00 % presentó agenesia renal. El 22, 5 % de los pacientes con hidronefrosis tenían reflujo vesicoureteral. Conclusiones: La hidronefrosis constituye una alteración sonográfica frecuente en pacientes con malformaciones congénitas renales, sobre todo del tipo de reflujo vesicoureteral. Dentro de las alteraciones de tamaño, posición y forma, la ectopia renal constituye la anomalía del desarrollo renal más frecuente.

ABSTRACT Introduction: Renal congenital and urinary tract´s malformations represent the most frequent cause of chronical kidney disease in children under five years old. The renal ultrasound it is nowadays included in the initial study while suspecting chronical kidney disease as a consequence of renal congenital and urinary tract´s malformations. Objective: To identify sonographic findings that suggest renal anomalies in the first six months of life. Methods: Descriptive cross-sectional study in children that were born from July, 2014 to June, 2015 in Santa Clara municipality having a normal prenatal renal ultrasound. The 672 children studied with previous informed consent had a renal ultrasound in the first six months of life which allowed to identify the children with sonographic alterations suggestive to any kind of renal development´s anomalies. The studies were conducted under the established protocols to define the kind of renal congenital and urinary tract´s malformation. Results: 5.5% (40 patients) presented any kind of sonographic alteration. Hydronephrosis was identified in 27.50% of the patients. Renal ectopy and renal asymmetry were present in the 15.00% of the patients. 10.00% presented renal agenesis. 22.5% of the patients with hydronephrosis had vesicoureteral reflux. Conclusions: Hydronephrosis represents a frequent sonographic alteration in patients with congenital renal malformations, mostly the vesicoureteral reflux type. Among the size, position and shape alterations, renal ectopy is the most frequent renal development´s anomaly.

Clinical-epidemiological and evolutive diagnosis of leukodystrophy, megalencephaly and subtemporal cysts during breastfeeding

RESUMEN Introducción: Las leucodistrofias primarias son un grupo de trastornos hereditarios que afectan la sustancia blanca cerebral de forma predominante. El término leucodistrofias primarias unifica las enfermedades que afectan las células gliales con compromiso de la mielina y el axón de base genética. Es un grupo de entidades, más de 30 en la actualidad, en expansión gracias a los avances en resonancia magnética y en genética. Objetivo: Contribuir al conocimiento de esta rara enfermedad con énfasis en la utilidad de su conocimiento clínico y en los estudios de imágenes evolutivos para el diagnóstico. Presentación del caso: Paciente con macrocranea detectada por la familia a los tres meses de nacida, al inicio refirieron que la circunferencia cefálica creció rápidamente y a partir del segundo semestre de vida el crecimiento se hizo más lento. La valoración clínica al año de edad comprobó una discreta dificultad para el control cefálico, intentaba dar pasos con apoyo, lenguaje de 3 a 4 palabras y ninguna otra afectación del neurodesarrollo. Al examen físico, una circunferencia cefálica de 55 cm (por encima de dos desviaciones estándar para la edad cronológica y sexo). Conclusiones: La evolución clínica favorable conjuntamente con el patrón de la resonancia magnética cerebral, que inicialmente mostró afectación de la sustancia blanca compatible con leucodistrofia inespecífica y en estudios evolutivos detecta presencia de quistes subtemporales, permitieron el diagnóstico de esta rara enfermedad infantil. La paciente recibió tratamiento sintomático para la espasticidad, apoyo pedagógico y control de sus crisis epilépticas.

ABSTRACT Introduction: Primary leukodistrophies are a group of hereditary disorders that affect in a predominant way the white substance of the brain. The term ´´primary leukodistrophies´´ unifies the diseases that affect the glial cells compromising myelin and the genetic based axon. They are a group of entities, more tan 30 nowadays, which are expanding due to the advances in magnetic resonance and genetics. Objective: To contribute to the understanding of this rare disease with emphasis in the usefulness of its clinical knowledge and in the evolutive studies of images for diagnosis. Case presentation: Female patient with macrocranea detected by the family at 3 months old. At the beginning, the family referred that the cephalic circumference grew quickly and from the second semester of life growing process was slower. The clinical assessment at first year of life proved a discreet difficulty for cephalic control; the patient tried to do support footsteps, and had a language of 3 to 4 words without any other affectation in the neurodevelopment. In the physical examination, she presented a cephalic circumference of 55 cm (higher than the two stantard deviations for the cronological age and sex). Conclusiones: The clinical evolution was favorable jointly with the pattern of brain magnetic resonance that initially showed affectation in the white substance compatible with inespecific leukodistrophy and in the evolutive studies it was detected the presence of subtemporal cysts which allowed to diagnose this rare children disease. The patient received symptomatic treatment for spasticity, pedagogical support and control of the epileptic crisis.

Malabsorption of glucose and galactose and its relation with Down sydrome

RESUMEN Introducción: La malabsorción de glucosa y de galactosa es una enfermedad genética autosómica recesiva debida a una mutación que afecta al cotransportador de sodio-glucosa. Objetivo: Describir una asociación infrecuente entre el síndrome de Down y la mala absorción de glucosa y de galactosa. Presentación del caso: Niño desnutrido de 3 ½ meses de edad con síndrome de Down, de padres consanguíneos. Presentó precozmente diarrea explosiva, vómitos con deshidratación. Se mejoró tras la eliminación de la alimentación oral y la perfusión hidroelectrolítica y empeoró con la utilización de las sales de rehidratación oral y las fórmulas lácteas, sin proteínas de leche de vaca. El estudio de las heces mostró un pH fecal /5, presencia de glucosa, ionograma de las 24 horas fue: sodio 0,5 mEq (1-10), potasio 2,6 mEq (8-22) y el cálculo realizado para distinguir entre diferentes causas de diarrea dio aumentado: 168 mOsm/kg (50-125). Ante este cuadro clínico se consideró el diagnóstico de malabsorción de glucosa y de galactosa sobre todo tras la mejora de la sintomatología bajo dieta exclusivamente azucarada con fructosa. Conclusiones: Es importante tener en cuenta la malabsorción de glucosa y de galactosa dentro de los diagnósticos diferenciales de las diarreas acuosas congénitas. El diagnóstico precoz y la dieta adecuada con fructosa evitan deshidratación y malnutrición. La particularidad de nuestro caso es la asociación de la malabsorción de glucosa y de galactosa con el síndrome de Down, que, según nuestro conocimiento, es la primera vez que se describe y podría aumentar la morbilidad.

ABSTRACT Introduction: Malabsorption of glucose and galactose is a genetic autosomic recesive disease caused by a mutation that affects the co-transportator of sodium-glucose. Objective: To describe an unfrequent relation between the Down syndrome and the malabsortion of glucose and galactose. Case presentation: Undernourished child, 3 and half months old with Down syndrome from parents by blood. He early presented explosive diarrhea and vomiting with dehydration. He improved his state after elimination of oral feeding and a hydroelectrolitic perfusion, and his state worsened with the use of oral rehydration salts and dairy formula, even without cow´s milk proteins. The study of feces showed a fecal pH /5, presence of glucose, and the ionogram after 24 hours showed: sodium 0,5mEg (1-10), potasium 2,6 mEg (8-22) and the calculation made to identify the different causes of diarrhea was increased: 168 mOsm/kg (50-125). Having this clinical records, it was considered a diagnostic of glucose and galactose malabsorption, mainly after the improvement of the symptoms under a diet exclusively sugared with fructose. Conclusions: It is important to take into account glucose and galactose malabsortion in the differential diagnosis of congenital watery diahrrea. The early diagnosis and an adequate diet with fructose avoid dehytration and malnutrition. The particularity of this case is the relation of glucose and galactose malabsorption with Down syndrome, that according to our knowledge is the first time it is described and it can increase the morbility.

Effectivenes of intensive physical therapy in orphan diseases

RESUMEN Introducción: La terapia física intensiva en enfermedades huérfanas, es un método para el tratamiento a pacientes con diferentes trastornos neurológicos, especialmente en la disfunción neuromuscular y musculo esquelética, como secuelas de las crisis metabólicas padecidas por una enfermedad neurodegenerativa que se caracteriza porque los afectados presentan un olor particular en la orina, semejante al jarabe de arce usado como alimento. Objetivo: Describir los resultados obtenidos a través de la aplicación de la terapia física intensiva en enfermedades huérfanas en un paciente. Presentación del caso: Niño de 9 años, con secuelas secundarias a la enfermedad neurodegenerativa citada. La evaluación inicial se realizó a través del índice de función motora GMFM 88-66, aplicado antes y después de cada intervención. El tratamiento consistió en el desarrollo del programa basado en la terapia física intensiva, en cuatro sesiones, durante cuatro semanas, cuatro horas por día, sin interrupción, con un total de 80 horas por cada intervención. Conclusiones: La terapia física intensiva en enfermedades huérfanas, proporciona cambios significativos en comparación con la fisioterapia tradicional. Combina varias técnicas fundamentadas en la base fisiológica del ejercicio, aumenta la posibilidad de mejoras en las secuelas a nivel motor en el caso de enfermedad neurodegenerativa y mejora la función motora gruesa en el niño. En general, se aprecian cambios en la evolución del paciente e impacto en el sistema musculo esquelético, disfunción neuromuscular y mejoría en su calidad de vida y clínica. Puede ser aplicable en otros niños con alteraciones motoras secundarias a enfermedades huérfanas o raras.

ABSTRACT Introduction: Intensive physical therapy in orphan diseases is a method for the treatment of patients with different neurological disorders, especially neuromuscular and skeletal muscle dysfunction as a consequence of metabolic crisis suffered due to a neurodegenerative disease which has as a characteristic that the patients present a particular smell in the urine, similar to the maple syrup used as food. Objective: To describe the results obtained through the use of intensive physical therapy in patients with orphan diseases. Case presentation: Nine years old boy with secondary sequelae of the above mentioned neurodegenerative disease. The initial evaluation was made with the index of motor function called GMFM 88-66 used before and after each intervention. The treatment involves the development of a program based in the intensive physical therapy in 4 sessions during 4 weeks and 4 hours each day, without stops and with a total of 80 hours per each intervention. Conclusions: Intensive physical therapy in orphan diseases provides significant changes in comparison with the traditional physiotherapy. It combines different techniques focused in the physiologic base of the exercises; in the case of neurodegenerative diseases, it increased the chances of improvement in the sequelaes of the motor level, and it improved the gross motor function in the boy. In general terms, there is evidence of changes in the evolution of the patient and impact in the skeletal muscle system, in the neuromuscular dysfunction and improvement in the clinical and life quality. This technique can be used in other children with motor disruptions secondary to orphan or rare diseases.

Interventionist treatment with stents in newborns with complex congenital heart disease

RESUMEN Introducción: La colocación de stents mediante cateterismo cardiaco en recién nacidos con ciertas cardiopatías congénitas complejas constituye un puente hacia la cirugía correctiva, paliativa o trasplante cardiaco. Objetivo: Evaluar el resultado del implante percutáneo de stents en pacientes recién nacidos con cardiopatías congénitas complejas. Presentación de los casos: Se colocó stents en cinco pacientes; a uno de ellos en la aorta y a los cuatros restantes en el ductus arterioso. Un primer paciente con hipoplasia de cavidades izquierdas en el que predominaba el bajo gasto se le colocó stent en el ductus e inmediatamente se le condujo al salón de operaciones para cerclaje pulmonar. Otro paciente con la misma enfermedad, pero en el que predominaba el hiperflujo pulmonar, se intervino de forma inversa, medió 47 días entre uno y otro proceder. A un tercer paciente, portador de coartación aórtica, se le colocó stent en la aorta y se le hizo cerclaje pulmonar 14 días después del proceder hemodinámico. Las condiciones clínicas del cuarto paciente, con síndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas solo permitió colocar stent en el ductus. Esta paciente fallece en evento no relacionado con el cateterismo cardiaco. El último paciente intervenido, portador de una atresia pulmonar, tolera la colocación del stent en el ductus y la evolución clínica posterior demostró que no requería realizar cerclaje pulmonar. Conclusiones: La colocación de stent en el grupo de pacientes analizado es factible y el momento de su implante según el evento hemodinámico apremiante pudiera ser una forma alternativa del cateterismo cardiaco.

ABSTRACT Introduction: The paliative placing of stents by cardiac catetherism in new borns with specific congenital hearts diseases is a bridge through a new kind of corrective, paliative surgery or heart transplant. Objective: To evaluate the result of the percutaneous implant of stents in newborn patients with complex congenital heart diseases. Cases presentation: There were placed stents in 5 patients, to one of them in the aorta and to the other four in the ductus arteriosus. The first patient with hypoplasia of the left cavities in which low output predominated had an stent placing in the ductus and he was immediately taken to OR to perform a pulmonary cerclage. Another patients with the same disease but with predominance of pulmonary hyperflow was intervened in the inverse way; there were 47 days between both procedures. A third patient, carrier of aortic coarctation, had an stent placing in the aorta and he also had pulmonary cerclage 14 days after the hemodynamic procedure. The clinical conditions of the fourth patient, who had syndrome of left cavities´ hypoplasia, just allowed to place the stent in the ductus. This patients died in a procedure not related to heart catetherism. The last intervened patient, who was a carrier of pulmonary atresia, tolerated the stent placing in the ductus and the subsequent clinical evolution showed that it was not needed pulmonary cerclage. Conclusions: The stent placing in the analized group of patients is suitable and the moment for its implantation according to the hemodynamic event can be an alternative form of heart catetherism.

Clinical expression of congenital myotonic dystrophy

RESUMEN Introducción: La distrofia miotónica congénita es la forma clínica que produce la expresión fenotípica más grave, con alta morbilidad y mortalidad en los primeros meses de vida, dadas fundamentalmente por las complicaciones respiratorias. Objetivo: Describir una serie de casos con expresión clínica de distrofia miotónica congénita. Presentación de casos: La serie estaba conformada por cuatro pacientes con diagnóstico de la enfermedad en la provincia de Pinar del Río, Cuba. El estudio se realizó entre: enero de 2015-diciembre de 2019. Se revisaron las características clínicas, epidemiológicas y genéticas de la entidad. Se analizaron los antecedentes prenatales-perinatales de cada caso, las manifestaciones fenotípicas, los antecedentes familiares y el cálculo de la prevalencia. En el 100 % de los casos se presentó parto pretérmino con depresión neonatal severa e hipotonía. Entre los antecedentes prenatales se describió la disminución de los movimientos fetales y el polihidramnios en el 75 y 50 % de los casos, respectivamente. La totalidad de los pacientes eran descendientes de madres afectadas. Las principales complicaciones que condujeron a morbilidad y mortalidad en el 100 % de los casos fueron las relacionadas con el sistema respiratorio, trastornos hidroelectrolíticos y las infecciones asociadas. Conclusiones: En el período neonatal son importantes los antecedentes prenatales-perinatales de los pacientes con distrofia miotónica. Estos antecedentes, constituyen acontecimientos que forman parte de la secuencia de hipoquinesia fetal dada por la afectación neuromuscular intraútero. Los antecedentes familiares y sobre todo cuando la madre está afectada conducen a expresiones severas en la descendencia.

ABSTRACT Introduction: Congenital myotonic dystrophy is a clinical form that produces the most severe phenotypic expression, with high morbility and mortality in the first months of life mainly due to respiratory complications. Objective: To describe a serie of cases with clinical expression of congenital myotonic dystrophy. Cases presentation: The serie was formed by 4 patients with diagnosis of the disease in Pinar del Río province, Cuba. The study was made from January, 2015 to December, 2019. There were reviewed the clinical, epidemiological and genetic characteristics of this entity. There were analyzed prenatal and perinatal backgrounds of each case, phenotypic manifestations, the family records and the prevalence calculations. In 100% of the cases it was presented preterm birth with severe neonatal depression and hypotonia. Among the prenatal backgrounds, it was described the decrease of the fetal movements and polyhydramnios in the 75 and 50% of the cases, respectively. All the patients were descendants of affected mothers. The main complications that led to morbility and mortality in 100% of the cases were the ones related with the respiratory system, hydrolectrolitic disorders and associated infections. Conclusions: In the neonatal period are important the prenatal-perinatal records of patients with myotonic dystrophy. This background shows events that are part of the fetal hypokinesia´s sequence caused by intrauterine neuromuscular affectation. Family background and especially when the mother is affected lead to severe expressions in the descendants.

Fast Track Pediatric Surgery Guideline

RESUMEN En las últimas décadas se ha prestado mayor atención a los resultados de la actividad quirúrgica debido a factores económicos, la mejora de los cuidados perioperatorios y la preocupación por la calidad de la asistencia y satisfacción de la población. A este propósito han contribuido el desarrollo y aplicación de guías de práctica clínica. Estas guías reducen la variación en los cuidados del paciente quirúrgico, aumentan la eficiencia de dicho cuidado y proporcionan que los pacientes se beneficien de iniciativas institucionales encaminadas a mejorar la calidad de la asistencia sanitaria. La cirugía de alta precoz es un modelo de atención médico-quirúrgica encaminado a disminuir los costos de la atención médica mediante esfuerzos coordinados que permitan la reducción de la estancia hospitalaria en los pacientes, sin que ocurra incremento de complicaciones posoperatorias, ni insatisfacción de pacientes y familiares con el servicio prestado. Su empleo ha ido incrementándose en afecciones pediátricas. En el hospital pediátrico de Cienfuegos se aplica el modelo hace varios años y la guía fue aprobada en el Servicio de Cirugía Pediátrica en diciembre de 2018. Compartir esta guía mediante su publicación permitiría a otros servicios de cirugía pediátrica del país emplearla como referencia para la aplicación del modelo en sus propias instituciones y beneficiar a un mayor número de pacientes.

ABSTRACT In the last decades, there has been more attention on the results of the surgical activity due to economic factors, the improvement of perioperative cares and the concern on the quality of the care and the population´s satisfaction. The development and implementation of the clinical pratice´s guides had contributed to that purpose. These guides reduce the variations in the cares to the surgical patients, increase efficiency in that kind of care and foster that the patients are benefited with institutional initiatives addressed to improve health care quality. The Fast Track Pediatric Surgery is a model of medical-surgical care directed to lower the costs of medical care by means of coordinated efforts that allow the reduction of the hospital stay in patients without increasing the rates of postoperative complications, or dissatisfaction of the patients and relatives with the service given. The use of this procedure has been increasing in pediatric conditions. It has been implemented since some years ago in the Pediatric Hospital of Cienfuegos province, and the guide was approved in the Pediatric Surgery service in December, 2018.To share this guide by publishing it will be a way to allow other pediatric surgery services in the country to use it as a reference for the implementation of that model in their institutions and in that way to benefit a higher number of patients.

Guide of clinical practice on parapneumonic pleural efussion and pleural empyema

RESUMEN La acumulación de fluido purulento o la presencia de bacterias en la tinción de Gram en el líquido pleural se define como empiema, se puede desarrollar entre 2- 12 % de los niños con neumonía, por lo general bacteriana. Evoluciona en tres fases, la exudativa, fibrinopurulenta y organizada. El cuadro clínico está dado por manifestaciones respiratorias con fiebre persistente y malestar general. Los estudios radiológicos son importantes para el diagnóstico y es el ultrasonido pleural la modalidad de imagen preferida pues confirma la presencia y volumen de fluido pleural, así como la existencia de septos o tabiques. El tratamiento se basa en antibioticoterapia y drenaje a través de una pleurostomía; si hay presencia de tabiques, esfacelos o el estudio bioquímico del líquido pleural informa pH /7; glucosa /2,2 mmol/L; LDH/ 1000 UI, se comienza con estreptoquinasa intrapleural. El tratamiento quirúrgico se indica si hay deterioro clínico y radiológico después de concluir el uso de fibrinolíticos, persistencia de sepsis asociada a colección pleural a pesar del drenaje, coraza de fibrina que impide la reexpansión pulmonar y fístula broncopleural con neumotórax. La mortalidad es baja.

ABSTRACT The accumulation of purulent fluids or the presence of bacteria in the Gram´s stain in the pleural liquid is defined as empyema. It can develop in the 2 to 12% of children with pneumonia, generally the bacterial one. It evolves in three phases: exudative, fibrinopurulent and organized. The clinical picture is a consequence of respiratory manifestations with persistent fever and general discomfort. The radiology studies are important for the diagnosis and the pleural ultrasound is the preferred imaging modality because it confirms the presence and volume of the pleural fluid, as well as the existence of septa. The treatment is based in the use of antibiotic therapy and the drainage through a pleurostomy; if there is presence of septa, slough or the biochemical study of the pleural liquid informs of pH/7, glucose /2.2 mmol/L, LDH / 1000 UI, so it is started the use of intrapleural streptokinase. The surgical treatment is indicated if there is a clinical and radiological worsening after finishing the use of fibrinolytics, persistence of sepsis associated to pleural collection in spite of the drainage, fibrin shell that hampers pulmonar reexpanding; and bronchopleural fistula with pneumothorax.