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Introducción
En el mundo, el cáncer es una de las primeras causas de muerte.1,2) En el 2017, en Cuba el cáncer de próstata (CP) fue la primera causa de muerte por cáncer en los hombres; la tasa de mortalidad fue de 55,7 x 100 000 habitantes.3
Los egresados de la carrera de medicina tienen alta responsabilidad en las acciones dirigidas al diagnóstico precoz, manejo de complicaciones y tratamiento paliativo del CP, exigencia declarada en el plan D de la carrera de Medicina4, por tanto, en su proceso de formación debiera tratarse el tema CP, sin embargo en el actual programa de la asignatura Urología5) no se contempla esta aspiración, lo que ofrece pertinencia al artículo que se presenta. El objetivo de esta revisión es: sistematizar las bases teóricas esenciales que sustenten la autopreparación del estudiante de medicina y al médico general para su participación en la prevención, el diagnóstico precoz y el manejo del paciente con CP.
En la Facultad de Ciencias Médicas de Guantánamo, entre septiembre y diciembre de 2018, se hizo una búsqueda en las bases de datos electrónicas con los siguientes descriptores del (CP), diagnóstico precoz del CP, manejo del CP y los correspondientes términos en lengua inglesa y operadores (AND y OR), a través del metabuscador Google Scholar.
Desarrollo
El CP es una enfermedad de histología única, con una marcada heterogeneidad clínica, desde una enfermedad sin repercusión clínica hasta una enfermedad que causa la muerte con rapidez. Tiene alta incidencia (es el tumor maligno más frecuente en varones); de lento crecimiento (se estima que un cáncer localizado tarda más de cinco años en metastatizar y más de diez en determinar la muerte) y elevada respuesta al tratamiento hormonal, incluso en etapas avanzadas.6,7
Según las proyecciones, seguirá aumentando la incidencia a nivel mundial, tal vez por el aumento de la esperanza de vida, la mejora en las técnicas de diagnóstico y la mayor colaboración de la población para el diagnóstico precoz.8 En los países asiáticos y europeos la incidencia y la mortalidad es más baja, tal vez por los hábitos alimentarios.9
En Cuba, se observa un incremento de la incidencia del CP, incluso, en los hombres menores de 40 años de edad.10,11,12) No se han esclarecido los factores que determinan el riesgo para su desarrollo, aunque se ha relacionado con los siguientes:13,14,15
Factores biológicos: la edad (más común en mayores de 65 años); la raza (más frecuente en la raza negra y en los caribeños con ascendencia africana), tal vez porque presentan mayores niveles de testosterona11; es menos frecuente en los asiáticos.12-13
Factores genéticos: es más común en aquellos con antecedentes familiares de primer grado de este cáncer, sobre todo cuando se ha presentado en varios hombres de la familia y en jóvenes.
Factores ambientales: exposición a la radiación ultravioleta e ionizantes, tóxicos (insecticidas, agente naranja); contaminación ambiental.
Factores conductuales: hábito de fumar; alcoholismo, sobre todo si se consume alcohol de origen artesanal; exposición a infecciones de transmisión sexual; obesidad, entre otros.
Factores dietéticos: consumo de grasas de origen animal, leche y productos lácteos.
Otros factores: se presta atención a la vasectomía10) y a las lesiones premalignas del órgano como factor de riesgo.10
Bases fisiopatológicas del cáncer de próstata
Aunque se han identificado muchas alteraciones genéticas, no se han reconocido patrones constantes de cambios asociados a un aumento del riesgo de desarrollar CP. A nivel molecular parece ser que existe un locus de susceptibilidad localizado en el cromosoma 1, banda q24.
Cerca de la mitad de los pacientes presentan reordenamientos genéticos, con fusión de promotores o facilitadores de los genes que responden a andrógenos, como el TMPRSS2 (proteasa transmembrana, serina 2) con factores de transcripción oncogénicos Ets (E-twenty six) como el Erg (gen relacionado con el Ets).16,17
La testosterona es un prerrequisito para que se desarrolle un CP, en el que se expresa altas concentraciones de receptores de andrógenos y la transmisión de señales a través de los mismos determina el crecimiento, progresión e infiltración de este tumor.16,17
Diagnóstico del cáncer de próstata
La mayor parte de los pacientes con CP limitado al órgano son asintomáticos. Los síntomas urinarios obstructivos (chorro urinario intermitente o con fuerza reducida, interrupción del mismo) suelen reflejar una enfermedad localmente avanzada, que ha crecido en el cuello de la vejiga o la uretra, aunque estos síntomas no se pueden diferenciar de los provocados por la hipertrofia prostática benigna. Los tumores prostáticos avanzados localmente pueden ser causa de hematuria y hematospermia. Cuando se afectan los ganglios pélvicos regionales puede aparecer edema en las extremidades inferiores o de dolor pélvico o perineal. Las metástasis suelen afectar al hueso, con frecuencia son asintomáticas o producen un dolor intenso, y causar fracturas patológicas o compresión medular. Algunos enfermos desarrollan metástasis pulmonares, hepáticas, pleurales, peritoneales y del sistema nervioso central.18
Más del 60 % de los pacientes están asintomáticos y el diagnóstico se establece exclusivamente por el aumento de la concentración del antígeno prostático específico (PSA). Un nódulo palpable en el tacto rectal, obliga a realizar una biopsia. Es menos corriente que el CP se diagnostique por la presencia de síntomas obstructivos urinarios, molestias pélvicas o perineales, edema de miembros inferiores o lesiones óseas sintomáticas.
Aunque el tacto rectal tiene una sensibilidad y especificidad baja para el diagnóstico del CP, la biopsia de un nódulo o zona indurada suele mostrar el cáncer en el 50 % de los casos, lo que sugiere que se debe realizar una biopsia en todos los varones con nódulos palpables.
La concentración de PSA tiene una sensibilidad muy superior, pero la especificidad es baja porque trastornos como la hipertrofia benigna de próstata o la prostatitis pueden producir elevaciones falsamente positivas, usando un umbral para el PSA de 4 ng/ml se pueden detectar el 70-80 % de los tumores.19
La precisión es mucho mayor si se emplean umbrales específicos de edad. Así, en los varones de 40 a 49 años un umbral de PSA superior a 2,5 se considera anormal, en los varones de 50 a 59 años se considera anormal un umbral de 3,5; en los varones de 60 a 69 años un PSA superior a 4,5 obliga a realizar otras pruebas; y en los varones de 70 a 79 años el PSA debe ser inferior a 6,5.
La determinación de la fracción de PSA que circula libre (PSA libre expresado en porcentaje) permite distinguir el cáncer de próstata de procesos benignos.
La ecografía transrectal con biopsia está indicada cuando el nivel del PSA es alto, cuando el porcentaje del PSA libre es inferior al 25 % o cuando se identifican alteraciones en el tacto rectal. Las vesículas seminales se muestrean en pacientes de alto riesgo. La gammagrafía ósea sólo está indicada en pacientes con concentraciones de PSA por encima de 10 ng/ml y la tomografía computarizada abdominal o pélvica o la resonancia magnética no suelen aportar información en pacientes con un PSA inferior a 10-20 ng/ml.20
El CP se clasifica según el grado histológico (de Gleason). En general, los tumores se clasifican en bien diferenciados (grados de Gleason 2 a 6), de diferenciación intermedia (grado de Gleason 7) o poco diferenciados (grados 8 a 10 de Gleason).
El estado clínico se define por la extensión de la enfermedad en función de la ex ploración física, los estudios radiológicos y el estudio anatomopatológico. El estado T1 es un cáncer no palpable, que se detecta sólo al estudio histológico, en una muestra de resección transuretral por hipertrofia benigna como hallazgo incidental o en una muestra de biopsia obtenida por un incremento de las concentraciones de PSA.
El estado T2 es un tumor palpable que parece limitado a la próstata, mientras que el estado T3 es un tumor que se extiende a través de la cápsula prostática.
Los tumores T4 infiltran las estructuras adyacentes, como el cuello vesical, el esfínter urinario externo, el recto, los músculos elevadores o la pared lateral de la pelvis. Las metástasis ganglionares pueden ser microscópicas y detectarse sólo mediante biopsia o linfadenectomía, pero en ocasiones se reconocen en los estudios de imagen. Las metástasis a distancia afectan principalmente al hueso, pero en ocasiones se producen en las vísceras.21
Bases del manejo del paciente con cáncer de próstata
Ni todos los CP diagnosticados deben tratarse, ni todos deben tratarse en el momento del diagnóstico. Uno de los pilares fundamentales del manejo del paciente con CP es la promoción de salud prostática y la prevención de la enfermedad.
Entre las acciones promotoras es cardinal la educación de la población respecto a los factores de riesgo de CP a fin de lograr su cooperación en las acciones preventivas y de diagnóstico precoz de la enfermedad. Se debe sugerir al paciente que asuma un estilo de vida saludable, la práctica sistemática de ejercicios físicos, aerobios; evitar el consumo excesivo de grasa de origen animal, carnes rojas y aumentar el consumo de frutas y verduras, en especial de soja, tomate y crucíferas (coliflor, berros, col, rábanos).14
Algunos profesionales sugieren la detección precoz del CP mediante determinaciones del PSA, que ha permitido este de casos de tumores no palpables, para los cuales los métodos clínicos de estadificación convencionales resultan inadecuados. Por eso, se pone menos interés en el estado clínico y más énfasis en la concentración de PSA y otros factores que determinan el pronóstico.22
Se ha demostrado que la vitamina E y C y el selenio no son eficaces para su prevención. El uso de un inhibidor de la 5-a-reductasa (finasterida o dutasterida) reduce el riesgo de CP.
Las principales opciones terapéuticas incluyen la vigilancia activa; la privación androgénica; la prostatectomía radical retropúbica o perineal, asociada o no a radioterapia postoperatoria sobre los márgenes de la próstata y la pelvis; la radioterapia con haz externo, y la braquiterapia asociada o no a radioterapia con haz externo sobre los márgenes de la próstata o la pelvis.23
La prostatectomía radical retropúbica es una opción de tratamiento quirúrgico con fines curativos, se puede realizar a cielo abierto, video laparoscópicos y robótica, lo que dependen de la edad y la comorbilidad del paciente compensada, el valor de PSA (<20), el grado de Gleason en la biopsia (<6 tumor que infiltra la próstata sin salir de su cápsula T2a). Otra modalidad con fines curativo es la radioterapia intersticial o externa, que exige los mismo requisitos, aunque se puede realizar hasta el estado T3b. Se ensayan otras opciones como es la ablación focal con láser y la terapia vascular fotodinámica con Tookad® soluble.
El tratamiento se debe individualizar en función de la patología asociada en el paciente; la esperanza de vida, la probabilidad de curarlo y las preferencias personales. Se recomienda más el tratamiento multidisciplinar, que integre la cirugía, la radioterapia y la privación androgénica. En los enfermos de mayor riesgo con una mayor probabilidad de tener micrometástasis ganglionares la privación de andrógenos se suele com binar con la radioterapia prostática y pélvica. En pacientes con un riesgo muy elevado de enfermedad micrometastásica o con patologías asociadas puede ser adecuado el tratamiento sistémico sin tratamiento local simultáneo.24
Historia natural del paciente con cáncer de próstata25
Muchos pacientes con CP, mueren con CP más que por CP. El pronóstico se correlaciona con el grado histológico y la extensión (estado) de la enfermedad. Más del 95 % de los cánceres de próstata son adenocarcinomas y es frecuente que sean multifocales. El CP localizado puede ser asintomático. La supervivencia media es de cinco años y puede tardar 10 años en producir metástasis. En la actualidad el reto del urólogo es el diagnóstico precoz del CP, para ello es ineludible la participación proactiva del médico general.
Las reflexiones expuestas conducen a establecer que la expresión clínica del CP es diversa y aún no se cuenta con biomarcadores precisos para su diagnóstico, lo que hace ineludible la habilitación de los médicos generales para contribuir con eficiencia en su prevención y diagnóstico clínico precoz en función de asegurar al paciente una mayor posibilidad de cura y supervivencia.
