Revista Archivo Médico de Camagüey

Dalberto Rafael Lacoste Aguirre

Primitive cesarean section: Behavior in our environment

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal y retrospectivo de gestantes que fueron sometidas al parto por cesárea primitiva para determinar su comportamiento y repercusión en el Hospital Ginecobstétrico Provincial Docente de Camagüey en el período comprendido desde enero a junio de 2000 El universo de estudio estuvo constituido por 493 embarazadas Predominaron las de más de 30 años, el 62, 6 % no tenía experiencia de partos La hipertensión arterial crónica fue la enfermedad asociada más frecuente y de las dependientes, la ruptura prematura de membranas La indicación operatoria más usual fue el sufrimiento fetal El 36, 6 % de los neonatos tuvieron pesos de entre 3000 y 3499 g, el 14, 2 % de los niños presentaron bajo peso al nacer, 35 se encontraban deprimidos al primer minuto y 11 continuaban al quinto, de ellos seis pesaron menos de 2500 g. La morbilidad perinatal más relevante fue la prematuridad y la fiebre puerperal predominó en la morbilidad materna Se registró una muerte fetal.

A longitudinal retrospective and descriptive study was undertaken in women in women delivery by cesarean section was performed for the first time at the Provincial Gynecoobstetric Teaching Hospital of Camagüey, between January and June 2000, to determine its behaviour and repercussion. The universe of the study was comprised of 493 gravidae. The principal age group was that above 30 years; 62, 6 % of women were nulliparous. Chronic Arterial hypertension was the most frequent associated pathology; among those dependent on pregnancy was premature rupture of membranes. The most frequent indication of operation was fetal distress 36, 6 % of the neonates weighed between 3000 and 3499 grams at birth; low birth weight was present in 14, 2 % thirty five neonates were depressed at the first minute and 11 continued so at the fifth minute of birth, 6 of them weighed less than 2500 grams at birth One fetal death was recorded. The most relevant perinatal morbidity was prematury. The predominant maternal morbidity was puerperal fever.

Normal ergometric values for 8 to 14 ages groups

La prueba de esfuerzo es un medio diagnóstico utilizado en todo el mundo, fundamentalmente para adultos con enfermedades cardiovasculares. La utilización de este método en niños ha estado limitada por el desconocimiento de los valores normales de los mismos y a diferencia de los adultos presenta variaciones importantes en relación con la edad y el sexo. Con estos valores sería fácil evaluar la capacidad física de nuestros pacientes y hacer una simple comparación. Con el objetivo de conocer los valores ergométricos normales, el Grupo de Cardiopediatría de la provincia de Camagüey, Cuba realizó un estudio descriptivo a una población de niños aparentemente sanos de esta ciudad entre los 8 y 14 años de edad por medio de pruebas ergométricas, además utilizamos un veloergómetro. Se realizaron 420 pruebas mediante el método del Watt-170, se obtuvieron los valores y su desviación estándar para crear la tabla por edad y sexo que aparecen en los resultados.

The effort test is almost always the diagnosis and the prognostic wordwide useful method to assure and evaluate the adults with heart disease. The approach of this method in children is limited owing to the unknown normal values because it varies with age and gender. By having these values it is easy to evaluate the physical capacity of these children with a simple comparison between the patients results and the normal rate taking into account the other hemodynamic electrocardiographic changes in order to know the normal values of the ergometric test among the children Cardiopediatric Work-Group in the province of Camagüey, Cuba carried out a descriptive study to an apparently healthy population of children arnong 8-14 years of age and gender groups of Camagüey City through the ergometric test by cycle ergometer. A 420 tests were done with these data adequately. The table which includes rate values, and standard deviation of relative change of the so-called Watt-170 by age for both sexes was confirmed.

Proposal of the diagnostic etiquette: deterioration of the social protection of the adolescent. Sibanicú, 2001

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo correspondiente al primer semestre del año 2001 del municipio de Sibanicú con el objetivo de conocer las causas que inciden sobre los adolescentes en el deterioro de la protección social. La muestra de estudio estuvo constituida por 644 adolescentes de 18 consultorios urbanos; la información primaria fue recogida en un formulario creado para cada uno Terminada la investigación se concluyó que el grupo de 10 - 15 años (61, 8 %) fue el más vulnerable y predominó el sexo femenino (54, 8 %) El 80,1% de los adolescentes es criado por sus padres y cuando no sucede así, la causa fundamental es el divorcio que afectó a un 53, 9 %, el nivel cultural de los encargados de la crianza resultó bueno (91,4 %) y sólo el 8, 8 % poseía la enseñanza primaria. El 88, 5 % de los adolescentes estuvieron bien identificados con las etapas del desarrollo y sólo el 14, 4 % no la conocían, las personas encargadas de sus cuidados no se comportaron de igual forma, el 60, 4 % fue evaluado de mal, lo que ocasiona problemas y como resultado la comunicación no es efectiva En las bibliografías revisadas no existe una exposición diagnóstica que se proyecte sobre los adolescentes.

A retrospective descriptive study corresponding to the first semester of the year 2001 in Sibanicú municipality was carried out to know the causes that affect adolescents in the impairment of social protection. The study sample was composed of 644 adolescents of 18 urban family physician health clinics, primary information was collected in a formulary for each adolescent. It was concluded that the group from 10 to 15 year old (61, 8 %) was the most vulnerable and feminine sex prevailed (54, 8 %).The 80, 1 % of adolescents is educated by their parents and in others the main cause is divorce which affected 53, 9 %, the cultural level of breeders was good 91, 4 % and only the 8, 8 % had primary education. The 88, 5 % of adolescents were good identified with developmental stages and only 14, 4 % did not know it, breeders did not behave the same, 60, 4 % was evaluated as bad, which brings about trouble, and as result, communication is not effective. In bibliographies reviewed there is not diagnostic exposition projected to adolescents.

Efectiveness of acunpucture in patients with acute sacrolumbalgia emergency : Policlinic Florida, 2001

Se realizó un estudio explicativo, longitudinal y prospectivo para determinar la efectividad del tratamiento acupuntural en los pacientes que acudieron al policlínico principal de urgencias Martha Elvira González González de Florida, afectados con sacrolumbalgia aguda en el 2001.El universo estuvo constituido por 40 pacientes y la muestra fue representada por el 100 %. Los datos fueron extraídos de una encuesta diseñada al efecto y en ella se reflejaron las siguientes variables: edad y sexo, tratamiento anterior, reacciones adversas, frecuencia de tratamiento y efectividad .Dicha terapéutica fue aplicada fundamentalmente al sexo masculino, 24 casos para el 60 %, predominaron 32 enfermos que recibieron tratamiento anterior, cifra que representó el 80 %, no existieron reacciones adversas en 36 de los pacientes tratados (90 %), luego de cinco a 10 sesiones de tratamiento logramos la mejoría total en 32 pacientes (80 %).

An explicative, longitudinal and prospective study was performed so as to determine the effectiveness of acupunctural treatment in patients who attended to Martha Elvira González González Emergency Policlinic of Florida affected by acute sacrolumbalgia during the year 2001. The universe was composed of 40 patients; the sample was represented by 100 % of the universe. Data were collected from a survey designed for this purpose which groups the following variables age and sex, anterior treatment, adverse effects, frequency of treatment and effectiveness. Such the therapeutic was greatly applied to masculine sex, 24 cases for 60 %, 32 patients who had received treatment, previous figure that represented the 80 %, there were not adverse reactions in 36 out of patients treated, representing the 90 %, it was achieved the total improvement of 32 patients after 5 to 10 sessions off treatment which represented the 80 %.

Accidentes relacionados con la exposición al riesgo biológico en unidades de salud

Se realizó un estudio descriptivo de la incidencia de accidentes por exposición al riesgo biológico en diferentes instituciones hospitalarias, en el Hospital Manuel Ascunce, Amalia Simoni, Hospital Militar Octavio de la Concepción, Hospital Oncológico María Curie y en el Centro Provincial de Higiene y Epidemiología en la provincia de Camagüey desde agosto de 2000 hasta agosto de 2002 con el objetivo de determinar la frecuencia de los tipos de lesiones de acuerdo con las actividades asistenciales realizadas por el personal lesionado y el riesgo biológico inherente a ellas. En este estudio se determinó que los técnicos de laboratorios, auxiliares de limpieza y enfermeras fueron los más comprometidos. Se constató que las lesiones superficiales, así como los pinchazos que atraviesan el tejido celular subcutáneo y las salpicaduras fueron los tipos más frecuentes de lesiones y constituyeron el 38, 24 y 20 %, respectivamente, del total de casos. Se supo además que la sangre (18 casos), las excreciones corporales (14 casos) y el suero (9 casos) fueron los materiales biológicos más frecuentes en los accidentes. La manipulación de sangre, agujas hipodérmicas, y otros objetos punzantes y cortantes fueron las actividades sanitarias de riesgo que tuvieron relacionadas con los accidentes.

A descriptive study of accidents incidence for exposition to the biologic risk in different hospitals Manuel Ascunce, Amalia Simoni, Octavio de la Concepcion, Military Hospital, Marie Curie Oncologic Hospital and Hygiene and Epidemiologic Provincial Centre in Camagüey, province from Agust 2000 to Agust 2002, was carried out with the aim of determining the frequency of lesion types according to assistencial activities performed by the lesioned personnel and the biologic risk inherent to it. In this study it was determined that the laboratory technicians, cleaning auxiliaries and nurses were those highly involved. It was proved that superficial lesions as well as pricks that pass trough the subcutaneous cellular tissue and splashes were the most frequent lesion types and constituted the 38, 24 and 20 %, respectively, out of the total of cases. It was known also that blood (18 cases), body excretions (14 cases) and seccion (9cases) were the biologic materials most frequent in the accidents. Blood hypodermic medles and other sharp and cutting objects handling were the sanitary activities of risk that were related with the accidents.

Atenolol in the prevention of the hemodynamic response of laringoscopy and tracheal intubation in hypertension

Se realizó un estudio prospectivo en pacientes hipertensos ligeros sin tratamiento, con el objetivo de determinar la efectividad del atenolol en dosis única, en la prevención de la respuesta hemodinámica de la laringoscopia e intubación traqueal. La investigación se realizó en el Hospital Provincial Manuel Ascunce Domenech desde diciembre de 2001 a diciembre de 2002 Se conformaron dos grupos mediante sistema aleatorio simple, cada uno constituido por 50 pacientes: Grupo I (control), Grupo II (atenolol) vía oral 90 min antes de la cirugía. Los pacientes que recibieron atenolol requirieron menor dosis de narcótico, la tensión arterial y la frecuencia cardíaca no evidenciaron modificaciones significativas, predominaron los pacientes no complicados en este grupo (88 %); las alteraciones electrocardiográficas fueron significativas en el grupo control. El atenolol resultó una alternativa sencilla, eficaz, segura y de bajo costo para atenuar la respuesta a la intubación traqueal en pacientes hipertensos.

A prospective study was carried out in light hypertensive patients without treatment, with the aim of determining the effectiveness of atenolol in unique dosis, in the prevention of the hemodynamic response of laryngoscopy and tracheal intubation. The research was performed at Manuel Ascunce Domenech Provincial Hospital from December 2001 to December 2002. Two groups were formed through a simple randomized system, each of them composed of fifty patients: Group I (control), groups II (atenolol) orally 90 min. before surgery. Patients who received atenolol, required lower dosis of narcotics, arterial blood pressure and cardiac frequency did non complicated patients prevailed in this group (88 %); electrocardiographic disorders were significant in the control group. The atenolol resulted in a simple, effective, safe, and low cost alternative for attenuating the response to tracheal intubation in hypertensive patients

Informed consent in the operated patient

Se realizó un estudio descriptivo, transversal en 364 pacientes anunciados al salón de operaciones, de forma electiva, para ser intervenidos quirúrgicamente por las especialidades de cirugía general, neurocirugía y ortopedia. El estudio se llevó a cabo en el Hospital Provincial Manuel Ascunce Domenech de Camagüey desde julio a septiembre de 2002 con el objetivo de evaluar el nivel de información recibida por los pacientes antes de una intervención anestésica y quirúrgica. Se excluyeron los pacientes que por su estado clínico deteriorado no estaban en condiciones de tomar una decisión. Se encontró que el 22, 25 y 21, 70 % de los pacientes desconocían los riegos que podía tener la intervención quirúrgica y anestésica, respectivamente. El 82, 41 % de los pacientes no recibió ninguna información sobre riesgos quirúrgicos, este porcentaje fue superior para los riesgos anestésicos (87, 91 %). Sólo a un 34, 35 % de los pacientes se les solicitó su consentimiento para la cirugía, cifra aún menor para el método anestésico empleado (7, 97 %). Existió un bajo grado de conocimiento de los pacientes sobre la intervención médica realizada y escasa información proporcionada, más acentuada cuando se trató de riesgos anestésicos, predominaron los pacientes a los que no se les solicitó el consentimiento informado. Los datos se procesaron estadísticamente, se aceptó como significativo un valor de P£ 0,05.

A descriptive, cross-sectional study was carried out in 364 patients electively selected for being surgically intervened by general surgery, neurosurgery and orthopedia specialities. The study was performed at Manuel Ascunce Domenech Provincial Hospital of Camagüey, from July to September 2002, with the aim of evaluating the level of information received by the patients before the anesthetic and surgical intervention. Those patients, who had a deteriorated clinical state and were not competent for taking a decision, were excluded. It was found that the 22, 25 % and 21, 70 % of patients did not know the risk that this surgical anesthetic intervention may bring about, respectively. The 82, 41 % of patients did not receive any information about surgical risks, this percentage was asked their consent for surgery, figure even lower for the anesthetic method used (7, 97 %). There was a low level of knowledge of patients about the medical intervention performed and few information given, more accentuated when the anesthetic risk were treated; patients who were not asked the informed consent prevailed. Data were statistically processed, it was accepted as significant a value of P< 0.05.

Seriousness of the periodontal disease in diabetic patients

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo a 88 pacientes enfermos con diabetes mellitus mayores de 15 años procedentes de la consulta de endocrinología del Hospital General Docente Martín Chang Puga de Nuevitas, Camagüey desde el 1ro de febrero al 8 de marzo de 2002 para determinar la presencia de la gravedad periodontal y su relación con el grado de higiene bucal, así como el tiempo de evolución de la enfermedad y el grado de control metabólico. Se constató que el 18, 10 % no tenían enfermedad periodontal. En los pacientes con diabetes controlada la gingivitis se observó en un 52, 20 % y en los de descontrol ligero en un 83, 80 %. Todos tenían higiene bucal inadecuada. El descontrol metabólico, la edad y el grado de higiene bucal se correlacionó positivamente con la severidad de la enfermedad periodontal.

A descriptive prospective study was carried out in 88 patients with diabetes mellitus older than 15 years, coming from the Endocrinology service at Martin Chang Puga general Hospital of Nuevitas, Camagüey during the period from February 1st to March 3 ed, 2002; so as to determine presence and severity of the periodontal disease and its relation with the level of oral health, evolution time of the disease and level of metabolic control. It was proved that 18, 10 % hadnt periodontal disease. Out of the patients with cotrolled diabetes, gingivitis was observed in 52, 20 %. Those with light disorder had gingivitis in 33, 30 % and those with severe disorder, advanced periodontitis with 34, 80 %. All had incorrect hygiene. Metabolic disorder, age and level of oral hygiene positively correlated with the severity of the periodontal disease.

Fine needle aspiration biopsy in patients with suspicion of lung neoplasia

Se realizó un estudio descriptivo transversal desde enero de 2001 a diciembre de 2002 en el Hospital Amalia Simoni de Camagüey a 56 pacientes con sospecha de neoplasia de pulmón a los cuales se les practicó biopsia por aspiración con aguja fina. El procedimiento se realizó por un equipo multidisciplinario de neumólogos, clínicos, radiólogos y patólogos. La muestra resultó útil en más del 92 % de los pacientes; los lugares de localización más frecuentes fueron los lóbulos superiores y las muestras más útiles las de los inferiores y se obtuvo diagnóstico positivo en el 75 % de los enfermos. Se corroboró anatomopatológicamente en el 75 % de cuatro casos a los que además de la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) se les practicó toracotomía y biopsia de la pieza. El número de complicaciones resultó bajo en un 5, 36 %, las más frecuentes fueron el neumotórax y la hemoptisis.Se llegó a la conclusión que es un método sencillo útil, de bajo costo y fácil aplicación.

A descriptive, cross-sectional study was carried out from January 2001 to December 2002 at Amalia Simoni Hospital of Camagüey in 56 patients with suspicion of lung neoplasia to whom Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) was practiced. The procedure was performed by a multidisciplinary team of pneumologists, clinicians, radiologists and pathologists. The sample resulted to be useful in more than 92 % of patients, the most frequent localization sites were the superior lobules and the most valuable were those of the inferior. Positive diagnosis was obtained in 75 % of the sick. It was corroborated anatomopathologically in the 75 % of 4 cases to whom FNAB, thoracotomy and biobsy of the piece, were practiced. The number of complications was low in 5, 36 % the most frequent were pneumothorax and hemoptysis.

Resolution of the emergency services in odontology: needing strategies for a change

En una investigación en sistemas y servicios de salud, realizada en el servicio de urgencias de la Clínica Estomatológica Centro, durante los meses de enero y febrero de 2003, acudieron al servicio 1 183 pacientes de los cuales fueron encuestados 100, para conocer la edad, sexo, área de salud a la que pertenecían, resolutividad del servicio de urgencias, existencia o no de recursos y los diagnósticos. Se comprobó que el 95 % de los encuestados refirieron buena resolutividad, el 1 % regular y el 4 % mala, los motivos principales de la mala resolutividad: fueron la solicitud por parte del paciente de procederes no establecidos para la guardia, la falta de algunos recursos y la ausencia de mecanismos establecidos para el seguimiento del paciente. A este punto de guardia acudieron pacientes de casi todas las restantes áreas de salud de Camagüey, con predominio del área Previsora (28 %), Finlay (20 %), el policlínico integral Rodolfo Ramírez Esquivel (10 %) y Norte (10 %). Los pacientes de las áreas el policlínico integral Rodolfo Ramírez Esquivel, Norte y Oeste tuvieron una resolutividad del 100 %. Los pacientes de 15 a 34 años fueron los que más acudieron al servicio de urgencias (54 %) y los que mayor resolutividad refirieron (98, 4 %). Predominó el criterio de existencia de todos los recursos en un 83 % de los pacientes y el diagnóstico de caries en el 67 %.

In a research carried out systems and health services at the casualty department of the Centre Dental Clinic, from January to February, 2003, 1 183 patients attended to this service 100 out of which were surveyed for knowing age, sex, health area to which they belonged, resolution of the emergency service, existence or not of resources and diagnosis. It was proved that 99 % of the surveyed referred good resolution, the 1 % regular and 4 % bad. The main causes for bad resolution were the requesting by the patient procedures not established for the guard doctor, lacking of some resources and the absence of mechanisms established for the follow- up of patients. To this point of guard, patients of all the remaining health areas of Previsora (28 %), Finlay (20 %), el policlínico integral Rodolfo Ramírez Esquivel (10 %) and North (10 %), patients of the policlinic Rodolfo Ramírez Esquivel, North and west had a resolution of 100 %. Patients from 15 to 34 years old-had frequent attendances to this emergency service (54 %) and those of higher resolution referred (91, 44 %). The existence criterio of all resources prevailed in the 83 % of patients and caries diagnosis in the 67 %.

Deforming oral habits in the health clinic of the family physician in Camagüey, Cuba

Se realizó un estudio de intervención en la población de 5 a 18 años del Consultorio 18 del área Oeste de Camagüey desde noviembre de 1998 hasta enero de 2001, con el objetivo de evaluar la disminución de los hábitos bucales deformantes, determinar el tipo de oclusión según grupos de edades, identificar los hábitos bucales deformantes presentes y relacionar los mismos con el tipo de oclusión. El universo estuvo formado por 96 pacientes, de los cuales 84 fueron encuestados, interconsultados y tratados en atención primaria o remitidos al segundo nivel. El 71, 43 % presentó maloclusiones, los más afectados fueron los pacientes pertenecientes al grupo de edades entre 8-10 años. Los hábitos bucales deformantes se encontraron en un 75 % con predominio de las combinaciones. Se comprobó un cambio favorable en el estado de salud de la población desde el inicio hasta la culminación del estudio al disminuir los hábitos bucales deformantes y las combinaciones de éstos y pasar a hábitos simples.

An interventional study was carried out in the population from 5 to 18 years old of the health clinic # 18, West area of Camagüey city from November 1998 to January 20001 with the aim of evaluating the decrease of deforming oral habits, determining in the population studied the type of occlusion as to age groups; identifying deforming oral habits present and relating them with the type of occlusion. The universe was composed of 96 patients, 84 out of them were surveyed, interconsulted and treated in primary care or remitted to second level of care. The 71, 43 % presented maloclussions, the most affected were patients belonging to the age group among 8 to 10 years (40, 48 %). Deforming oral habits were found in the 75 % with prevalence of combinations. It was proved a favorable change in the health state of population from the beginning to the ending of study when deforming oral habits and combinations of them decreased and passed to simple habits.

Primarary pulmonary limphoma

Se presentó el caso de un paciente con enfermedad de Hodgkin aquejado de linfoma pulmonar primario; se revisaron los diversos métodos diagnósticos empleados, así como el diferencial. El diagnóstico radiológico fue el más utilizado. Se discutieron los criterios anatomopatológicos de extensión y cronológicos necesarios para la confirmación. Se destacó que la quimioterapia es útil en la evolución de estos enfermos.

A patient with Hodking disease, suffering for primary pulmonary lymphoma is presented; we reviewed the diverse diagnostic methods used, as well as the differential. Radiologig diagnosis is the most used. Pathoanatomic criteria of extension and chronologic necessary for confirmation are discussed. It is stressed that chemotherapy may be useful in the evolution of these patients, as we could prove in this.

Verruciformes epidemiology: Case report

Se presentó el caso de una paciente de 24 años de edad, blanca, atendida en el Hospital Materno Provincial Ana Betancourt de Mora en el 2000 con un embarazo de ocho semanas y la enfermedad de epidermodisplasia verruciforme. Se destacaron sus características clínicas e histopatológicas, así como la conducta terapéutica aplicada al interrumpir el embarazo. Por último, se hace énfasis en el método anestésico y se tiene en cuenta la repercusión psicosocial de esta enfermedad.

A twenty-four-year-old, white skin, femenine patients is studied: She assisted at Ana Betancourt de Mora Provincial Maternity Hospital during the year 2000, with eithg weeks of gestation and verruciforme epidermodysplacia. Its clinical and pathologic characteristics as well as the therapeutic behavior applied after the interruptor of pregnancy. Finally, we emphasize on the anesthetic method, taking into account the psychosocial repercussion of this disease.

Knee osteoarthritis: part I topic review

Se realizó una revisión bibliográfica y actualización sobre la osteoartritis de rodilla, especialmente en la fisiopatología del cartílago normal y patológico, así como sus consecuencias. Profundizamos además en las clasificaciones más utilizadas para la misma, como su interrelación y compatibilidad. Desde el punto de vista diagnóstico se profundizó en el examen radiológico.

A bibliographic review and updating on knee osteoarthrosis specially in the pathophysiology of the normal and pathologic cartilage as well as its consequences, was carried out. It was deepen also in the classifications most used for it, as well as its interrelationship and compatibility. From the diagnostic point of view, it was deepen in the clinical and radiologic exam.

Septic shock: a therapeutic challenge

Se realizó una revisión bibliográfica del shock séptico en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Manuel Ascunce Domenech de Camagüey en el año 2003 para examinar de modo general los conceptos de sepsis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), disfunción múltiple de órganos (SDMO) y shock séptico; este último obedece a una respuesta estereotipada del huésped a la infección y a pesar de la monitorización y tratamiento agresivo con fluidos, antimicrobianos potentes, drogas vasoactivas e inotrópicas y bloqueo de la respuesta inflamatoria o tratamiento de avanzada, se ha podido modificar poco la mortalidad por este síndrome en los últimos años.

A bibliographic review of the septic shock is a performed at Manuel Ascunce Domenech Provincial Hospital of Camagüey in 2003 for examining in a general way concepts of sepsis, syndrome of systemic inflammatory response (SIRS), multiple dysfunction of organs (MDOS) and septic shock. It was shown that the last complies to a stereotyped response of the host to infection; and eventhough monitoring and aggressive treatment with patent antimicrobial fluids, vasoactive and inotropic drugs, and blocking of the inflammatory response or advanced treatment have been used; mortality for this syndrome in the last few years has changed a little.