Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología

Femoral retrograde bolted intramedullary nailing

El propósito de este trabajo fue evaluar en forma retrospectiva las fracturas del fémur tratadas con el clavo endomedular acerrojado retrógrado. Todas las fracturas, fueron traumáticas (10), una fue patológica. Entre ellas hubo una fractura de fémur y fractura de tibia ipsilateral (rodilla flotante), una fractura del cuello de fémur y fractura ipsilateral del tercio medio del fémur, las demás fueron fracturas transversales u oblicuas de fémur del tercio medio y distal. No se presentó ninguna complicación durante la cirugía. La inserción del clavo fue fácil, rápida y con buena fijación inmediata. El sexo predominante fue el masculino (80 %), y la edad promedio de 34,7 años (rango entre 19 y 48 años). En todos los casos la rehabilitación se inició al día siguiente con ejercicios isométricos e isotónicos que se realizaron en la misma sala. Uno de los pacientes sufrió una fractura del extremo proximal del fémur al tercer día de la operación, requiriendo una reintervención y colocándose un clavo de mayor longitud por la misma vía de acceso. Este es un sistema poco invasivo que necesita el uso de intensificador de imágenes. Se reduce el tiempo quirúrgico y de hospitalización, y la recuperación del paciente es rápida y satisfactoria.

The aim of present study was to assess in a retrospective way the femur fractures using a retrograde bolted intramedullary nailing. All fractures were of traumatic type (10) one was pathological. Fractures included one of femur, one of the ipsilateral tibia (floating knee), a femoral neck fracture, and other of ipsilateral type in the middle third of femur, remainder were transversal or oblique fractures of middle third or distal. There was not complication during surgery. Nailing insertion was easy, fast, and with an immediate and good placement. There was a male sex predominance (80 %), and mean age was of 34. 7 years (rank between 19 and 48 years). In all cases the rehabilitation was started at the following day with isometric and isotonic exercises performed in the hospital ward. One patient suffered a proximal femoral fracture at third postoperative day, requiring a reintervention and the placement of a larger nail across the same approach route. This is a not much invasive method requiring the use of images intensification. Surgical and stay times is reduced and recovery is fast and satisfactory.

Le but de ce travail est de faire une évaluation rétrospective des fractures fémorales traitées par enclouage intramédullaire verrouillé rétrograde. Toutes les fractures (10 cas) ont été traumatiques, sauf une qui a été pathologique. Dans ce groupe, les hommes ont été les plus affectés, et l'âge moyen a été 34,7 ans (pour un ratio de 19-48 ans). Les fractures concernées sont une fracture du fémur, une fracture ipsilatérale du tibia (genou flottant), une fracture du col du fémur, et une autre au niveau du tiers moyen du fémur; le reste ont été des fractures transversales ou obliques au niveau du tiers moyen et distal du fémur. Aucune complication ne s'est présentée au cours de l'intervention. L'insertion du clou a été facile, rapide, et avec une fixation immédiate. Dans tous les cas, la rééducation a commencé le jour suivant à l'opération avec des exercices isométriques et isotoniques, étant réalisés dans la chambre même. Un des patients a subi une fracture au niveau du fémur proximal trois jours après l'opération, ce qui a exigé une nouvelle chirurgie pour insérer un clou plus long dans le même trajet du clou précédent. En conclusion, cette technique, ayant besoin d'un intensificateur d'images, est peu invasive et réduit le temps chirurgical et d'hospitalisation avec un rétablissement rapide et satisfaisant du patient.

Valgus osteotomy of the tibia applied in gonartritis treatment

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo en el Servicio de Miembros Inferiores y Artroscopía del Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País” de 119 pacientes operados por genus varum secundario a gonartrosis, durante el período de 1ro de enero de 2003 al 31 de diciembre de 2007, a los que se les realizó osteotomía valguizante e inmovilización con yeso. Se propuso evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico de la gonartrosis mediante osteotomía valguizante de tibia. Se seleccionó una muestra de 96 pacientes (108 rodillas) que cumplían los criterios de inclusión en el estudio. El grupo de edades con mayor frecuencia fue el de 56 a 70 años (59,22 %). El sexo femenino fue el más afectado (66,24 %). La rodilla más frecuentementre afectada fue la derecha (61,56 %) y predominó el grado I de afección según la clasificación de Ahlback (73,44 %). La complicación más frecuente fue la recidiva de la deformidad (6,48 %).

We made a descriptive and retrospective study in Lower Limbs and Arthroscopy Service of "Frank País" International Orthopaedic Scientific Center in 119 patients operated on from a genus varum secondary to gonarthritis from January 1, 2003 to December 31, 2007. In all them we performed a valgus osteotomy and immobilization with yeast. We propose to assess the results of surgical treatment of gonarthritis by means of tibial valgus osteotomy. We choice a sample of 96 patients (108 knees) fulfilling the inclusion criteria of study. The more frequent age group was those aged from 56 to 70 (59,22 %). The more involved was the female sex (66,24 %). More affected knee was the right one (61,56 %) and there was a predominance of grade I affection according Ahlbac classification (73,44 %). The more frequent complication was the deformity relapse (6,48 %).

Cette étude a pour but d'évaluer les résultats du traitement chirurgical de la gonarthrose par ostéotomie tibiale de valgisation. Une étude rétrospective descriptive de 119 patients traités chirurgicalement pour genu varum secondaire a été réalisée au Service d'orthopédie pour des lésions des membres inférieurs et d'arthroscopie du Centre scientifique orthopédique international “Frank País” entre le 1er janvier 2003 et le 31 décembre 2007. Tous ces patients ont été traités par ostéotomie de valgisation et immobilisation avec plâtre. Un échantillon de 96 patients répondant aux critères d'inclusion adoptés a été sélectionné. La tranche d'âge la plus souvent touchée a été de 56 à 70 ans (59,22 %), tandis que le sexe féminin a été le plus affecté (66,24 %). On a pu constater également que la plupart des lésions dans ce groupe se sont présentées au niveau du genou droit (61,56 %), étant les lésions de grade I (selon la classification d'Ahlback) (73,44 %) et les récidives (6,48 %) les plus fréquemment trouvées.

Treatment applied in total hip arthroplasty infection

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal, en el Complejo Científico Internacional "Frank País" en el período del 1ro, de octubre de 2003 al 31 de septiembre de 2005, con una muestra de 34 pacientes adultos con artroplastia total de cadera infectada tratadas por el Servicio de Séptico. El 44,2 % perteneció al sexo femenino y el 55,8 % al masculino. En el sexo masculino, el grupo de edad de 60 a 69 años, fue el de mayor número de casos con un 23,52 % del total de pacientes. En el estadio II de Fitzgerald se incluyó el mayor número de pacientes (14 pacientes para un 41,16 %). El agente bacteriano que con mayor frecuencia se aisló en el primer cultivo fue el Staphylococcus epidermidis en 11 pacientes. En ningún paciente se utilizó como método de tratamiento la administración exclusiva de antibióticos sin cirugía. La artroplastia de recambio (en dos tiempos) fue el método de tratamiento más utilizado y se aplicó a 14 pacientes (41,17 %). A los seis meses de realizado el tratamiento combinado de desbridamiento amplio, administración de antibióticos por vía parenteral, uso de artroclisis y retención protésica, se observó buena evolución en 8 de los 13 pacientes y en 11 de los 14 tratados con artroplastia de recambio en dos tiempos, La complicación más frecuente fue el dolor residual, el que se presentó en 14 pacientes.

We made a longitudinal, prospective and descriptive study in "Frank País" International Scientific Center during October 1, 2003 to September 31, 2005 with a cohort of 34 adult patients presenting total arthroplasty of infected hip treated in Septic Service. The 44.2 % was of female sex and the 55.8 % of male one. In this latter, age group was of 60 to 69 years and was the greatest case figure with a 23.52 % of patient total. In Fitzgerald II stage was included the greatest figure of patients (14 patients for a 41.16 %). The more frequent bacterial agent was Staphylococcus epidermidis in 11 patients. In no patient we used the exclusive administration of antibiotics with surgery as treatment method. The turnover arthroplasty (in two steps) was the more used treatment method and we applied it in 14 patients (41.17 %). At 6 months of combined treatment of wide debridement, the parenteral antibiotic administration, the use of arthrodesis and prosthetic retention, we noted a good course in 8 of the 13 patients treated with two steps-turnover arthroplasty. The more frequent complication was the residual pain, present in 14 patients.

Une étude descriptive, prospective et longitudinale d'un échantillon de 34 patients adultes atteints d'une infection de leur arthroplastie totale de hanche, et traités chirurgicalement au Service de chirurgie septique du Centre orthopédique international « Frank Pais » a été réalisée entre le 1er octobre 2003 et le 31 septembre 2005. Les cas du sexe féminin et ceux du sexe masculin ont été respectivement 44,2% et 55,8%, étant la tranche d'âge de 60 à 69 ans la plus souvent touchée dans le sexe masculin (23,52%). Le plus grand nombre de patients (14 patients ; 41,16%) étaient en stade II de Fitzgerald. Dans les premières cultures, le germe majoritairement rencontré a été le Staphylococcus epidermidis (11 patients). L'antibiothérapie sans chirurgie n'a pas été le seul traitement utilisé. L'arthroplastie de remplacement (en deux temps) a été le traitement le plus souvent utilisé (14 patients ; 41,17%). Après six mois de traitement combiné de débridement, antibiothérapie par voie parentale, arthroclyse et prothèse, on a pu constater une bonne récupération chez 8 patients sur 13, et chez 11 patients sur 14 traités par arthroplastie de remplacement en deux temps. La douleur résiduelle a été la complication la plus fréquente (chez 14 patients).

Hallux valgus using modified Lelièvre technique

Se realizó un estudio de intervención en 37 pacientes (60 pies) afectados de hallux valgus y tratados con la técnica de Lelièvre modificada en el Complejo Científico Ortopédico Internacional «Frank País» en el período comprendido entre el 1ro de septiembre de 1995 y el 31 de diciembre de 2005 (ambos inclusive). Existió predominio del sexo femenino y del grupo de edades entre 60 y 64 años. La mayoría de los pacientes presentaban la afección de forma bilateral y pie egipcio. El dolor espontáneo en la I articulación metatarsofalángica constituyó la primera causa de asistencia a la consulta. En el posoperatorio ningún sesamoideo estaba luxado y el ángulo intermetatarsiano I-II se redujo en 56 pacientes. Las complicaciones posoperatorias fueron mínimas y la reincorporación a las actividades diarias fue antes de las 10 semanas de operado en el 89,19 % de los pacientes. Los resultados fueron buenos en 54 pacientes, regular en dos y malos en cuatro.

We made an intervention study in 37 patients (60 feet) affected by hallux valgus and treated using the modified Lelièvre technique in "Frank País" International Orthopedics Scientific Complex from September 1, 1995 to December 31, 2005 (both inclusive). There was predominance of female sex and of age group between 60 and 64 years. Most of patients had a bilateral affection and Egyptian foot. Spontaneous pain in I metatarsophalangeal joint was the major cause of consultation. In the postoperative period there was not sesamoid luxation, and the I-inter-metatarsal angle was reduced in 56 patients. Postoperative complications were minimal and reincorporation to daily activities was before the postoperative 10 weeks in the 89,19 % of patients. Results were goods en 54 patients, regular in two and poor in four of them.

Une étude interventionnelle de 37 patients atteints d'hallux valgus, et traités par la technique de Lelièvre modifiée, a été réalisée au Centre scientifique orthopédique international « Frank Pais » entre le 1er septembre 1995 et le 31 décembre 2005 (toutes les deux années y compris). Le sexe féminin et la tranche d'âge de 60-64 ans ont été les plus touchés. La plupart des patients soufraient d'une lésion bilatérale et de pied égyptien. La première cause de consultation a été la douleur spontanée au niveau de la première articulation métatarso-phalangienne. Dans le postopératoire, aucun sésamoïde n'a été luxé, tandis que l'angle intermétatarsien I-II s'est réduit chez 56 patients. Les complications postopératoires ont été insignifiantes, et le retour aux activités quotidiennes a eu lieu en 10 semaines (89,19 %). Les résultats ont été bons chez 54 patients, pas assez bons chez deux patients, et tout à fait mauvais chez quatre patients.

Postsurgery bacteremia present in "Frank País" International Orthopedic Scientific Center

Optimizar el manejo terapéutico de los pacientes adultos con cuadro clínico de bacteriemia posquirúrgica, ingresados es el objetivo de este trabajo. Es una investigación, descriptiva, retrospectiva en un universo de casos con edad igual o mayor a 15 años, ingresados y operados en el período comprendido desde el 1ro de enero de 1999 hasta 31 de diciembre de 2006. Los que tuvieron bacteriemia posquirúrgica constituyen la muestra. El 49 % de los pacientes tenía 60 años o más y de estos el 27,5 % eran del sexo femenino. Los diagnósticos de fractura o coxartrosis de cadera con sustitución endoprotésica parcial o total predominaron con el 27,5 y el 21,6 % respectivamente. La tasa de incidencia de bacteriemia clínica con hemocultivo positivo, fue de 12 por cada 10 000. Los estafilococos coagulasa positivos y estafilococos coagulasa negativos causaron más del 70 % de las bacteriemias, con un 39,2 y un 37,2 % respectivamente. Veinticinco o más de las 39 cepas de gérmenes grampositivos estudiadas hicieron resistencia a la cefazolina, la penicilina, la ceftriaxona, la ampicilina, la kanamicina y el sulfametoxazol + trimetoprim. De las 12 cepas de gérmenes gramnegativos estudiados seis o más se mostraron resistentes a la cefazolina, la ampicilina, la cefotaxima, la vancomicina, la gentamicina, la eritromicina y la estreptomicina. La mayoría eran mujeres que tenían 60 años o más, operadas de cadera ya sea por fractura o por coxartrosis, con implantación de prótesis parciales o totales, le siguieron los operados con diagnóstico de fractura abierta de tibia. Doce pacientes por cada 10 000 tenían riesgo de padecer bacteriemia primaria posquirúrgica confirmada microbiológicamente.

The aim of present paper is to optimize the surgical management of admitted adult patients with a clinical picture of postsurgery bacteremia. It is a retrospective and descriptive research in a case cohort aged 15 or more, admitted and operated on from January 1, 1999 to December 31, 2006. Sample is composed by those with postsurgical bacteremia. The 49 % of patients aged 60 or more, and from these, the 27.5 % were female patients. There was a predominance of fracture or hip coxarthrosis diagnoses with partial or total endoprosthetic replacement for 27.5 and 21.5 %, respectively. Clinical bacteremia incidence rate with positive hemoculture was of 12 of 10 000. Positive-and negative coagulase staphylococci accounted for more of 70 % of bacteremias, for a 39.2 and a 37.2 %, respectively . Twenty five or more from the 39 study gram-positive germs strains were resistant to Cefazolin sodium, Penicillin, Ceftriaxone sodium, Ampicillin, Kanamycin, and the Sulfamethoxazole +Trimethoprim. From the 12 study gram-negative germ strains, six or more were resistant to Cefazolin, Ampicillin, Sefotaxime sodium, Vancomycin, Gentamicin sulfate, Erythromycin, and Streptomycin sulfate. Most of patients were women aged 60 or more, operated on from a hip fracture or by coxarthrosis with partial or total prostheses placement, followed by operated on diagnoses with tibial open fracture. Twelve patients of 10 000 had a risk of postsurgical primary bacteremia confirmed by microbiology.

Ce travail est visé à analyser l'optimisation de la prise en charge thérapeutique des patients adultes hospitalisés dû à une bactériémie post-chirurgicale. C'est une étude descriptive et rétrospective de nombreux patients ayant un âge = 15 ans, hospitalisés et opérés entre le 1er janvier 1999 et le 31 décembre 2006. L'échantillon comprend des patients atteints de bactériémie postopératoire. Une partie de ces patients avaient 60 ans (49 %), dont 27,5 % étaient du sexe féminin. La fracture ou coxarthrose de hanche avec prothèse partielle ou totale ont prédominé (respectivement, 27,5 % et 21,6 %). Le taux d'incidence de la bactériémie clinique avec des hémocultures positives a été de 12 p. 10,000. Les Staphylococcus-coagulase positifs et les Staphylococcus-coagulase négatifs ont causé plus de 70 % des bactériémies (respectivement, 39,2 et 37,2 %). Vingt-cinq souches de germes gram-positifs étudiées sur 39 ont fait résistance à la céphazoline, à la pénicilline, à la ceftriaxone, à l'ampicilline, à la kanamicine et à la sulfaméthoxazole + trimétroprime. Six ou plus souches de germes gram-négatifs étudiées sur 12 ont fait résistance à la céphazoline, à l'ampicilline, à la céfotaxime, à la vancomycine, à la gentamicine, à l'érythromycine et à la streptomycine. Parmi les patients les plus touchés, on a trouvé des femmes ayant 60 ans ou plus, opérées de hanche soit pour fracture soit pour coxarthrose, avec implant de prothèses partielles ou totales, suivies des patients diagnostiqués et opérés de fractures ouvertes de tibia. Douze patients p. 10,000 sont au risque de souffrir une bactériémie primaire post-chirurgicale qui est microbiologiquement confirmée.

Pedicle muscular flap

Se realizó un estudio prospectivo de intervención en 11 pacientes con osteomielitis crónica, operados con técnicas de colgajos pediculados musculares, desde noviembre de 1999 hasta octubre de 2007, en el Hospital “Hospital Héroes del Baire” del municipio especial Isla de la Juventud. La edad promedio fue de 35 años y el 100 % era del sexo masculino. Se presentaron 12 lesiones en la tibia y se realizaron 13 colgajos. El Staphylococcus aureus fue el germen predominante (41,66 %), fue aislado en 6 casos (54,54 %). La evolución de los pacientes fue excelente en 8 de ellos y buena en 3. La necrosis del extremo de dos de los colgajos se presentó como complicaciones, pero se resolvió en la reintervención. Hubo infección del sitio operatorio, en un caso, sin afectación del colgajo realizado. Los objetivos de este trabajo se cumplieron: implementar las técnicas de los colgajos musculares en este municipio y dar cobertura musculocutánea al hueso expuesto para eliminar la infección local.

We made an interventional and prospective study in 11 patients presenting with chronic osteomyelitis, operated on using muscular pedicle flap technique from November, 1999 to October, 2007 in "Héroes de Baire" Hospital in Isla de la Juventud municipality. Average age was of 35 years, and the 100% was of male sex. There were 12 tibial lesions and 13 flaps were performed. The more predominant germ was Staphylococcus aureus (41, 66%) which was isolated in 6 cases (54,54%). Patient's course was excellent in 8 of them and good in three. Necrosis present at the end of flaps was a complication, but with re-intervention it was solved. The aims of present paper were fulfilled: to implement the muscular flap techniques in this municipality, and create the musculocutaneous cover of exposed bone to eliminate the local infection.

Une étude prospective interventionnelle dans un groupe de 11 patients atteints d'ostéomyélite chronique, et opérés par la technique de lambeau musculaire pédiculé, a été réalisée depuis novembre 1999 jusqu'à octobre 2007 à l'Hôpital “Héroes de Baire”, à l'Isla de la Juventud, une municipalité spéciale cubaine. Dans ce groupe, l'âge moyen a été 35 ans, avec 100 % du sexe masculin. Douze lésions tibiales ont été rencontrées, et 13 lambeaux réalisés. Le Staphylococcus aureus a été le germe majoritaire (41,66 %), étant isolé dans 6 cas (54,54 %). Huit patients ont eu un rétablissement excellent ; pour le reste la récupération a été bonne. Une petite complication est survenue -la nécrose des extrémités de deux lambeaux, mais elle a été corrigée avec une nouvelle intervention. Dans un seul cas, il y a eu une infection sur le site opératoire, mais sans dommage du lambeau réalisé. Les objectifs de cette étude sont réussis -l'implémentation des techniques du lambeau musculaire dans cette localité, et la couverture musculo-cutanée de l'os exposé pour éliminer l'infection locale.

A case of type I Internal hemipelvectomy

Se presenta un paciente con tumor a nivel del hueso ilíaco, al cual se le realizó exéresis amplia de la lesión mediante la técnica quirúrgica de hemipelvectomía interna tipo I, que consiste en la resección parcial o total del hueso ilíaco, con preservación de la extremidad. Se exponen: diagnóstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitación y supervivencia libre de enfermedad. El empleo de esta técnica permite obtener resultados funcionales satisfactorios para el paciente y la erradicación local de la enfermedad.

Authors present the case of a patient with a tumor at level of iliac bone, performing a wide exeresis of the lesion by surgical technique of type I internal hemipelvectomy consisting of partial or total resection of the iliac bone with preservation of the extremity. Diagnosis, treatment, follow-up, rehabilitation and disease-free survival are exposed. Use of this technique allows achieving satisfactory functional results for patient and local eradication of the disease.

Un patient atteint d'une tumeur au niveau de l'os iliaque, dont l'exérèse est réalisée par hémipelvectomie interne type I, consistant à la résection partielle ou totale de cet os, en préservant son extrémité, est présenté. Le diagnostic, le traitement, le suivi, la rééducation et la survie du patient, sont exposés ici. L'utilisation de cette technique a permis d'obtenir des résultats fonctionnels satisfaisants, et particulièrement l'élimination totale de la tumeur chez ce patient.

Surgical treatment applied for a femoral periprosthetic fracture

Las fracturas femorales periprotésicas son cada vez más comunes, aumentan según se incrementa el número de pacientes con artroplastia. Presentamos un caso de una paciente femenina de 73 años, con historia de colocación de prótesis parcial Thompson por fractura del cuello femoral izquierdo, desde aproximadamente 13 años. Después de una caída de sus pies, sufrió fractura periprotésica de fémur izquierdo tipo II de Johannsson, con vástago femoral estable. Se muestra mediante estudios radiológicos una variante de tratamiento quirúrgico, donde se utilizó una lámina recta AO y cerclajes de alambre. Con este tipo de proceder se obtuvo reducción y estabilidad de la fractura.

Periprosthetic femoral fractures are more and more common, increasing according to an increment in number of patients presenting with arthroplasty. Authors present the case of a female patient aged 73, with a placement history of a partial Thompson prosthesis from left femoral neck fracture approximately 13 years ago. After a spontaneous fall, she suffered a periprosthetic fracture of type II Hohannson in left femur with a stable femoral shaft. By radiological studies a surgical treatment variant is showed using a straight AO plate and wire tiring. Using this procedure it was possible to obtain reduction and stability of fracture.

De nos jours, les fractures fémorales sont de plus en plus fréquentes ; leur nombre s'élève au fur et à mesure que les arthroplasties augmentent. Nous présentons ici le cas d'une patiente âgée de 73 ans, qui porte depuis 13 ans environ une prothèse partielle Thompson due à une fracture du col fémoral gauche. Après tomber de ses propres pieds, elle a souffert une fracture périprothésique du fémur gauche type II de Johannsson. Les auteurs exposent au moyen des études radiologiques une variante du traitement chirurgical, dans lequel une lame droite AO et des cerclages en fil sont utilisés. Grâce à ce type de procédure, on a obtenu la réduction et la stabilité de cette fracture.

Femoral condylar posterior fracture: Surgical treatment

Las fracturas distales del fémur representan solamente el 6 % de todas las fracturas femorales. Presentamos el caso de un paciente masculino de 42 años que sufrió accidente del transito, que le provocó fractura unicondilar del extremo distal del fémur en el plano coronal, conocida como fractura de Hoffa. Se muestra el tratamiento quirúrgico realizado mediante estudios radiológicos, donde se utilizó tornillo del sistema AO. Con este tipo de proceder se obtuvo reducción y estabilidad de la fractura. Se concluye que una planificación preoperatorio adecuada es necesaria para obtener resultados satisfactorios.

Femoral distal fractures accounts for only the 6 % of all femoral ones. Authors present the case of a male patient aged 42 suffered a road accident provoking a unicondylar fracture of femur distal end in coronal plane , known as Hoffa fracture. Surgical treatment by radiological studies is showed, where we used a screw of AO system. Using this procedure we achieved the fracture reduction and stability. We conclude that an appropriate preoperative planning is necessary to get satisfactory results.

Les fractures distales du fémur ne représentent que 6 % de toutes les fractures fémorales. Dans ce travail, le cas d'un patient âgé de 42 ans, ayant souffert un accident de la route qui lui a provoqué une fracture condylienne de l'extrémité distale du fémur sur le plan coronal, connue par fracture d'Hoffa, est présenté. Un traitement chirurgical basé sur des études radiologiques, et dans lequel une vis du système AO est utilisée, est exposé. On a constaté une réduction et une stabilité de la fracture grâce à cette procédure. On peut conclure qu'une planification préopératoire est nécessaire pour obtenir des résultats satisfaisants dans ces cas.