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Introducción
Los defectos del septum interventricular se presentan en el 37 % de los pacientes con cardiopatías congénitas y se estima a nivel internacional una incidencia de 1 caso por cada 300 nacidos vivos.1 Las estadísticas de un hospital público de tercer nivel reportó que la comunicación interventricular (CIV) se presenta en el 8,62 % de los pacientes > 17 años (5,2- 38 % en otros hospitales).2
En 1988 se realizó el primer procedimiento de cierre transcateterismo de la CIV, a partir de entonces el desarrollo de la técnica a la par con la tecnología de los dispositivos médicos ha convertido esta estrategia en una alternativa para la cirugía cardíaca para casos seleccionados.3
Las complicaciones asociadas al procedimiento de colocación del DOS Amplatzer© se presentan en menos del 10 % e incluyen insuficiencia valvular, cortocircuito residual, bloqueo aurículo-ventricular, hemólisis y embolismo del dispositivo.4,5 Ante la presencia de estas complicaciones, se han reportado que el retiro-recolocación o el retiro definitivo del DOS transcateterismo son alternativas terapéuticas a la cirugía cardíaca.6
Este estudio tuvo el objetivo de presentar el caso de una paciente con CIV e hipertensión pulmonar severa, la cual se le colocó un DOS de manera fallida y se le realizó el retiro del DOS transcateterismo en un segundo tiempo sin presentar embolización.
Presentación de caso
Se presentó una mujer de 24 años de edad con insuficiencia cardíaca NYHA IV e hipertensión pulmonar tipo 2, se le inició en el año 2019 un protocolo diagnóstico-terapéutico de CIV.
El ecocardiograma transtorácico tuvo como resultado: defecto interventricular medio septal de 12 mm, flujo color de izquierda a derecha con gradiente pico de 5,8 mmHg, PsAP: 71 mmHg, PmAP: 35 mmHg, PdAP: 20 mmHg, PAD: 6,2 mmHg, PCPW: 9 mmHg, RVP 3,00 UW, presión sistólica estimada VD 115 mmHg, RV FAC: 38,2 %, TAPSE 18 mm, FE MOD A4C: 51 %. TSVD: 2,1 cm, TSVI: 1,5 cm, FEVD: 44,7 %
La evaluación hemodinámica: presentó salto oximétrico de aurícula derecha (76 %) a ventrículo derecho (82 %), CIV 16,8 mm, PmAP: 83 mmHg. Reto con adenosina positivo.
El cierre de CIV con apoyo de ecocardiograma transesofágico: con apoyo de catéter diagnóstico multipropósito se logró cruzar defecto hasta aorta descendente y se capturó guía 0,035” con lazo Snare kit© de 20 mm para su retiro por introductor arterial. Por vía venosa se introdujo un sistema de liberación femoral 10 Fr, hasta el sitio del defecto septal donde se liberó el dispositivo oclusor (AmplatzerTM, P.I muscular VSD occluder). Se observó un defecto residual de 7 mm, cortocircuito bidireccional y gradiente interventricular de 44 mmHg, dispositivo retenido por banda moderadora, sin vibraciones de alta frecuencia, y sin ruptura de cuerdas tendinosas (fig. 1).
Fig. 1 Vista ecocardiográfica en 4 cámaras de desplazamiento de Amplatzer© a ventrículo derecho y defecto de septum interventricular de 16 mm.
El retiro del DOS, después de 48 h se le realizó un abordaje con acceso venoso femoral derecho con introductor 6 Fr, el cual se avanzó con guía de 0,035” Super Stiff© hacia el ventrículo derecho. Se cambió el introductor 6 Fr por el sistema de liberación 10 Fr, donde se avanzó hasta el ventrículo derecho y con apoyo del catéter guía JL© 3,5 y de lazo ONE Snare System©, se capturó el tornillo de DOS sin éxito. Después se cambió para el sistema de liberación 12 Fr, donde se logró capturar el tornillo de DOS, se liberó y se retiró parcialmente el DOS para posteriormente ser alcanzado con guía lazo y retirado (fig. 2).
Finalmente, la paciente fue programada para que fuera sesionado su caso en una junta médicoquirúrgica.
Discusión
Se realizó una búsqueda en la base de datos PubMed© mediante los términos MeSH: “Heart Septal Defects, Ventricular”, “Septal Occluder Device” y “Removal” en pacientes adultos, la cual arrojó solo 6 resultados, motivo por el cual es de relevancia clínica hacer el reporte de la experiencia de este caso que se presentó en un hospital de tercer nivel de atención.
En el año 1988 Lock y otros7 reportaron el primer cierre de un defecto septal ventricular mediante un DOS transcatéter, desde entonces la tecnología en los dispositivos ha mejorado, y actualmente se cuenta con el DOS AmplatzerTM con diseño simétrico, construido de una malla de nitinol y poliéster autoexpandible, que permite su recaptura recolocación.
Se reporta que el éxito de la implantación del DOS es hasta del 80 % y en aquellos pacientes en los que no puede ser estabilizado, el dispositivo puede ser retirado sin complicaciones durante el mismo procedimiento.8 Sin embargo, en caso de embolización a grandes vasos (0,9-2,7 %) se requiere de una cirugía cardíaca y los factores asociados a esta complicación están relacionados a la experiencia del operador, a la elección inapropiada del paciente y del dispositivo.
Una vez que ocurre esta complicación la mortalidad es mayor a la del cierre primario del defecto mediante cirugía.9) En el caso que presentamos la paciente permaneció 48 h con el DOS mal posicionado sin presentar embolismo, en caso de haber sucedido, este hubiera sido fatal, debido a la baja reserva orgánica de la paciente condicionada por la cardiopatía congénita.
Se concluye que el cierre transcateterismo de la CIV es una alternativa segura y efectiva a la cirugía con bajo porcentaje de complicaciones. Sin embargo, el fracaso en la colocación del DOS se presenta hasta en el 20 % de los pacientes y debe ser retirado durante este procedimiento, ya que el riesgo de embolización es elevado y en caso de presentarse, la cirugía se hace urgente y el riesgo de muerte se incrementa.
