Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación

Dos Aniversarios en Anestesiología, en el mismo mes…

Regional anesthesia and cardiac arrest. Something that nobody must not to forget

Introducción: En general, se considera que la anestesia regional tiene menos riesgos que la anestesia general y que los accidentes durante su conducción son "muy raros", "inusuales" e "inesperados"; sin embargo, con cierta frecuencia estas se presentan en su expresión más grave: el paro cardiaco. Por ello, es obligado para los anestesiólogos el estudio frecuente del tema. Objetivo Identificar los factores de riesgo, la fisiopatología que conduce al paro cardiaco durante la anestesia regional y los métodos de prevención y tratamiento se realiza el presente trabajo de revisión. Desarrollo: Después de realizar la revisión de la bibliografía afín, se ofrece un resumen de las principales causas de paro cardiaco durante la anestesia regional. Incluye los enfermos con mayor riesgo de bradicardia e hipotensión arterial y los cambios fisiológicos durante la anestesia neuroaxial, la toxicidad de los anestésicos locales en los bloqueos de nervios periféricos, el papel del error humano en estas complicaciones, así como las medidas esenciales de prevención y tratamiento. Conclusiones: La anestesia regional no está exenta de complicaciones graves. La correcta selección de los pacientes, de los anestésicos locales y sus dosis así como de la técnica a emplear disminuye su incidencia. La monitorización y la vigilancia estrecha de los enfermos en estas circunstancias son imprescindibles, pues permiten el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de las contingencias que nos ocupan.

In general, we belief that the regional anesthesia has less risks than the general anesthesia and that the accidents during its conduction are "uncommon", "unusual" and "unexpected"; however, with some frequency these events are present in its more severe means. Thus, it is mandatory for anesthesiologists the frequent study of this subject. Objective: In present paper authors identify the risk factors, the pathophysiology leading to the cardiac arrest during the regional anesthesia and the prevention methods and treatment. Development: After the review of the related bibliography, it is offered an abstract of leading causes of the cardiac arrest during the regional anesthesia including the patients with a greater risk of bradycardia, arterial hypotension and the physiological changes during the neural-axial anesthesia, toxicity of local anesthetics in peripheral nerves blocks, the human mistake role related to these complications, as well as the essential measures of prevention and treatment. Conclusions: The regional anesthesia is not free from the severe complications. The appropriate choice of patients, of local anesthetics and its dose as well as the technique used decrease its incidence. The close monitoring and surveillance of patients under these circumstances are essential since they allow an early diagnosis and the timely treatment of the concerned eventualities.

Post-cardiac arrest cardiocerebral protection

Introducción: Hasta ahora los cuidados post paro cardiaco constituyen el quinto eslabón de la cadena de supervivencia. Es el más débil y no se han desarrollado en la práctica clínica guías de tratamiento para esta entidad. Objetivo: Reunir los avances recientes en la protección cardiocerebral del síndrome post paro cardiaco. Desarrollo: El desarrollo de las estrategias de protección cardiocerebral post paro cardiaco, se basa en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que acontecen tras el retorno a la circulación espontanea. Luego de la valoración inicial se debe decidir la realización de hipotermia o de revascularización coronaria medidas terapéuticas que por su aplicación precoz logran un incremento de la supervivencia. Conclusiones: La protección cardiocerebral post paro cardiaco es compleja y aun queda mucho por investigar.

Introduction: Until now the post-cardiac arrest cares are the fifth link in the survival chain. It is the most weak without development of treatment guidelines in the clinical practice for this entity. Objective: To bring together the recent advances in cardiocerebral protection in the post-cardiac arrest syndrome. Development: The creation of post-cardiac arrest cardiocerebral protection strategies is based in the knowledge of pathophysiology mechanisms present after the spontaneous circulation. After the initial assessment it is necessary to decide the carrying-out of hypothermia or of coronary revascularization therapeutical measures that due to its early application achieve a survival increase. Conclusions: The post-cardiac arrest cardiocerebral protection is complex and thus it is necessary more researches.

Major spinal surgery-associated coagulopathy

Introducción: Los trastornos de la coagulación que ocurren durante la cirugía espinal mayor para la escoliosis, suelen ser muy comunes; sin embargo los pacientes que llegan a desarrollar manifestaciones clínicas de Coagulación Intravascular Diseminada durante tales intervenciones representan solo un pequeño porcentaje. La monitorización perioperatoria de los factores de la coagulación en este ámbito nos ayudaría a identificar enfermos con mayor riesgo de presentación del síndrome y realizar un diagnóstico oportuno con una terapéutica consecuente. Objetivos: Identificar la frecuencia de aparición de Coagulación Intravascular Diseminada en la cirugía espinal mayor. Métodos: Se estudio una muestra de 19 pacientes. Se registraron las variables: Estudios de la coagulación, Hematocrito, Pérdidas sanguíneas, Tiempo quirúrgico, Tipo de escoliosis y Diagnóstico de Coagulación Intravascular Diseminada. Resultados: El sexo femenino predomino (68. 4 %), la escoliosis Idiopática fue el diagnóstico más frecuente. Las pruebas de coagulación sanguínea se modificaron en 100% de los pacientes. El momento de mayor variabilidad fue el período posterior a la decorticación ósea. Los pacientes con diagnóstico de escoliosis neuromuscular presentaron pérdidas sanguíneas mucho mayores, asociadas a una mayor variabilidad de las pruebas de coagulación y a la magnitud del tiempo quirúrgico. Conclusiones: El total de los enfermos estudiados presentaron trastornos de la coagulación. La incidencia de Coagulación Intravascular Diseminada fue baja.

Introduction: Coagulation disorders present during major spinal surgery due to scoliosis are commonest; however, patient may to develop clinical manifestations of disseminated intravascular coagulation (DIVC) present during such interventions represent only a small percentage. Perioperative monitoring of coagulation factors in this setting will allow us to identify patients with a high risk of suffer this syndrome and to made an appropriate diagnosis using a suitable therapy. Objectives: to identify the appearance frequency of DIVC in the major spinal surgery. Methods: A sample including 19 patients was studied registering the following variables: coagulation studies, hematocrit, blood losses, surgical time, the type of scoliosis and the DIVC diagnosis. Results: There was predominance of female sex (68,4%), idiopathic scoliosis was the most frequent diagnosis. Blood coagulation tests were modified in the 100% of patients. The most variable moment was the post-bone decortications period. Patients diagnosed with neuromuscular scoliosis had higher blood losses, associated with a greater variability of the coagulation tests and with the surgical time magnitude. Conclusions: All study patients had coagulation disorders. The DIVC incidence was low.

Prediction tests for airways assessment in surgery patient

Introducción: Las dificultades en el abordaje de la vía aérea es hoy, la primera causa de paro cardíaco en anestesiay responsables de 50 % de las complicaciones severas no fatales de causa anestésica. Objetivos: Identificar la capacidad de diferentes pruebas para la predicción del grado de dificultad a la intubación. Método: Se realizó un estudio observacional, analítico, de corte transversal, en pacientes programados para procedimientos quirúrgicos electivos con anestesia general orotraqueal en el HMC "Dr. Luis Díaz Soto" durante el año 2007. Los pacientes se dividieron aleatoriamente en dos grupos. Al grupo I se le realizó la prueba de Mallampati solamente, mientras que a los del grupo II se les aplicó además, la medición de la distancia tiromentoniana, distancia interincisivos, protrusión mandibular y extensión de la articulación atlanto-occipital clasificándolos como intubación fácil o difícil. Las variables analizadas fueron edad, índice de masa corporal, sexo y se correlacionó con las diferentes pruebas predictivas, así como la clasificación de Cormack y Lehane para determinar el grado de dificultad a la intubación por laringoscopía directa. Resultados: Ambos grupos fueron similares en cuanto a características antropométricas. Se encontró que el valor predictivo de la prueba de Mallampati modificado mejoró al combinarse con el resto de las pruebas pronósticas, teniendo la asociación de todos mayor sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo. Conclusiones: La asociación de varias pruebas y su correlación tienen una mejor capacidad para predecir el grado de dificultad con respecto al Mallampati solamente.

Introduction: The difficulties in the airway approach are nowadays the first cause of anesthesia cardiac arrest and account for the 50% of the non-fatal severe complications of anesthetic origin. Objectives: To identify the power of different tests to prediction of difficulty level at intubation. Method: A cross-sectional, analytical and observational study was conducted in patients who are candidates for elective surgical procedures using orotracheal general anesthesia at the "Dr. Luís Díaz Soto" Medical Surgical Hospital for 2007 year. Patients were randomly divided into two groups: The A group undergoes the Mallampati's test only whereas the B group also undergoes the measurement of the mentothyroid distance, of inter-incisors distance, mandibular protrusion and extent of the atlanto-occipital joint classified as an easy or difficult intubation. The analyzed variables were: age, body mass index (BMI), sex correlating with the different prediction tests, as well as the Cormack and Lehane classification to determine the difficulty level for intubation by direct laryngoscopy. Results: Both groups were similar as regards the anthropometrics features. The modified Mallampati test prediction value improved combining with the remainder prognostic tests where the whole association had greater sensitivity, specificity, and positive and negative values. Conclusions: The association of several tests and its correlation has a great power to predict the difficulty level regarding only in the case of the Mallampati test.

Relation between the monitoring of cerebral status rate and the prediction levels

INTRODUCCIÓN: Las cardiopatías valvulares adquiridas presentan una notable mejoría con tratamiento quirúrgico; sin embargo, se atribuye una alta incidencia de despertar intraoperatorio, por lo que resulta necesario monitorizar el estado de profundidad anestésica, mediante la valoración de signos clínicos o registros electroencefalográficos simples o computarizados. OBJETIVOS: Comparar el grado de profundidad anestésica mediante monitorización del índice de estado cerebral y la valoración clínica intraoperatoria en pacientes propuestos para tratamiento quirúrgico. MÉTODO: Se realizó un estudio descriptivo transversal en 40 pacientes a los cuales se les administró anestesia general. Se comparó la relación existente entre el valor del índice de estado cerebral y la valoración clínica utilizándose diferentes pruebas estadísticas. RESULTADOS: La media de los valores del CSI se comportó entre 48.5 y 50 durante el intraoperatorio y en 95.5 al extubar. Se evidenció que la evaluación clínica de profundidad anestésica mediante la TAM y la FC tienen una alta sensibilidad y valor predictivo positivo corroborada según mediciones del CSI. No se registraron recuerdos intraoperatorios. La recuperación anestésica fue valorada como buena. CONCLUSIONES: La evaluación del estado de profundidad anestésica según los predictores clínicos, muestran una fiabilidad similar a la obtenida mediante la monitorización del índice de Estado Cerebral.

Introduction: The acquired valvular heart diseases have a marked improvement with the surgical treatment; however, may to have a high incidence of intraoperative wake being necessary to monitor the deep anesthesia status by clinical signs assessment or single or computarized electroencephalographic registries. Objectives: To compare the anesthesia depth level by the monitoring of cerebral status and the intraoperative clinical assessment in patients candidates to surgical treatment. Method: A cross-sectional and descriptive study was conducted in 40 patients under general anesthesia. The existing relationship between the value of cerebral status rate and the clinical assessment were compared using different statistic tests. Results: The mean of CSI values was between 48.5 and 50 during the intraoperative period and in 95.5 at extubation. It was evidenced that the clinical assessment of anesthetic depth by the mean arterial tension (MAT) and the heart rate (HR) has a high sensitivity level and positive prediction value corroborated by CSI measurements. There weren't intraoperative recalls. The recovery from anesthesia was assessed as good. Conclusions: The assessment of the anesthesia depth status according to the clinical predictors shows a similar reliability to that obtained by the monitoring of cerebral status rate.

Use of apneic oxygenation in endoscopic transthoracic sympathectomy

Introducción: Es aún controversial la conducta anestésica de los pacientes tratados por toracoscopia para tratamiento quirúrgico de las hiperhidrosis en los miembros superiores. Objetivos: Identificar el comportamiento de los niveles de oxigenación y del dióxido de carbono al final de la espiración, así como los posibles efectos adversos al aplicar la técnica de Oxigenación Apneica en pacientes que se les realizará simpatectomía transtorácica endoscópica T2-T3. Material y Método: Se realizó un estudio descriptivo, transversal en 16 pacientes a los que se les aplicó la oxigenación apneica empleando tubo orotraqueal convencional. En el intraoperatorio se midió el tiempo de apnea por hemitórax y se evaluó la saturación periférica arterial de oxigeno (SpO2) y el dióxido de carbono al final de la espiración (etCO2), además de la frecuencia cardiaca (FC) y la tensión arterial no invasiva (TA). Resultados: a pesar de los tiempos de apnea la oxigenación se mantuvo óptima en todos los casos, el valor medio del etCO2 no supera los 60 mmHg y no se encontraron cambios significativos de la FC y TA con respecto a los valores basales. Conclusiones: La técnica de Oxigenación Apneica es útil en este tipo de procedimiento.

Even now it is arguable the anesthetic behavior of patients underwent thoracoscopy for a surgical treatment of hyperhidrosis of upper extremities. Objectives: To identify the behavior of oxygenation and carbon dioxide (CO2 ) at the end of the exhalation, as well as the potential side effects with the application of apneic oxygenation in patients in which a T2-T3 endoscopic transthoracic sympathectomy will be carried out. Material and Methods: A cross-sectional and descriptive study was conducted in 16 patients underwent apneic oxygenation using a conventional orotracheal tube. At intraoperative period the apnea time was measured by hemithorax and the arterial peripheral oxygen saturation (Sp02) was assessed and the carbon dioxide at the end of the exhalation (etCO2), as well as the heart rate (HR) and the non-invasive blood pressure (BP). Results: Despite the apnea times the oxygenation remained optimal in all the cases, the mean value of etCO2 in under the 60 mmHg without significant changes of HR and the BP regarding the basal values. Conclusions: The apneic oxygenation technique is useful in this type of procedure.

The oxygen venous saturation in the superior vena cava versus the pulmonary artery in children

Introducción: La monitorización continua de la saturación venosa de oxígeno alerta precozmente sobre serios disturbios en el balance de oxígeno y facilitan las intervenciones terapéuticas oportunas. Objetivo: Identificar la relación entre la saturación de oxígeno de la sangre extraída de la vena cava superior y la de la arteria pulmonar. Método: Se incluyeron en un estudio prospectivo, analítico, descriptivo y observacional 72 pacientes pediátricos, programados para cirugía cardiaca electiva previo consentimiento informado y aprobación del Comité de Ética. Posterior a la inducción de la anestesia general se introdujo un catéter en la vena cava superior. Al finalizar la corrección quirúrgica se determinaron las saturaciones venosas de oxigeno de la vena cava superior y por punción directa de la arteria pulmonar. Los datos fueron procesados estadísticamente y se determinaron las medias y las desviaciones estándar de ambas muestras. Se aplicó la prueba t de Student. Se consideró que existía diferencia o asociación significativa si la probabilidad asociada al test era menor que 0,05 (p<0.05). Resultados: La saturación de oxigeno de las muestras tomadas en ambas localizaciones, no presentan diferencia estadísticamente significativa (p>0.05). Conclusiones: La monitorización continua de la saturación venosa de oxigeno en la vena cava superior se correlaciona con la de la arteria pulmonar en esta serie.

The continuous monitoring of the oxygen venous saturation is an early alert on serious disorders in oxygen balance and allows timely therapeutical interventions. Objective: To identify the relation between oxygen saturation of the blood extracted from the superior vena cava and from the pulmonary artery. Method: An observational, descriptive, analytical and prospective study was conducted in 72 children, programmed for elective cardiac surgery and the written informed consent and the approval of Ethics Committee. After induction of general anesthesia a catheter was passed into the superior vena cava. At the end of surgical correction of the oxygen venous saturations in the above vein were determined and by direct puncture of the pulmonary artery. Data were statistically processed determining the means and the standard deviations (SD) of both samples. The Student t test was applied. Authors considered the existence of a difference or association if the associated likelihood to test was lower than 0,05 (p <0,05). Results: The oxygen saturation of samples took in both locations, has not a significant statistical difference (p > 0.05). Conclusions: The continuous monitoring of the oxygen venous saturation in the superior vena cava is correlated with that of the pulmonary artery in this series.

Cutaneous fistula of cerebrospinal fluid by peridural catheter

Introducción: La fístula de líquido cefalorraquídeo tras la colocación de un catéter peridural para el tratamiento del dolor crónico en una paciente oncológica es una complicación rara. Objetivos: Describir la conducta perioperatoria y la evolución de una paciente oncológica con dolor crónico, en la que se utilizó para analgesia un catéter peridural durante tiempo prolongado, que presentó una fístula de líquido cefalorraquídeo. Presentación de caso: Paciente femenina de 32 años de edad con un carcinoma de ovario avanzado a la que se le colocó un catéter peridural a nivel de L2- L3 para la administración de analgesia con anestésicos locales y morfina liofilizada. A los 28 días comenzó con pérdida abundante de líquido en el sitio de inserción del catéter. Se estudió por citología y se corroboró la presencia de líquido cefalorraquídeo, por lo que se retiró el catéter. Se indicó, abundante reposición de líquidos y aminofilina por vía oral una tableta cada 8 horas. Se realizó vendaje compresivo del orificio cutáneo. A las 24 horas se mantiene la pérdida de líquido por lo que se realizó parche hemático. Evolucionó satisfactoriamente. Conclusiones: Las fístulas cutáneas cerebroespinales constituyen complicaciones muy poco frecuentes en la práctica anestesiológica, de etiología multifactorial e imprecisa, con una fundamentación fisiopatológica y una conducta terapéutica aun por definir, en las que el parche epidural con sangre autóloga parece ser una alternativa adecuada.

The cerebrospinal fluid fistula after the insertion of a peridural catheter to treat the chronic pain in an Oncology patient is an uncommon complication. Objectives: To describe the perioperative behavior and the course of an Oncology patient presenting with chronic pain using a long-term peridural catheter for analgesia, as well as a cerebrospinal fluid fistula. Case presentation: A female patient aged 32 presenting with an advanced ovarian carcinoma; a peridural catheter was passed at L2-L3 level to administration of analgesia with local anesthetics and lyophilized morphine. At 28 days she had an abundant loss of fluid in the insertion site of catheter. She was studied by cytology corroborating the presence of cerebrospinal fluid and removing the catheter. The prescription was a significant reestablishment of fluid and aminophyline per os (a tablet every 8 hours). A compressing bandage was placed over the cutaneous orifice. At 24 hrs the fluid loss subsists being necessary a hematic patch. She had a satisfactory course. Conclusions: The cutaneous cerebrospinal fistulae are uncommon complications in the anesthesia practice; it is of multifactorial and imprecise origin with a pathophysiological basis and a therapeutical behavior still not well defined where the epidural patch with autologous blood seems a appropriate alternative.

Amniotic fluid embolism. A report of a case

Introducción: El embolismo de líquido amniótico es un cuadro grave e infrecuente con un alto índice de mortalidad. Objetivo: Describir la conducta anestésica en una gestante con embolismo líquido amniótico. Presentación de caso: Paciente de 30 años. Ingresó por edad gestacional de 41,3 semanas. Se detectó oligoamnios severo. Se decidió inducir el parto. Presentó ruptura espontánea de membranas y líquido amniótico hemático. Inmediatamente, comenzó con disnea, irritabilidad, sangramiento vaginal, hipotensión y polipnea. Este cuadro se interpretó como un embolismo líquido amniótico. Se anunció cesárea emergente. Se comenzó inducción de secuencia rápida, laringoscopia e intubación fácil. El recién nacido tuvo Apgar 3-2-1. A pesar de las medidas de reanimación, falleció. Se produjo hipotensión marcada y paro cardiorrespiratorio en asistolia. Se comenzaron las mediadas de reanimación. Al minuto recuperó ritmo sinusal. Se trasladó a la UCI con diagnóstico de puérpera grave complicada por ELA y CID. Se reintervino por presunto sangramiento activo. Se realizó histerectomía total abdominal. Posteriormente, se reintervino por hemoperitoneo y se ligaron las arterias hipogástricas. Las complicaciones en UCI fueron parálisis recurrencial de cuerda vocal izquierda y monoparesia miembro superior derecho. Estancia 8 días. Conclusiones: La embolia de líquido amniótico es una condición potencialmente mortal, su diagnóstico se realiza generalmente por exclusión. Su tratamiento debe ser inmediato y enérgico para lograr resultados satisfactorios en la madre y el feto.

Introduction: Amniotic fluid embolism is a serious and unusual with a high mortality rate. Objective: To describe the anesthetic management of pregnant women with amniotic fluid embolism. Case Presentation: Patient of 30 years. joined by gestational age of 41.3 weeks. Severe oligohydramnios was detected. It was decided to induce labor. Presented spontaneous rupture of membranes and amniotic fluid bloody. Immediately, he began with dyspnea, irritability, vaginal bleeding, hypotension and tachypnea. This picture was interpreted as an amniotic fluid embolism. Emergent cesarean section was announced. It began rapid sequence induction, laryngoscopy and intubation easy. The newborn had Apgar 3-2-1. Despite resuscitative measures, he died. There was marked hypotension and cardiac arrest in asystole. It began mediated resuscitation. The minute recovered sinus rhythm. He moved to the ICU with a diagnosis of ALS complicated by severe postpartum and CID. Repeat surgery for presumed active bleeding. Total abdominal hysterectomy was performed. Subsequently, we re for hemoperitoneum and hypogastric arteries were ligated. ICU complications were recurrent paralysis of left vocal cord and right upper limb monoparesis. Stay 8 days. Conclusions: Amniotic fluid embolism is a potentially fatal condition; its diagnosis is usually made by exclusion. Your treatment should be immediate and aggressive in achieving satisfactory results in the mother and fetus.