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Introducción
La dehiscencia de la línea de sutura es una de las complicaciones más frecuentes en la cirugía intestinal, incide en un elevado índice de mortalidad por shock séptico y disfunción múltiple de órganos sino son diagnosticadas de forma precoz.1
Se define la dehiscencia como la abertura espontánea de una parte o de un órgano que se había suturado durante una intervención quirúrgica.2) En la práctica clínica la definición de dehiscencia no está clara ni consensuada y se considera como una complicación de carácter heterogéneo.3) Los conceptos de dehiscencia y fístula son diferentes y de forma ordinaria se podría considerar que la fístula es la forma crónica de la dehiscencia o bien que a una fístula siempre le antecede una dehiscencia.4
El diagnóstico temprano de las dehiscencias nos permitirá un manejo óptimo y disminuye sus complicaciones; por lo que es importante reconocer que las dehiscencias pequeñas tienden a diagnosticarse tardíamente y precisan de un tratamiento más conservador comparado con las de mayor tamaño, que se diagnosticarán más tempranamente por la mayor sintomatología que presentan, obligándose a un tratamiento quirúrgico urgente.
El objetivo de esta investigación fue diseñar una escala predictiva para estimar de forma individual la probabilidad de dehiscencia de la línea de sutura intestinal.
Métodos
Se tuvieron en cuenta las directrices de los estudios observacionales epidemiológicos STROBE5 y sobre modelos pronósticos TRIPOD.6
Se realizó un estudio observacional, analítico, de cohorte, con recogida retrospectiva de datos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente “Celia Sánchez Manduley”, en el período de enero de 2014 a diciembre de 2019. Se trató de un estudio de modelos predictivos con un análisis tipo III, es decir, el diseño de un modelo utilizándose una serie de datos (modelo de desarrollo) y una evaluación de este modelo en otra serie de datos separados (modelo de validación).
El tamaño muestral a priori se calculó multiplicando el número de variables independientes por 10, lo que significó como mínimo 170 pacientes en cada modelo. Se seleccionó una muestra inicial de 518 pacientes mayores de 15 años que cumplieron con el criterio de ser intervenidos quirúrgicamente del intestino delgado y colon, y se les realizó sutura intestinal. Se excluyeron: 62 pacientes con anastomosis del intestino delgado y colon con otros órganos, 12 que fallecieron en el posoperatorio por una causa no relacionada con la dehiscencia de la línea de sutura y 7 por información incompleta en los expedientes clínicos e informes operatorios. La muestra final fue de 437 pacientes. Como la ausencia de datos fue menor del 20 % no se afectó la validez de los resultados. En la primera etapa, para conformar el modelo de desarrollo, se reclutaron 188 pacientes en el periodo de enero de 2014 a diciembre de 2016. Fueron identificadas dos cohortes de enfermos: con dehiscencia de sutura (n = 55) y sin dehiscencia de sutura (n = 133). En la segunda etapa se seleccionaron 249 pacientes en el periodo de enero de 2017 a diciembre de 2019 que conformaron el modelo para la validación de la escala. Igualmente fueron identificadas dos cohortes de enfermos: con dehiscencia de sutura (n = 48) y sin dehiscencia de sutura (n = 201).
Las variables cualitativas fueron operacionalizadas de forma dicotómica (si o no), como también las variables continuas (edad, hemoglobina, y tiempo quirúrgico) porque pueden facilitar la interpretación de los coeficientes de un modelo estadístico y porque el recorrido de una variable continua tiene distintos significados clínicos. Los puntos de corte óptimos para la dicotomización de las variables cuantitativas se eligieron a través de la curva ROC (área bajo la curva). Se identificó el mayor índice de Youden, (sensibilidad + especificidad−1) que determinó la sensibilidad y especificidad más alta conjuntamente.
La variable dependiente: Dehiscencia de la línea de sutura intestinal; se definió como la abertura de la línea de sutura con salida de contenido intestinal o de contraste a la piel, al exterior mediante sonda de drenaje o a la cavidad abdominal confirmado con la exploración física, estudios de imagen, drenaje percutáneo o laparotomía exploradora.
Las variables independientes: edad mayor de 70 años, sexo masculino, comorbilidad (diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca, desnutrición), hemoglobina menor de 100 g/l, hipoalbuminemia (albúmina sérica menor de 35 g/l), neoplasia de colon, riesgo anestésico ASA IV, cirugía urgente, tiempo quirúrgico mayor de 90 minutos, residente (cuando operó con otro residente de primer ayudante supervisados por un especialista, o cuando operó con un especialista de primer ayudante), transfusión sanguínea, región intestinal (entérica, anastomosis enterocólica y cólica) e ileo paralítico prolongado o mayor de 48 horas de duración.
La información se obtuvo de los expedientes clínicos e informes operatorios de cada paciente. La recolección de los datos se anotó en una planilla de recolección, y se introdujo y procesó en el programa IBM SPSS Statistics para Windows ver. 24.0.
Se calcularon las frecuencias absolutas y relativas (porcientos) para las variables cualitativas, y para variables cuantitativas, la media y desviación estándar.
Se realizó un análisis bivariado (no se ajustó a ninguna otra variable) mediante regresión logística binaria simple con el método “introducir”. A partir de los exponenciales de (β) de cada variable independiente se obtuvo la Odds ratio (OR) de cada una de ellas y el correspondiente intervalo de confianza (IC) del 95 %. Se consideró significación estadística cuando p ≤ 0,05, y el IC no incluyó al valor nulo (1 para la OR).
A continuación se realizó un análisis multivariado mediante regresión logística binaria multivariante con el método “introducir” a fin de obtener un ajuste estadístico bajo el principio jerárquico, se controló así las variables confusoras. A la hora de elegir las variables predictoras no se siguió un criterio “purista” desde el punto de vista estadístico, sino que se incluyeron entre ellas algunas que tenían un sentido clínico o epidemiológico que justificaba su selección. A partir de los exponenciales de (β), de cada variable independiente, se obtuvo la OR de cada una de ellas -variables predictoras- e IC del 95 %. Se consideró significación estadística cuando la p era ≤ 0,05. De esta forma identificamos el modelo de desarrollo más “parsimonioso”, que con el menor número de variables posibles independientes y de control, generó una predicción más precisa y válida de la respuesta evaluada.
Validación interna del modelo de desarrollo
Se realizó a través de la validación cruzada que permitió reducir el sesgo y la variabilidad en la estimación del rendimiento del modelo. Se evaluó el rendimiento global del modelo a través del estadístico R de Nagelkerke (R 2 ), la calibración con la prueba de Hosmer-Lemeshow y la discriminación con el área bajo la curva ROC (AUC). La validez diagnóstica del modelo se valoró a partir de sus parámetros de sensibilidad, especificidad, porciento global predictivo, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Se corrigió el optimismo y el sobreajuste que, por defecto, aparece en los modelos de predicción por el método Shrinkage. Los coeficientes corregidos por Shrunk se calcularon como S x B, siendo S la constante de Shrinkage y B, la constante Beta estimada para cada coeficiente. Se calculó por la fórmula: S = X 2 del modelo - Grados de libertad/ X 2 del modelo.
Diseño de la escala
Se calcularon a través de los coeficientes β del modelo de desarrollo los puntos resultantes a cada variable independiente mediante la división entre los diferentes valores de β respecto al valor de β más pequeño que hubiese y se realizó una aproximación de puntos para obtener números enteros. De esta forma se consiguió una puntuación mínima y una puntuación máxima, se construyó una escala que ha clasificado la probabilidad de dehiscencia de la línea de sutura intestinal en 3 grupos (baja, moderada y elevada). Para la categorización de estos grupos se determinaron los puntos de corte óptimos que ofrecieron mayor sensibilidad y especificidad conjuntamente mediante la curva ROC. Se evaluó el rendimiento global de la escala a través del estadístico R 2 , la calibración con la prueba de Hosmer-Lemeshow y la discriminación con el área bajo la curva ROC (AUC).
Validación externa de la escala
Se tuvieron en cuenta el estadístico R2 para evaluar el rendimiento global, la calibración con la prueba de Hosmer-Lemeshow y la discriminación con el área bajo la curva ROC (AUC). La evaluación diagnóstica de la escala utilizando nuevos datos se estimó a partir de sus parámetros de sensibilidad, especificidad, porcentaje global predictivo, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.
El consejo científico y comisión de ética de nuestro hospital aprobó este proyecto (número de aprobación: 411), que se desarrolló de acuerdo con las normas éticas establecidas en la Declaración de Helsinki de 1995 (revisada, Brasil 2013).
Resultados
De los 188 pacientes identificados en el modelo de desarrollo, 55 (29,2 %) presentaron dehiscencia de la línea de sutura intestinal, con una edad media de 60 ± 18 años y equivalencia en ambos sexos (50 %). En el modelo de validación 48/249 pacientes (19,3 %) presentaron dehiscencia de la línea de sutura intestinal, con un ligero predominio del sexo masculino (56,5 %) y una edad media de 58,2 ± 17 años.
La tabla 1 muestra el análisis bivariado de las variables predictivas de dehiscencia de la línea de sutura intestinal. El sexo masculino (OR = 0,67), residente (OR = 0,80), región entérica (OR = 0,43) y región cólica (OR = 0,16) se comportaron como factores de protección. Con excepción de la desnutrición (IC 95 % 0,48-12,78; p > 0,05) y la transfusión sanguínea (IC 95 % 0,33-18; p >0,05), el resto de las variables mostraron valores estadísticamente significativos.
Tabla 1 Análisis bivariado de las variables predictivas de dehiscencia de la línea de sutura intestinal
| Variables | Dehiscencia de la línea de sutura intestinal | Total | ORa | IC 95 %b |
|
|
|---|---|---|---|---|---|---|
| Sí (n = 55) n (%) | No (n = 133) n (%) | n = 188 n (%) | ||||
| Edad mayor 70 años | 31(55,4) | 25(44,6) | 56(29,8) | 5,58 | (2,80-11,10) | <0,001 |
| Sexo masculino | 24(25,3) | 71(74,7) | 95(50,5) | 0,67 | (0,35-1,27) | 0,22 |
| Insuficiencia cardíaca | 14(50) | 14(50) | 28(14,9) | 2,90 | (1,27-6,59) | 0,011 |
| Diabetes Mellitus | 10(52,6) | 9(47,4) | 19(10,1) | 3,06 | (1,16-8,02) | 0,023 |
| Desnutrición | 3(50) | 3(50) | 6(3,2) | 2,50 | (0,48-12,78) | 0,27 |
| Hg menor 100 g/l | 23(51,1) | 22(48,9) | 45(23,9) | 3,62 | (1,79-7,33) | <0,001 |
| ASA IV | 8(66,7) | 4(33,3) | 12(6,4) | 5,48 | (1,57-19,08) | 0,007 |
| Hipoalbuminemia | 22(52,4) | 20(47,6) | 42(22,3) | 3,76 | (1,83-7,73) | <0,001 |
| Cirugía urgente | 39(36,4) | 68(63,6) | 107(56,9) | 2,33 | (1,18-4,57) | 0,014 |
| TQ mayor 90 min | 43(38,7) | 68(61,3) | 111(59) | 3,42 | (1,66-7,06) | 0,001 |
| Neoplasia colon | 31(44,3) | 39(55,7) | 70(37,2) | 3,11 | (1,62-5,96) | 0,001 |
| Residente | 28(27,2) | 75(72,8) | 103(54,8) | 0,80 | (0,42-1,50) | 0,49 |
| Región entérica | 19(20,7) | 73(79,3) | 92(48,9) | 0,43 | (0,22-0,83) | <0,001 |
| Anastomosis enterocólica | 32(54,2) | 27(45,8) | 59(31,4) | 5,46 | (2,76-10,80) | <0,001 |
| Región cólica | 3(8,1) | 34(91,9) | 37(19,7) | 0,16 | (0,04-0,57) | 0,004 |
| Transfusión sanguínea | 2(50) | 2(50) | 4(2,1) | 2,47 | (0,33-18) | 0,37 |
| Ileo paralítico prolongado | 54(61,4) | 34(38,6) | 88(46,8) | 157 | (20-1180) | <0,001 |
aOR (Odds Ratio).
bIC (Intervalo de confianza del 95 %).
cValor “p” de significación.
El modelo más ajustado de los factores predictivos de dehiscencia de la línea de sutura intestinal (Tabla 2) quedó constituido por las siguientes variables: edad mayor de 70 años (OR = 6,33; IC 95 % 1,98-20,17; p = 0,002), hipoalbuminemia (OR = 5,42; IC 95 % 1,41-20,80; p = 0,014), anastomosis enterocólica (OR = 3,67; IC 95 % 1,25-10,77; p = 0,018), cirugía urgente (OR = 8,29; IC 95 % 2,50-27,55; p = 0,001) e íleo paralítico prolongado (OR = 159; IC 95 % 18-1359; p < 0,001).
Tabla 2 Modelo ajustado con los coeficientes B corregidos y sus parámetros de evaluación diagnóstico
| Variables | Ba | ESb | ORc | IC 95 %d |
|
|---|---|---|---|---|---|
| Edad mayor de 70 años | 1,76 | 0,59 | 6,33 | 1,98-20,17 | 0,002 |
| Hipoalbuminemia | 1,62 | 0,68 | 5,42 | 1,41-20,80 | 0,014 |
| Anastomosis enterocólica | 1,24 | 0,54 | 3,67 | 1,25-10,77 | 0,018 |
| Cirugía urgente | 2,02 | 0,61 | 8,29 | 2,50-27,55 | 0,001 |
| Íleo paralítico prolongado | 4,86 | 1,09 | 159 | 18-1359 | <0,001 |
| Parámetros de evaluación | Resultados | ||||
| Sensibilidad | 87,5 % | ||||
| Especificidad | 95,5 % | ||||
| Porcentaje global predictivo | 93,1 % | ||||
| Valor predictivo positivo | 88,9 % | ||||
| Valor predictivo negativo | 94,9 % | ||||
aB (Coeficiente Beta).
bES (Error estándar de los coeficientes).
cOR (Odds ratio).
dIC (Intervalo de confianza del 95 %).
eValor “p” de significación.
Validación interna del modelo de desarrollo
La R2 fue de 0,83; como su valor fue próximo a 1 indicó un buen rendimiento global del modelo. La prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow con 7 grados de libertad obtuvo un valor de p = 0,86 validandose el modelo, al indicar que no existen diferencias estadísticamente significativas entre lo observado y lo esperado. El área bajo la curva ROC (AUC) mostró una exactitud alta: 0,97 (IC95 %:0,95-0,99).
Escala predictiva
La escala estuvo conformada por 3 categorías de riesgo (Tabla 3). La puntuación, según la presencia o ausencia de las variables del modelo, osciló entre 0 y 9 puntos. De esta forma podemos inferir que los pacientes que presentan hasta 2 puntos tienen un riesgo bajo y una probabilidad de 1,13 % de presentar dehiscencia de la línea de sutura intestinal. Los pacientes que presentan de 3 a 5 puntos tienen un riesgo moderado y una probabilidad de 10,81 % de dehiscencia de la línea de sutura intestinal. Finalmente tendrán un riesgo elevado aquellos pacientes que presenten de 6 a 9 puntos con una probabilidad de dehiscencia de la línea de sutura intestinal del 79,36 %.
Tabla 3 Escala propuesta para las predicciones de dehiscencia de la línea de sutura intestinal.
| Variables | Cálculo | Radio betas | Puntuación | |
|---|---|---|---|---|
| Presente | Ausente | |||
| Edad mayor de 70 años | 1,76/1,24 | 1,41 | 1 | 0 |
| Hipoalbuminemia | 1,62/1,24 | 1,30 | 1 | 0 |
| Anastomosis enterocólica | 1,24/1,24 | 1 | 1 | 0 |
| Cirugía urgente | 2,02/1,24 | 1,62 | 2 | 0 |
| Íleo paralítico prolongado | 4,86/1,24 | 3,91 | 4 | 0 |
| Escala predictiva | Probabilidad | |||
| Probabilidad baja (0-2 puntos) | 1,13 % | |||
| Probabilidad moderada (3-5 puntos) | 10,81 % | |||
| Probabilidad elevada (6-9 puntos) | 79,36 % | |||
Validación externa de la escala
La tabla 4 muestra los parámetros de rendimiento y evaluación diagnóstica estimados en la escala predictiva. El rendimiento global de la escala fue bueno (0,61) ya que su valor se aproximó a 1. La prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow con 1 grado de libertad obtuvo un valor de p = 0,93 validando la escala, al indicar que no existen diferencias estadísticamente significativas entre lo observado y lo esperado. El área bajo la curva ROC (AUC) mostró una capacidad de discriminación de la escala casi perfecta: 0,91 (IC 95 %: 0,87-0,95).
Tabla 4 Parámetros de rendimiento y evaluación diagnóstica estimados en la escala predictiva utilizándose los datos de ambos modelos
| Modelos | R2a | Calibración | Discriminación (IC 95 %) | Sensb (%) | Espc (%) | PGPd (%) | VPPe (%) | VPNf (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Modelo de desarrollo | 0,69 | 0,95 | 0,92 (IC 95 %: 0,88 - 0,96) | 90,9 | 90,2 | 90,4 | 79,3 | 96 |
| Modelo de validación | 0,61 | 0,93 | 0,91 (IC 95 %: 0,87 - 0,95) | 89,6 | 89,1 | 89,2 | 66,1 | 97,2 |
aR2 (R de Nagelkerke).
bSens (Sensibilidad).
cEsp (Especificidad).
dPGP (Porcentaje global predictivo).
eVPP (Valor predictivo positivo).
fVPN (Valor predictivo negativo).
Discusión
Se obtuvo un modelo estadístico ajustado con una elevada capacidad predictiva donde se erigen como variables pronósticas de dehiscencia de la línea de sutura intestinal: la edad mayor de 70 años, hipoalbuminemia, anastomosis enterocólica, cirugía urgente e íleo paralítico prolongado.
La edad avanzada constituye un factor de riesgo independiente en la dehiscencia de la línea de sutura intestinal, coincide con Fabián Huarcaya y otros.7 En los pacientes ancianos, cuanta más edad se tenga, el colágeno experimenta cambios cualitativos y cuantitativos; las fibras viejas sufren distorsiones tanto en su arquitectura como su organización, disminuyendo en cantidad. Todos los procesos involucrados se ven alterados, enlenteciéndose la fase inflamatoria, la respuesta a la hipoxia y la respuesta leucocitaria.
La hipoalbuminemia prolonga la fase de inflamación y retrasa el comienzo de la fase de proliferación, generando una defectuosa síntesis de colágeno. El mecanismo íntimo parece ser la carencia de aminoácidos esenciales sulfurados, que formarían las enzimas fibroblásticas y el propio colágeno, siendo más frecuente la dehiscencia de la línea de sutura en estos pacientes. Estudios internacionales,8,9) coinciden con el nuestro.
La dehiscencia de la línea de sutura intestinal se produce con más frecuencia en la anastomosis enterocólica. La irrigación del yeyuno-íleon está dada por las ramas intestinales de la arteria mesentérica superior. La última asa ileal tiene una zona de vascularización precaria a través del arco anastomótico de la zona avascular de Treves, formado por la unión de la rama recurrente ileal de la arteria íleo-cólica y la rama terminal derecha de la mesentérica superior. Las mismas no presentan arcadas secundarias y dan ramas terminales finas para el íleon. Dicha “zona avascular”, parecería ser más propensas a la falla de sutura debido a su mala irrigación. Numerosos estudios,10,11,12) coinciden con el nuestro.
Estudios realizados por Rodríguez 13) y Sakr y otros,14 muestran que la dehiscencia de la línea de sutura es más frecuente en las intervenciones quirúrgicas de urgencia. La preparación mecánica intestinal -ausente en estos casos- juega un papel importante; la materia fecal es la sustancia más contaminante del organismo por la presencia de bacterias. El efecto negativo que tienen las heces en la cicatrización es un hecho comprobado en las anastomosis de colon. En la “cirugía nocturna” aumenta la probabilidad de cometer errores, ya que en situaciones de falta de sueño disminuyen las habilidades técnicas del cirujano y la capacidad de resolver posibles problemas intraoperatorios.
Desempeña un papel significativo en la dehiscencia de la línea de sutura intestinal el aumento de la presión en el asa suturada, producto de un trastorno temprano de la evacuación o un íleo paralítico prolongado.1
La escala predictiva fue derivada del modelo estadístico ajustado, validándose en nuestro medio la importancia de estas cinco variables clínicas en la detección de dehiscencia de la línea de sutura intestinal. De acuerdo al puntaje obtenido, se realizó la estratificación en tres categorías de riesgo, lo que permitirá definir el pronóstico de estos pacientes.
Novedad y limitaciones
Durante la revisión de la literatura no encontramos una escala predictiva de dehiscencia de la línea de sutura intestinal como la desarrollada en este estudio. Varios autores han diseñado modelos predictivos de dehiscencia anastomótica, entre ellos Domenech Pina y otros,15) que desarrollaron el score PROCOLE en el 2016. Estos sistemas de puntuación han sido validados solamente tras cirugía colorrectal, a diferencia de nuestro estudio que incluye además la cirugía del intestino delgado. Como limitaciones mencionamos que el estudio fue unicéntrico y la recogida de datos se realizó de forma retrospectiva, que pudo ser más susceptible de sesgos.
Desde el punto de vista práctico esta escala predictiva será de mucha utilidad, ya que mediante su uso se podrá estimar la probabilidad de dehiscencia de la línea de sutura intestinal y actuar sobre los factores modificables, potencialmente modificables, o ambos. También esta escala con su modelo matemático se podría integrar a una aplicación telefónica móvil o aplicación web que permitiese a los profesionales consultarlo y aplicarlo.
Los modelos pronósticos para realizar predicciones en pacientes individuales tienen mayor precisión y se suele preferir a los llamados grupos de riesgo, pues informan sobre las elecciones terapéuticas y permiten realizar estratificaciones de riesgo. La utilización clínica de estos modelos suele depender de la evidencia de una validación adecuada y sobre todo de la utilidad cuando se aplican en la práctica clínica.16
Se diseñó y validó externamente una escala predictiva simple y con gran utilidad en la práctica quirúrgica para estimar de forma individual y con precisión en el posoperatorio la probabilidad de dehiscencia de la línea de sutura intestinal. Recomendamos la aplicación clínica de nuestra escala, ya que al evaluar su rendimiento en el modelo de validación, tuvo una excelente calibración y una capacidad de discriminación casi perfecta.
