Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas

Update on the congenital long QT syndrome

El síndrome de QT largo congénito se caracteriza por la prolongación del intervalo QT y anomalías de la onda T del electrocardiograma, asociados con una predisposición para la aparición de arritmias ventriculares malignas (torsión de puntas), síncope, fibrilación ventricular y muerte súbita (MS) cardíaca. El entrenamiento para realizar las mediciones, la variabilidad de la penetración y de las mutaciones, los solapamientos, las formas mixtas y los síndromes de superposición, pueden dificultar el diagnóstico y con ello, la conducta terapéutica. Esta revisión pretende actualizar aspectos esenciales relacionados con el diagnóstico, bases genéticas, mecanismos fisiopatológicos y moleculares, así como conducta terapéutica, de esta compleja canalopatía.

The congenital long QT syndrome is characterized by a prolongation of the QT interval and T wave abnormalities on the ECG, associated to a predisposition for the appearance of malignant ventricular arrhythmias (torsade de pointes), syncope, ventricular fibrillation and sudden cardiac death (SCD). Training in taking the measurements, penetrance and mutation variability, overlaps, mixed forms and overlap syndrome may all hamper diagnostic and therapeutic management. The present review intends to update essential aspects related to the diagnosis, genetic bases, physiopathological and molecular mechanisms, and therapeutic management of this complex channelopathy.

Short QT syndrome

El síndrome de QT corto es una canalopatía hereditaria caracterizada por un anormal acortamiento del intervalo QT (IQT), por un riesgo incrementado para el desarrollo de fibrilación auricular y/o arritmias ventriculares malignas y por la ausencia de cardiopatía estructural. Es una enfermedad heterogénea y se han identificado mutaciones en los genes codificadores de los canales de potasio y de calcio. Un incremento en las corrientes neta de salida de potasio o una disminución en al entrada de calcio favorecen el acortamiento heterogéneo de la repolarización ventricular. La marcada abreviación de la longitud de onda del circuito es un factor arritmogénico adicional. El curso clínico oscila desde formas asintomáticas hasta fibrilación auricular paroxística o permanente, síncope, arritmias ventriculares y muerte súbita. El electrocardiograma muestra IQT 220-360 ms, ondas T altas y puntiagudas, prolongación del intervalo pico-final de la onda T e IQT rígido. Es poco frecuente, pero importante por el riesgo elevado de muerte súbita, que en ocasiones puede ser el debut. Puede presentarse solapado al síndrome de Brugada y a la repolarización precoz. El diagnóstico precisa excluir las causas secundarias que acortan el IQT y la no identificación de una mutación no lo excluye. La estimulación eléctrica programada tiene pobre valor diagnóstico y pronóstico. En los sujetos con muerte súbita abortada o con arritmias ventriculares con compromiso hemodinámica, el desfibrilador es la terapéutica de elección. La quinidina es una opción terapéutica alternativa.

The short QT syndrome is an inherited channelopathy characterized by an abnormal shortening of the QT interval (QTI), an increased risk of developing atrial fibrillation and/or malignant ventricular arrhythmias, and the absence of structural heart disease. It is a heterogeneous disease and mutations have been identified in the genes encoding potassium and calcium channels. An increase in potassium net efflux or a decrease in calcium influx facilitate the heterogeneous shortening of ventricular repolarization. A marked shortening of the wavelength of the circuit is an additional arrhythmogenic factor. The clinical course ranges from asymptomatic forms to paroxysmal or permanent atrial fibrillation, syncope, ventricular arrhythmias and sudden death. The ECG shows QTI 220-360 ms, high and sharp T waves, prolongation of the final peak interval of the T wave, and QTI drive. It is a rare disease whose importance lies in the high risk of sudden death, which may sometimes be its debut. It may overlap Brugada syndrome and early repolarization. Diagnosis requires excluding secondary causes of QTI shortening. Failure to identify a mutation does not exclude it. Programmed electrical stimulation has a low diagnostic and prognostic value. Defibrillation is the therapy of choice for patients with aborted sudden death or ventricular arrhythmias with hemodynamic compromise. Quinidine is an alternative therapeutic option.

J wave syndromes

Se realizó una revisión sobre los aspectos más novedosos y polémicos de los síndromes de la onda J, que incluyó el síndrome de repolarización precoz, la fibrilación ventricular idiopática y la muerte súbita nocturna inexplicable. Se enfatiza en las características electrocardiográficas de estos síndromes donde se destaca la presencia de un supradesnivel del ST tipo cóncavo con melladuras o empastamiento del mismo. Se profundiza en las bases genéticas, a veces común a todos ellos, en particular la mutación SCN5A asociada con el supradesnivel del ST y más recientemente la mutación S422L-KCNJ8 como causa de alteración de los canales I K-ATP, lo cual se asocia con mortalidad arrítmica cardíaca. Se concluye que aunque no todos los pacientes con este síndrome estén en riesgo de eventos arrítmicos o de muerte súbita cardíaca, existe un grupo de ellos no despreciable que sí lo están, por lo que el gran desafío de la comunidad médica es desarrollar mejores estrategias de estratificación de riesgo y desarrollar tratamientos más seguros y eficaces para estos.

A review was conducted of the newest and most controversial aspects of J wave syndromes, including early repolarization syndrome, idiopathic ventricular fibrillation and sudden unexplained nocturnal death. Emphasis is made on the ECG features of these syndromes, among them the presence of an upwardly concave ST irregularity with notching or slurring. A detailed analysis is made of genetic bases, which are sometimes common to all syndromes, particularly the SCN5A mutation, associated with the ST upwardly irregularity, and more recently the S422L-KCNJ8 mutation causing the alteration in the lK-ATP channels, associated with arrhythmic cardiac mortality. It is concluded that not all patients with this syndrome are at risk of arrhythmic events or sudden cardiac death, but a significant number of them are. Therefore, a great challenge for the medical community is to develop better risk stratification strategies as well as safer and more effective treatments.

Update on the management of patients with the Brugada syndrome ECG pattern

El síndrome de Brugada es una canalopatía que causa entre el 4 -12 % de todas las muertes súbitas de origen cardíaco y el 20 % de aquellos con "corazón sano''. Es un síndrome clínico-electrocardiográfico, caracterizado por un patrón convexo en el electrocardiograma en al menos 2 derivaciones precordiales derechas y tendencia a presentar síncopes y/o parada cardíaca causados por taquicardia ventricular polimórfica y/o fibrilación ventricular. Las arritmias ventriculares malignas son causadas por dispersión de la repolarización transmural y/o retraso en la conducción del tracto de salida del ventrículo derecho. Predomina en el sexo masculino y el debut ocurre con más frecuencia en edades medias de la vida. El riesgo de nuevos eventos en los sintomáticos es del 30-40 % en los 3 años subsiguientes al diagnóstico. El tratamiento de elección es el implante de un desfibrilador automático. La quinidina se ha utilizado en pacientes con desfibriladores implantados y eventos frecuentes de arritmias ventriculares, así como en los que no desean implantarse esos dispositivos. La conducta a seguir en los asintomáticos es debatida. En la base de datos del servicio de arritmias del Instituto de Cardiología hay más de 80 pacientes con este síndrome, 45 con desfibriladores automáticos implantados.

The Brugada syndrome is a channelopathy causing between 4-12 % of all sudden cardiac deaths and 20 % in subjects with a "healthy heart". It is a clinical and electrocardiographic syndrome characterized by a convex electrocardiographic pattern in at least 2 right precordial leads as well a propensity to the occurrence of syncopes and/or cardiac arrest caused by polymorphic ventricular tachycardia and/or ventricular fibrillation. Malignant ventricular arrhythmias are caused by the transmural dispersion of repolarization and/or delayed conduction in the right ventricular outflow tract. It is more common in the male sex, frequently appearing in mid life. The risk of new events in symptomatic subjects is 30-40% in the 3 years following diagnosis. The treatment of choice is implantation of an automatic defibrillator. Quinidine has been used in patients with implanted defibrillators and frequent events of ventricular arrhythmia, as well as in those refusing to have such devices implanted. Management of asymptomatic subjects is under discussion. The database at the cardiac arrhythmia service of the Institute of Cardiology contains data for more than 80 patients with this syndrome, 45 with implanted automatic defibrillators.

Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia

La taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica es una canalopatía caracterizada por la inducción de arritmias ventriculares polimórficas en presencia de catecolaminas. Deberá sospecharse en todo paciente joven, en especial niño o adolescente, que presente síncopes relacionados con el ejercicio físico o el estrés emocional, que no tenga cardiopatía estructural y que su electrocardiograma muestre un intervalo QT normal. Es poco frecuente, pero importante por el riesgo elevado de muerte súbita, que en ocasiones puede ser el debut. Las arritmias ventriculares son polimórficas o bidireccionales, fácilmente inducibles con el ejercicio físico y con infusión de isuprel, tienen un umbral predecible y una complejidad progresiva. Los antecedentes patológicos familiares de muerte súbita se observan entre el 30 y 40 % de los pacientes. Se han identificado 2 mutaciones genéticas causantes de la entidad (receptores de rianodina 2, con herencia autosómica dominante y calsecuestrina 2, con herencia autosómica reseciva); pero solo entre 50-55 % de los enfermos se ha testado una mutación causal. Las mutaciones condicionan la fuga de Ca2+ del retículo sarcoplásmico que favorece el origen de posdespolarizaciones tardías, las que inducirán la actividad ectópica ventricular. Los â-bloqueadores son el tratamiento de elección. El desfibrilador automático implantable está indicado en los pacientes recuperados de un evento de muerte súbita y en los sintomáticos a pesar del tratamiento farmacológico. La denervación simpática cardíaca izquierda, el verapamilo, la flecainida y la propafenona, son opciones alternativas en los sintomáticos a pesar del uso de β-bloqueadores.

Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia is a channelopathy characterized by the induction of polymorphic ventricular arrhythmias in the presence of catecholamines. It should be suspected in any young patient, especially a child or adolescent, presenting with syncope associated with physical exercise or emotional stress, with no structural heart disease and an ECG showing a normal QT interval. It is a rare disease, its importance lying in the high risk of sudden death, which may sometimes be its debut. Ventricular arrhythmias may be polymorphic or bidirectional. They are highly inducible by physical exercise and Isuprel infusion, their threshold is predictable and their complexity progressive. A family history of sudden death is reported in 30 to 40 % of patients. Two genetic mutations have been identified as causes of the condition (ryanodine receptor 2 with autosomal dominant inheritance and calsequestrin 2, with autosomal recessive inheritance). However, a causal mutation has been found in only 50-55 % of patients. Mutations influence sarcoplasmic reticulum Ca 2+ leak, facilitating the appearance of late post-depolarisations, which will in turn induce ventricular ectopic activity. Beta-blockers are the treatment of choice. The automatic implantable defibrillator is indicated in patients recovered from a sudden death event and in those who remain symptomatic despite medical therapy. Left cardiac sympathetic denervation, verapamil, flecainide and propafenone are alternative options for patients who remain symptomatic despite the use of beta-blockers.

Incomplete coronary revascularization and cardiac events following percutaneous coronary

No hay datos concluyentes para evaluar la ventaja de la revascularización coronaria completa en el intervencionismo coronario percutáneo. Objetivo general: determinar si la revascularización incompleta se asocia con la incidencia de eventos cardíacos posteriores al intervencionismo coronario percutáneo. Métodos: se realizó una investigación observacional prospectiva con 192 pacientes con enfermedad coronaria multivaso, sin antecedentes de revascularización coronaria, tratados mediante intervencionismo coronario percutáneo con implantes de stents en el Instituto de Cardiología desde el 1 de enero del 2003 hasta el 31 de diciembre del 2005. Análisis estadístico: para determinar la asociación de la revascularización incompleta con eventos cardíacos se calculó el riesgo relativo. Resultados: al analizar la asociación de la revascularización incompleta con los eventos clínicos y los procederes cardíacos posteriores al intervencionismo coronario percutáneo, no se obtuvo relación alguna. Conclusiones: la revascularización coronaria incompleta no se asocia con mayor incidencia de eventos cardíacos posteriores a un intervencionismo coronario percutáneo con implantes de stents convencionales.

No conclusive data are available to evaluate the advantages of complete coronary revascularization in percutaneous coronary intervention. General objective: Determine whether incomplete revascularization is associated with the incidence of cardiac events following percutaneous coronary intervention. Methods: A prospective observational study was conducted with 192 patients with multivessel coronary disease and no history of coronary revascularization, treated by percutaneous coronary intervention with stent implantation at the Institute of Cardiology from 1 January 2003 to 31 December 2005. Statistical analysis: Relative risk was estimated to determine the association of incomplete revascularization with cardiac events. Results: On analyzing the association of incomplete revascularization with clinical events and cardiac procedures following percutaneous coronary intervention, no relation was obtained. Conclusions: Incomplete coronary revascularization is not associated with a higher incidence of cardiac events following percutaneous coronary intervention with conventional stent implantation.

Natural development of the atherosclerotic process in coronary arteries of children dying a violent death. Pathomorphometry

En Cuba se han realizado disímiles estudios sobre la aterosclerosis, enfermedad esta muy antigua, que es causante de una gran morbilidad y mortalidad. El objetivo de este trabajo es proponernos describir el desarrollo del proceso aterosclerótico en edades tempranas de la vida (niños), para lo cual se estudiaron las arterias coronarias epicárdicas principales en 13 autopsias de niños fallecidos por muerte violenta, provenientes del Instituto de Medicina Legal, a las cuales se les aplicó el sistema aterométrico. En las diferentes edades se evidenció el desarrollo del proceso aterosclerótico, donde predominó la presencia de las estrías adiposas, aunque también se encontraron placas fibrosas. Se concluye que el proceso aterosclerótico comienza desde etapas muy tempranas de la vida, que se va intensificando con el paso de los años, y que la arteria coronaria más afectada de las estudiadas resultó ser la descendente anterior.

Atherosclerosis has been the object of many studies in Cuba. This ancient disease is characterized by high morbidity and mortality rates. The purpose of this paper is to describe the atherosclerotic process in early ages (children). To achieve this end, a study based on the atherometric system was conducted of the main epicardial coronary arteries in 13 autopsies of children who had died a violent death, obtained from the Institute of Legal Medicine. The atherosclerotic process was observed at the various ages, with a predominance of adipose striae, though fibrous plates were also found. It is concluded that the atherosclerotic process starts at very early life stages and intensifies with the passing of time. The most affected coronary artery among those studied was the anterior descending coronary artery.

Risk factors and cardiovascular complications in patients with chronic renal disease on hemodialysis: prevalence, morbidity and mortality

Objetivos: describir los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) y la asociación con enfermedad cardiovascular (ECV) de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en hemodiálisis (HD). Métodos: se realizó un estudio descriptivo transversal. Se incluyeron 345 pacientes prevalentes adultos en programa de HD convencional, por cualquier etiología, de ambos sexos, con 18 y más años, que se encontraban en el Hospital del Mar de Barcelona y 3 centros de diálisis de los que dicho hospital es centro de referencia, y que mostraron su consentimiento informado por escrito, se revisaron historias clínicas de las bases de datos de dichos centros y se emplearon estadísticas descriptivas. Resultados: la edad media fue de 69,19 ± 14,03 años; 71,5 % del sexo masculino; el tiempo promedio en tratamiento 62,26 ± 84,79 meses. La frecuencia de los FRCV clásicos ha sido hipertensión (82,5 %), diabetes mellitus (DM, con 32,2 %), sexo masculino (71,6 %) y dislipemia (55,7 %). La ECV ha estado presente en el 60,5 % de los pacientes y el 53,9 % propiamente de origen cardíaco. Los factores de riesgo que se asociaron con enfermedad cardiovascular fueron: tabaquismo, dislipidemia, DM, hipertensión arterial (HTA), HVI, edad e índice de comorbilidad de Charlson, con una significación estadística (p< 0,05). Conclusiones: los pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis tienen elevada frecuencia de ECV y de FRCV clásicos. Los factores predictores de ECV clínica en nuestra población fueron la edad, la presencia de ECV subclínica HVI y FRCV clásicos (HTA, DM, dislipidemia y hábito tabáquico, edad, Índice de comorbilidad de Charlson).

Objectives: Describe cardiovascular risk factors (CVRF) and their association with cardiovascular disease (CVD) in patients with chronic renal disease (CRD) on hemodialysis (HD). Methods: A descriptive cross-sectional study was conducted with 345 prevalent adult patients of both sexes, aged 18 and over, following a conventional HD program irrespective of etiology at Mar de Barcelona Hospital and 3 other dialysis centers for which the said hospital is a reference center. All patients gave their informed consent in writing. A review was made of the medical records contained in databases at the said centers, and descriptive statistics were applied. Results: Mean age was 69.19±14.03; 71.5 % of patients were male; mean treatment time was 62.26 ± 84.79 months. The frequency of classical CVRFs was the following: hypertension (82.5 %), diabetes mellitus (DM, 32.2 %), male sex (71.6 %) and dyslipemia (55.7 %). CVD was present in 60.5% of patients; 53.9 % was of cardiac origin proper. The following risk factors were associated with cardiovascular disease: smoking, dyslipidemia, DM, arterial hypertension (AHT), LVH, age, and Charlson comorbidity index, with a statistical significance of (p< 0.05). Conclusions: Patients with chronic renal disease on hemodialysis have a high frequency of CVD and classical CVRFs. The factors predicting clinical CVD in our population were age, the presence of subclinical CVD, LVH, and classical CVRFs (AHT, DM, dyslipidemia, smoking, age and Charlson comorbidity index).

Stability of a multienzyme control serum used as reference material in clinical laboratories

Una de las vías fundamentales para garantizar la calidad de los ensayos realizados en los laboratorios clínicos es mediante el uso de materiales de referencia. Una problemática a la que nos enfrentamos es la escasez de estos productos en el mercado nacional dado su alto costo. Objetivo: evaluar la estabilidad de un suero bovino adulto enriquecido con las enzimas alanina aminotransferasa (ALAT/TGP), aspartato aminotransferasa (ASAT/TGP), fosfatasa alcalina (FA) y amilasa. Métodos: se evaluó la estabilidad a tiempo real de la matriz enriquecida con las diferentes enzimas durante 12 meses a 2 temperaturas (refrigeración y congelación). Se evaluó el efecto del glicerol sobre la actividad enzimática de los extractos, así como el efecto de los preservantes propilenglicol y etilenglicol en la estabilidad de las enzimas. Resultados: los extractos enzimáticos obtenidos comenzaron a perder la actividad biológica a partir de los 15 días, independientemente de la temperatura de almacenamiento y de la presencia o no de glicerol. Los resultados del ensayo a tiempo real realizados a la matriz enriquecida, mostraron que la estabilidad varió con el tiempo y con el tipo de enzima, independientemente del preservante ensayado, disminuyendo por debajo de los límites aceptables de actividad enzimática luego de 3 meses de almacenamiento del producto a 4 ºC. Conclusiones: se logró un material de referencia multienzimático estable por un período de 3 meses.

A fundamental method to assure the quality of clinical laboratory tests is the use of reference materials. A problem we are faced with is the scarcity of these products in the domestic market, due their high cost. Objective: Evaluate the stability of an adult bovine serum enriched with the enzymes alanine aminotransferase (ALT, GPT), aspartate aminotransferase (AST, GPT), alkaline phosphatase (AP) and amylase. Methods: This enzyme-enriched matrix underwent real-time stability assessment during 12 months at two temperatures (refrigerated and frozen). An evaluation was made of the effect of glycerol on the enzymatic activity of extracts, as well as the effect of the preservatives propylene glycol and ethylene glycol on enzymatic stability. Results: The enzyme extracts obtained began to lose their biological activity at 15 days, irrespective of the storage temperature and the presence or absence of glycerol. The real time assessment of the enriched matrix showed that stability varied with time and enzyme type, irrespective of the preservative tested, and fell below acceptable limits of enzymatic activity after three months of storage at 4 ºC. Conclusions: A multienzyme reference material was obtained which was stable for a period of 3 months.

Bach flower remedies: effect of white chestnut on unwanted intrusive thoughts

El objetivo de este estudio experimental, controlado a doble ciegas, fue evaluar el efecto del White Chestnut sobre los pensamientos intrusos indeseados en una muestra de adultos supuestamente sanos que reportaron presentarlos de forma regular. La muestra quedó conformada por 70 participantes (47 mujeres y 23 hombres), con un rango de edad de 20-60 (36,42 ± 10,52) años, asignados aleatoriamente a 2 grupos: White Chestnut y placebo (n1= n2= 35). Para la evaluación de los cambios se utilizó el White Bear Suppression Inventory. Se observaron diferencias significativas intergrupos para la calificación global de la prueba [t (68)= -2,16, p< 0,05 y d= 0,51], con un predominio del factor que mide los pensamientos intrusos [t (68)= -2,84, p< 0,01 y d= 0,67]. Los resultados sugieren que el White Chestnut puede ser un efectivo recurso para la reducción de los pensamientos intrusos indeseados y que su acción es diferenciable del placebo.

A controlled double-blind experimental study was conducted to evaluate the effect of white chestnut on unwanted intrusive thoughts in a sample of seemingly healthy adults who reported having these thoughts regularly. The sample was composed of 70 participants (47 women and 23 men) aged 20-60 (36.42 ±10.52), randomly assigned to one of two groups: white chestnut and placebo (n1=n2=35). The White Bear Suppression Inventory was used for change evaluation. Significant differences were found between the two groups in the global test score [t (68)= -2.16, p<0.05 and d= 0.51], with a predominance of the factor measuring intrusive thoughts [t (68)= -2.84, p< 0.01 and d= 0.67]. Results suggest that white chestnut may be an effective resource for reducing unwanted intrusive thoughts, its effect being clearly distinguishable from that of the placebo.

Giant right atrial myxoma

Los tumores primarios del corazón son raros, con una incidencia estimada de 0,0017-0,19 %.Los mixomas cardíacos son los más frecuentes (50 %). La localización en la aurícula derecha es inusual y ocurre solo en el 15-20 % de los casos. Su presentación clínica puede ser asintomática, con presencia de síntomas constitucionales o dependientes de una obstrucción cardíaca o un embolismo pulmonar. Presentamos el caso de un paciente masculino de 36 años de edad con historia de astenia, palpitaciones y disminución de la capacidad funcional. La ecocardiografía transtorácica mostró una gran masa en la aurícula derecha, prolapsando al interior del ventrículo derecho y obstruyendo la válvula tricúspide. El paciente fue sometido a cirugía de bypass cardiopulmonar y la masa (9 × 9 cm) fue extirpada sin complicaciones. El examen histológico confirmó el diagnóstico de mixoma.

Primary tumors of the heart are rare, their estimated incidence ranging between 0.0017-0.19%, and among them cardiac myxomas are the most common (50%). Right atrial localization is uncommon, occurring only in 15-20% of cases. Their clinical presentation ranges from an asymptomatic status to the presence of constitutional symptoms or symptoms pointing to the presence of cardiac obstruction or pulmonary embolism. A case is presented of a 36-year-old male patient with a history of asthenia, palpitations and reduced functional capacity. Transthoracic echocardiography revealed a large mass in the right atrium which prolapsed into the right ventricle and obstructed the tricuspid valve. The patient underwent cardiopulmonary bypass surgery and the mass (9x9 cm) was removed without any complication. Histological examination confirmed the diagnosis of myxoma.

**Placebo vs. Bach flower remedies: an ongoing discussion**

Reply to the letter to the Director