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INTRODUCCIÓN
El dengue es la enfermedad viral transmitida por artrópodos que más morbimortalidad ocasiona mundialmente. Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas, por lo que es considerada como una enfermedad infecciosa emergente y un problema de salud pública global.1,2,3,4
En las Américas, el dengue es la arbovirosis de mayor importancia. El número de casos de esta enfermedad ha aumentado de manera exponencial, con epidemias que ocurren cada tres a cinco años. La epidemia más reciente fue reportada en el 2019, con más de 3,1 millones de casos. En septiembre del 2022, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) reportó 2 493 414 de casos de arbovirosis en la región de América y de estos, el 90,2 % correspondía a dengue.5,6,7,8
Nuestro país no escapa de esta realidad. Datos del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) reportan en el primer semestre del 2022, 3 036 casos de dengue, con circulación de los cuatro serotipos y altos índices de infestación del vector y alto riesgo de enfermar para toda la población.9
Los niños, sin dudas, se encuentran entre los grupos etarios más vulnerables al dengue. En Pediatría, esta enfermedad presenta particularidades importantes en su curso clínico, relacionadas con la edad del paciente, comorbilidades asociadas y situaciones que pueden constituir signos de alarma. (10,11,12,13
Aunque la enfermedad es compleja en sus manifestaciones, el tratamiento es relativamente simple, barato y muy efectivo para salvar vidas, siempre y cuando se lleven a cabo las intervenciones correctas y oportunas. La clave es la identificación temprana y la comprensión de los problemas clínicos durante las diferentes fases de la enfermedad, lo que permite un enfoque racional del abordaje de casos y una buena respuesta clínica. Es significativo señalar lo difícil que resulta determinar el diagnóstico diferencial del dengue incluso para profesionales avezados.14,15,16,17
Teniendo en cuenta las serias complicaciones asociadas al dengue en pacientes pediátricos y su incidencia en la provincia, se realizó la presente revisión, con el objetivo de perfeccionar el protocolo de actuación para el correcto diagnóstico y tratamiento del dengue en el Hospital Pediátrico Provincial Docente de Pinar del Río.
DESARROLLO
Definición de caso sospechoso de dengue
Persona que vive o ha viajado en los 14 días más recientes a zonas con transmisión de dengue e inicia fiebre alta y repentina, normalmente de dos a siete días de duración, y dos o más de las siguientes manifestaciones:
También puede considerarse sospechoso todo niño proveniente de una zona con transmisión de dengue o residente en tal zona, con cuadro febril agudo, habitualmente de dos a siete días de duración y sin etiología aparente.18,19,20
Descripción de la enfermedad
El dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica, que puede cursar asintomática o con un amplio espectro clínico que incluye expresiones graves y no graves. Después del período de incubación (de siete-14 días), la enfermedad comienza abruptamente. Puede tener tres fases: fase febril, fase crítica y fase de recuperación (una minoría desarrolla la fase crítica). 10,19
Fase febril
Fase crítica
Si el período de choque es prolongado y recurrente, conduce a hipoperfusión y disfunción de órganos, acidosis metabólica y coagulopatía de consumo. (1,6,22,23
Fase de recuperación
Clasificación según la gravedad del Dengue
Dengue sin signos de alarma (Grupo A)
Aquel paciente que cumple con la definición de caso sospechoso y no presenta signos de alarma.
Dengue con signos de alarma (Grupo B)
Todo caso de dengue que cerca de y preferentemente a la caída de la fiebre presenta uno o más de los siguientes signos de alarma:
Dengue grave (Grupo C)
El nivel de atención para el manejo de este este grupo es la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP); se incluye todo caso de dengue que tiene una o más de las siguientes manifestaciones:
Tabla 1 Problemas clínicos en las fases del dengue. 10,16,23
| Fase | Problemas clínicos |
|---|---|
| Febril | Deshidratación; la fiebre alta puede asociarse a trastornos neurológicos y convulsiones en los niños pequeños. |
| Crítica | Choque por la extravasación de plasma; hemorragias graves, compromiso serio de órganos. |
| Recuperación | Hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidos ha sido excesiva). |
Exámenes complementarios
El hematocrito, el recuento de leucocitos y plaquetas son los exámenes de laboratorio clínico recomendados al ingreso en el servicio de urgencias. Su no realización no impide iniciar el tratamiento recomendado.
El resto de los exámenes complementarios deben realizarse de acuerdo al cuadro clínico del paciente y criterio del médico tratante.
Los estudios de imágenes (radiografía de tórax, ecografía), son útiles para evaluar la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal o en las serosas (pericardio, pleura), antes de que sean clínicamente evidentes.
La ecocardiografía puede ser de utilidad para evaluar el derrame pericárdico, además permite evaluar la contractilidad miocárdica y medir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, ante la sospecha de miocarditis. (1,13,24
Diagnóstico
El dengue es una enfermedad eminentemente clínica.
Métodos directos
Días cero a cinco a partir del inicio de los síntomas (no disponibles por ahora en nuestro medio):
Métodos indirectos
A partir del sexto día del inicio de los síntomas (presentes en nuestro medio):
Para su realización es necesario la obtención de una muestra de suero para la determinación de anticuerpos IgM dengue (Umelisa dengue IgM plus). Esta extracción de sangre se realizará al sexto (6to) día del comienzo de los síntomas. Se toma como referencia generalmente la fecha del inicio de la fiebre (que es el más común de todos síntomas y en el que se sustenta el sistema de vigilancia).1,2,16,23
Valoración pediátrica inicial de urgencia en un paciente con sospecha de dengue
Se realizará en cualquiera de los siguientes escenarios de nuestro hospital:
Como se expresa en la Guía de valoración pediátrica de urgencias en Cuba, el primer componente de la secuencia de valoraciones y acciones es la impresión general. Esta primera fase o valoración observacional debe realizarse utilizando un método altamente eficiente, priorizado y enfocado denominado triángulo de evaluación pediátrica (TEP).
Como su nombre indica, el TEP se compone de tres lados: la apariencia del paciente, su trabajo respiratorio y su circulación cutánea. Con ellos, el TEP no nos proporciona un diagnóstico del paciente, pero sí una valoración del estado fisiológico y de sus necesidades urgentes para mantener una adecuada homeostasis.
La afectación de uno o más lados del triángulo descarta un estado fisiológico normal, encontrándonos ante una situación de TEP inestable (Tabla 2).26
Tabla 2 Integración del triángulo de evaluación pediátrica: impresión general, estado fisiológico.
| Aspecto general | Trabajo respiratorio | Circulación | Estado fisiológico | Causas |
|---|---|---|---|---|
| N | N | N | Estable | |
| A | N | N | Inestable, disfunción del SNC, trastorno general | TCE, ictus pediátrico, hipoglucemia, intoxicación exógena, |
| N | A | N | Inestable, dificultad respiratoria | Asma, bronquiolitis, NAC. |
| A | A | N | Inestable, insuficiencia respiratoria | Asma, IRA bajas (graves), traumatismo pulmonar |
| N | N | A | Inestable, shock compensado | Diarrea, hemorragia externa, |
| A | N | A | Inestable, shock descompensado | Diarrea grave, quemaduras, heridas penetrantes, |
| A | A | A | Crítico, insuficiencia cardiorrespiratoria. | PCR |
A: alterado, N: normal, TCE: traumatismo craneoencefálico, NAC: neumonía adquirida en la comunidad, IRA: infecciones respiratorias agudas, PCR: parada cardiorrespiratoria.
Pasos para la atención del paciente pediátrico con sospecha de Dengue en CG después de la valoración pediátrica inicial de urgencia
Paso no. 1: Anamnesis completa, examen físico exhaustivo y pruebas de laboratorio.
Paso no 2: Diagnóstico clínico, fase de la enfermedad y clasificación según gravedad.
A partir de la información obtenida en el Paso no 1, el personal de salud debe ser capaz de definir los siguientes criterios en el paciente con sospecha de dengue:
Diagnóstico diferencial
En la Tabla 3 se presenta el diagnóstico diferencial a tener en cuenta siempre ante cada caso sospechoso de Dengue que incluye también a la COVID-19. 6,10
Tabla 3 Diagnóstico diferencial del dengue
| Condiciones que simulan la fase febril del Dengue | |
|---|---|
| Síndrome tipo influenza: | Influenza, sarampión, mononucleosis, seroconversión, |
| Enfermedades que cursan con exantemas: | Rubeola, sarampión, escarlatina, infección meningocóccica, alergia a drogas, |
| Enfermedades diarreicas agudas: | Rotavirus, otras infecciones entéricas. |
| Enfermedades con manifestaciones neurológicas: | Meningoencefalitis/convulsiones febriles. |
| Condiciones que simulan la fase crítica del Dengue | |
| Infecciosas: | Gastroenteritis aguda, malaria, |
| Neoplasias: | Leucemias agudas y otras neoplasias |
| Otras condiciones clínicas: | Abdomen agudo, apendicitis aguda, colecistitis aguda, perforación de víscera hueca, cetoacidosis diabética, acidosis láctica, leucopenia y trombocitopenia y/o sangrado, trombopatías, falla renal, distrés respiratorio, lupus sistémico. |
Criterios de ingreso
Paso no 3: Tratamiento para grupos de intervención A, B y C. 1,2,6,23
Grupo A. Dengue sin signos de alarma
Manejo en sala convencional si cumple algún criterio de ingreso. En caso contrario su manejo es ambulatorio.
Conducta:
Grupo B. Dengue con signos de alarma
Ingreso en Sala de vigilancia intensiva
Conducta:
Esquema de hidratación parenteral para el Grupo B
Iniciar hidratación con solución cristaloide (Ringer Lactato o solución salina 0,9 %): 10 mL/kg a pasar en una hora en el servicio de urgencias.
Revalorar. Si hay mejoría clínica y la diuresis es ≥ de 1 mL/kg/h, se ingresa al paciente con monitoreo cada hora hasta cuatro horas después de finalizada la fase crítica
Se podrán reducir gradualmente los líquidos intravenosos a 5-7 mL/kg/h por dos a cuatro horas con un monitoreo del paciente cada hora.
Revalorar al paciente. Si se evidencia mejoría clínica y la diuresis es ≥ de 1 mL/kg/h, se puede reducir el goteo a 3-5 mL/kg/h por dos a cuatro horas, siempre monitoreando cada hora al paciente.
Revalorar al paciente. Si se evidencia mejoría clínica y la diuresis es ≥ de 1 mL /kg/h, se puede reducir el goteo a 2-4 mL/kg/h y continuar por 24 a 48 horas.
Es necesario aportar el mínimo de fluidos intravenosos para mantener por lo menos ritmo diurético de 1 mL/kg/h.
Habitualmente los fluidos intravenosos son necesarios por solamente 24 a 48 horas.
La mejoría clínica está dada por:
Si después de la administración de la primera carga de solución cristaloide de 10 mL/kg, para pasar en una hora, el paciente es revalorado y no hay mejoría clínica, se debe continuar su manejo en el servicio de urgencias y repetir la segunda carga de solución cristaloide de 10 mL/kg, para pasar en una hora).
Si en una nueva revaloración después de esa segunda carga aún no hay mejoría clínica, entonces se podrá pasar una tercera carga de solución cristaloide de 10 mL/kg en 1 hora.
Si no hay mejoría clínica, el paciente deberá ser cuidadosamente revalorado y reclasificado como dengue grave con choque y manejado como Grupo C siendo trasladado a UCIP.
Grupo C. Dengue grave
CONCLUSIONES
El dengue es una enfermedad de comportamiento sistémico y dinámico, que complejiza el escenario clínico-epidemiológico del país y requiere de alta preparación científica para su enfrentamiento. Este protocolo no sustituye al aprobado por el Grupo Nacional de Pediatría, pero complementa y resume una serie de aspectos que son imprescindibles para el manejo del niño con dengue.
