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Introducción
La cirugía de colon posee un elevado riesgo de infección del sitio quirúrgico entre las cirugías del abdomen, lo que se relaciona con un incremento de la mortalidad, fundamentalmente asociada con infecciones de órganos y espacios, incremento de la estadía y de los costos.1,2,3,4,5,6Lo anterior define el impacto de estas consecuencias adversas en la calidad y la eficiencia de los cuidados a la salud en los pacientes intervenidos de colon.
Las guías de sociedades científicas y organizaciones recomiendan la implementación de múltiples medidas de prevención, las cuales sistematizan las evidencias científicas acumuladas durante las últimas décadas. Además, incluyen numerosas prácticas como el uso profiláctico de antibióticos, la preparación del colón, la preparación de la piel del paciente, la pesquisa de portadores de Estafilococo aureus meticillin resistente y las prácticas de decolonización, entre otras.7,8,9
Una de las contribuciones más significativas a la prevención de las infecciones del sitio quirúrgico fue la introducción de la profilaxis antibiótica perioperatoria y la preparación del colon previo a los procederes quirúrgicos. Se ha reportado que sin el uso de la profilaxis antibiótica las infecciones de la herida quirúrgica afectaban entre 30 y 60 % de los casos operados de colon.10Estudios recientes describen tasas de infección que alcanzan cifras superiores al 20 % relacionada con la complejidad de factores de riesgos coexistentes en los pacientes y el cumplimiento de prácticas de prevención.3,4,5,6
El objetivo del trabajo es describir la evolución histórica de las prácticas de prevención de las infecciones del sitio quirúrgico relacionadas con el uso profiláctico de antibióticos en cirugía de colon.
Métodos
Se realizó una revisión sistemática de la literatura publicada utilizándose como fuente principal Pub Med (Medline), Infomed (Cuba) y literatura impresa. Para la búsqueda se utilizaron las siguientes palabras clave: profilaxis antibiótica, prevención de infección del sitio quirúrgico, cirugía de colon.
Desarrollo
En 1946 Howes demostró la correlación entre la reducción de la incidencia de infección y el intervalo entre la contaminación de las heridas y la administración de los antibióticos. Esta investigación constituye un clásico del valor de la administración en el tiempo apropiado de los antibióticos utilizados en la profilaxis perioperatoria en la prevención de las infecciones en cirugía.11
Durante la década de los 70 del pasado siglo, se ensayaron combinaciones de antimicrobianos para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico en cirugía de colon. Incluían la asociación de aminoglucósidos y clindamicina tres veces al día, durante 4 o 5 días, y aminoglucósidos más nitroimidazoles por 2 días. Asimismo, se ensayó el empleo de ceftriaxona y metronidazol dos o tres veces al día por dos días, con lo cual se logró reducir las tasas de infección del sitio quirúrgico a cifras de 7,5 infecciones por 100 operaciones.12
En la década de los 80 se comenzó a probar el empleo de dosis simple de ceftriaxona (hasta 2 gramos), asociado a irrigación del colon con solución de electrolitos (cloruro de potasio 0,75 mg/L, cloruro de sodio 6,14 g/L, bicarbonato de sodio 2,95 g/L). Con éstos protocolos se lograron tasas de infección de 8,6 %. Otros esquemas profilácticos utilizados fueron mezlocillin, 5 g, más metronidazol, 500 mg, diarios por tres días, o dosis simple de ceftizoxime, mezlocillin o apalcillin más cefotetan, con los que se alcanzaron tasas de infección entre 4,1 % y 11,9 %.10,13Tambiénfueron ensayados las combinaciones de cefoxitina intravenosa en dosis de 2 g cada 6 horas por 2 días, en la cirugía colorectal.14
Dion y otros,15ensayaron en pacientes con cáncer de colon preparados para la cirugía con dieta baja en residuos, y citrato de magnesio más 1 gramo de neomicina tres veces al día, el día previo a la operación. Además, los pacientes recibieron metronidazol oral 750 mg tres veces al día, los dos días previos a la cirugía o 1 gramo de metronidazol intravenoso una hora antes de la cirugía y dosis adicionales de 0,5 gramos a las 8 horas y las 16 horas, después de la dosis inicial. Ambos regímenes se mostraron igualmente efectivos en la prevención de las infecciones del sitio quirúrgico.15
Durante los años noventa, las combinaciones de dosis simple, de cefuroxima más metronidazol asociados a lavado de la cavidad con solución de tetraciclina al 0,1 %, o de cefotaxima más metronidazol mostraron tasas de infección inferiores a 7,1 %.16,17A partir de los noventa las evidencias de la efectividad de la profilaxis combinada con antibióticos orales, administrados el día previo de la cirugía, y antibióticos intravenosos en dosis simple se comienzan a presentar en publicaciones y recomendaciones de sociedades científicas.18,19,20,21,22
Desde el pasado siglo se ha debatido mucho la importancia de la preparación mecánica del colón para el logro, de la efectividad de los antibióticos profilácticos, con prácticas variables de acuerdo a diferentes autores.23,24,25Roig y otros, escriben la práctica generalizada en España de la preparación del colón, excepto cuando realizan resección del colon derecho, apoyándose que contribuye a reducir la contaminación intraoperatoria y hacer más fácil el proceder.24
En años recientes se han descrito los riesgos asociados a la administración de antimicrobianos tales como alergia, diarrea o infección por Clostridium difficile y la selección y desarrollo de resistencia antibiótica.26Todos ellos, pueden ser potencialmente prevenidos mediante el cumplimiento de las recomendaciones que incluyan el uso de antibióticos perioperatorios y evitar su prolongación no justificada, además del uso de estrategias para recuperar la flora microbiana.27
Las evidencias científicas acumuladas han orientado a las sociedades científicas acerca de los beneficios de la preparación mecánica del colon, combinado con el empleo de antibióticos orales e intravenosos.26,28,29,30El metanálisis realizado por Nelson y otros, y publicada en una revisión Conchrane, no demuestra menor riesgo de infección con mayor duración del antibiótico profiláctico o cuando se utilizó, dosis simple o múltiples dosis. La cobertura para gérmenes aeróbicos (RR 0,44, IC 95 % 0,29 - 0,68) y anaeróbicos (RR 0,47, IC 95 % 0,31-0,71) mostró un efecto preventivo significativo. Asimismo, fue más beneficiosa la asociación de profilaxis intravenosa más oral (RR 0,56, IC 95 % 0,43-0,74) comparado con la endovenosa simple o con la profilaxis oral simple (RR 0,56, IC 95 % 0,40 - 0,76).26
Las recomendaciones actuales incluyen:
Uso de antibióticos orales más parenterales que tengan cobertura para bacterias aerobias y anaerobias relacionados con la cirugía de colon.
Uso de neomicina base o eritromicina más metronidazol administrada por vía oral, en tres dosis la tarde noche del día previo y después de la preparación mecánica del colón.
Administrar cefazolina 1 gramo (2 gramos en pacientes con peso ≥ 120 Kg) más metronidazol 0,5 gramos administrados en los 60 minutos previos a la incisión.
Los antibióticos u en forma de bolo (ej. cefalosporinas, aminoglicósidos) es recomendable su infusión en los 15-30 minutos antes de la incisión.
Los antibióticos administrados vía intravenosa se requiere iniciar la infusión de 120 a 60 minutos antes de la incisión. La ciprofloxacina y el metronizadol requieren tiempos de infusión mínima de 60 minutos. Se debe asegurar que antes de iniciar la incisión la totalidad del antibiótico haya sido administrado para asegurar el efecto preventivo esperado.
Dosis de refuerzo intraoperatorio de cefazolina son recomendadas cuando pasadas las 4 horas de la administración inicial de cefazolina, no se ha concluido el proceder (se ha realizado sutura de la incisión, se han colocado los drenajes).
El uso de ceftriaxona (1 gramo) más metronidazol (0,5gramos) constituye la alternativa más apropiada en nuestro medio. Le ceftriaxona, en consideración de su tiempo de vida media, no requiere dosis de refuerzo.
En pacientes con alergias a los betalactámicos se debe considerar la combinación de clindamina más aminoglucósidos (o aztreonam o ciprofloxacina) o metronidazol combinado con gentamicina o ciprofloxacina. Además, una dosis simple de 750 mg de levofloxacina puede ser suficiente.
Es recomendable no administrar antibióticos postoperatorios a menos que se produzca una pérdida de sangre superior a 1 litro o contaminación mínima del sitio quirúrgico, en cuyo caso las dosis postoperatorias se deben limitar a las 24 horas.
En la tabla y en la figura presentamos las dosis de los elementos básicos antibióticos utilizados para la profilaxis y un algoritmo de la recomendación actual.27
Tabla Elementos esenciales de los antibióticos elegibles para la profilaxis antibiótica en cirugía de colon
*Tiempo de vida media en adultos con función renal normal.
**Recomendado en caso de alergia a beta lactámicos.
Es esencial señalar que se debe hacer una selección adecuada de la profilaxis antimicrobiana (medicamento y el tiempo adecuado de la administración de las mismas lo cual incide a favorablemente en la reducción de las infecciones del sitio quirúrgico.
