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Introducción
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio que daña reversiblemente el parénquima pancreático, puede afectar tanto tejidos locales como órganos remotos. Este proceso es desencadenado tras la activación inadecuada de las enzimas pancreáticas sobre las células acinares pancreáticas, lo que genera daño tisular, provocando una respuesta inflamatoria local y sistémica.1
Sir Berkeley Moynihan en 1925 describió la pancreatitis aguda como “la más temible de todas las calamidades que ocurren en relación con las vísceras abdominales”.2
En todo el mundo, la incidencia de pancreatitis aguda (PA) varía entre 5 y 80/100 000 habitantes y la incidencia más alta se registra en Finlandia y Estados Unidos.3,4,5,6
La tasa de mortalidad global de pancreatitis aguda es de 2 - 5 % y tiene una mortalidad del 5-10 % en casos de PA grave con fallo orgánico persistente, necrosis pancreática y sepsis. El riesgo de muerte aumenta con la edad, las comorbilidades y la enfermedad grave.7,8,9
La etiología de la pancreatitis aguda varía según la región geográfica; las causas más frecuentes son la litiasis biliar y la ingesta de alcohol.2,4,10
La pancreatitis aguda leve es una enfermedad auto limitada, la forma más común; se resuelve en la primera semana; oscila entre el 80-90 % de los pacientes.6,11,12
La pancreatitis aguda moderada se caracteriza por disfunción orgánica transitoria (< 48 horas) con complicaciones locales; y la forma grave, por disfunción orgánica que persiste más allá de las 48 horas.13,10
La pancreatitis aguda es una enfermedad engañosa y variable en el tiempo; una identificación oportuna de los signos de gravedad durante los 3 primeros días desde el ingreso, mejora el pronóstico y reduce la mortalidad. Por esta razón, es necesario el reconocimiento de los hallazgos clínicos y los exámenes de laboratorio y/o de imagen que pueden predecir el desarrollo de una pancreatitis aguda severa.1,3
Predecir la gravedad de la pancreatitis es un objetivo deseable y la búsqueda del predictor ideal no ha finalizado.
Ante la sostenida morbilidad por pancreatitis aguda, el elevado porcentaje de mortalidad asociada, la multiplicidad de criterios diagnósticos, pronósticos y terapéuticos, así como la necesidad de establecer cuáles son los factores que al ingreso influyen en la evolución de pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda, en aras de adoptar medidas encaminadas a estandarizar rutinas de tratamiento y optimizar el manejo de pacientes con este tipo de enfermedad se hace necesaria la realización de este estudio.
Constituye el objetivo de este trabajo, Constituye el objetivo de este trabajo, establecer los factores que al ingreso influyen en la evolución de pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda e identificar la relación de los hallazgos tomográficos y ecográficos al ingreso, con la evolución de estos pacientes.
Métodos
Se realizó un estudio cuantitativo, observacional y descriptivo con fases analíticas.
Esta investigación se realizó desde 1º de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2018, en la consulta de urgencias de cirugía general del Hospital General Provincial “Carlos Manuel de Céspedes”, Bayamo en Granma.
Universo
Estuvo constituido por 81 pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda, según criterios de inclusión/exclusión establecidos en el estudio, lo que se corresponde con las denominadas poblaciones infinitas.
Criterio de exclusión
Aquellos pacientes que por alguna razón u otra no se pudo hacer el seguimiento.
Recogida y procesamiento de los datos
Del total de pacientes que acudieron a consulta de urgencia, de cirugía general, y admitidos en el Hospital General Provincial “Carlos Manuel de Céspedes”, se conformó un universo de estudio de 81 pacientes, según criterios de inclusión y exclusión. A todos los pacientes se les solicitó el consentimiento informado. Todos los pacientes admitidos fueron objeto de un seguimiento continuo hasta su egreso de la unidad asistencial. A cada paciente se le realizó el llenado de una ficha de recolección de datos confeccionada al efecto (fuente primaria de datos). Estos datos fueron escritos y extraídos de la historia clínica hospitalaria (fuente secundaria de datos). Los datos recolectados en la ficha de recolección fueron vaciados en una base de datos creada en soporte de Microsoft Excel. Esto derivó en una obtención fidedigna de los datos plasmados.
Procesamiento estadístico
Los datos recolectados se trataron empleando un software de procesamiento estadístico (SPSS) versión 18.5 para Windows. Se determinó la frecuencia absoluta y relativa en las distribuciones de frecuencia normadas. Para la comparación de las variables cuantitativas continuas (edad, valor del recuento de leucocitos, valor de la amilasa, valor de la glucemia, tiempo de evolución de la enfermedad), variables cuantitativas discretas (frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria) y cualitativas nominales (realización de la intervención quirúrgica, disfunción de órganos, presencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, hallazgos ecográficos, hallazgos tomográficos y clasificación de la enfermedad). Se establecieron puntos de corte según lo referido en la literatura consultada, y así definir pacientes expuestos y no expuestos. Para el análisis de los factores pronósticos se hizo el análisis univariado y bivariado para establecer la relación de las variables independientes con el estado al egreso. La estrategia multivariada estuvo basada en el ajuste de un modelo de regresión logística con todas las variables. De esta manera, se evaluó la relación o influencia de cada variable sobre la probabilidad de fallecer, a la vez que se controlaron todas las demás.
Resultados
En un total de 81 pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda, la edad media fue 51,77 años, con una mediana 49. El sexo masculino constituyó 60,49 % del universo y la comorbilidad con hipertensión arterial (HTA) fue constatada en 37,04 %. La supervivencia en la serie estudiada fue 93,83 %.
La frecuencia cardiaca y respiratoria en valores considerados factores de riesgo fue constatada en 30,87 % y 54,32 % de los pacientes respectivamente. La presencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica solo fue establecida en el 11,11 % de los pacientes. En el estudio 9 pacientes fallecieron, constituyó el 11,84 % del total.
Los hallazgos tomográficos y ecográficos compatibles con el diagnóstico de pancreatitis aguda fueron reportados en 76,54 % y 69,13 % de los pacientes respectivamente.
Los valores de la glucemia, amilasa sérica y conteo de leucocitos considerados como factores de riesgo fueron constatados en 20,99 %, 59,26 % y 25,62 % de los pacientes.
El tiempo de evolución de la enfermedad, la presencia de disfunción de órganos, la realización de la intervención quirúrgica y la clasificación de la enfermedad, en valores considerados factor de riesgo, fueron constatadas en el 39,51 %, 3,71 %, 69,13 % y 29,63 % de los pacientes estudiados.
En el análisis univariado, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es un factor de riesgo con significación estadística donde las personas expuestas tienen 6 veces más posibilidades de morir que los no expuestos. Los hallazgos tomográficosy ecográficos, la edad mayor de 53 años, el valor de la amilasa sérica mayor de más de 283 unidades internacionales (UI) y la clasificación de la enfermedad al ingreso no constituyeron factores de riesgo, independientemente de su significación estadística. La disfunción de uno o más órganos (Riesgo relativo (RR) 4,33), la realización de la intervención quirúrgica (RR 1,12), la frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos/minutos (RR 1,68), la taquipnea (RR 2,10), el valor de la glucemia mayor de 6,5 mmol/L (RR 2,82) y el valor del conteo de leucocitos (RR 1,14) sí resultaron en factores de riesgo (Tabla 1).
Tabla 1 Pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda, según análisis univariado de los factores hipotéticamente influyentes en el pronóstico al ingreso. Hospital Provincial Universitario “Carlos Manuel de Céspedes”. 2015 - 2018
En el análisis multivariado (Tabla 2) a un nivel de significación del 0,05 resultaron factores de riesgo con significación estadística la presencia de disfunción de órganos (RR 1,408), la presencia del síndrome de repuesta inflamatoria sistémica (RR 5,511) y la taquipnea (RR 1,834). Son factores de riesgo sin significación estadística el valor de la glucemia (RR 0,902), la taquicardia (RR 1,427) y la realización de la intervención quirúrgica (RR 1,063). Otras variables no constituyeron factores de riesgo.
Discusión
La pancreatitis aguda leve tiene un índice de mortalidad muy bajo (menos del 1 %); mientras que el índice de mortalidad por pancreatitis aguda grave alcanza entre el 10 y el 30 %.14,15,16
Predecir la gravedad de la pancreatitis aguda puede ser un desafío. Desde 1974, cuando se propusieron los criterios de Ranson, se han desarrollado sistemas de puntuación múltiple (APACHE-II, BiSAP, Marshall Score, etc.) como un medio para mejorar la capacidad de predecir la gravedad de la pancreatitis aguda. Sin embargo, a pesar del uso de estos sistemas a menudo complejos, el pronóstico sigue siendo incierto y poco predecible con exactitud.11,17,18
Aguilar Zevallos19) en su estudio encontró una edad media de 45,17 años, con un predominio del sexo femenino, con el 69,05 %. Esta autora encontró, además, que el 53,9 % de los pacientes con pancreatitis grave o moderadamente grave eran del sexo masculino y que el 79,31 % de los pacientes con forma leve de la enfermedad eran del sexo femenino. Estos valores son relativamente cercanos a los encontrados en nuestro estudio.
En las distintas series clínicas, la mortalidad global de la pancreatitis aguda se encuentra en torno al 10 %, por ciento que se duplica en aquellas que, incluyen los casos diagnosticados en autopsias.2,20,21
Alfonso Salabert y otros18 al valorar los resultados de algunos autores reportan diferentes cifras de mortalidad, tales como 12,75 %, 13,6 % y 19,3 %; se manifiesta que la mortalidad por esta enfermedad en los casos leves es muy baja, menos del 2 %, y en los casos complicados con una necrosis marcada, sea o no infectada, se reporta entre el 10-30 %. En nuestra investigación encontramos una mortalidad de 11,11 %.
Autores como Bustamente Durón y otros21 reconocen que la edad ≥ 60 años, la enfermedad preexistente (puntaje ≥2 en el índice de comorbilidad de Charlson), la obesidad (IMC >30) y la ingesta prolongada de alcohol habitualmente, aumentan el riesgo de complicaciones o muerte. Sorprendentemente estos autores aseguran que los valores de amilasa y lipasa no son predictores de severidad.
Diferentes autores coinciden en que la presencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica predice severidad en pancreatitis aguda al ingreso y a las 48 horas.2,4,11,13,14,22,23
Los hallazgos tomográficos y ecográficos, la edad mayor de 53 años, el valor de la amilasa sérica de más de 283 UI y la clasificación de la enfermedad al ingreso no constituyeron factores de riesgo, independientemente de su significación estadística. La disfunción de uno o más órganos (RR 4,33), la realización de la intervención quirúrgica (RR 1,12), la frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos/minutos (RR 1,68), la taquipnea (RR 2,10), el valor de la glucemia mayor de 6,5 mmol/L (RR 2,82) y el valor del conteo de leucocitos (RR 1,14) sí resultaron en factores de riesgo.
Durante el año 2017, Ye y otros24 desarrollaron en China un estudio para predecir el grado de severidad de PA; para ello, se evaluaron dos pruebas de laboratorio: Intervalo de Distribución de Eritrocitos o por sus siglas en inglés, RDW, y la concentración sérica de Ca+2 y dos sistemas de puntuación MEWS (Modified Early Warning Score) y BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis). Se concluyó que de los 302 pacientes con PA, 209 tenían PA leve y 93 tenían PA severa.
Pérez Reyes y otros19 evidenció un mejor valor predictivo cuando se combinaron 3 criterios (Apache-II, Ranson y Balthazar-Hill), donde el sistema de puntuación APACHE II, realizado a las 24 y 48 horas, mostró correlación lineal positiva con la evolución final y la muerte. Estos autores proponen el APACHE II como un sistema útil para predecir mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda no hemorrágica, y permitió clasificarla según la severidad de la enfermedad.
Los sistemas descritos para establecer un pronóstico de gravedad en la pancreatitis aguda son muchos, y no se encuentran uniformemente aceptados.17,19,25,26 Sin embargo, no hay que olvidar que ninguno de estos indicadores propuestos debe sustituir, ni es superior, a la observación meticulosa y el juicio cuidadoso por un médico experimentado como base para establecer las decisiones terapéuticas adecuadas en cada paciente individual.5,6,27,28
Se concluye que el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica fue el principal factor de riesgo y la variable que mayor influencia tuvo en la evolución hacia la muerte de los pacientes estudiados, seguidos de la disfunción de órganos y la realización de la intervención quirúrgica. El resto de las variables estudiadas no influyeron en la evolución de pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda.
