Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia

La medicina regenerativa en Cuba. Una revolución que partió del occidente

Hemoglobinuria paroxística nocturna: de Strübing al Eculizumab

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es un trastorno clonal severo y raro no maligno y adquirido de la célula madre hematopoyética. Es el único trastorno hemolítico adquirido causado por una anomalía de la membrana eritrocitaria como resultado de una mutación somática clonal de un gen, el fosfatidilinositol glucano clase A (PIG-A) situado en el brazo corto del cromosoma X. Se han identificado una serie de proteínas reguladoras del complemento, entre las que se destacan: el factor acelerador de la degradación (CD55) y el factor inhibidor de la lisis reactiva de la membrana (CD 59) deficientes en esta enfermedad. La HPN se clasifica en clásica, asociada a otro trastorno medular y en subclínica. Su diagnóstico se apoya en estudios hematológicos, bioquímicos, pruebas serológicas especiales, estudios eritroferrocinéticos e imagenológicos. La electroforesis de proteínas de membrana de alta resolución y la citometría de flujo multiparamétrica constituyen técnicas de elección para el diagnóstico. El tratamiento de la anemia, de los episodios trombóticos y de las infecciones constituyen los pilares terapéuticos básicos. Dentro de los agentes farmacológicos más utilizados se destacan: los esteroides. los andrógenos, la eritropoyetina recombinante humana y el factor estimulador de colonias granulocíticas. Recientemente, el anticuerpo monoclonal eculizumab ha aumentado la expectativa de vida de estos pacientes con una mejoría de su calidad de vida.

Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) is a non malignant and acquired clonal disease of the hematopoietic stem cell. It is a severe and rare disease. It is the only acquired hemolytic disturbance that is caused for an erythrocyte membrane anomaly. It is a result of a somatic clonal mutation of one gene that is located in the short arm of X chromosome called phosphatidyl inositol glycan class A (PIG-A). Regulated complement proteins are identified: the decay accelerated factor (CD55) and the membrane inhibitor or reactive lysis (CD 59); the abnormal blood cells of PNH have deficiency of these two proteins. PNH is classified in: classic PNH, PNH associated with another bone marrow disturbance and PNH sub clinic. Diagnosis is obtained by hematological, biochemical, kinetics and imagenologics studies and serologic special tests. High resolution membrane protein electrophoresis and flow cytometry are the elective tests. Treatments for anemia, thrombotic episodes and infections are important in the management of these patients. Steroids, androgens, human recombinant erythropoietin and granulocytic colony stimulating factor (CSF-G) are the more used pharmacology agents. Recently, the monoclonal antibody eculizumab has increased the life expectation in these patients with a better quality of life.

La drepanocitosis y el asma bronquial

El diagnóstico del asma en niños y adultos con drepanocitosis se ha asociado a un aumento de las crisis de dolor y del síndrome torácico agudo, así como a un mayor riesgo de muerte y una menor expectativa de vida. No está bien definido el mecanismo por el cual el asma influye en la drepanocitosis y su prevalencia en esta entidad es muy variable. Ambas son enfermedades inflamatorias y sus mediadores, así como las alteraciones en la vía del óxido nítrico contribuyen a su fisiopatología. La hipovitaminosis D que ocurre en la drepanocitosis se relaciona con la severidad del asma, con una respuesta disminuida a los esteroides y pudiera contribuir a la elevada morbilidad en estos pacientes. La hiperreactividad de las vías aéreas es frecuente en la drepanocitosis, así como las alteraciones de las pruebas funcionales respiratorias. El patrón obstructivo pulmonar está asociado con un mayor número de hospitalizaciones por síndrome torácico agudo y crisis vasoclusivas dolorosas, y a un mayor riesgo de muerte. Por otra parte, el acetaminofén se asocia a un aumento del riesgo de asma y se utiliza con frecuencia en los episodios dolorosos en la drepanocitosis, por lo tanto debe investigarse si existe alguna relación entre su uso en la drepanocitosis y la prevalencia del asma. El diagnóstico y tratamiento adecuado del asma puede disminuir su impacto en la drepanocitosis.

The diagnosis of asthma in children and adults with sickle cell disease has been associated with increased painful crises and acute chest syndrome, as well as an increased risk of death and a lower life expectancy. The mechanism by which asthma affects patients with sickle cell disease is not well defined and its prevalence in this condition is highly variable. Both are inflammatory diseases and their mediators and alterations in the nitric oxide pathway contribute to its pathophysiology. Hypovitaminosis D occurs in sickle cell disease and is related to the severity of asthma with a diminished response to steroids and may contribute to the high morbidity in these patients. The airway hyperresponsiveness and the abnormalities of lung function tests are common in sickle cell disease. The pulmonary obstructive pattern is associated to an increased risk of death and hospitalizations for acute chest syndrome and painful vaso-occlusive crises. On the other hand, acetaminophen is associated to an increased risk of asthma and is frequently used in painful episodes in sickle cell disease; therefore, it should be investigated whether there is any relationship between its use in sickle cell disease and asthma prevalence. An adequate diagnosis and treatment of asthma can reduce its impact on sickle cell disease.

Recuento absoluto de linfocitos como factor predictivo en el trasplante hematopoyético

La recuperación temprana de linfocitos es un factor pronóstico que está relacionado con una mayor supervivencia libre de eventos y supervivencia global en pacientes trasplantados. Se realizó una revisión bibliográfica con el objetivo de determinar el valor pronóstico del recuento absoluto de linfocitos en pacientes con hemopatías malignas, tratados con trasplante. Los pacientes con trasplantes autólogos alcanzan un recuento absoluto de linfocitos el día + 15 (RAL15) e» 500 x mm³, más temprano que los alogénicos. El RAL15 cuando se utiliza sangre periférica es mayor que cuando se emplea la médula ósea. Los factores pronósticos asociados a una peor supervivencia global fueron la sepsis, el RAL15 < 500x mm³ y la recaída. Varios estudios muestran una mejor supervivencia global y supervivencia libre de eventos a los cinco años, en los pacientes con RAL15 e» 500 x mm³. El RAL15 e» 500 x mm³ es una herramienta simple y útil para predecir un mejor resultado en pacientes sometidos a trasplante hematopoyético.

Early recovery of lymphocytes is a prognostic factor that is related to a higher event-free survival and overall survival after haematopoietic stem cell transplantation. A literature review was conducted in order to determine the prognostic value of absolute lymphocyte count in patients with hematological malignancies after transplantation. Autologous transplant patients reach an absolute lymphocyte count on day + 15 (RAL15) e» 500 x mm³, earlier than allogeneic. The RAL15 when peripheral blood is used is greater than when using the bone marrow. Prognostic factors associated with worse overall survival were sepsis, RAL 15 <500x mm³ and relapse. Several studies show a better overall survival and event-free survival at five years in patients with e» 500 x RAL15 mm³. The RAL15 e» 500 x mm³ is a simple and useful tool to predict a better outcome in patients undergoing hematopoietic transplantation.

Complicaciones asociadas a la transfusión masiva

La transfusión sanguínea es un importante procedimiento que pretende recuperar un componente sanguíneo que se ha perdido o está deficiente en un paciente. En algunas situaciones, como en traumas o accidentes quirúrgicos se requiere restablecer grandes volúmenes. En estas circunstancias, se habla de transfusión masiva, en donde es relevante un buen abordaje terapéutico. En esta modalidad de transfusión, el principio que rige la terapia transfusional «que los beneficios superen los riesgos» son difíciles de determinar y evaluar, dada la gama de complicaciones que conlleva, sumado a la situación clínica del paciente, que lamentablemente lo expone a la necesidad terapéutica de una transfusión masiva. Se hace una revisión sobre la transfusión masiva, esquematizando la fisiopatología que desencadena algunas de sus más frecuentes complicaciones, como son: alteraciones debidas al almacenamiento de los hemocomponentes, alteraciones de la coagulación y alteraciones metabólicas; relacionando éstas y estableciendo de manera clara que ningún evento se produce de manera aislada, ya que una situación puede ser la causa de otra. El abordaje terapéutico de los pacientes sometidos a transfusión masiva es un desafío médico, ya que requiere de un equipo multidisciplinario para su manejo, dada las variadas alteraciones que se producen en los pacientes, las de base, y las inherentes a esta modalidad de transfusión.

Blood transfusion is an important process which aims to recover a blood component which has been lost or is deficient in a patient. In some situations, such as trauma or surgical accidents, large volumes are required to be restored. In this case we say, there is a massive transfusion, where a good therapeutic approach is relevant. In this type of transfusion, the principle which leads the transfusion therapy is «that benefits should overcome Risks» difficult to identify and assess, given the range of complications involved, in addition to the patient's clinical situation, which unfortunately exposes the therapeutic need to a massive transfusion. A review of massive transfusion, outlining the pathophysiology that triggers some of its most frequent complications, including: deterioration due to storage of blood products, coagulation disorders and metabolic disorders; relating them and establishing clearly that no isolated event occurs because one situation can be the cause of another. The therapeutic approach to patients undergoing massive transfusion is a medical challenge, requiring a multidisciplinary team for management, Due to the several changes that occur in patients, the basic and inherent in this type of transfusion.

Síndrome de hiperviscosidad en pacientes con mieloma múltiple

Objetivos: el mieloma múltiple es una enfermedad de distribución universal. Se determinaron la frecuencia, las características y el tratamiento del síndrome de hiperviscosidad como complicación de esta enfermedad. Método: se realizó un estudio descriptivo retrospectivo que incluyó a 31 pacientes con el diagnóstico de mieloma múltiple atendidos en el servicio de adultos del Instituto de Hematología e Inmunología desde enero del 2007 a junio del 2011. Resultados: la edad media fue de 61 años con un predominio del sexo masculino y el color de la piel blanca. Los pacientes se presentaron con anemia, eritrosedimentación acelerada, hiperproteinemia, hipoalbuminemia, hipergammaglobulinemia, una infiltración media de la médula ósea por células plasmáticas de 63.2 % y una viscosidad sérica media de 2.93. El síndrome de hiperviscosidad se observó en 4 (12.9 %) pacientes. Las manifestaciones clínicas principales del síndrome de hiperviscosidad fueron los síntomas generales y los síntomas neurológicos y se presentaron con cifras de viscosidad sérica iguales o superiores a 4.5. La proteína monoclonal identificada como responsable del síndrome de hiperviscosidad fue la IgA y la viscosidad sérica fue proporcional a las concentraciones de la paraproteína (p<0.01). Conclusión: el síndrome de hiperviscosidad se presentó en los pacientes estudiados con similares características a lo reportado por otros autores. La plasmaféresis y la quimioterapia fueron los pilares del tratamiento con resultados satisfactorios.

Objectives: multiple myeloma is a disease of worldwide distribution. We determined frequency, characteristics and treatment of hyperviscosity syndrome as a complication of this condition. Method: we conducted a retrospective study involving 31 patients with a diagnosis of multiple myeloma treated at the Adult Hematology Service of the Institute of Hematology and Immunology from January 2007 to June 2011. Results: mean age was 61 years with a male predominance and slight predominance in caucasians. The patients presented with anemia, high erythrosedimentation rate, hyperproteinemia, hypoalbuminemia, hypergammaglobulinemia, a median infiltration of bone marrow by plasma cells of 63.2% and an average serum viscosity of 2.93. Hyperviscosity syndrome was observed in 4 (12.9 %) patients. The main clinical manifestations of hyperviscosity syndrome were general symptoms and neurological symptoms and presented with serum viscosity at or above 4.5. The monoclonal protein identified as the responsible of the hyperviscosity syndrome was IgA and viscosity was proportional to the concentrations of the paraprotein (p <0.01). Conclusion: the hyperviscosity syndrome is presented in the studied patients with similar characteristics to those reported by other authors. Plasmapheresis and chemotherapy were the mainstays of treatment with satisfactory results.

Impacto del tratamiento con células madre adultas en la osteoartrosis de la rodilla

Introducción: la osteoartrosis de la rodilla (OAR) es la causa más frecuente de artritis en la población por encima de los 55 años de edad. A menudo se asocia con discapacidad y deterioro variable de la calidad de vida. En la actualidad, el tratamiento con células madre ha abierto una alternativa más dentro del arsenal terapéutico con que se cuenta. Objetivo: evaluar la eficacia y seguridad del autotrasplante de células madre adultas en el tratamiento de la osteoartrosis de rodilla. Métodos: se realizó un estudio desde mayo 2009 hasta diciembre 2011, en el que se incluyeron 123 pacientes adultos con OAR atendidos en la consulta de medicina regenerativa, que no respondían a los tratamientos convencionales. Se les realizó el implante intrarticular de células mononucleares de sangre periférica (CMN-SP) autólogas, movilizadas mediante el factor estimulante de colonias granulocíticas. En todos los casos prevalecía el dolor y la dificultad a la marcha al inicio del tratamiento. Resultados: a los seis meses se observó mejoría clínica y radiológica en 117 pacientes (95,1 %) y solo en seis enfermos (4,9 %) no hubo la respuesta deseada, coincidiendo estos con los que presentaron trastornos de alineación marcados, en los cuales el dolor no desapareció, pero sí existió modificación de la intensidad. Conclusiones: el implante de CMN-SP es un método factible, simple, seguro y menos costoso para el tratamiento de OAR. Se recomienda que si existe deformidad angular acentuada marcada, esta debe corregirse antes del implante para que el proceder sea exitoso.

Introduction: osteoarthrosis an every day more frequent degenerative disease affecting the quality of life of people over 55 years old and its treatment is a great challenge. The use of stem cells has open a new alternative in the available therapeutic arsenal. Objective: to assess the efficacy and safety of autologous adult stem cell transplantation in the treatment of knee osteoarthrosis. Methods: the study took place from May 2009 to December 2011 in 123 adult patients with OAR from the regenerative medicine outpatient service who had no response to conventional treatments. Intra-articular implantation of autologous peripheral blood mononuclear cells (MNC-SP) mobilized by granulocyte colony stimulating factor was performed. In all cases pain and gait difficulty at baseline prevailed. Results: after six months, clinical and radiological improvement in 117 patients (95,1 %) were observed and only in six patients (4,9 %) the expected response was not obtained. These last patients presented marked alignment disorders and the pain did not disappear, but there was a positive change in its intensity. Conclusions: the CMN-SP implant is a feasible, simple, safe and less expensive method for the treatment of knee osteoarthrosis. It is recommended that in cases with marked angular deformity, this disorder should be corrected prior to MNC-SP implantation so the procedure be successful.

Diabetes mellitus tipo 1 en una paciente con hepatitis c durante el tratamiento con interferón alfa. Primer caso comunicado en Cuba

El Interferón alfa (IFN-alfa), se utiliza junto a otros antivirales en el tratamiento de la hepatitis C crónica. Se han descrito alteraciones autoinmunes durante su uso, destacándose las enfermedades del tiroides y la diabetes mellitas tipo 1 (DM 1), entre otras. Se presenta el caso de una paciente con hepatitis C crónica que a los 6 meses de tratamiento con IFN-alfa y Ribavirina, manifestó síntomas graves de coma, cetoácidosis metabólica, hiperglucemía y deshidratación. Se diagnosticó el inicio de una DM 1 secundaria a la administración del IFN-alfa. No tenía antecedentes personales o familiares de factores genéticos predisponentes para el desarrollo de ésta enfermedad. Fue tratada en una Unidad de Urgencias Medicas, donde recibió medicamentos para el control de sus manifestaciones. Se suspendió la administración de IFN-alfa y se mantiene con tratamiento ambulatorio, aplicándose la insulina en dosis fraccionada, ajustada a los valores de glucemia.

Interferon a (IFN-a), is used together with other antivirals in the treatment of chronic hepatitis C. Autoimmune disorders have been described during its use, particularly thyroid diseases and type 1 diabetes mellitus (DM1), among others. We report the case of a patient with chronic hepatitis C, showing severe symptoms of coma, metabolic ketoacidosis, hyperglycemia and dehydration after 6 months of treatment with IFN-aand ribavirin. The beginning of a secondary DM 1 at the administration of IFN-a was diagnosed. There was no personal or family history of genetic factors predisposing to the development of this disease. The patient was treated in an Emergency Medical Unit (MEU) where medication to control its manifestations was received. Administration of IFN-a was suspended and the ambulatory treatment is maintained, applying insulin in fractional doses adjusted to blood glucose values.

Atrofia hemifacial progresiva o Síndrome Parry Romberg asociado a inmunodeficiencia

La Atrofia Hemifacial Progresiva (AHP) o Síndrome Parry Romberg, es una enfermedad degenerativa rara, caracterizada por una lenta y progresiva atrofia facial unilateral que afecta al tejido celular subcutáneo, cartílago, tejido graso y estructuras óseas subyacentes, que frecuentemente se solapa con una condición conocida como esclerodermia lineal «en corte de sable». Hasta donde se conoce no se ha reportado en la literatura la asociación de este síndrome a algún tipo de inmunodeficiencia. Se presenta el caso de un niño de 5 años con AHP, con historia de procesos infecciosos recurrentes, algunos graves, desde que tenía 7 meses de nacido. En el estudio inmunológico se observó la presencia de anticuerpos antinucleares con patrón homogéneo y de anticuerpos anti-DNA de doble cadena. La cuantificación de las subpoblaciones linfocitarias mostró una disminución de los valores de células T/CD3+ y T/CD4+, con valor normal de células B/CD19+. Se diagnosticó una inmunodeficiencia de células T. El hallazgo de una inmunodeficiencia celular en un paciente con AHP es expresión de la gran variabilidad clínica de esta enfermedad y de la importancia que tiene su diagnóstico temprano.

The progressive hemifacial atrophy (AHP) or Parry Romberg syndrome, is a rare degenerative disease, characterized by slowly progressive unilateral facial atrophy involving the subcutaneous tissue, cartilage, fat tissue and underlying bone structures, which often overlaps with a condition known as linear scleroderma «en coup of sabre». To our knowledge has not been reported the association between immunodeficiency and this syndrome. We report the case of a child of 5 years with AHP, with a history of recurrent infectious processes, some serious, since he was 7 months old. The immunological study showed T cell immunodeficiency, lymphocyte subpopulations showed T/CD4 T/CD3 + cells values decreased and normal value B/CD19 + cells. The presence of antinuclear homogeneous pattern and anti-dsDNA antibodies confirm de autoimmune disorders described in these patients. The cellular immunodeficiency with AHP is an expression of great clinical variability of this disease and the importance of early diagnosis.

Cuantificación de ácido ribonucleico para la realización de la técnica de RT- PCR

La reacción en cadena de la polimerasa, conocida como PCR, es una técnica de biología molecular cuyo objetivo es obtener un gran número de copias de un fragmento de ácido desoxirribonucleico (ADN). La PCR con transcripción inversa (RT-PCR) es una variante de la PCR convencional donde se utiliza ácido ribonucleico (ARN) como molde para sintetizar ADN complementario (ADNc), con el que posteriormente se realiza la PCR correspondiente. El ARN es un material susceptible a la degradación debido a la acción de las ribonucleasas. En general, se obtiene muy poca cantidad, por lo que cuantificarlo implica perder una parte apreciable del ARN. Los espectrofotómetros convencionales utilizan grandes volúmenes de muestra y aunque es posible realizar una dilución, se compromete la concentración que en ocasiones puede llegar a no ser detectable. Se estudió sangre medular de 10 pacientes con diferentes entidades hematológicas. El volumen del aspirado varió entre 5 y 8 mL. La extracción y purificación de ARN se realizó de forma manual. La cuantificación se realizó en un espectrofotómetro de volumen múltiple utilizando solo 2 µL de muestra. Se realizó lectura de densidad óptica a 260 y 280 nm, para medir ácidos nucleicos y proteínas, respectivamente.La integridad del ARN se analizó mediante electroforesis horizontal en gel de agarosa al 2 % con bromuro de etidio como marcador de fluorescencia. Las concentraciones variaron desde 444,4 a 2515,5 ng/µL. La razón de pureza varió entre 1,111 y 2,091. No se observó degradación total de ninguna de las muestras. Son múltiples los factores que pueden afectar el rendimiento y la preservación del ARN, por lo que el análisis integral de su cantidad y calidad se hacen imprescindibles para llevar a cabo la transcripción inversa y las posteriores PCRs, de manera exitosa.

The polymerase chain reaction (PCR) is a molecular biology technique which aim is to obtain a great number of copies of a fragment of deoxyribonucleic acid (DNA). Reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) is one variant of the conventional PCR, in which ribonucleic acid (RNA) is used as a pattern to synthesize the complementary DNA (DNAc), required for the following PCR technique. The RNA is a material susceptible to degradation due to the action of ribonucleases. In general, a very little quantity is obtained, hence, its quantification would lead to a loss of an appreciable part of it. Conventional spectrophotometers use large volume samples and although it is possible to perform a dilution, it sometimes can result in the risk of not detecting the concentration. Medullary blood from ten patients with different hematologic diseases was studied. Aspirate sample volume varied between 5 to 8 mL. The extraction and purification of RNA was carried out manually. The quantification was performed in a Multi-volume Spectrophotometer using 2 µL sample volumes. Optical density reading was performed at 260 and 280 nm to measure nucleic acids and proteins, respectively. RNA integrity was analyzed by means of agarose horizontal gel electrophoresis on 2 % with ethidium bromide as fluorescent marker. Concentrations varied from 444,4 to 2515,5 ng/µL. Purity rate varied between 1,111 and 2,091. No total degradation of the samples was observed. There are numerous factors which can affect the RNA performance and preservation, thus, the integral analysis of its amount and quality are essential to successfully carry out the reverse transcription and the following PCRs.

Reflexiones sobre la introducción y desarrollo de la terapia celular en Cuba

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HEMATOLOGÍA 2013, un congreso para recordar