Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación

La enseñanza de la Anestesiología, Reanimación y Dolor

Impacto económico del precondicionamiento isquémico remoto en la revascularización miocárdica

Introducción: condicionar el corazón para mejorar sus capacidades cardioprotectoras endógenas con el uso de isquemias breves a distancia proporciona un novedoso abordaje potencial a la protección miocárdica durante la cirugía cardiaca. Objetivo: identificar el impacto económico del precondicionamiento isquémico a distancia en los pacientes revascularizados quirúrgicamente. Métodos: se realizó un estudio longitudinal prospectivo experimental en dos grupos de 100 personas, a los que se les realizó revascularización por injerto de la arteria coronaria. Se procedió a colocar un torniquete en el brazo no dominante en quienes se incluyeron en el grupo de estudio prueba, alternando tres insuflaciones con tres desinsuflaciones con una presión de 200 mmHg, manteniéndola por espacio de cinco minutos cada una, este proceder se realizó previo, durante y después del evento isquémico mayor que se corresponde con el pinzamiento de la arteria coronaria. Resultados: se logró una importante disminución del consumo de drogas inotrópicas, vasoactivas y de otros medicamentos ahorrándose una importante suma disminuyendo los costos hospitalarios. Comprobándose además, la disminución en la incidencia de arritmias ventriculares letales, bajo gasto cardiaco fatal y de muerte postoperatoria, en todos los casos muy por debajo de la predicción previamente realizada para estas complicaciones. Conclusiones: el precondicionamiento isquémico a distancia puede ser una importante herramienta a tener en cuenta en la protección antisquémica de la revascularización miocárdica que puede disminuir la morbimortalidad y los costos hospitalarios.

Background: to condition the heart to improve its endogenous cardioprotective capacity using brief remote ischemia provides a novel potential approach to myocardial protection during cardiac surgery. Objective: to identify the economic impact of remote ischemic preconditioning in surgically revascularized patients. Methods: an experimental prospective longitudinal study was conducted in two groups of 100 people who underwent revascularization by coronary artery graft. A tourniquet was placed on the non-dominant arm in those who were included in the test study group, alternating three insufflations with three desinsufflations with a pressure of 200 mmHg, each one being maintained for five minutes. This procedure was performed prior to, during and after the greater ischemic event that corresponds to the pinching of the coronary artery. Results: an important decrease of the consumption of inotropic, vasoactive and other drugs was achieved, saving an important sum, decreasing hospital costs, and also proving a reduction in the incidence of lethal ventricular arrhythmias, low cardiac output and postoperative death which were, in all cases, below the prediction previously made for these complications. Conclusions: remote ischemic preconditioning can be an important tool to be considered in the antischemic protection of myocardial revascularization that can diminish morbimortality and hospital costs.

Consideraciones de los modelos pronósticos en la evaluación del preoperatorio del paciente electivo no cardiaco

Introducción: la valoración preoperatoria en la cirugía electiva no cardiaca es el protocolo orientado a optimización de la elección en la estrategia anestésica de acuerdo a las características propias del paciente. Objetivo: caracterizar los atributos de los modelos preoperatorios pronósticos en el paciente propuesto para cirugía electiva no cardiaca. Métodos: se realizó un estudio sistemático, cualitativo a través de la búsqueda en MedLine y Pubmed en el periodo de enero 1990 a enero 2012 con una estrategia de búsqueda validada que restringe la investigación al análisis de los estudios aleatorizados publicados. Desarrollo: más de la mitad de las muertes a largo plazo en los pacientes quirúrgicos son atribuibles a sucesos cardíacos, por lo que en hasta el momento en el intento de que se optimice la valoración preoperatoria de los pacientes quirúrgicos se aplican diferentes escalas, protocolos, herramientas, instrumentos e índices propuestos para la determinación del riesgo quirúrgico, lo que resulta difícil, ya que nuestro medio es diferente al que pertenecen sus creadores y pueden confrontarlo con otros instrumentos de medición, que son más clínicos y menos costosos, esta recomendación se sustenta en los modelos pronósticos para la evaluación en la actualidad. Conclusiones: se determina la necesidad del uso de las herramientas integrales pronósticos, no como un fin, sino, como un medio para la obtención del enfoque sistémico de riesgo del paciente quirúrgico electivo no cardiaco.

Background: preoperative assessment in non cardiac elective surgery is the protocol oriented towards the optimization of anesthesia strategy according to the own characteristics of the patient. Objective:to characterize the quality of the preoperative prediction models in a patient proposed for non cardiac elective surgery. Methods: a systematic, qualitative study was conducted through a search of MedLine and Pubmed during the period from January 1990 to January 2012 with a validated search strategy that restricts research to the analysis of published randomized studies. Development: more than half of long-term deaths in surgical patients are attributable to cardiac events; so, up to the moment, in trying to optimize preoperative assessment of surgical patients, different scales, protocols, tools, instruments and proposed rates are applied for determining surgical risk, which is difficult, because our means are different from the ones of the creators that can compare them with other measuring instruments which are more clinical and less expensive. This recommendation is based on prediction models for current assessment. Conclusions: the need to use comprehensive prediction tools was determined, not as a purpose, but as a means of obtaining a systemic approach to risk in the non cardiac elective surgical patient.

Analgesia postoperatoria con el uso de morfina liofilizada

Introducción: la anestesia subaracnoidea morfínica es poco empleada para el alivio del dolor agudo postoperatorio durante las intervenciones quirúrgicas tanto electiva como de urgencia. Objetivo: describir la repercusión cardiorrespiratoria de la anestesia subaracnoidea morfínica en pacientes intervenidos quirúrgicamente. Métodos: se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal en una muestra aleatoria de 500 pacientes operados por el Servicio de Cirugía en el Hospital Militar de Holguín en el periodo comprendido de agosto del 2009 y octubre del 2012; quienes recibieron anestesia subaracnoidea con 150 mg de lidocaína hiperbárica más 0.4 mg de morfina liofilizada. Como variables se monitorizó la tensión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación pulsátil de oxígeno de la hemoglobina, intensidad del dolor postoperatorio, tiempo de analgesia postoperatoria, dosis de analgesia de rescate y efectos adversos. Resultados: la media del tiempo de analgesia postoperatoria se prolongó a más de 30 horas y la mayoría de los pacientes no demandaron analgesia de rescate en las primeras 48 horas. Predominaron el prurito y las náuseas y vómitos como efectos adversos. Conclusiones: la prolongación significativa de la analgesia con escasa demanda de analgesia de rescate y un estable comportamiento cardiorrespiratorio con una incidencia de efectos adversos menores, convierten a la anestesia subaracnoidea morfínica en un método útil y seguro para pacientes intervenidos quirúrgicamente, tanto electiva como de urgencia.

Background: anesthesia with subarachnoid Morphine is not very used to alleviate acute postoperative pain during either elective or emergency surgical interventions. Objective: to describe cardiorespiratory repercussion of anesthesia with subarachnoid Morphine in patients who have undergone surgery. Methods: a longitudinal prospective descriptive study was conducted in a random sample of 500 patients who underwent surgery in the Surgical Service of Military Hospital of Holguín during the period from August 2009 to October 2012, who received subarachnoid anesthesia with 150 mg of hyperbaric lidocaine and 0.4 mg of lyophilized morphine. Variables such as systolic and diastolic blood pressures, cardiac frequency, respiratory frequency, oxygen saturation of hemoglobin, intensity of postoperative pain, time of postoperative analgesia, doses of rescue analgesia and adverse effects were monitored. Results: The mean time of postoperative analgesia was prolonged to more than 30 hours and the majority of patients didn't demand rescue analgesia during the first 48 hours. Pruritus, nausea, and vomiting predominated as adverse effects. Conclusions: The significant extension of analgesia with scarce demand of rescue analgesia and a stable cardiorespiratory behavior with an incidence of minor adverse effects convert anesthesia with subarachnoid Morphine into a useful and safe method for patients who have undergone either elective or emergency surgery.

Abordaje de la vía aérea en la cirugía oncológica de cabeza y cuello

Introducción: la vía aérea del paciente oncológico se comporta como una vía respiratoria difícil conocida donde la incidencia se incrementa, así como la morbimortalidad, dado por las condiciones propias del paciente, de su enfermedad de base y de los tratamientos adyuvantes. Objetivo: identificar la incidencia de vía aérea difícil del paciente oncológico cuyo proceder quirúrgico se encuentra en la cabeza y el cuello. Métodos: se realizó un estudio descriptivo, prospectivo en el Hospital Docente de Oncología «María Curie» en el período de enero de 2010 a diciembre de 2010. La muestra incluyó 210 pacientes estudiados con el propósito de identificar la morbimortalidad de la vía aérea difícil en Cirugía Oncológica de cabeza y cuello en nuestra Institución. Resultados: la gran mayoría de pacientes se encontraba entre ASA II y ASA III. La obesidad, tumoraciones de vía aérea y antecedentes de radioterapia influyeron en al aparición de vía aérea difícil. Poca incidencia de ventilación difícil (3,3 %) e intubación fallida (0,4 %), con relación a la laringoscopia difícil (26,2 %), e intubación difícil (30,9 %). Existió coexistencia de ambas entre ellas. La estrategia más usada fue la intubación con el paciente dormido, conservación de la ventilación espontánea y técnicas no invasivas. La máscara laríngea clásica, la máscara laríngea para intubar o Fastrach, y la guía de Eschmann fueron los métodos alternativos más usados. No se presentaron complicaciones. Conclusiones: el adecuado pronóstico y estrategia de abordaje de la vía aérea difícil eleva los niveles de supervivencia de los pacientes tratados por procedimientos quirúrgicos oncológicos de cabeza y cuello.

Background: the airways in an oncology patient behaves like a known difficult airway in which the incidence increases as well as morbimortality because of the own conditions of the patient, his basic disease and adjuvant treatments. Objective: to identify the incidence of difficult airway in the oncology patient that undergoes surgical procedure of in the head and neck. Methods: a descriptive prospective study was conducted in "María Curie" Oncology Teaching Provincial Hospital during the period from January 2010 to December 2010. The sample included 210 patients studied with the purpose of identifying morbimortality of the difficult airway in Oncology Surgery of the head and neck in our institution. Results: the great majority of patients were between ASA II and ASA III. Obesity, tumors of the airway, and a history of radiotherapy influenced the appearance of a difficult airway. There was a low incidence of difficult ventilation (3, 3 %), failed intubations (0, 4 %), in relation to difficult laryngoscopy (26, 2 %) and difficult intubations (30.9 %). Coexistence of both existed between them. The most used strategy was asleep intubation, maintenance of spontaneous ventilation and non-invasive techniques. The classic laryngeal mask, the laryngeal mask for intubations or Fastrach, and Eschmann guide were the most commonly used alternative methods. There were no complications. Conclusions: the adequate prognosis and strategy for approaching the difficult airway increases survival rates in patients treated by oncologic surgical procedures of the head and neck.

Anestesia y seguridad del paciente. Un llamado urgente…

Introducción: el desarrollo de la Anestesiología dio un vuelco significativo en las últimas décadas, dado fundamentalmente por el cambio de la visión y misión de la especialidad. No se trata de dormir y despertar un paciente como en los años 50 del siglo pasado. Hoy se trata de cuidar la integridad de un ser humano que entrega su vida y esto lleva implícito velar por la hipnosis, la analgesia, el bloqueo neuromuscular, el control hemodinámico, neurovegetativo y la prevención del dolor. Se trata de una especialidad con mayor alcance. Objetivo: realizar una puesta al día de las posibles causas de errorores médicos en la prevención de complicaciones anestésicas. Desarrollo: los comisionados de salud están cada vez más conscientes de los problemas inherentes a la seguridad del paciente durante algún procedimiento quirúrgico. Se han creado múltiples iniciativas como la denominada «Check List o lista de verificación quirúrgica de la OMS. Existen diferentes fuentes de riesgo, en el quirófano y se agrupan en las siguientes categorías: electrocución, quemaduras de la piel, asfixia, barotrauma, sobredosis, embolismo, fuego y aplastamiento, por solo citar algunas. Durante la anestesia, la mayoría de los errores por administración de drogas son total o parcialmente atribuidos al error humano, que es una parte inherente de la psicología humana y de la actividad, de ahí la aparición de errores sólo se puede reducir, no eliminar. Conclusiones: se hace imperioso proponer elementos objetivos que relacionen los procedimientos anestésicos con la seguridad, de la misma forma que se trata de lograr un proceder quirúrgico seguro, en un ambiente idóneo y una transfusión segura en los cuales todos estemos imbuidos en un mismo fin: velar por la integridad y la seguridad del paciente anestesiado.

Background: the development of Anesthesiology changed significantly in the last decades, mainly because of the change of vision and mission of the specialty. It does not mean to sleep and wake the patient up as in the 50´s during the last Century. Today, it is about the caring for the integrity of a human being that gives his life and this implies ensuring hypnosis, analgesia, neuromuscular block, hemodynamic and neurovegetative control and pain prevention. It is a far-reaching specialty. Objective: to perform an update of the possible causes of medical errors in the prevention of anesthetic complications Development: health commissioners are increasingly aware of the problems that are inherent in the patients' safety during a surgical procedure. Many initiatives have been created such as the called "Checklist" or WHO surgical checklist. There are different risk sources in the operating room which are grouped in the following categories: electrocution, skin burns, asphyxia, barotraumas, overdose, embolism, fire and lethargy, just to mention some of them. During anesthesia, the majority of errors in drug administration are totally or partially attributed to human error which is an inherent part in human psychology and activity; hence, the occurrence of errors can only be reduced, not eliminated. Conclusions: it is imperative to propose objective elements that relate safe anesthetic procedures; similarly, it is intended to achieve a safe surgical procedure in an ideal ambient and a safe transfusion in which all of us are imbued with the same purpose: to ensure the integrity and safety of a patient under anesthesia.

Elementos predictores en la evaluación del riesgo anestésico por el anestesiólogo

Introducción: evaluar el riesgo anestésico-quirúrgico en un paciente que será intervenido quirúrgicamente no es tarea fácil para el anestesiólogo. Objetivo: hacer una puesta al día sobre los diferentes elementos predictores en la evaluación del riesgo anestésico por el anestesiólogo. Desarrollo: la evaluación preanestésica implica tener en consideración múltiples elementes entre ellos los inherentes al paciente. Existen varios índices multifactoriales, que combinan y asignan una importancia relativa a muchos parámetros clínicos y son más útiles que cualquier factor aislado para determinar el riesgo; sin embargo, tienen limitaciones. Conclusiones: se debe considerar diferentes elementos en la estimación del riego anestésico quirúrgico y partir de un grupo de estos factores de riesgo previamente seleccionados, para realizar estudios y determinar cuáles de ellos son los predictores de mortalidad y de complicaciones mayores.

Background: the evaluation of the surgical and anesthetic risk for a patient that will undergo surgery is not an easy task for the anesthesiologist. Objective: to make an update on the different prediction elements for the evaluation of the anesthetic risk made by the anesthesiologist. Development: pre-anesthetic evaluation involves taking into consideration multiple elements, among them, the ones that are inherent to the patient. There are several multifactor indexes that combine and assign a relative importance to many clinical parameters and are more useful than any isolated factor to determine the risk; however, they have limitations. Conclusions: Different elements should be considered in estimating the surgical and anesthetic risk and, from a group of previously selected risk factors, studies should be developed to determine which of them are considered predictors for mortality and major complications.

La hemotransfusión en los Testigos de Jehová como un problema de las Ciencias Médicas

Introducción: los Testigos de Jehová basan sus creencias sobre una interpretación literal de la Biblia y no aceptan la transfusión de sangre o sus derivados. Pero no siempre se consigue por medio de las opciones médicas a la transfusión, evitar la muerte del individuo en determinadas circunstancias: ello plantea un conflicto bioético. Objetivo: analizar algunos aspectos bioéticos y legales, que puedan ayudar al anestesiólogo cubano a una mejor comprensión de este conflicto y a su solución ante la perspectiva de hemotransfundir a un paciente Testigos de Jehová. Desarrollo: los peligros de la transfusión sanguínea hacen considerar siempre medidas alternativas. Los pacientes Testigos de Jehová plantean un desafío a las Ciencias Médicas que ha estimulado el avance del conocimiento y la tecnología sobre dichas alternativas en beneficio de todos los pacientes; pero renegar tácitamente de la transfusión puede eventualmente introducir la posibilidad de que un paciente muera aunque existan opciones para salvarle. La práctica compele establecer antes de cualquier procedimiento quirúrgico protocolos específicos y líneas de comunicación entre paciente, anestesiólogo, cirujano, administración del hospital y el consejo legal. Conclusiones: el progreso de las investigaciones en las Ciencias Médicas está llamado a sustituir la reposición de sangre o sus derivados por las implicaciones biológicas que estos tratamientos médicos conllevan y no por cortapisas de un fanatismo religioso, que intenta arrebatar argumentos científicos para justificar sus creencias. En nuestro medio este conflicto bioético tiene solución dentro de un marco ético y legal en el que prevalece el bien supremo: la vida humana.

Background: Jehovah's Witnesses base their beliefs on a literal interpretation of the Bible and do not accept blood transfusions or its derivatives. But, by means of medical options to transfusion, the prevention of the death of the individual in certain circumstances is not always achieved: this causes a bioethical conflict. Objective: to analyze some bioethical and legal aspects that can help the Cuban anesthesiologist to a better understanding of this conflict and its solution in the perspective of giving a blood transfusion to a Jehovah's Witness patient. Development: the dangers of blood transfusion make us consider alternative measures. Jehovah's Witness patients pose a challenge to the Medical Sciences that has stimulated the advance of knowledge and technology on such alternatives for the benefit of all patients, but tacitly deny blood transfusion may eventually introduce the possibility that a patient dies even when there are options to save him. Practice obliges to establish specific protocols and lines of communication between patient, anesthesiologist, surgeon, hospital management, and legal advice before any surgical procedure. Conclusions: the progress of research in the Medical Sciences is oriented to substitute blood replacement or its derivatives because of the biological implications that these treatments bear rather than the obstacles of a religious fanaticism that tries to snatch scientific arguments to justify their beliefs. In our means, this bioethical conflict is solved within an ethical and legal framework in which a supreme good prevails: human life.

Nuevas evidencias sobre Vicente Antonio de Castro y Bermúdez

Introducción: el desarrollo adquirido en las ciencias básicas fundamentales como anatomía y fisiología hicieron del Dr. Vicente Antonio de Castro y Bermúdez, un observador sagaz y un hábil cirujano, a continuación veremos sus aportes en las diferentes especialidades médicas. Objetivo: mostrar nuevas evidencia de la actividad profesional del Dr. Vicente Antonio de Castro y Bermúdez. Desarrollo: es considerado uno de los iniciadores de la cirugía para corregir el estrabismo, según constancia del bibliógrafo Dr. Carlos M. Trilles. Fue iniciador de algunas intervenciones en el campo de la angiología. Realizó la ligadura en 1842 la arteria iliaca externa a un africano en el Hospital de San Juan de Dios y la subclavia derecha en 1848 refiere Trelles Govín.Dentro del campo de la ortopedia, se encontró una nueva evidencia recién encontrada por el autor que no fue señalada por ninguno de los historiadores de la medicina en Cuba del siglo XX y esta primera década del XXI, pues incursionó también en la cirugía ortopédica. Conclusiones: se hace reconocimiento los maestros que contribuyeron con sus lecciones y sus escritos a los primeros progresos de la medicina cubana y a despertar el entusiasmo por esta clase de estudios en nuestra juventud universitaria.

Background: the development acquired in the basic sciences such as anatomy and physiology made Dr. Vicente Antonio Bermudez de Castro a keen observer and a skilled surgeon; below we will see his contributions to different medical specialties. Objective: to show new evidence on professional activity of Dr. Vicente Antonio de Castro y Bermúdez. Development: he is considered one of the pioneers of surgery for the correction of strabismus, according to constancy presented by bibliographer, Dr Carlos M. Trilles. He was the initiator of some interventions in the field of Angiology. He performed external iliac artery ligation to an African patient in 1842 in San Juan de Dios Hospital and right subdavia in 1848 as referred by Trelles Govín. In the field of Orthopedics, new evidence recently found by the author appeared which was not presented by the historians of Medicine in Cuba during the 20th Century and the first decade of the 21st Century when He also made incursions on Orthopedic Surgery. Conclusions: professional recognitions are made to his elections and writings which contributed to the progress of Cuban Medicine and awaken the enthusiasm for this type of studies in our university students.