MEDISAN

Factores de riesgo de afecciones bucodentales en niños de guarderías infantiles no estatales

RESUMEN Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal desde enero hasta mayo de 2017 de 93 niños de 1-4 años matriculados en 5 guarderías infantiles no estatales del reparto Sueño de Santiago de Cuba, con el objetivo de identificar los factores riesgo que incidieron en las enfermedades bucales que presentaban. Para recoger la información se confeccionó una planilla elaborada a los efectos y realizó el interrogatorio a padres y niños, además del examen bucal a estos últimos. Entre los factores de riesgo prevalecieron la dieta cariogénica (96,7 %), seguida por el uso del biberón (59,1 %); asimismo, la maloclusión resultó ser la alteración más frecuente, principalmente el resalte aumentado y la mordida abierta. Aunque predominaron los pacientes sin afectación, estaban expuestos a dichos factores. Por tanto, se debe insistir en el diagnóstico precoz de las maloclusiones para minimizar o evitar su impacto negativo sobre la salud de los menores.

ABSTRACT An observational, descriptive and cross-sectional study, of 93 children aged 1-4 years registered in 5 non-state daycare houses in Sueño neighborhood of Santiago de Cuba was carried out from January to May, 2017, with the objective of identifying the risk factors which influenced in the oral illnesses that they presented. To collect the information a schedule was made for this aim and an inquiry to parents and children was carried out, besides the oral examination to the last ones. Among the risk factors the cariogenic diet (96.7 %), followed by the use of the baby bottle (59.1 %) prevailed; also, the malocclusion turned out to be the most frequent disorder, mainly the increased prominence and the open bite. Although the patients without disorders prevailed, they were exposed to these factors. Therefore, it should be insisted in the previous diagnosis of malocclusions to minimize or to avoid their negative impact on the health of the children.

Supervivencia de niños y adolescentes con leucemia linfoblástica aguda

RESUMEN Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de 65 pacientes menores de 19 años atendidos en el Servicio de Hematología del Hospital Infantil Docente Sur Dr. Antonio María Béguez César de Santiago de Cuba en el período 2001-2005, pero seguidos evolutivamente hasta diciembre de 2015, con el objetivo de describir algunos parámetros relacionados con la supervivencia de este grupo poblacional, para lo cual se analizaron algunas variables de interés de las historias clínicas individuales. En la serie predominaron el grupo etario de 1-4 años (43,1 %), el sexo masculino (55,4 %), la variante morfológica L1 (96,9 %) y las recaídas tempranas. En general, la alta supervivencia alcanzada estuvo relacionada con la aplicación de protocolos de tratamientos modernos e integracionistas; mientras que las muertes ocurrieron mayormente por las recaídas y en la fase de inducción.

ABSTRACT A descriptive and retrospective study of 65 patients under 19 years assisted in the Hematology Service of Dr. Antonio María Béguez Caesar Teaching Southern Pediatric Hospital in Santiago de Cuba was carried out in the period 2001-2005, but with continued follow-up to December, 2015, with the objective of describing some parameters related to the survival of this populational group, for which some variables of interest for the individual medical records were analyzed. The age group 1-4 years (43.1 %), male sex (55.4 %), morphological variant L1 (96.9 %) and early relapses prevailed in the series. In general, the high survival was related to the use of modern treatments and comprehensive protocols; while the deaths took place mostly due to relapses and during the induction phase.

Factores de riesgo asociados a la gastritis aguda o crónica en adultos de un hospital ecuatoriano

RESUMEN Introducción: Entre las enfermedades gastrointestinales más comunes se encuentran las gastritis. Objetivo: Determinar los factores de riesgo asociados a dicha afección. Método: Se realizó un estudio de casos y controles, que incluyó a pacientes mayores de 18 años, atendidos en el Servicio de Medicina Familiar del Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato, Ecuador, durante el 2016. Dichos pacientes fueron incluidos de forma aleatoria con una relación de 1:2 (100 casos por cada 200 controles). El análisis estadístico se basó en una estrategia multivariada, el odds ratio, el riesgo relativo, los intervalos de confianza al 95 % y la prueba de Ji al cuadrado con un nivel de significación estadística de P < 0,05. Resultados: Los factores de riesgo más frecuentes fueron: infección por Helicobacter pylori, edad menor de 50 años, tabaquismo, alcoholismo y estrés. Conclusiones: Se deben detectar precozmente los factores de riesgo para disminuir la incidencia y prevalencia de gastritis.

ABSTRACT Introduction: Among the most common gastrointestinal diseases there is the gastritis. Objective: To determine the risk factors associated with this disorder. Method: A cases and controls study was carried out which included patients older than 18 years, assisted in the Family Medicine Service of the hospital from the Ecuadorian Institute of Social security in Ambato, during 2016. These patients were randomly included with a relationship of 1:2 (100 cases every 200 controls). The statistical analysis was based on a multivariate strategy, odds ratio, relative risk, the confidence intervals to 95 % and the Chi squared test with a level of statistical significance of P <0,05. Results: The most frequent risk factors were: infection due to Helicobacter pylori, age lower than 50 years, tabaquism, alcoholism and stress. Conclusions: Risk factors should be early detected to diminish the incidence and prevalence of gastritis.

Factores de riesgo y comorbilidades en pacientes con psoriasis

RESUMEN Se realizó un estudio descriptivo, transversal y prospectivo de 114 pacientes con diagnóstico de psoriasis, atendidos en la consulta de Dermatología del Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba, desde enero de 2014 hasta marzo del 2016, con vistas a identificar los factores de riesgo y las comorbilidades en ellos. La mayoría de los integrantes de la casuística correspondieron al grupo etario de 30 a 45 años y al sexo femenino; de igual modo, predominaron el hábito de fumar, el sedentarismo y el sobrepeso como factores de riesgo, y la hipertensión arterial, la esteatosis hepática, las alteraciones psiquiátricas y cardiovasculares como morbilidades asociadas. Pudo concluirse que los pacientes con psoriasis requieren una atención integral y multidisciplinaria por la gran frecuencia de comorbilidades, las que limitan aún más su calidad de vida.

ABSTRACT A descriptive, cross-sectional and prospective study of 114 patients with diagnosis of psoriasis, assisted in the Dermatology Service of Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso Teaching General Hospital in Santiago de Cuba was carried out from January, 2014 to March, 2016, with the aim of identifying the risk factors and the comorbidities in them. Most of the members of the case material corresponded to the age group 30 to 45 years and to the female sex; in a same way, the smoking habit, sedentarism and the overweight prevailed as risk factors, and hypertension, hepatic esteatosis, psychiatric and cardiovascular changes as associate morbidities. It could be concluded that patients with psoriasis require a comprehensive and multidisciplinary care due to the great comorbidities frequency, which limit even more their life quality.

Consumo de bebidas alcohólicas en adolescentes del área de salud América I del municipio de Contramaestre

RESUMEN Se realizó un estudio descriptivo y transversal de 200 adolescentes de 10-19 años de edad, pertenecientes al área de salud América I del municipio de Contramaestre, provincia de Santiago de Cuba, desde enero hasta diciembre del 2016, a fin de caracterizar a quienes consumían bebidas alcohólicas. Resultaron bebedores 177 y el inicio de la ingestión fue más frecuente entre los 10-16 años de edad. Se evidenció un riesgo de consumo patológico en el sexo masculino. Los consumidores de riesgo, perjudiciales y dependientes alcohólicos manifestaron la necesidad de ingerir alcohol en las actividades, puesto que les producía efectos favorables; por tanto, se propuso fomentar la educación antialcohólica entre los integrantes de este grupo poblacional.

ABSTRACT A descriptive and cross-sectional study of 200 adolescents with 10-19 years belonging to America I health area in Contramaestre municipality, Santiago de Cuba province was carried out from January to December, 2016, in order to characterize those who consumed alcoholic drinks. There were 177 drinkers and the beginning of consumption was more frequent between 10-16 years. A risk of pathological consumption was evidenced in the male sex. The harmful and alcoholic risk consumers, manifested the necessity to drink alcohol in the activities, since it produced them favorable effects; therefore, it was proposed to foment the antialcoholic education among the members of this populational group.

Manifestaciones maxilofaciales en pacientes con artritis reumatoide

RESUMEN Introducción: La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica crónica inflamatoria que se caracteriza por una reacción autoinmune y puede producir manifestaciones bucofaciales. Objetivo: Describir las manifestaciones maxilofaciales de la artritis reumatoide. Métodos: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de serie de casos, de 25 pacientes con artritis reumatoide, seleccionados por el método aleatorio simple, ingresados en el Servicio de Reumatología del Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora Torres de Santiago de Cuba, de septiembre de 2016 a febrero de 2017, a los cuales se les efectuó un examen físico detallado intra- y extrabucal. Resultados: La localización intrabucal donde existieron más manifestaciones fue el periodonto de protección (84,0 %), seguido del periodonto de inserción (40,0 %). En cuanto a las manifestaciones extrabucales, fueron escasas, con un leve predominio de afectación en la región parotídea (32,0 %). La mayoría de la serie presentó alteraciones de la articulación temporomandibular (80,0 %) y periodontopatías (84,0 %); en tanto, una minoría padeció ulceraciones y manchas negras (con 12,0 %, respectivamente). Conclusiones: En esta investigación se identificaron grandes afectaciones del complejo bucal, como periodontopatías, alteraciones de la articulación temporomandibular, entre otras, que pueden influir negativamente en la calidad de vida de estos pacientes.

ABSTRACT Introduction: Rheumatoid arthritis is a systemic inflammatory chronic disease characterized by an autoimmune reaction and it can produce oral and facial manifestations. Objective: To describe the maxillofacial manifestations of the rheumatoid arthritis. Methods: An observational, descriptive series of cases study, of 25 patients with rheumatoid arthritis, randomly selected, who were admitted in the Rheumatology Service of Saturnino Lora Torres Teaching Clinical-Surgical Provincial Hospital in Santiago de Cuba was carried out, from September, 2016 to February, 2017, to whom an intraoral and extraoral detailed physical examination was made. Results: The intraoral localization where more manifestations existed was the protection periodonto (84.0 %), followed by the insertion periodonto (40.0 %). As for the extraoral manifestations, they were scarce, with a mild prevalence of damage in the parotid region (32.0 %). Most of the series presented temporomandibular joint changes (80.0 %) and periodontopathies (84.0 %); while a small minority suffered ulcerations and black stains (with 12.0 % each). Conclusions: In this investigation considerable changes of the oral complex were identified, such as periodontopathies, changes of the temporomandibular joint, among other that can influence negatively in the life quality of these patients.

El virus del Zika y determinantes sociales en un área de salud de Santiago de Cuba

RESUMEN El zika es una enfermedad transmitida por el mosquito del género Aedes, identificada por vez primera en Uganda. Entre los síntomas más comunes figuran: fiebre, artralgias, sarpullido, conjuntivitis no purulenta, cefalea, mialgias y dolor ocular. Se realizó un estudio descriptivo y transversal durante 2017 de las 204 viviendas de la manzana 1204 del Policlínico Docente 30 de Noviembre de Santiago de Cuba, con el objetivo de identificar los determinantes sociales del estado de salud de la población durante el brote de trasmisión de zika. La técnica utilizada para la recolección de los datos fue la observación y como variable se analizaron los determinantes del estado de salud de la población. Se observó que el nuevo brote de zika en la manzana estudiada, surgió bajo la influencia de dichos determinantes. Se concluyó que la biología humana, el estilo de vida, el medio ambiente y la organización de los servicios de salud, influyeron directamente en la aparición de esta enfermedad.

ABSTRACT Zika is a disease transmitted by the mosquito from Aedes gender, identified for the first time in Uganda. Among the most common symptoms there are: fever, artralgias, heat rash, non-purulent conjunctivitis, migraine, myalgias and ocular pain. A descriptive and cross-sectional study was carried out during 2017, of the 204 houses of the block 1204 from 30 de noviembre Teaching Polyclinic in Santiago de Cuba, with the objective of identifying the social determinants of the population health state during the zika outbreak transmission. The technique used for the gathering data was observation and as variable the determinant of the health state of the population were analyzed. It was observed that the new zika outbreak in the studied block, emerged under the influence of these determinants. It is concluded that the human biology, lifestyle, environment and the organization of the health services, influenced directly in the emergence of this disease.

Utilidad de la cistatina C como biomarcador precoz de daño renal en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2

RESUMEN Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo, de serie de casos, en 144 pacientes con diabetes mellitus de tipo 2, atendidos en el Laboratorio Clínico del Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora Torres de Santiago de Cuba, de mayo de 2017 a igual de 2018, procedentes de la consulta de Endocrinología del propio hospital, con vistas a evaluar la utilidad de la cistatina C como biomarcador precoz de daño renal. En la investigación predominaron los pacientes de más de 50 años de edad y del sexo femenino, además de la hipertensión arterial como enfermedad asociada y la neuropatía periférica como complicación. Se concluyó que la cistatina C es útil como biomarcador precoz de daño renal en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2, fundamentalmente si existen comorbilidades y complicaciones que pudieran conducir a la enfermedad renal crónica, lo que puede prevenirse.

ABSTRACT An observational, descriptive series of cases study, was carried out in 144 patients with diabetes mellitus type 2, assisted in the Clinical Laboratory of Saturnino Lora Torres Teaching Provincial Hospital in Santiago de Cuba from May, 2017 to the same month of 2018, who were from the Endocrinology Service of the same hospital, with the aim of evaluating the utility of the Cystatin C as early biomarker of renal damage. Patients older than 50 years of age and female sex, besides hypertension as associated disease and the outlying neuropathy as complication prevailed in the investigation. It was concluded that Cystatin C is useful as early biomarker of renal damage in patients with diabetes mellitus type 2, fundamentally if there are comorbidities and complications that could cause chronic renal failure, which can be prevented.

Evaluación de la calidad de los procesos analíticos en un laboratorio clínico mediante el cálculo del error total y la métrica seis sigma

RESUMEN Se realizó una investigación experimental, retrospectiva y longitudinal en el Laboratorio Clínico del Hospital Oncológico Docente Provincial Conrado Benítez García de Santiago de Cuba, con vistas a evaluar la calidad de los procesos analíticos por medio del cálculo del error total y la métrica seis sigma, para lo cual se tomaron los parámetros de glucemia, colesterol, gammaglutamil transferasa y alanina aminotransferasa, registrados en el control de calidad interno mensual durante el año 2017. La evaluación de cada medición química se había efectuado con dos controladores: Elitrol 1 y Elitrol 2. En más de 90 % de los meses fue aceptable la competencia en la determinación de los analitos controlados, excepto en la glucemia 1; así mismo existió un desempeño aceptable en las mediciones de la gammaglutamil transferasa y la alanina aminotransferasa, mientras que la glucemia y el colesterol mostraron el nivel inferior. Se concluyó que el cálculo del error total y la métrica seis sigma fortalecen el control de la calidad interno, garantizan la calidad de los resultados través del laboratorio clínico y, con ello, la calidad de la asistencia médica a los pacientes.

ABSTRACT An experimental, retrospective and longitudinal investigation was carried out in the Clinical Laboratory of Conrado Benítez García Teaching Provincial Oncological Hospital in Santiago de Cuba, with the aim of evaluating the quality of the analytic processes by means of the total error calculation and the sigma six metrics, for which the glycemia, cholesterol, gammaglutamyl transferase and alanina aminotransferase parameters were used, registered in the monthly internal quality control during the year 2017. The evaluation of each chemical measurement had been carried out with two controllers: Elitrol 1 and Elitrol 2. In more than 90 % of the months, the competence in the determination of the controlled analyte was acceptable, except in the glycemia 1; also an acceptable performance existed in the mensurements of the gammaglutamyl transferase and the alanina aminotransferase, while the glycemia and the cholesterol showed the lower level. It was concluded that the calculation of the total error and the sigma six metrics strengthen the control of the inner quality, they guarantee the quality of the results through the clinical laboratory and, thus, the quality of the medical care to the patients.

Melanoma vulvar en una paciente de la tercera edad

RESUMEN Se describe el caso clínico de una paciente de 62 años de edad, negra, atendida en el Hospital Oncológico Docente Provincial Conrado Benítez García de Santiago de Cuba, por presentar aumento de volumen en el labio menor que comenzó a doler. Se realizó biopsia excisional, cuyo resultado reveló un melanoma vulvar. Se remitió a la consulta de Ginecología oncológica donde se le indicó tratamiento con quimioterapia e inmunoterapia por ser un tumor no operable. Se le administraron 4 ciclos de quimioterapia con buena respuesta y estabilidad. Se continuó su atención en consulta de seguimiento.

ABSTRACT The case report of a black-skinned 62 years female patient assisted in Conrado Benítez García Teaching Provincial Oncological Hospital in Santiago de Cuba is described due to an increase of volume in the outer lip that began to hurt. A excisional biopsy was carried out which result revealed a vulvar melanoma. She was referred to the Oncological gynecology service where she was indicated treatment with chemotherapy and immunotherapy for being a non-surgical tumor. Four chemotherapy cycles were administered with good response and stability. Her care continued through follow-up.

Urticaria por frío en un adolescente

RESUMEN Se presenta el caso clínico de un paciente blanco de 17 años de edad, campesino, con antecedente de rinitis alérgica desde hacía aproximadamente 4 años, quien acudió a la consulta de Alergología del Hospital Provincial Eduardo Agramonte Piña de Camagüey, por presentar un cuadro urticariforme exacerbado en el tiempo que, a pesar de la dieta y de las medidas generales, se mantenía. Se realizó una prueba de provocación específica que resultó positiva; por tanto, se diagnosticó una urticaria crónica inducible de tipo físico, específicamente por frío. Se le indicó tratamiento con ketotifeno y a los 6 meses se repitió la prueba que mostró un resultado favorable.

ABSTRACT The case report of a 17 years peasant white patient, is presented with a history of allergic rhinitis for approximately 4 years, who visited the Alergology Service of Eduardo Agramonte Piña Provincial Hospital in Camagüey, to present a sustained urticariform pattern exacerbated with time in spite of the diet and general measures. An specific provocation test which was positive was carried out; therefore, an inducible chronic urticaria of physical type was diagnosed, caused specifically by cold. Treatment with ketotifen was indicated and 6 months later the test was repeated, showing a favorable result.

Úlcera corneal bilateral en un anciano con pénfigo vulgar

RESUMEN Se describe el caso clínico de un paciente de 72 años de edad, con diagnóstico de pénfigo vulgar, quien fue asistido en la consulta de Oftalmología del Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba porque padecía enrojecimiento ocular, unido a disminución de la visión y secreciones abundantes de aproximadamente 5 días de evolución. En el examen oftalmológico se confirmó la presencia de úlcera corneal bilateral por perforación infecciosa. Se indicó tratamiento con colirios de antibióticos (ceftazidima y amikacina), antiinflamatorio no esteroideo, agentes antihipertensivos y lente de contacto, con lo cual mejoraron las lesiones de ambos ojos. El proceso infeccioso pudo deberse a cierta susceptibilidad a los esteroides e inmunosupresores sistémicos, como terapia asociada al pénfigo vulgar, o al mecanismo autoinmune característico de esta dermatopatía.

ABSTRACT The case report of a 72 years patient is described, with diagnosis of pemphigus vulgaris who went to the Ophthalmology Service of Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso Teaching General Hospital in Santiago de Cuba because he suffered from ocular redness, together with a decrease vision and abundant secretions of approximately 5 days of history. In the ophthalmological examination the presence of bilateral corneal ulcer was confirmed due to infectious perforation. Treatment was indicated with antibiotic eyewashes (ceftazidime and amikacine), non esteroidal anti-inflammatory drugs, antihypertensive agents and contact lens, with which the injuries of both eyes improved. The infectious process could be due to certain susceptibility to the steroids and systemic inmunosupressors, as therapy associated with pemphigus vulgaris, or to the autoinmune mechanism characterizing this dermatopathy.

Evolución histórica de las técnicas estadísticas y las metodologías para el estudio de la causalidad en ciencias médicas

RESUMEN Las técnicas estadísticas constituyen las herramientas matemáticas que permiten el análisis causal de los problemas de salud; de ahí la importancia de conocer cómo ha sido su desarrollo a lo largo del tiempo, por lo cual el objetivo de este trabajo fue elaborar una síntesis de la evolución histórica de las técnicas y metodologías empleadas en la investigación médica en relación con los modelos de causalidad que han primado en cada momento histórico. A tales efectos, se realizó una amplia revisión documental y, para una mejor comprensión, se dividió la evolución en cinco etapas, según el desarrollo alcanzado en las técnicas estadísticas. Asimismo, se describen los principales hechos y las características fundamentales de cada época y se destaca la regresión logística binaria como la técnica más empleada.

ABSTRACT The statistical techniques constitute the mathematical tools that allow the causal analysis of the health problems; that is why it is import to know about their development through time, reason why the objective of this work was to elaborate a synthesis of the historical course of the techniques and methodologies used in the medical investigation in connection with the causality models that have prevailed in each historical moment. To such effects, a wide documental review was carried out and, for a better understanding, the changes were divided in five stages, according to the development reached in the statistical techniques. Also, the main facts and the fundamental characteristics of each stage are described and the binary logistical regression is highlighted as the most used technique.

La competencia ortográfica para la preparación integral del profesional de las ciencias médicas

RESUMEN Se han desarrollado varias investigaciones sobre el tratamiento de la ortografía desde edades tempranas hasta los estudios superiores; sin embargo, muchas de estas han sido infructuosas. Es preciso reflexionar en torno al desarrollo de la competencia ortográfica como requerimiento básico para el logro de la preparación integral del profesional de las ciencias médicas desde el proceso educativo. En este artículo se comenta sobre este arduo camino de la práctica consciente de la escritura correcta que puede despertar el interés de estudiantes y docentes.

ABSTRACT Several investigations have been carried out on the treatment of the spelling since early ages up to higher studies; however, many of these have had no results. It is necessary to meditate about the development of the orthographic competence as basic requirement for the achievement of the comprehensive preparation of the medical sciences professional from the educational field. In this article it is commented on this arduous way of the conscious practice of the correct writing that awake the interest of students and teaching staff.

Sistema de procedimientos metodológicos para la superación profesional del rehabilitador sanitario en terapia ocupacional

RESUMEN Teniendo en cuenta el insuficiente nivel de actualización del rehabilitador en salud en terapia ocupacional, lo cual atenta contra la atención a pacientes con discapacidades, se elaboró un sistema de procedimientos metodológicos que facilitarán la adquisición, ampliación y perfeccionamiento continuo de los conocimientos y habilidades necesarios para un mejor desempeño en la rehabilitación integral, a partir del carácter científico-tecnológico-asistencial en este proceso.

ABSTRACT Keeping in mind the scarce updating level of the health rehabilitator in Occupational Therapy, which is against the care to patients with disabilities, a system of methodological procedures was elaborated that will facilitate the acquisition, amplification and continuous improvement of knowledge and necessary skills for a better acting in the comprehensive rehabilitation, starting from the scientific-technological-assistance character in this process.

Tendencias histórico-pedagógicas del proceso de formación de valores en estudiantes de medicina cubanos a partir del triunfo revolucionario

RESUMEN En el presente artículo se brinda un análisis histórico y pedagógico de la formación médica en Cuba a partir del triunfo revolucionario. Se identifican las tendencias pedagógicas por las que discurre dicha formación, lo que caracteriza el movimiento del proceso en cada etapa históricamente determinada por estos autores. Este análisis permitió revelar 3 etapas, a partir de los principales hitos en el proceso de formación en valores del médico después de la Reforma Universitaria de 1962 hasta 2018 en Cuba y se precisó en cada una de ellas la concepción del proceso formativo del profesional de la carrera de medicina, así como las limitaciones metodológicas y didácticas del valor responsabilidad en dicho proceso.

ABSTRACT A historical and pedagogical analysis of the medical training in Cuba from the revolutionary victory on, is presented in this work. The pedagogical tendencies through which this training goes are identified, what characterizes the movement of the process in each historically determined stage by these authors. This analysis allowed to reveal 3 stages, from the main landmarks in the values training process after the University Reform of 1962 to 2018 in Cuba and it was stated in each of them the conception of the professional training process for the medicine career, as well as the methodological and didactic limitations of the value responsibility in this process.