Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia

Immunology: a basic, diagnostic or clinical specialty?

Platelet Functional spectrum: from Hemostasis to Regenerative Medicine

La aplicación terapéutica de los factores solubles que intervienen en los procesos biológicos es uno de los pilares en que se sustenta la medicina regenerativa. En los últimos años, múltiples investigaciones han mostrado la participación de los factores de crecimiento en la regeneración de diferentes tejidos. Las plaquetas pueden considerarse como una bomba o coctel de biomoléculas, por su contenido en factores de crecimiento que son liberados por los gránulos plaquetarios después de su activación. Desde hace más de 2 decenios, varios investigadores han publicado los beneficios del uso de los factores de crecimiento derivados de las plaquetas en la reparación y regeneración de diferentes tejidos, pero en los años recientes su uso se ha extendido con el empleo de diferentes métodos para su obtención y la utilización, tanto de plaquetas antólogas, como alogénicas. El procedimiento para su obtención es fácil, rápido y económico y los resultados referidos en la mayoría de las publicaciones son alentadores, sin que se hayan comunicado reacciones adversas.

One of the fundamental basis of regenerative medicine is the therapeutic application of soluble factors involved in biological processes. In recent years, many investigations have shown the involvement of growth factors in the regeneration of different tissues. Platelets can be considered as biological pump or cocktail, due to their content in growth factors which are released by the platelet granules upon activation. For more than two decades, several researchers have reported the benefits of the use of growth factors derived from platelets in the repair and regeneration of different tissues, but in recent years its use has been extended with the employment of different methods for their collection in both, autologous and allogeneic platelets. The procedure for obtaining platelet factor is easy, quick and inexpensive and the results reported in most publications are encouraging, without any reported adverse reactions.

A revival of intraosseous route for hematopoietic transplantation

La vía intraósea directa para el trasplante de células hematopoyéticas se utilizó por primera vez por Josefson en 1934, como un método para tratar la anemia perniciosa. Tiempo después comenzó a emplearse habitualmente la vía intravenosa, basado en el conocimiento de que las células hematopoyéticas, una vez inyectadas en la circulación sistémica, migran hacia la medula ósea. El trasplante de células de la sangre de cordón umbilical ha tenido un desarrollo importante en los últimos años. Entre sus inconvenientes está que, generalmente, el número de células que se obtienen son insuficientes, sobre todo para su aplicación en pacientes adultos. Por ello es importante aumentar el número de células que se inyectan y llegan a la médula. Una de las formas de hacerlo es colocándolas directamente en el espacio medular. Estudios preclínicos han mostrado la efectividad de este proceder. Los estudios clínicos son escasos y con resultados contradictorios, por lo que es necesario continuar desarrollando este método que parece ser útil en determinadas situaciones.

The direct intraosseous access for hematopoietic cell transplantation was first used by Josefson in 1934, as a method to treat pernicious anemia. Later, the use of tintravenous access became normal, based on knowledge of hematopoietic cells migration to the bone marrow once injected into the systemic circulation. The transplantation of blood cells from the umbilical cord has developed significantly in recent years. Among its disadvantages is that, generally, the number of cells obtained are insufficient, especially for using in adult patients. Therefore, it is important to increase the number of cells injected and to reach the core. One way to do this is by placing them directly into the marrow space. Preclinical studies have shown the effectiveness of this approach. Clinical studies are scarce and with conflicting results, so it is necessary to continue developing this method which appears to be useful in certain situations.

Interferon: phoenix in the treatment of chronic myeloid leukemia

Según el mito universal, cuando se acercaba su fin el ave fénix construía un nido donde se incineraba para después renacer de sus cenizas. Esta leyenda puede aplicarse metafóricamente a lo sucedido en los últimos años con el interferón (IFN) en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica (LMC), donde fue sustituido por los inhibidores de la actividad tirosina cinasa. Antes de la introducción del imatinib, la regla de oro para el tratamiento de la LMC en fase crónica eran los protocolos basados en el INF-a, pero los resultados obtenidos con dicho medicamento favorecieron que este inhibidor de la tirosina cinasa fuera aceptado como el mejor tratamiento inicial para la LMC recién diagnosticada. Sin embargo, la experiencia acumulada con los inhibidores de la tirosina cinasa ha evidenciado que generalmente hay cierto número de enfermos en que este tratamiento no es totalmente eficaz. Ante este hecho más la profundización de los conocimientos sobre los mecanismos de acción del INF-a, se pensó en su reincorporación al tratamiento de la LMC, pues pudiera complementar y coadyuvar a los inhibidores de la actividad tirosina cinasa. Esta idea promovió el interés de asociar el INF-a, que había sido prácticamente eliminado del escenario terapéutico de la LMC, con los inhibidores de la actividad tirosina cinasa. Los resultados que se han logrado con su asociación al imatinib son incuestionables y muy promisorios, lo que hizo que el INF-a, cual ave fénix, surgiera de sus cenizas con nuevos bríos. Aunque los resultados son significativos, se considera necesaria la ampliación de los estudios con esa combinación terapéutica para poder precisar mejor sus efectos, fundamentalmente a largo plazo.

According to the universal myth, as its end approaches the phoenix built a nest where it cremated itself and then rose from its ashes. This legend can be metaphorically applied to what happened in recent years with interferon (IFN) in the treatment of chronic myeloid leukemia (CML), which was replaced by tyrosine kinase activity inhibitors. Before the introduction of imatinib, the gold standard for the treatment of CML chronic phase was based on INF-alpha protocols, but the results obtained with the drug favored tyrosine kinase inhibitors to be accepted as the best initial treatment for newly diagnosed CML. However, the experience with the tyrosine kinase inhibitors has shown that this treatment is usually not completely effective in a number of patients. Given this fact plus deepening the understanding of IFN-alpha action mechanisms, its reinstating in CML treatment was considered, since it might be a complement and contribute to inhibitors of tyrosine kinase activity. This idea promoted the interest of associating INF-alpha, which had been virtually eliminated from CML therapy, with inhibitors of tyrosine kinase activity. The results achieved with its association with imatinib are unquestionable and very promising, which made INF-alpha a phoenix arising from its ashes with renewed spirit. Although the results are significant, the extension of studies of that combination therapy is considered necessary to better clarify its effects, mainly in long terms.

Splenectomy in sickle cell disease

La crisis de secuestro esplénico es una de las manifestaciones más frecuentes y graves de la drepanocitosis en el niño pequeño. El tratamiento clásico es la esplenectomía total, que tiene el riesgo de sepsis fulminante con una alta mortalidad. Otras complicaciones de la esplenectomía total son el aumento de la incidencia de algunas de las manifestaciones de la enfermedad y desde hace pocos años se vincula con la predisposición a eventos vasculares. En el Instituto de Hematología e Inmunología se realiza la esplenectomía parcial desde el año 1986 con excelentes resultados, pues se elimina casi en su totalidad la recurrencia de los secuestros esplénicos agudos, sin aumentar el riesgo de infecciones. Se ha demostrado que el remanente esplénico conserva su función y se desconoce el riesgo de complicaciones vasculares.

Splenic sequestration crisis is one of the most frequent and serious manifestations of sickle cell disease in young children. The standard treatment is total splenectomy, which has the risk of fulminant sepsis with high mortality. Other complications of total splenectomy are the increased incidence of some of the manifestations of the disease, and since a few years ago it is associated with predisposition to vascular events. At the Institute of Hematology and Immunology partial splenectomy is performed since 1986 with excellent results, as it eliminates almost completely the recurrence of acute splenic sequestration without increasing the risk of infections. It has been demonstrated that the splenic remainder retains its function and no risk of vascular complications has been reported.

Hematological emergencies. III. Methotrexate toxicity

El metotrexato es un antimetabolito que inhibe competitivamente la enzima dihidrofolato reductasa y posee actividad antiproliferativa e inmunosupresora, por lo que se emplea en el tratamiento de diferentes hemopatías malignas. Los principales efectos adversos son mielosupresión, insuficiencia renal, mucositis y alteraciones neurológicas. Es de gran importancia que el manejo de la intoxicación por esta droga sea rápido y adecuado, ya que una acción a tiempo es capaz no solo revertir de el daño, sino de salvar la vida del paciente. Se hace una revisión de la conducta frente a la toxicidad aguda por este medicamento.

Methotrexate is an antimetabolite which competitively inhibits the dihydrofolate reductase enzyme and has anti-proliferative and immunosuppressive activity and therefore it is used in the treatment of various hematological malignancies. The main adverse effects are myelosuppression, renal insufficiency, mucositis and neurological disorders. The adequate management of intoxication by this drug is very important since fast and appropriate actions can reverse the damage and save the patient's life. A review of the behaviour against acute toxicity by this drug is reported.

Nosocomial infections in pediatric patients with hematological diseases, 2006-2009

Se realizó un estudio descriptivo transversal en el Servicio de Pediatría del Instituto de Hematología e Inmunología, en el período comprendido entre diciembre de 2006 y marzo de 2009. Se incluyeron 36 pacientes que presentaron 60 infecciones con documentación microbiológica, lo que representó el 29 % del total. La mayoría de las infecciones se presentaron en pacientes con hemopatías malignas, de los cuales una gran parte tuvo neutropenia severa. En los episodios infecciosos las bacterias gramnegativas fueron las más frecuentes, seguidas de las grampositivas y los hongos, estos últimos siempre asociados con infecciones bacterianas. El estafilococo coagulasa negativo fue el microorganismo de mayor incidencia. Los pacientes que tuvieron colocado el catéter venoso central en región femoral tuvieron mayor riesgo de presentar bacteriemia por bacilos gramnegativos.

A cross-sectional study was performed at the Pediatric Department of the Institute of Hematology and Immunology from December 2006 to March 2009. There were 36 patients who had 60 infections with microbiological documentation, which represented 29 % of the total. Most infections occurred in patients with hematological malignancies, of which a large portion had severe neutropenia. In infectious episodes Gram-negative bacteria was the most frequent, followed by Gram positive and fungi, this latter was always associated with bacterial infections. Coagulase negative staphylococcus was the organism with the highest incidence. Patients who had central venous catheter placed in the femoral region had a higher risk of negative bacilli bacteremia.

Hemolytic index: an approach to clinical subphenotypes in children with sickle cell disease

Se realizó estudio prospectivo con el objetivo de calcular el índice hemolítico y determinar su asociación con las manifestaciones clínicas y de laboratorio. Se incluyeron 40 niños con anemia drepanocítica y Sbº talasemia atendidos en el Instituto de Hematología e Inmunología entre los años 2009-2010. El índice hemolítico se calculó a partir de los valores de deshidrogenasa láctica, bilirrubina y reticulocitos, utilizando el análisis de componentes principales, con media 0 y rango entre -3 y 3. Se compararon los pacientes del grupo 1, con índice hemolítico menor del 33 percentil (-3 a -0,71; n=13), con los pacientes del grupo 2, con índice hemolítico mayor del 66 percentil (0,84 a 3; n=14). En los pacientes del grupo 2 fue más frecuente el síndrome torácico agudo (38,5 % vs. 78,6 % p=0,034) y la enfermedad cerebrovascular (0 % vs. 28,6 %; p=0,037). La prevalencia de asma bronquial (p=0,080) e hipertensión arterial sistólica (p=0,076) tuvo tendencia a ser mayor en el grupo 2. El 42,9 % de los pacientes del grupo 2 tuvieron una velocidad de regurgitación tricuspídea ≥ 2,5 m/s, lo que no ocurrió en ningún paciente del grupo 1 (p=0,007). En el grupo 2 fueron más frecuentes las transfusiones (p=0,021) y el uso de hidroxiurea (p=0,081). La correlación de la velocidad de regurgitación tricuspídea con el índice hemolítico (r=0,61; p<0,0001) fue mucho mayor que con los otros marcadores de hemólisis incluidos en el análisis. El índice hemolítico permite diferenciar los pacientes con fenotipo hemolítico, los cuales tienen un comportamiento clínico característico.

A prospective study was performed in order to calculate the hemolytic index and determine its association with clinical and laboratory manifestations. Forty children with sickle cell anemia and Sß º thalassemia treated at the Institute of Hematology and Immunology from 2009 to 2010 were included in this study. The haemolytic index, with mean 0 and range between -3 to 3, was calculated from the values of lactate dehydrogenase, bilirubin and reticulocytes, using the principal component analysis. We compared patients in group 1 with less than 33 hemolytic index percentile (-3 to -0.71, n = 13), patients in group 2 with hemolytic index greater than 66 percentile (0.84 to 3; n = 14). Acute chest syndrome (38.5 % vs. 78.6% p = 0.034) and cerebrovascular disease (0 % vs. 28.6 %, P = 0.037) were more frequent in patients of group 2. The prevalence of asthma (p = 0.080) and systolic blood pressure (p = 0.076) tended to be higher in group 2; 42.9 % of patients in group 2 had tricuspid regurgitation velocity ? 2.5 m / s, which did not occur in any patient in group 1 (p = 0.007). Transfusions (p = 0.021) and the use of hydroxyurea (p = 0.081) were more frequent in group 2. The correlation of the tricuspid regurgitation velocity with haemolytic index (r = 0.61, p <0.0001) was significantly higher than other markers of hemolysis included in this analysis. This haemolytic index allows differentiating patients with hemolytic phenotype who have a characteristic clinical behavior.

Anti-HLA antibodies in patients with chronic renal failure awaiting renal transplantation

La realización del trasplante renal en los pacientes sensibilizados representa un reto para los programas de trasplante. En octubre de 2009, en los pacientes de la provincia La Habana en la lista de espera para trasplante, se hizo un estudio observacional, analítico, transversal, para determinar el porcentaje de mortalidad linfocitaria debida a anticuerpos anti-HLA o PRA (del inglés, panel reactivity antibody) e identificar los factores relacionados. Se empleó la técnica de microlinfocitotoxicidad y se consideraron pacientes no sensibilizados cuando % PRA < 20; sensibilizados % PRA > 20 e hipersensibilizados % PRA > 75. Para la comparación entre los grupos de pacientes sensibilizados y no sensibilizados, se utilizó la prueba de homogeneidad (variables cualitativas) y la prueba t de Student (variables cuantitativas). Se encontraron 68 pacientes no sensibilizados y 60 sensibilizados. En los sensibilizados, el 43,3 % era candidato a retrasplante, valor superior al observado en los no sensibilizados (8,8 %) (p=0,00). En los sensibilizados, la frecuencia de transfundidos fue del 100 % y en los no sensibilizados del 86,8 % (p=0,00). El tiempo promedio en lista de espera fue de 112 meses para los pacientes sensibilizados, significativamente mayor que los 36 meses del grupo de los no sensibilizados (p=0,00). Los posibles factores relacionados con la sensibilización de los pacientes fueron: la administración de transfusiones, el tiempo en lista de espera para trasplante y el número de trasplantes recibido.

Performing renal transplantation in sensitized patients is a challenge for transplant programs. In October 2009, an observational, analytical, cross study was performed in patients from Havana on the transplant waiting list, to determine the mortality rate due to lymphocyte anti-HLA antibodies or PRA (panel reactivity antibody) and to identify related factors. Microlymphocytotoxicity technique was used and when PRA % 20 patients were considered not sensitize; sensitized when PRA % 20, and hypersensitive, when PRA % 75. To compare groups of sensitized and non-sensitized patients we used the homogeneity test (qualitative variables) and Student's t test (quantitative variables). Sixty eight not sensitized patients and 60 were sensitized; 43,3% of sensitized patients were candidates for retransplantation, higher value than the one observed in non-sensitized patients (8.8 %) (p = 0.00). In the sensitized group the frequency of transfused patients was 100 % and 86.8 % (p = 0.00) in the non-sensitized ones The average time on the waiting list was 112 months for sensitized patients, significantly higher than the 36 months for the non-sensitized group (p = 0.00). Possible factors related to patient sensitization were transfusion administration, time in the transplant waiting list and number of transplants received.

Validation of immunocytochemical ultramicromethod (UMICIQ) for immunophenotyping of pediatric acute lymphoid leukemia

El objetivo de este trabajo fue comparar el ultramicrométodo inmunocitoquímico (UMICIQ) con la citometría de flujo (CMF), para el diagnóstico inmunológico de la leucemia linfoide aguda (LLA) pediátrica. Se procesó la médula ósea de 30 pacientes con LLA y se utilizó un panel mínimo de anticuerpos monoclonales dirigidos contra los antígenos expresados por las células B (CD10, CD19 y CD20), las células T (CD2, CD3 y CD7) y las mieloides (CD13). Los resultados de este estudio demostraron que ambos métodos permiten identificar la línea de origen de las células leucémicas, el nivel de maduración y su clasificación en diferentes subtipos inmunológicos. Tanto el UMICIQ como la CMF mostraron una alta sensibilidad y especificidad. Este estudio permitió validar el diagnóstico inmunológico de la LLA pediátrica por el UMICIQ mediante la CMF, tecnología de avanzada, altamente automatizada y utilizada internacionalmente para el inmunofenotipaje (IFC) celular de hemopatías malignas y de esta forma, demostró que las técnicas inmunocitoquímicas continúan siendo muy útiles para el IFC de neoplasias hematológicas y en particular, de la LLA.

The aim of this study was to compare the immunocytochemical ultramicromethod (UMICIQ) with flow cytometry (CMF) for the immunological diagnosis of pediatric acute lymphocytic leukemia (ALL). Bone marrow from 30 patients with ALL was processed and a minimal panel of monoclonal antibodies directed against antigens expressed on B cells (CD10, CD19 and CD20), T cells (CD2, CD3 and CD7), and myeloid (CD13) was used. The results of this study showed that both methods can identify the origin line of leukemia cells, the level of maturity and their classification in different immunological subtypes. Both UMICIQ and CMF showed high sensitivity and specificity. This study validated the immunological diagnosis of pediatric ALL by UMICIQ using CMF, which is an advanced, highly automated technology internationally used for immunophenotyping (IFC) cell hematological malignancies. Thus, it was demonstrated that immunocytochemical techniques remain very useful for IFC hematological malignancies and particularly in ALL.

Rendú-Osler-Weber disease: apropos of 5 cases with recurrent epistaxis

Los pacientes con epístaxis representan entre el 10 y 12 % de los casos atendidos en los servicios de urgencia de otorrinolaringología. Se presentan 5 pacientes atendidos en este servicio del Hospital General Docente "Enrique Cabrera", en el período comprendido entre enero de 2010 a febrero de 2011 que fueron remitidos del Servicio de Hematología de dicho centro por episodios de epístaxis espontáneos y recurrentes, con historia familiar de sangramientos nasales. Todos presentaban la enfermedad de Rendú-Osler-Weber o telangiectasia hemorrágica hereditaria. Se describe el comportamiento de los sangramientos y se expone la asociación con trastornos de la función plaquetaria en 2 de ellos. Los resultados del tratamiento y seguimiento para controlar la hemorragia nasal fueron satisfactorios en los 5 casos.

Patients with epistaxis represent 10 to 12 % of cases were seen at the emergency otolaryngology services. Five patients treated in this service at the General Teaching Hospital "Enrique Cabrera" from January 2010 to February 2011 were referred from the hematology service of this hospital due to episodes of spontaneous and recurrent epistaxis and family history of nasal bleeding. All of them had Rendu-Osler-Weber disease or hereditary hemorrhagic telangiectasia. We hereby describe the behavior of bleeding and present the association with platelet function disorders in two of them. The results of treatment and monitoring to control nosebleeds were satisfactory in all 5 cases.

Hyper IgE syndrome. A case report

El síndrome de hiper IgE es una inmunodeficiencia rara descrita inicialmente por Buckley en 1971. Entre 1972 y 2008 se han reportado aproximadamente 250 casos en todo el mundo. Su diagnóstico clínico se establece a través de los criterios de Grimbacher y su pronóstico depende del diagnóstico y el tratamiento oportunos. Se presenta un paciente masculino de 60 años de edad, mestizo, con antecedentes de haber sido operado hace más de 15 años de mielopatía espondilótica cervical. Además, presentó infarto cerebral en 1995, hipertensión arterial esencial en tratamiento. Desde edades tempranas de la vida presentó múltiples abscesos profundos en piel que fueron retirados quirúrgicamente, varias neumonías que comenzaron en la juventud, además de historia de eczema cutáneo que evolucionó por crisis desde severas hasta leves. Presenta una facies característica: puente nasal ancho, nariz carnosa, frente prominente. Por los antecedentes del paciente, la elevada dosificación de Ig E, el conteo de eosinófilos también elevado y el retardo en el índice opsonofagocítico, se diagnosticó como síndrome de hiper IgE. Se trató con inmunomoduladores, vitaminoterapia parenteral del complejo B, cimetidina, vitamina C en altas dosis y antihistamínicos. Se logró la mejoría clínica del cuadro inicial luego de un año de seguimiento.

Hyper IgE syndrome is a rare immunodeficiency initially described by Buckley in 1971. From 1972 to 2008, approximately 250 cases have been reported worldwide. Its clinical diagnosis is established through Grimbacher criteria and prognosis depends on timely diagnosis and treatment. A male patient aged 60, mestizo, with a history of having received surgical treatment of cervical spondylotic myelopathy more than 15 years ago is presented. In 1995, he also had a stroke and essential hypertension treatment. From his early ages he had multiple deep skin abscesses which were surgically removed; he also had several pneumonias that began in youth, as well as history of skin eczema that evolved by crises from severe to mild. This patient has a characteristic facies: broad nasal bridge, fleshy nose, prominent forehead. Due to this patient's history, the high dosage of IgE, high eosinophil count and the delay in the opsonophagocytic index, he was diagnosed as hyper IgE syndrome. He was treated with immunomodulators, parenteral B complex vitamin therapy, cimetidine, vitamin C in high doses and antihistamines. Clinical improvement of the initial condition was achieved after one year follow-up.