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INTRODUCCIÓN
El cáncer es un problema de la salud pública en todo el mundo y constituye la segunda causa de muerte en numerosos países como los Estados Unidos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) informa que en el año 2012, hubo 14 millones de nuevos enfermos y 8 millones de muertes relacionadas con esta causa. Se prevé que los casos anuales aumentarán por lo menos en un 70 % antes de 2030.1
Las neoplasias de cabeza y cuello se encuentran dentro de las principales causas de cáncer, las que representan el 17,6 % de la totalidad de los tumores malignos, y en el 65 % de los casos se diagnostican en etapas avanzadas asociándose a un pronóstico de supervivencia pobre.2 En Estados Unidos se informó que el cáncer de cabeza y cuello representó aproximadamente 61 760 de nuevos casos de cáncer en el 2016.3
En Ecuador según la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer (SOLCA) en el período 2006-2010, la incidencia de cáncer fue de 8423 casos por cada 100 000 habitantes y según el mismo registro el cáncer en la cavidad bucal tuvo una tasa de incidencia de 43 y 34 casos por cada 100 000 habitantes en la mujer y en el hombre, respectivamente;4 sin embargo, consideramos que existe un subregistro de la información publicada, pues solo se reflejan los datos epidemiológicos de las tres principales ciudades de Ecuador: Quito, Guayaquil y Cuenca.
La forma de evitar el diagnóstico del cáncer avanzado y de mejorar la supervivencia de los pacientes, se realiza mediante la detección temprana de este a través de la identificación precoz de las denominadas lesiones premalignas o precancerosas actualmente consideradas trastornos potencialmente malignos.5,6,7,8
La lesión potencialmente maligna es descrita como un tejido de morfología alterada con gran predisposición a sufrir cambios y desarrollar cáncer. Este tejido tiene una predisposición de 5 % mayor a convertirse en cáncer que el tejido similar de aspecto normal, independientemente de sus características clínicas o histológicas. Estas lesiones, básicamente la leucoplasia, son un estado reversible y no implica necesariamente el desarrollo de una neoplasia.9
Según la literatura revisada, son escasas las estadísticas relacionadas con el cáncer bucal en Ecuador, pues son pocas las investigaciones encaminadas a determinar las lesiones potencialmente malignas de la cavidad bucal. Por lo antes expuesto nos proponemos caracterizar los trastornos bucales potencialmente malignos mediante aspectos epidemiológicos, clínicos y topográficos en adultos atendidos en el subcentro de salud de Montalvo en Ambato, provincia Tungurahua, Ecuador.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y transversal. La población estudiada fue el 100 % de los pacientes mayores de 35 años que acudieron al subcentro de salud de la parroquia Montalvo en Ambato, provincia Tungurahua, Ecuador, entre noviembre de 2012 y enero de 2013. La muestra se seleccionó utilizando el método estratificado por rango de edades, lo que representó el 20 % de la población, es decir, 99 adultos recibieron chequeo odontológico.
Los pacientes fueron atendidos en la consulta de Odontología del subcentro de salud de la parroquia Montalvo. Los datos fueron recogidos en la historia clínica estomatológica, que incluye: información general, interrogatorio y examen físico de la cavidad bucal, tomando como referencia la metodología del examen del complejo bucal descrito en la bibliografía,10) así como las experiencias de métodos utilizados por otros investigadores.11,12)
Interrogatorio
Se estudiaron casos asintomáticos que acudieron a realizarse un tratamiento de atención general o especializada, o pacientes que refirieron presentar una lesión o síntomas subjetivos. En ambos casos se registraron datos como: la edad del paciente, los hábitos tóxicos como tabaquismo, alcoholismo, así como la ocupación, los antecedentes patológicos personales y familiares.
Examen físico
El examen físico regional comprendió la revisión de la cabeza y el cuello, con el propósito de detectar: nódulos, inflamaciones, alteraciones mucosas (cambios de color o textura como máculas blancas y rojas, presencia de nevos y ulceraciones) y adenopatías cervicales inexplicables, es decir la inspección y palpación de la cabeza, el cuello y la cavidad bucal. El examen de esta última se realizó en el siguiente orden: labio, mucosa del carrillo, paladar duro y blando, lengua móvil, cara ventral de la lengua, suelo de la boca, raíz de la lengua y bucofaringe.10 Para el examen se utilizó iluminación artificial, depresor lingual de madera, dedil o guantes de goma y un fragmento de gasa. Las lesiones identificadas en la cavidad bucal se clasificaron topográficamente según Renstrup y Roed-Petersen, clasificación aceptada por la OMS.
Operacionalización de las variables
Se definieron dos grupos de variables: generales y clínico-patológicas. En el primer grupo, edad con sus rangos (de 35 a 45 años, de 45 a 60 años y más de 60); sexo (femenino o masculino) y color de la piel (blanca, blanca rosada, oscura y amarilla). En la categoría de variables clínico-patológicas se incluyeron los trastornos potencialmente malignos de la mucosa bucal como: leucoplasia, eritroleucoplasia, eritroplasia y paladar de fumador invertido, presencia o no de síntomas, así como también la presencia o no de trauma mecánico y la topografía de la lesión (labio, mucosa del carrillo, paladar blando, lengua móvil, base de la lengua, suelo de la boca, encías y rebordes). Todas las variables se organizaron según sus categorías y dimensiones.
Análisis estadístico
Los datos se recogieron en una hoja de cálculo de Microsoft Excel y fueron analizados mediante estadística descriptiva para caracterizar la muestra. Los análisis descriptivos realizados para todas las variables se basaron en análisis de frecuencia y tablas de contingencia, para determinar la existencia o no de dependencia entre variables. Se aplicó el estadígrafo chi cuadrado de Sperman para analizar diferencias significativas entre las distintas variables del estudio. La existencia de diferencias significativas se consideró si el valor de p< 0,05. Todas las pruebas estadísticas fueron realizadas mediante procesador SPSS versión 10 sobre Windows.
Aspectos éticos
El trabajo realizado cumplió con todas las normas de confidencialidad y responsabilidad en el manejo y obtención de los datos estadísticos. Previo a la obtención de la información se cumplió con la autorización correspondiente al consentimiento informado, de acuerdo con el formato establecido por la OMS, de todos los pacientes pesquisados.
RESULTADOS
Edad, género y color de la piel
El 90,9 % de los pacientes estudiados tenían más de 40 años de edad; los más afectados fueron los mayores de 60 años (60,6 %). Los pacientes del sexo masculino representaron el 45,4 % y los del femenino el 54,5 %. El color de la piel tuvo un comportamiento similar; los pacientes de piel oscura estuvo representado por el 48,5 % y los de piel blanca por el 50,5 %.
Lesiones de la cavidad bucal
De los 99 pacientes estudiados, 27 presentaron lesiones de la cavidad bucal, 12 (44 %) irritación crónica de la mucosa bucal provocada por trauma mecánico debido a prótesis mal ajustadas o dientes con bordes filosos y 15 (56 %) trastornos potencialmente malignos: 8 con leucoplasia, (30 %) 4 con eritroleucoplasia (15 %) y 3 con eritroplasia (11 %). No se diagnosticó ningún paciente con paladar del fumador invertido (Fig. 1).
Síntomas
El 75,8 % de los pacientes con lesiones bucales no refirieron ni presentaron síntomas, solo el 24,2 % restante refirió sentir ardentía y dolor en la zona de la lesión.
Paciente enfermo y trauma mecánico
Del total de pacientes enfermos, se observó que el 73 % presentaba además trauma mecánico por prótesis mal ajustadas o dientes con bordes filosos, se encontró una significativa relación entre ambas variables (Fig. 2).
Leucoplasia y localización topográfica
En la población de estudio las localizaciones más frecuentes de leucoplasia fueron la mucosa del carrillo y la base de la lengua (Fig. 3).
DISCUSIÓN
Tal como se describe en la literatura, la frecuencia de lesiones bucales aumentó con la edad, la cual fue mayor en las personas de la sexta década de la vida, usualmente debido al efecto acumulativo de factores de riesgo, de químicos de la dieta, de prótesis mal ajustadas, ingestión de fármacos y exposiciones a radiaciones como rayos X.7,14,15,16 Es importante añadir que con la edad también aparece mayor incidencia de enfermedad dental y periodontal asociada a un sistema inmunológico deficiente característico de estas edades.14,17 La media de edad para su diagnóstico fue de 62 años y la mayoría de los casos ocurren en personas de 50 años en adelante, aunque, en los estudios más recientes, se observan casos en adultos jóvenes, lo que le confiere mayor importancia al diagnóstico precoz.7) Con relación al género la incidencia del cáncer en muchos países como España es de 6,7 por cada 100 000 habitantes (2,7 en mujeres y 11,0 en varones). Los resultados de este trabajo muestran similar comportamiento en mujeres y hombres17 con ligero incremento de las mujeres, lo que puede estar en relación con el tamaño de la muestra, con la visita al odontólogo indistintamente de hombres y mujeres, así como la similitud de comportamiento en cuanto a la práctica de hábitos tóxicos en ambos sexos.18)
En la población estudiada el color de la piel no tuvo una diferencia significativa, sin embargo, numerosos trabajos informan diferencias atribuibles a la cantidad de melanina de la piel con los canceres epidermoides y de mucosas dependiendo de la protección que genera la piel oscura al respecto.16,19,20
Los pacientes casi enfermos clasificados por presentar irritación crónica de la mucosa bucal provocada por trauma mecánico secundaria a prótesis dentales mal ajustadas, coinciden con lo planteado por otros autores quienes consideran que estas pueden provocar lesiones asintomáticas e inadvertidas durante mucho tiempo.16,19 Se considera que el trauma crónico, es decir, la acción irritativa repetida de agentes traumáticos puede producir alteraciones epiteliales que no desaparecen luego de eliminar el factor causal, sobre todo en lesiones con un prolongado tiempo de evolución. Estas lesiones persistentes deben considerarse como leucoplasias. También puede provocar una solución de continuidad que favorezca la acción de otros agentes promotores como tabaco, alcohol, la cándida y el virus del papiloma humano.21
En cuanto a las lesiones potencialmente malignas encontradas en nuestros pacientes por orden de frecuencia fueron: leucoplasia, eritroleucoplasia y eritroplasia, las cuales fueron también las informadas por otros autores que coinciden con nuestros resultados.8,9 La ausencia de pacientes con paladar del fumador invertido puede deberse a que este hábito no se practica en el país.20
La ausencia de síntomas acompañantes en la mayoría de los pacientes con lesiones potencialmente malignas concuerda con los informes de la literatura, que describen estas lesiones como regularmente asintomáticas por lo que el diagnóstico en numerosas ocasiones suele ser un hallazgo, de ahí que el tiempo de evolución de la lesión resulta incierto.11 El ardor y dolor referido por algunos pacientes, se atribuye al efecto inflamatorio que provoca la irritación crónica de la mucosa bucal por los traumas mecánicos que provocan los dientes rotos con bordes filosos y las prótesis mal ajustadas.22,23
La relación encontrada entre el trauma mecánico y estar enfermo permite explicar el papel de este factor en la génesis de las lesiones potencialmente malignas como la leucoplasia bucal. Guerra y otros encontraron que el riesgo de desarrollar leucoplasia y otras lesiones precancerígenas es 12 veces mayor con el uso de prótesis dentales mal ajustadas.24 La prótesis actúa como un cuerpo extraño en la cavidad bucal, el rozamiento constante causa daño inflamatorio de la mucosa, cuando este daño no es examinado y diagnosticado a tiempo pasa inadvertido, lo que favorece el desarrollo de lesiones bucales que en un período de aproximadamente 5 años deviene en cambios neoplásicos.25 Otras causas que provocan el desarrollo de estas lesiones son los traumas de cepillado y las provocadas por dientes con bordes filosos. La inasistencia al odontólogo es otro factor que incide en el desarrollo de las lesiones bucales de ahí la importancia de programas que garanticen la pesquisa de estos enfermos.7,26,27
La mayor frecuencia de localización de la leucoplasia en la base de la lengua se corresponde con lo descrito en la literatura, pues la mayoría de los autores consideran a esta zona de alto riesgo por ser una de las áreas de mayor exposición a los agentes carcinogénicos, debido a su cercanía anatómica con vasos sanguíneos de mayor calibre. Existen además, gran número de estudios que señalan a esta y otras zonas como de mayor potencial de malignización y, por tanto, de mayor incidencia del carcinoma bucal de células escamosas.28 De igual manera obtuvimos que la mucosa del carrillo se relaciona con la leucoplasia por su extensión anatómica29 y por su relación con factores relacionados con la edad predominante de nuestros pacientes enfermos, como: efecto acumulativo de elementos de riesgo, de químicos de la dieta, prolongado tiempo de prótesis mal ajustadas y de trastornos dentales que afecten esta zona de la cavidad bucal.10,13,14
Podemos concluir que los pacientes mayores de 60 años fueron los más afectados por lesiones potencialmente malignas, con predominio de las mujeres. Las lesiones premalignas bucales más frecuentes en la población estudiada fueron: la leucoplasia, la eritroleucoplasia y la eritroplasia; el trauma mecánico dado por dientes rotos con bordes filosos y prótesis mal ajustadas resultaron los determinantes principales del desarrollo de estas lesiones, fundamentalmente de la leucoplasia las cuales se encontraron localizadas con mayor frecuencia en la base de la lengua y la mucosa del carrillo.
