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Introducción
El cáncer de pulmón es el tumor maligno más importante tanto en incidencia como en mortalidad a nivel mundial. El 13 % de todos los cánceres nuevos son carcinomas de pulmón (CP). A nivel mundial se estima que aproximadamente 1,8 millones de personas sean diagnosticadas como casos nuevos y mueran 1,59 millones.1) En Cuba el CP constituye la primera causa de muerte entre todos los tumores malignos; elevándose a 23 729 las defunciones asociadas a esta enfermedad.2
El cáncer de pulmón es el tumor con más frecuencia a metastasis a pleura, 50 % y los tumores primarios de pleura constituyen 10 % de todos los derrames pleurales malignos.3 Los derrames pleurales recidivantes malignos (DPRM) constituyen 15 a 35 % del total de pleuresías en los pacientes con enfermedades oncológicas.4 Es difícil el manejo de estos enfermos y se requiere de alternativas en su tratamiento, la pleurodesis es el método más utilizado.5,6
La pleurodesis química es el tratamiento de elección, por ser un método sencillo, poco cruento, menos costoso y con pocas complicaciones. Han sido numerosas las sustancias empleadas con el objetivo de lograr la sínfisis pleural y obliterar el espacio ocupado por el derrame. A finales del siglo XX se introduce el uso de la bleomicina y yodo povidona en el manejo de los DPRM mostrando altos porcentajes de éxito, una efectividad entre 75 y 90 %.7
La aplicación intrapleural de sustancias sinfisiantes en los derrames pleurales malignos induce no solo la formación de adherencias firmes entre la pleura parietal y la visceral (pleurodesis) encaminadas a impedir la reacumulación del líquido en la cavidad pleural y el consiguiente colapso pulmonar, sino también un posible efecto frenador de la actividad tumoral dentro del espacio pleural, donde el agente sinfisante contacta directamente con las células neoplásicas.8
El manejo del DPRM constituye un desafío para los médicos. En esta situación clínica el tratamiento curativo no es posible y al no existir protocolos estandarizados se realizó esta investigación con el propósito de describir la respuesta clínica y radiológica de los enfermos con derrame pleural recidivante maligno con el uso de bleomicina.
Métodos
Se realizó un estudio comparativo-prospectivo en pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón que presentaron en su evolución derrame pleural recidivante, los cuales fueron asignados de forma aleatoria simple a uno de los dos grupos de tratamientos de pleurodesis: Grupo I. pleurodesis con Bleomicina y Grupo II. pleurodesis con yodo povidona en el Hospital Neumológico Benéfico Jurídico, en el periodo comprendido desde enero de 2016 hasta enero de 2018.
El universo estuvo constituido por pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón que presentaron en su evolución derrame pleural recidivante y cumplieron los criterios de selección. La muestra quedó constituida por 30 pacientes que cumplieron esos criterios en el periodo de estudio.
Criterios de inclusión:
Pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años de edad, con diagnóstico cáncer de pulmón que presentaron en su evolución derrame pleural recidivante maligno.
Pacientes que estuvieron de acuerdo en la realización del proceder.
Criterios de exclusión:
Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria a uno de los dos grupos de modalidad de pleurodesis: Grupo I con Bleomicina y Grupo II con yodo povidona. La aleatorización se realizó a simple ciega, se contó con una lista de aleatorización de tratamiento, donde los pacientes estaban numerados y a su lado apareció el grupo de tratamiento que le correspondía. Se escogió para comparar con Bleomicina el tratamiento con yodo povidona, porque este último es el utilizado tradicionalmente en este grupo de pacientes.
Se consideró respuesta a las modalidades de tratamiento según el grado de actividad del enfermo antes y después de la pleurodesis, para evaluar la respuesta clínica se utilizó la escala de ECOG.
Se consideró respuesta radiológica según los criterios internacionales propuestos por ATS/ERS10 (Anexo 2). Se interpreta como respuesta completa el alivio a largo plazo de los síntomas relacionados con el derrame, con ausencia de re acumulación de líquido pleural en la radiografía hasta la muerte del paciente. La respuesta parcial como la disminución de la disnea relacionada con el derrame, con solo re-acumulación parcial de líquido (menos de 50 % del inicial), pero sin necesidad de toracocentesis evacuadoras hasta el fallecimiento del paciente y el fracaso es la falta de respuesta. Se tomó los cambios en la sintomatología relacionada con el derrame pleural y la radiografía de tórax convencional, antes y después de la pleurodesis en las primeras horas, a los 21días y a los tres meses.
La identificación de las reacciones adversas que presentaron los pacientes después del proceder terapéutico se realizó mediante las Normas y Procedimientos de Trabajo del Sistema Cubano de Farmacovigilancia,11 las que se clasifica en: inmediata, primeras 24 h; mediata hasta siete días y tardía hasta un mes (Anexo 3).
Los datos se procesaron y analizaron en una Pc Pentium 4, a través de la hoja de cálculo Excel Microsoft Office de Windows 8.1. Se desarrolló una base de datos en el sistema SPSS v. 23 para vaciar cada dato correspondiente al estudio para realizar los análisis posteriores.
Se utilizaron como medidas de resumen las frecuencias absolutas y los porcientos para las variables cualitativas y para comparar entre ambos grupos, se utilizó el Chi cuadrado de Pearson. Se definió la presencia de asociación significativa para valores de p<0,05. Se diseñaron tablas y gráficos para el mejor análisis e interpretación de los resultados.
Resultados
Se realizó una distribución de los enfermos según edad y sexo, de los cuales 60 % está comprendido entre el rango de 60-69 años, y el sexo que predominó fue el masculino con 18 pacientes (60 %). No existió una diferencia significativa en este grupo de edades entre ambos sexos a pesar de tener una proporción similar (tabla 1).
Predominó el derrame pleural unilateral, el hemitoráx izquierdo fue el más afectado en 17 enfermos (56,6 %). presentaron líquido sanguinolento (33,3 %), seroso (20 %) y solo 3,3 % fibrinoso (fig).
Fig Distribución de enfermos con DPRM, según aspecto macroscópico del líquido pleural y su localización.
En la tabla 2 se pudo constatar que el síntoma que más aquejaban los enfermos de ambos grupos y que motivó la realización de la pleurodesis química fue la disnea (100 %). Coincidiendo en el grupo I con la tos (100 %) y con menos incidencia para ambos el dolor pleurítico (60 %).
En el grupo I hubo mejora significativa de la disnea (13,3 %), y la tos (20 %), no se logró de manera significativa en el dolor pleurítico, p=0,1743. En los pacientes del grupo II se observó una disminución significativa en la disnea p=0,0003.
En los enfermos del grupo I se observó que 4 pacientes mejoraron el estado funcional, los cuales pasaron al grado 0 (26,6 %), 10 pacientes (66,6 %) al grado 1 y persistiendo solamente 1 enfermo en el grado 2 (6,6 %) (tabla 3). En el grupo II tratado con yodo povidona solo 2 pacientes se ubicaron en el grado 0 (13,3 %). En el resto de los grados de ECOG no hubo cambios significativos.
El grupo I de enfermos tratados con la bleomicina tuvo una respuesta completa (66,6 %) no así el yodo que solo alcanzó 33 %. A pesar que la bleomicina tuvo una mejor respuesta no hay diferencia significativa entre los dos agentes estudiados. En la respuesta clínica radiológica parcial se pudo observar que la mayor frecuencia correspondió a los tratados con Iodo povidona, 40 % y la bleomicina 33,3 %. En el fracaso terapéutico no se presentaron pacientes en el grupo con Bleomicina, mientras que en el grupo tratado con yodo povidona se encontraron 4 pacientes
26,6 %.
De los 4 pacientes del grupo II donde fracasó la pleurodesis, 3 de ellos al realizarle la radiografía de tórax a la primera semana existió re-acumulación de líquido, disnea y tos, y un paciente al cuarto día acudió con disnea, tos, dolor pleurítico y derrame mayor de 50 % del líquido inicial (tabla 4).
Tabla 4 Respuesta clínica-radiológica de los enfermos con DPRM, según grupos de estudio
X2=0,148; p=0,426
En la tabla 5 se observó que un enfermo del grupo I presentó reacción adversa inmediata (6,6 %). En los pacientes del grupo II, se presentaron 4 con reacciones adversas (26,6 %), dos inmediatas 13,3 %, y dos mediatas 13,3 %. En ambos grupos de tratamiento no se presentaron reacciones adversas tardías (tabla 5).
Discusión
Los resultados de esta investigación están en correspondencia con otras investigaciones como la de Velandia12Seijo L13 y Giangreco M14 en las cuales existió un predominio significativo en el sexo masculino, y en el mismo grupo etáreo de 60-69 años en los pacientes que presentan DPRM.
Las enfermedades malignas pleuroparenquimatosas, tanto primarias como metastásicas, aumentan su frecuencia con la edad, a medida que aumentan los años de exposición a la adicción tabáquica y/o a los irritantes se incrementa el riesgo de estas enfermedades, por tratarse de una enfermedad compleja multifactorial en estrecha relación de los genes de predisposición con el medio ambiente.15
Los autores señalan que en la muestra 12 mujeres resultaron enfermas, esto puede explicarse por el incremento progresivo del tabaquismo en las féminas y la incorporación de este sexo en diferentes profesiones de riesgo.
En relación con el aspecto macroscópico del líquido sanguinolento está relacionado con los procesos anarcoproliferativos primarios o metastásicos de pleura, y en cuanto a la localización el derrame pleural unilateral, el hemitoráx izquierdo es el más afectado lo que coincide con un estudio rabdomizado, realizado por Ibarra,7Jany y otros8 en los que existió igual predominio en su localización.
Villena,5Álvarez Salas y otros16 coinciden con los resultados encontrados en la investigación evidenciándose que los DPRM el aspecto macroscópico del líquido es hemático predominantemente. La presencia de un derrame pleural recidivante con aspecto macroscópico sanguinolento o francamente hemorrágico es un signo clínico que nos apoya la hipótesis de malignidad. La angiogénesis tumoral y la irritación de los vasos de la pleura parieto-viseral son los responsables de su aparición.5,16
Se conoce que el síndrome pleural se caracteriza por disnea, tos y dolor pleurítico, sintomatología que refirieron todos nuestros enfermos. La disnea es el síntoma más común de presentación referido por varias literaturas, la que limita la actividad física del paciente. El grado de disnea depende de la magnitud del derrame y de la reserva funcional. Es un síntoma referido en función de la tolerancia del enfermo.16,17
Resultados similares se encontraron en trabajos realizados por Castellanos y otros18 en un estudio de 116 pacientes con derrames malignos de pleura.
La presencia de líquido puede ocasionar un cuadro restrictivo, reflejando una disminución de la compliance de la pared torácica, depresión del diafragma ipsilateral, desplazamiento mediastino y reducción del volumen pulmonar. La tendencia a nivel mundial es ofrecer procedimientos terapéuticos que constituyan una alternativa útil de tratamiento, que mejoren la calidad de vida.17
La tos y el dolor pleurítico también mejoran después del procedimiento ya que desaparece la estimulación mecánica de los receptores del dolor y la tos. Lograr el alivio de estos síntomas constituye la piedra angular de la estrategia.17
En una publicación realizada por Mederos,19 enfermos con derrame pleural maligno tratados con bleomicina del Hospital Fajardo tuvieron una similar respuesta.
En una encuesta de cinco países de habla inglesa (Estados Unidos, Reino Unido, Canadá, Australia y Nueva Zelanda), el agente más utilizado fue la bleomicina, seguida del talco y los derivados de la tetraciclina.20
La bleomicina es uno de los agentes esclerosantes más utilizados en el mundo. Se han realizados varios estudios mostrando resultados similares a los de esta investigación, como el Mederos19 y otros con 38 pacientes logrando una mejoría en 80 %. Con una tasa de éxito de 87,6 % y un control total de la reaparición del derrame.
La pleurodesis con yodo-povidona es relativamente reciente en la literatura, con una alta tasa de efectividad. El yodo povidona se halla ampliamente distribuida en las instituciones de salud, siendo el antiséptico más comúnmente utilizado, lo cual lo hace fácilmente disponible y de bajo costo.20
En una revisión de Agarwal21 realizada con 265 pacientes en tres instituciones de salud, tuvo resultados muy alentadores con esta sustancia sinfisiante, con una tasa de éxito en 88,5 %. Con su uso disminuyó la recidiva del derrame y tuvo una magnífica tolerancia tras su aplicación.
Coincide con la literatura consultada los trabajos publicados por Castellanos y otros18 la cual refleja que el dolor fue el síntoma más descrito después del uso de la bleomicina. Ellos describen otras reacciones adversas como la fiebre y el eritema. Hay otras literaturas que coinciden con las reacciones adversas encontradas en el estudio.22,23
Estudios realizados por Olivares y otros24 en 14 hospitales de Tijuana México, encontraron resultados similares tras la aplicación de yodo.
En esta investigación predominó el sexo masculino, con edad entre 60 y 69 años, la localización más frecuente del derrame pleural en el pulmón izquierdo y el aspecto del líquido sanguinolento. Se logró una buena respuesta clínica-radiológica con la pleurodesis química similar entre ambas modalidades de tratamiento, obteniendo el uso de bleomicina intrapleural mejores resultados y menos reacciones adversas.
