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Introducción
La caries es una enfermedad crónica de origen infeccioso localizada en los tejidos duros dentarios producida por la interacción de varios factores que rompen la homeostasis del proceso de remineralización-desmineralización del esmalte. Según la Organización Mundial de la Salud aproximadamente entre el 60 % y 90 % de los niños tienen o han tenido caries alguna vez en su vida. Suele ser más común en la infancia y es la afección bucodental más frecuente junto con las periodontopatías.1
Su etiología es fundamentalmente multifactorial, en la que se incluyen factores propios del huésped, factores dietéticos, la higiene bucal, la placa dental y el tiempo en que actúan. Dentro de los factores del huésped están principalmente la anatomía del diente y la saliva. A estos se le añaden otros como la predisposición genética, o la hipoplasia del esmalte, muy característica de los niños con antecedentes de bajo peso al nacer.2,3
El principal factor infeccioso de la caries es el S. mutans, una bacteria que metaboliza los carbohidratos en ácidos perjudiciales para el esmalte y que se transmite generalmente de madre a hijo, bien por vía vertical u horizontal, por compartir objetos contaminados por este microorganismo. En cuanto a los hábitos dietéticos e higiénicos está claramente establecida su asociación a un aporte excesivo de carbohidratos refinados y a una mala higiene bucal.4,5 Algunos autores han comprobado que el riesgo de padecer caries aumenta con la edad,6,7,8 probablemente debido a la falta de supervisión en la higiene bucal por parte de los progenitores y al mayor consumo en cantidad y frecuencia de “chucherías” entre horas. Es un hallazgo muy curioso ya que la edad de mayor susceptibilidad a la caries es inmediatamente después de la erupción primaria, que comienza aproximadamente a partir de los 6 meses y va disminuyendo con el tiempo.2
Es importante la detección precoz y sobre todo su prevención para evitar problemas futuros como: a nivel sistémico, debido al dolor que provocan las lesiones, el niño puede tener dificultades para la masticación, por tanto, reduce la ingesta lo que se traduce en malnutrición y en retraso en el crecimiento; a nivel logopédico, con dificultades para una correcta pronunciación; a nivel psicológico, con baja autoestima, depresión, ansiedad, trastornos del sueño y fobia al dentista por la urgencia de tratamiento que requieren.2,4,5
Los pediatras deben concienciarse del importante papel que tienen e intentar prevenir esta enfermedad que, aunque está fuera de su ambiente asistencial, son ellos el primer contacto y el personal sanitario con mayor influencia en el bienestar general del niño. En este terreno, y para hacer una mayor aproximación a este tema, debemos conocer los factores implicados en su génesis con el fin de poder incidir y evitar en la medida de lo posible la aparición de afección bucal.
Un factor de riesgo ampliamente implicado es el tipo de lactancia, pero el papel real de la lactancia y su duración en la génesis de caries aún no está esclarecido en la actualidad al haber datos contradictorios en la literatura. En este aspecto estudios realizados por Yonezu et al.9 comprobaron que había una estrecha relación entre la duración de la lactancia y el desarrollo de caries, y que los niños que recibían lactancia nocturna tenían más caries que los que no la recibían. Slabsinskiene y otros5 observaron que la lactancia materna prolongada más allá de los 12 meses se asociaba a un mayor índice de caries, al igual que la lactancia con biberón, sobretodo la nocturna. Estudios realizados por Nobile y otros7 hallaron datos similares en los que existía una asociación entre lactancia materna exclusiva prolongada por más de 20 meses y mayor prevalencia de caries, al igual que la edad. Con respecto a las tomas nocturnas, el estudio de Nakayama.6 concluyeron que la lactancia nocturna independientemente si era materna exclusiva o de fórmula incrementaba la prevalencia de caries tempranas y, aunque los resultados no fueron significativos, también fueron confirmados en la investigación de Jain y otros.10
La prevención de la aparición de caries debe comenzar en el periodo prenatal y perinatal.2 Debemos insistir en minimizar los factores etiológicos y potenciar los factores preventivos, no solo para la salud bucodental del bebé, sino también para el bienestar de la familia.
Se debe aconsejar que evite el consumo frecuente de alimentos con alto contenido en azúcar entre horas y evitar endulzar el chupete o las tetinas del biberón. También desaconsejan dejar dormir al bebé con el biberón y la lactancia ad libitum tras la erupción del primer diente primario y la introducción de la alimentación complementaria. Se debe alentar al niño a beber de taza a partir del año de edad.4
Mantener una adecuada higiene bucal es otro de los factores principales a tener en cuenta para reducir el riesgo de caries, por lo que es muy importante aconsejar el cepillado con pasta fluorada dos veces al día después de las comidas, sobre todo tras la primera erupción que es cuando los dientes son más vulnerables a esta afección y bajo la supervisión parental, puesto que demuestra menos índice de caries.5
El objetivo del estudio se centra en valorar los efectos de la lactancia materna en la aparición de caries dental y la presencia de otros factores de riesgo que puedan modificar su efecto.
Métodos
Estudio analítico, caso-control, realizado entre enero y marzo de 2015 en el que se analizó el impacto de algunos factores, con énfasis en la lactancia materna, implicados en el desarrollo de la caries dental sobre un grupo de 80 niños de entre tres y ocho años procedentes de la provincia de Valencia (España). La muestra con caries dental (35 niños) procede de clínicas dentales situadas en los municipios de Paterna, Valencia, Sagunto y Torrente; la muestra de niños sin presencia de caries dental (45 niños) se obtuvo del grupo de apoyo a la lactancia materna del servicio de Pediatría del Hospital Católico Universitario Casa de Salud de Valencia. En ambos casos la selección muestral fue no probabilística y estuvo determinada por la aceptación de padres o tutores a participar en el estudio.
La obtención de cada una de las muestras se llevó a cabo mediante un cuestionario con preguntas cerradas elaborado específicamente para este estudio en colaboración con un grupo de Odontopediatras de distintas clínicas dentales que han accedido a participar en el muestreo, y validado por el Comité Científico Universidad Católica de Valencia. Todas las preguntas fueron respondidas por los progenitores, salvo un último apartado que fue rellenado por el experto en el que se expone la presencia o no de caries dental.
Los datos que recogieron los cuestionarios fueron (cuadro):
La exploración bucal llevada a cabo por el odontólogo se realizó mediante análisis visual sin empleo de técnicas de imagen complementarias y siguiendo los criterios diagnósticos propuestos por la Asociación Americana de Odontopediatría.11
Definimos lactancia materna como aquella en la que el niño ha recibido leche procedente del pecho materno desde su nacimiento hasta los 24 meses de vida; lactancia artificial, como aquella leche de fórmula adaptada recibida por el niño desde su nacimiento hasta los 24 meses y mixta como aquella en la que ha recibido las dos anteriores en ese mismo periodo de tiempo. Para este estudio, solo hemos elegido aquellos menores cuya lactancia materna haya sido exclusivamente materna o exclusivamente artificial.
A todos los participantes le fueron respetadas las normas éticas de actuación formuladas en la declaración de Helsinki de 1964 (modificadas el 5 mayo del 2015). El estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética e investigación del Hospital Casa de Salud de Valencia.
Todos los participantes fueron debidamente informados y aquellos que quisieron participar; los progenitores firmaron un consentimiento informado de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre la protección de datos de carácter personal vigente en España.
Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS para Windows. Todas las variables cuantitativas analizadas trazaron una distribución normal por lo que se utilizó la media y la desviación estándar como medidas de centralidad. Las variables cualitativas se describieron por sus frecuencias absolutas y relativas. Para el estudio de factores asociados al desarrollo de la caries dental se utilizó la prueba de chi-cuadrado y la estimación de riesgo (odds ratio) con un intervalo de confianza del 95 % y se consideró como significación estadística valores de p< 0,05.
Resultados
En la tabla 1 se describe la distribución del total de la muestra analizada según los valores obtenidos por cada una de los variables generales y sus correspondientes indicadores. Tal como se observa, de los 80 niños el 40 % fueron varones y el 60 % mujeres. La media de edad en años de los pacientes fue de 4,8 (± 1,554). La edad gestacional fue a término en el 61 % de los casos.
La edad media de las madres fue de 36,5 (± 4,2) años; la de los padres, 38,9 (± 4,2). El 53 % de las madres y el 55 % de los padres afirmaron ser no fumadores. Tampoco informaron antecedentes de enfermedades bucales el 70 % de las madres y el 89 % de los padres. Respecto al nivel educativo, el 34 % de las madres y el 45 % de padres manifestó tener estudios superiores.
Según declaran los progenitores, el hábito del chupete estuvo presente en el 68 % de los menores. El 69 % indicó que sus hijos no consumen azúcares o lo hace solo una vez al día, el 74 % que utilizan dentífrico, y el 51 % que se cepillan una o ninguna vez al día.
En cuanto a las variables vinculadas directamente con la lactancia, la distribución del total de la muestra queda descrita en la tabla 2.
Un 51 % de los niños con presencia de caries dental recibieron lactancia materna exclusiva, frente a un 49 % que la recibieron solo de tipo artificial. Por su parte, el 64 % de los niños sanos fueron alimentados con leche materna de forma exclusiva mientras que el 36 % tuvieron una alimentación exclusivamente artificial. Al aplicar la prueba chi-cuadrado a la distribución de frecuencias cruzadas entre ambos grupos (p= 0,141), no se obtuvo un resultado estadísticamente significativo (p> 0,05) y, por tanto, no pudo afirmarse que la lactancia materna tuviera alguna relación con la presencia o no de caries dental en la muestra estudiada. Tampoco lo fue la duración de la lactancia materna (p= 0,378), la presencia o no de tomas nocturnas (p= 0,964) y su duración (p= 0,756)
No obstante, sí se ha encontrado una relación estadísticamente significativa con otras variables. Tales son los casos de la edad gestacional (p= 0,048), madre fumadora (p= 0,03) nivel de estudios materno (p= 0,02) y paterno (p= 0,01) y la ingesta de azúcares (p= 0,006).
Asimismo, se determinó en qué mediada dichas variables son un factor de riesgo de padecer caries dental. Para ello se calculó la odd ratio de la presencia o no de caries dental en relación con madre fumadora (or= 4,23), nivel de estudios maternos (or = 4,17), nivel de estudios paternos (or= 4,87) y la ingesta de azúcares (or= 4) (Tabla 3).
Tabla 3 Tabla de frecuencias y medida de los factores de riesgo asociadas a la aparición de caries dental
Con estos datos se puede afirmar que en la muestra analizada los niños con madres y padres sin estudios superiores tienen un riesgo de entre cuatro y cinco veces mayor de padecer caries dental que aquellos que sus progenitores poseen estudios superiores. Asimismo, loa niños cuyas madres son fumadoras presentan un riesgo cuatro veces mayor de presencia de caries dental que aquellos con madres no fumadoras. Finalmente, la ingesta de azúcares de al menos dos o más veces al día supone un riesgo cuatro veces mayor de padecer dicha afección frente a los que consumen solo una vez o ninguna.
No se pudieron establecer diferencias significativas ni condición de riesgo del resto de las variables estudiadas.
Discusión
La asociación entre lactancia y caries infantil sigue siendo una controversia en la actualidad, y no se ha podido establecer una conclusión definitiva para dicha relación. El estudio que aquí se presenta no halló correlación entre la duración de lactancia y la toma nocturna para la población sana que recibió lactancia materna. Otros estudios, sin embargo, han hallado una correlación inversa entre la duración del amamantamiento y la caries.12 Algunos autores concluyen que la prolongación de la lactancia materna está relacionada con la prevalencia y severidad de caries en los niños,4,13,14 mientras que otros han encontrado que una lactancia prolongada más allá de los 12 meses podría proteger frente a la caries.15 En este estudio se ha observado una mayor prevalencia de niños sanos con lactancia prolongada por encima de los 24 meses, aunque las diferencias no fueron significativas, por lo que parece poco probable que la lactancia prolongada sea un riesgo para el desarrollo de caries.
El poder cariogénico atribuido a la lactancia materna se ha asociado al alto contenido en lactosa.16 Los monosacáridos y disacáridos de la leche hidrolizan rápidamente favoreciendo un ambiente ácido en donde las bacterias ejecutan su actividad cariogénica, pero no hay que olvidar que la leche materna también contiene minerales e inmunoglobulinas que protegen el esmalte al inhibir la actividad de las bacterias.17
Otros hallazgos detectados en la bibliografía son la asociación entre las tomas nocturnas, independientemente del tipo que sea, y mayor prevalencia de caries,5,6,15,18 hecho debido a que el flujo salival durante el sueño disminuye, de modo que la boca queda desprovista de la protección natural de la saliva, y junto a la administración de alimentos con contenido en azucares por la noche sea una conducta susceptible para desarrollar caries.19 En esta investigación, los niños amamantados recibieron más toma nocturna que los niños que recibieron leche artificial y sorprendentemente eran estos últimos (los que recibieron lactancia artificial) los que mayor prevalencia de afección tenían a pesar de tener menos o ninguna toma nocturna, de modo que el amamantamiento nocturno no sería un riesgo y dado que en caso de lactancia artificial las tomas nocturnas sí que se ha asociado con más riesgo de caries este hallazgo encontrado en el estudio puede ser debido al factor protector de la leche materna.
En la muestra objeto de este estudio, los factores determinantes en la aparición de caries fueron: nivel de estudios materno y paterno, madre fumadora, edad gestacional y consumo de azúcares diarios. El nivel educativo familiar es uno de los factores que más ampliamente se ha descrito en la literatura16,18,20,21,22) como variable vinculada a la presencia de caries dental. La explicación a este fenómeno se ha relacionado, por un lado, con una falta de conocimiento sobre el cuidado bucal de los niños y, por otro, con conductas alimentarias asociadas también al desconocimiento de la incidencia de determinados alimentos en la aparición de caries dental, sobre todo procesados y de bajo coste y con un alto contenido de azúcares y carbohidratos refinados.
El consumo de azúcares diario también se ha visto involucrado en el desarrollo de caries. A mayor frecuencia de consumo diario, mayor probabilidad de desarrollarla.4,18 Es posible que esto sea debido a que las madres no sean del todo conscientes de que existen muchos otros alimentos que no necesariamente tengan que ver con las golosinas, los dulces, etc. Por ejemplo, los zumos, los cereales o los batidos contienen altos niveles de azúcares refinados que pueden contribuir a dañar el esmalte dental, sobre todo si se consumen entre horas, que es cuando el pH bucal alcanza bajos niveles.
