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Introducción
La periodontitis apical asintomática (PAA) consiste en la inflamación y destrucción de los tejidos perirradiculares como progreso de la necrosis de la pulpa, muchas veces sin presentar síntomas perceptibles a través de exámenes clínicos. La PAA se manifiesta radiográficamente como un área radiolúcida periapical, causada por el encuentro dinámico entre agentes etiológicos infecciosos de origen endodóntico y los presentes en la respuesta inmune del hospedero.1,2,3 Existe un equilibrio entre la los mecanismos de defensas del hospedero y la acción patógena de los microorganismos. Al modificarse este equilibrio se desencadena variaciones intensas del tipo de patógenos, generando una respuesta inflamatoria, a veces aumentada, activada por los mecanismos intrínsecos de defensa del huésped. Estos procesos aparecen para contrarrestar la presencia de microorganismos y los subproductos microbianos en el espacio del conducto radicular, lo que particularmente antecede a la aparición de la periodontitis apical.4
Las lesiones perirradiculares se describen desde el punto de vista histopatológico a partir de la distribución de infiltrados inflamatorios, con presencia o ausencia de células epiteliales, lo que sería el inicio a una transformación quística de la lesión y la relación quiste-cavidad con el conducto radicular del diente afectado.5 Actualmente la PAA se considera como una de las causas más significativas de pérdida dentaria en adultos, junto con otras enfermedades inflamatorias crónicas de las estructuras de soporte dentarias.6
Una lesión periapical visible indica la propagación bacteriana en el sistema de conductos con presencia de biofilme extrarradicular, y esta solo puede ser detectada radiográficamente cuando existe pérdida de las corticales alveolares durante el desarrollo del proceso periapical patológico.7 La lesión periapical puede cicatrizar con regeneración de tejidos duros y ligamento periodontal, lo cual se puede confirmar radiográficamente a partir de la regeneración de tejidos, como hueso y ligamento periodontal, y desaparición de la radiolucidez.8
Se describen múltiples opciones de tratamiento en los dientes afectados con lesiones perirradiculares de gran tamaño, en los cuales el objetivo principal es la eliminación total de la lesión desde el manejo interno de conducto, erradicando los agentes microbianos desencadenantes de la enfermedad periapical. La cirugía periapical es la terapia que mayor se reporta para el manejo de lesiones perirradiculares de gran tamaño, con el objetivo de la eliminación total y el aceleramiento de la cicatrización de los tejidos afectados.9 Sin embargo, la descomprensión de la lesión a través del conducto puede proponerse como un tratamiento alternativo para su manejo no quirúrgico. Esta es considerada una de las opciones más conservadoras, aunque en la actualidad no es aceptada como primera elección, pues se considera que no permite la extirpación total de la lesión y tejidos. Su objetivo es reducir el tamaño de la lesión, lo que permite evitar una intervención quirúrgica que podría causar secuelas indeseadas a las estructuras vecinas al diente del problema,10 en caso de ser necesaria esta se limita solo a los tejidos perirradiculares del diente involucrado.
El objetivo de este artículo es describir la técnica de descompresión intraconducto en el manejo de lesiones periapicales de gran tamaño.
Reporte del caso
Paciente de sexo femenino de 33 años de edad que consultó en una clínica odontológica privada por presentar inconformidad estética en el sector anterosuperior. Al examen radiográfico se observó una radiolucidez perirradicular que comprometió el tercio medio y apical de los dientes 2.1 y 2.2 (Fig. 1).
Fig. 1 Examen radiográfico inicial. A. Radiografía panorámica inicial. Visualización de radiolucidez periapical con bordes definidos en diente 22 | B. Radiografía periapical. Radiolucidez periapical que compromete diente 22.
Con la prueba de sensibilidad térmica (frío) se obtuvo respuesta negativa. Se diagnosticó periodontitis apical asintomática y por la apariencia de la lesión se decidió realizar una tomografía computarizada de haz cónico utilizando un tomógrafo Veraviewepocs 3D R100 Morita Corp (Kyoto, Japón) utilizando un F.O.V de 40 x 40 mm con un tamaño de voxel de 0,12 utilizando 80 kv y 4,0 mA. Este examen confirmó la presencia de lesión perirradicular de 10,30 mm en sentido vertical y 7,86 mm de diámetro en sentido vestibulopalatino (Fig. 2). Se planificó tratamiento endodóntico convencional y descomprensión de lesión perirradicular.
Fig. 2 Tomografía computarizada de haz cónico. | A. Reconstrucción volumétrica | B. Corte axial | C. Corte coronal (compromiso de dientes 21 y 22) | D. Medición tomográfica en corte sagital nivel apical del 21 | E. Medición tomográfica en corte sagital en mesial del 22 | F. Medición tomográfica en corte sagital nivel apical del 22.
Durante la realización del procedimiento clínico se anestesió con lidocaína al 2 %, 1,8 ml (Roxicaina, Ropsohn) aplicando técnicas infiltrativas subperióstica y nasopalatina. Luego del aislamiento absoluto se realizó la apertura camaral en el 21 y 22 con una fresa redonda diamantada no. 4. Una vez localizado el conducto se neutralizó la carga bacteriana con irrigación profusa. La preparación del conducto radicular se realizó con la técnica de instrumentación cérvico-apical (corono-apical o Crown-Down) determinando la longitud de trabajo con localizador apical ProPex Pixel® (Dentsply Sirona Endodontics, Ballaigues, Switzerland), obteniendo como lima apical principal (LAP) tipo K no. 40 (Dentsply Sirona Endodontics, Ballaigues, Switzerland). Permanentemente se irrigó con hipoclorito de sodio al 2,5 % con aumento de temperatura. Finalizada la instrumentación se procedió a realizar la aspiración del material de la lesión perirradicular con un dispositivo que consiste en la adaptación intraconducto de una aguja tipo Endo-Eze Tip 22 ga, Ø 0,70 mm (ultradental) ensamblada a una jeringa de insulina ajustada en el dispositivo de eyección de alta presión de la unidad odontológica, en la cual se obtuvo un material líquido de apariencia sanguinolenta. La aspiración se realizó durante tres sesiones, entre las cuales se medicó con hidróxido de calcio intraconducto. Se decidió no continuar con el procedimiento al momento que no se obtuvo ningún tipo de material y/o exudado. Entonces se realizó la obturación del conducto con la técnica de condensación lateral, utilizando cemento Top Seal (Dentsply Sirona Endodontics, Ballaigues, Switzerland).
Fueron realizados controles radiográficos al tercer mes y luego a los 12 y 24 meses siguientes. Se observó trabeculado óseo y presencia de ligamento periodontal, lo que evidencia el éxito endodóntico (Fig. 3).
Discusión
El desarrollo de la periodontitis apical es considerado por diversos autores como un fenómeno protector, el cual no permitiría que los agentes microbianos provenientes de la luz del conducto radicular contaminado se extiendan sistémicamente e invadan tejidos cercanos y/o lejanos al foco infeccioso.11) Sin embargo, hay que comprender el proceso como un fenómeno destructivo, ya que las mismas biomoléculas y células de defensa del huésped que son capaces de destruir y dañar las células microbianas también ejercen el mismo efecto sobre las células del sujeto.12
Diversos tratamientos se han propuesto para el manejo de dientes con lesiones periapicales de gran tamaño, en los que destacan el tratamiento de conducto no quirúrgico convencional con terapia de hidróxido de calcio, la remoción por enucleación quirúrgica y la técnica de descompresión.
La endodoncia convencional tiene como objetivos principales la limpieza y conformación adecuada del conducto radicular, la cual, de conjunto con medicamentos como el hidróxido de calcio, por su pH alcalino y propiedades bactericidas, es considerada dentro de las alternativas de tratamientos para manejo de lesiones apicales.10 Mientras que la remoción por enucleación quirúrgica de extensas lesiones periapicales podría causar secuelas posquirúrgicas tales como afección de la vitalidad de dientes adyacentes, compromiso del soporte óseo, daño de alguna estructura nerviosa o aprehensión e incomodidad en el paciente.13,14
En nuestro caso fue aplicada la técnica de descomprensión a través de aspiración intraconducto, la cual disminuye las molestias del paciente. Diversos reportes clínicos han evidenciado éxito en su ejecución, aunque no es avalada y reconocida como estándar de oro, ya que la no intervención quirúrgica evita la eliminación total de las membranas quísticas, lo que hace de este un factor predisponente para la recidiva; pero la descomprensión, con la disminución de la presión hidrostática interósea, favorece a la neoformación de tejidos y aposición ósea en el sito de la lesión.
En la técnica de descomprensión se crea un sistema de vacío modificado que se inserta en el canal de la raíz y provoca un efecto de vacío en el área periapical, lo cual facilita la descarga de grandes cantidades de líquido inflamatorio. Este sistema comprende un aspirador de succión de alto volumen conectado a una microaguja de calibre 22 que permite el drenaje continuo de una lesión periapical y elimina los factores que favorecen la expansión de la lesión apical.15) Por tal razón, otros autores han sugerido que el ancho de trabajo final mínimo en la longitud de trabajo para los incisivos puede oscilar entre 0,3 y 0,9 mm.16
En el caso reportado, la paciente volvió a consulta después de tres meses y se realizó control radiográfico, en el cual se observó un llenado óseo inicial y disminución de la lesión. La evolución a los 12 meses evidenció un trabeculado óseo completo en la lesión, con lo cual se confirmó el éxito de la terapia endodóntica y la aparición del ligamento periodontal en los dientes afectados. El proceso de reparación inicia desde el mismo momento en el que el procedimiento endodóntico se instaura, mezclando factores y terapias con un objetivo común: la erradicación total del componente bacteriano del sistema de conducto radicular:
Utilización de un irrigante potente, como el hipoclorito de sodio al 2,5 %, el cual, por sus propiedades a partir de su pH alcalino de 11,9 aproximadamente y su efecto de cloraminación e hipertonicidad, actúa en cualquier tipo de microorganismo que se encuentre presente en el sistema de conducto radicular y sea predisponente del desarrollo de lesiones periapicales.17
Uso concomitante de hidróxido de calcio, el cual crea condiciones para una reparación periapical y estimula la formación de tejidos duros a partir de su actividad antimicrobiana, neutralización de productos ácidos que permiten el crecimiento bacteriano y estimulación de la formación de fosfatasa alcalina.18
Disminución de la presión intralesión e interósea a través de la aspiración, la cual estimula el crecimiento rápido de los tejidos periapicales.19
Los principales episodios que se evidencian en el proceso de reparación periapical denotan una formación de nuevos tejidos depositados en las áreas de cemento o dentina que habían sido previamente reabsorbidas. Sin embargo, la completa obliteración del foramen apical raramente ocurre, convirtiéndose en una excepción y no en la regla. Además, se confirma la formación de hueso nuevo en la periferia del trabeculado existente por acción de osteoblastos, reducción de células inflamatorias y proliferación capilar, sustitución de las fibras colágenas por trabéculas óseas y la desaparición de los infiltrados inflamatorios.20
El signo radiográfico exacto para definir la resolución de la lesión periapical es la aparición de la continuidad del ligamento periodontal alrededor del cemento neoformado, así como la reducción del ancho del espacio del ligamento periodontal en los sitios donde se encontraba previamente ensanchado.21
En los casos que se presentan lesiones de gran tamaño y largo tiempo de evolución, pero que también existe una dificultad para la permeabilización de conducto radicular, con impedimento para alcanzar una longitud de trabajo total o que se encuentre con aditamentos intraradiculares como postes, material de sellado o instrumentos fracturados, es recomendable el manejo quirúrgico, ya que será imposible la erradicación total del material bacteriano y, por consiguiente, no se obtendrá la resolución y reparación de la lesión.22,23
Conclusiones
En este caso el uso de la técnica de descompresión intracanal fue efectiva. A partir de la disminución de la presión intraósea con la liberación de material y fluidos inflamatorios se consiguió la reparación de la lesión y, por tal razón, puede ser una buena alternativa para manejo de lesiones similares de gran tamaño, que permite obtener resultados óptimos de reparación periapical. Estos pueden ser evidentes a partir de signos radiográficos como la aparición de trabeculado óseo y regeneración del ligamento periodontal.
Es una técnica relativamente simple, que requiere un seguimiento continuo y permanente para verificar los resultados finales. En la mayoría de los casos reportados evita la intervención quirúrgica de la lesión, por lo cual es más confortable para el paciente.
