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Introducción
La enfermedad arterial periférica (EAP) es bien conocida como predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular y cerebrovascular. Se estima que al menos 8,5 millones de personas en los Estados Unidos y más de 200 millones de personas alrededor del mundo presentan EAP, con base en estudios de cohorte del índice tobillo-brazo (ITB) anormal.1,2 Su prevalencia es similar entre hombres y mujeres posmenopáusicas, pero los hombres son más propensos a presentar síntomas clásicos de claudicación, particularmente en los más jóvenes. Las personas de raza negra presentan un ITB menor que las de raza blanca probablemente debido a factores fisiológicos, ya que esto se presenta también en personas jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular. Según el grupo etario, la EAP predomina en mayores de 69 años (14,5 %), seguidos por el grupo entre 60 a 69 años con 4,5 %, entre 50 a 59 años con 2,5 % y 0,9 % entre 20 a 49 años.3
En Cuba se desconoce realmente cuál es la prevalencia de la EAP en la población en general ya que es conocido que algunas de ellas suelen ser subdiagnosticadas porque la mayoría de la población afectada es asintomática.4 Sin embargo, se conoce que existe alta prevalencia de enfermedades como la hipertensión arterial con 225,1 por cada mil habitantes y diabetes mellitus con 62,2 por cada mil habitantes, que constituyen factores de riesgo y/o causas de EAP.5 La Habana no queda exenta de presentar este comportamiento epidemiológico debido a que es la provincia con mayor población del país, que se caracteriza por ser envejecida y por una alta prevalencia de factores de riesgo para EAP.
La EAP supone un impacto global en el paciente, no solo por la dificultad al deambular o en el reposo nocturno, sino por la alteración de su quehacer diario, su función social, emocional y física, así como de la salud percibida por ello, además de que aumenta la morbimortalidad cardiovascular y cerebrovascular. Ante esta situación más que tratar la enfermedad, lo más importante es su diagnóstico precoz, lo que va a contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas que la padecen y no lo saben. Por este motivo, el objetivo de esta investigación fue determinar los factores de riesgo asociados a la enfermedad arterial periférica en pacientes pertenecientes a una comunidad de La Habana.
Métodos
Se realizó un estudio observacional analítico transversal con pacientes del Consultorio Médico de Familia (CMF) número 9, perteneciente al Área de Salud del Policlínico Docente “Elpidio Berovides”, del municipio La Lisa, provincia La Habana, en el período comprendido desde el 1ro de septiembre al 30 de noviembre de 2019.
El universo lo constituyeron 290 pacientes del CMF número 9 que cumplieron con los criterios de selección:
Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años, sin diagnóstico conocido de EAP, que presenten las siguientes comorbilidades: hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, dislipidemias, sedentarismo y tabaquismo.
Criterios de exclusión: Pacientes que no den su consentimiento para participar en el estudio; que tengan amputación de algún miembro por lo que impida medir el índice tobillo brazo; o que presenten trastornos psiquiátricos que les impidan participar en el estudio.
Se calculó el tamaño muestral resultando en 120 pacientes. Estos fueron seleccionados mediante un muestreo aleatorio simple.
Variables y recolección de datos
Se estudiaron variables sociodemográficas: edad, sexo y color de la piel; y clínicas: índice de masa corporal (IMC); índice tobillo brazo (< 0,9; > 0,9); pulsos pedios (normales o débiles); presencia o no de claudicación intermitente, hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, diabetes mellitus (DM), enfermedad renal crónica (ERC) y sedentarismo, según diagnóstico confirmado por paciente y médico de la familia.
Se confeccionó una planilla de recolección de datos, teniendo en cuenta la bibliografía consultada y los objetivos del estudio. La obtención de la información fue a partir de las historias de salud familiar, del interrogatorio a los pacientes que formaron parte del estudio en correspondencia con los datos de la planilla utilizada y del examen físico a los mismos para calcular el índice tobillo brazo (ITB).
Los pacientes se citaron al consultorio en el periodo estudiado. La toma de la tensión arterial fue realizada según las recomendaciones de la guía cubana de diagnóstico, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial.6 El ITB se determinó dividiendo la TA sistólica obtenida en los miembros superiores con la de los inferiores.
Procedimientos estadísticos
La información recolectada se procesó en formato electrónico con la utilización del paquete estadístico SPSS versión 22.0. La normalidad de la distribución de los datos fue analizada utilizando la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables categóricas fueron expresadas en frecuencias absoluta y relativa. Las variables cuantitativas se describieron utilizando la media y la desviación típica. Se empleó la prueba t de Student para comparar las medias entre ambos grupos y la U de Mann-Whitney cuando la distribución fue anormal. La diferencia de medias (DM) se informó con sus correspondientes intervalos de confianza al 95 %. La prueba de Ji cuadrado de Pearson fue utilizada para relacionar las variables categóricas. Se calculó el odds ratio (OR) de prevalencia para determinar la probabilidad de exposición observada entre las diferentes categorías de ITB. Se aplicó un modelo de regresión logística binomial para determinar las variables predictoras independientes del ITB < 0,9; el modelo contó con una precisión del 79,2 %. Se utilizó un nivel de significación del 95 % (p=0,05).
La ecuación del modelo de regresión logística binaria es:
Para el cálculo del odds ratio se utilizó:
Los cálculos los realizó el programa estadístico SPSS.
Parámetros éticos
El presente estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de Investigación y del Consejo Científico del policlínico Elpidio Berovides, quiénes revisaron la calidad del proyecto, la planilla de recolección de datos y el adecuado cumplimiento de los procedimientos éticos. En todo momento, los pacientes involucrados en el estudio fueron tratados de acuerdo con las normas éticas establecidas en la Declaración de Helsinki, garantizando el anonimato y la confidencialidad en todos los casos. Además se efectuó mediante previo consentimiento informado. La información se utilizó solamente con fines científicos e investigativos.
Resultados
Se estudiaron un total de 120 individuos. Fueron categorizados como ITB < 0,9 un total de 43 pacientes (35,8 %). La media de edad de la población fue de 58,43 ± 16,69. El sexo femenino predominó con 61 pacientes (50,8 %). El IMC promedio fue de 24,29 ± 3,29 kg/m2. Las personas de piel blanca fueron las más representadas con 58 pacientes (48,3 %). En 95 individuos (79,2 %) se encontró un pulso pedio normal y la claudicación intermitente solo fue referida por 21 personas (17,5 %). La hipertensión arterial, el tabaquismo y la diabetes mellitus fueron los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes con 81 (67,5 %), 70 (58,3 %), 53 (44,2 %) pacientes respectivamente (tabla 1).
Tabla 1 Características de los pacientes pertenecientes a la población
Edad (años)
IMC: índice de masa corporal (kg/m2)
M: media
DT: desviación típica
Se halló una diferencia estadísticamente significativa entre las edades de los pacientes con ITB < 0,9 y los que tenían un ITB > 0,9 (DM: 11,30; IC 95 %: 6,96-15,64; p<0,001) (fig 1A). Resultado similar se obtuvo con el índice de masa corporal (DM: 2,10; IC 95 %: 0,91-3,29; p=0,001) (fig 1B).
Fig Distribución de la edad y el índice de masa corporal entre las categorías del índice tobillo-brazo
En el análisis multivariado se obtuvo como factores de riesgo asociados a la edad ≥ 60 años (OR: 6,41; IC 95 %: 2,04-20,1; p=0,001); la hipertensión arterial (OR: 2,99; IC 95 %: 1,02-8,73; p=0,045); la diabetes mellitus (OR: 3,89; IC 95 %: 1,34-11,3; p=0,012) y la dislipidemia (OR: 4,35; IC 95 %: 1,27-14,8; p=0,019) (tabla 2).
Discusión
En la presente investigación se halló como resultado que la edad ≥ 60 años, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la dislipidemia constituyeron variables predictoras de tener un ITB < 0,9. El IMC ≥ 25 kg/m2 y el sedentarismo, aunque se asociaron en el análisis univariante, no constituyeron variables predictoras.
Con respecto a la edad se coincide con varios estudios.3,7,8 Se conoce que a medida que aumenta la edad se incrementan las comorbilidades y factores de riesgo, como los que constituyeron criterios de inclusión en el presente trabajo.
En el presente estudio no se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a los sexos, predominando ligeramente el sexo femenino. Martínez y otros7 obtuvieron un predominio de pacientes masculinos mientras que en el estudio de Nishimura y otros3) fue más frecuente el sexo femenino. En la mujer posmenopáusica existe mayor manifestación de hipertensión arterial debido a la disminución de los estrógenos, cuyo efecto vasodilatador periférico es bien conocido, por lo que las actividades de educación para la salud y prevención de riesgos deben estar dirigidas a este grupo poblacional.1 Aunque otras literaturas8,9 describen mayor prevalencia en el sexo masculino.
Se obtuvo como resultado inesperado un predominio de la raza blanca, lo cual difiere con otros estudios revisados,3,8,10 ya que en todos ellos predominó la HTA como principal antecedente, al igual que en el presente, y esta enfermedad se describe con mayor frecuencia en los individuos de piel negra. Aunque en la actualidad estas referencias han cambiado y el color de piel ha pasado a ser una variable débil, dada la mezcla étnica por la que se caracteriza la sociedad actual, principalmente la cubana.
En orden de frecuencia descendente se obtuvo en el presente estudio la HTA como antecedente patológico personal más frecuente, seguido del tabaquismo, la DM, la dislipidemia, la ERC y el sedentarismo. En los artículos revisados3,8,9,10,11 se obtuvieron datos de frecuencia similares, a diferencia de Martínez y otros7) quienes obtuvieron un 100 % de fumadores en su estudio. Se describe en la literatura gran prevalencia de estas enfermedades, más en la actualidad, dados los malos hábitos dietéticos y estilo de vida de la población, todos ellos se describen en mayor o menor intensidad relacionados con la EAP.
Chen y otros11 obtuvieron una relación positiva entre los pacientes sobrepeso y obeso, con respecto a la presencia de EAP, coincidiendo con la presente investigación. Sin embargo, Wassel y otros12 no obtuvieron esta relación. Esto puede deberse a particularidades de la población estudiada por este autor, quien tuvo solo 17,5 % de su población con sobrepeso y ningún obeso.
Según los presentes resultados, los pacientes que padecen de hipertensión arterial tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad arterial periférica como complicación. Chen y otros11 encontraron una relación positiva entre la HTA y la EAP coincidiendo con los resultados de la presente investigación; el estudio de Yamaki y otros13 demuestra la presencia de un ITB bajo en pacientes con HTA esencial. Este hallazgo reafirma que la HTA es uno de los principales factores de riesgo debido a los cambios estructurales y funcionales que provoca en el árbol vascular.1,2,3,8,14
La DM guardó relación positiva con el ITB < 0,9 en esta investigación. Se conoce bien el mecanismo por el cual la DM predispone a la aterosclerosis dando paso a sus complicaciones microangiopáticas y macroangiopáticas, entre las que se encuentra la EAP. Esto coincide con Chen y otros;11 no así con lo obtenido por Wassel y otros12 y Maggi y otros.15 Esta diferencia puede estar dada por la menor frecuencia de diabetes en la muestra de sus estudios en correspondencia con otras enfermedades crónicas como la HTA.
El tabaquismo no guardó relación estadística con el ITB bajo, contrario a lo obtenido por otros autores.12,13,15,16 Este resultado no es el esperado pues se ha demostrado que el tabaquismo influye negativamente en los niveles séricos de colesterol y triglicéridos, empeorando el perfil lipídico en el paciente. Esta diferencia puede estar justificada en el hecho de que el hábito de fumar es más frecuente en el sexo masculino que en el femenino, y en la población estudiada hay mayor cantidad de mujeres que de hombres.
La elevación sérica de lípidos tales como colesterol y triglicéridos según lo consultado en la bibliografía médica1,2 tiene una función fundamental en el desarrollo de la aterosclerosis y, por tanto, de la EAP. En la investigación realizada se corroboró esto con la obtención de una relación positiva entre la dislipidemia y los valores bajos de ITB; Chen y otros11 también obtuvieron resultados similares en su investigación en la cual hubo correlación positiva entre las concentraciones de colesterol LDL y la EAP.
La limitación fundamental que se presenta en esta investigación es que es de tipo transversal por lo tanto no se puede establecer una relación temporal entre el establecimiento de la EAP y algunos de los factores de riesgo cardiovascular. Además, no se empleó como método para hallar el ITB la ecografía Doppler la cual es mucho más sensible y específica; así también el ITB por método palpatorio pierde sensibilidad en pacientes con EAP grave, debido a que el pulso en estos pacientes es más difícil de percibir, lo cual no sucede con el método Doppler.
El presente estudio presenta varias fortalezas, pues las diferencias obtenidas en los resultados no están condicionadas por factores de sesgos, los cuales fueron bien controlados con la correcta selección de la muestra, la recogida de datos y la adecuada aplicación de los procedimientos estadísticos mediante el SPSS. Los resultados permitieron caracterizar la población en estudio, se diagnosticaron pacientes con EAP mediante el ITB y se lograron identificar factores de riesgo directamente asociados a la EAP.
La enfermedad arterial periférica es una entidad subclínica frecuente la cual no se suele diagnosticar precozmente, predomina en edades avanzadas de la vida, sin diferencias significativas entre géneros y en pacientes con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemia. Los resultados sugieren que la determinación del ITB en la atención primaria puede ser un método de detección precoz de EAP.
