Obstetricia

Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Cátedra de Informática Médica

Caracterización de la vida intrauterina en una cohorte de embarazos

Dra. Doris Yisell Rubio Olivares,1 Lic. Lorenzo Herrera León, 2 Lic. Manuel Álvarez Muñiz 3 y Dra. Miriam Gran Álvarez

Resumen

En Cuba nunca se ha hecho uso de la información de los embarazos, según semanas de gestación. Con el propósito de conocer la distribución según el tiempo de gestación de las defunciones fetales y de los nacidos vivos, y la estimación de los riesgos de que un embarazo culmine en un nacido vivo, en una muerte fetal, o que continúe como tal, se reconstruyó la cohorte de embarazo, para la duración 20 semanas de gestación, de forma retrospectiva, con los datos de los nacidos vivos y las defunciones fetales, clasificados por semanas de gestación, del trienio 1996-1998. Entre los resultados más relevantes se observó bimodalidad en la distribución de las defunciones fetales y distribuciones con marcada asimetría en los nacimientos. En cuanto a los riesgos se observó que el nacido vivo exhibió un comportamiento lineal ascendente, mientras que para la mortalidad fetal el riesgo condicional describió una curva algo irregular, con un ascenso hasta la semana 26, luego descendente hasta la semana 35 y 36 y nuevamente ascendente hasta el final del embarazo.

Palabras clave: Mortalidad fetal, embarazos, defunción fetal, gestación, nacido vivo.

Innumerables estudios han demostrado que la tasa de mortalidad infantil es uno de los indicadores susceptible para medir el estado de salud de una población, nivel de vida y desarrollo económico de un país.1

En América Latina y el Caribe, los países que han logrado niveles más bajos de mortalidad infantil son precisamente aquellos que tienen menos ingresos percápita.2 Cuba es un ejemplo de lo expuesto, se ha registrado un importante descenso en las muertes, en menores de 1 año, que de una tasa de mortalidad infantil estimada de más de 60 por mil nacidos vivos en 1959, se logró una reducción a 7,1 por mil nacidos vivos en 1998.3

En 1981 se crea por el MINSAP y pone en vigor el ''Programa de Atención Materno-Infantil" y en 1995 se revisa de nuevo, constituye ya, el "Programa de Atención Materno-Infantil y de Planificación Familiar".

El descenso de la mortalidad perinatal y de sus componentes está dado fundamentalmente por la disminución de las llamadas causas endógenas, por lo que es menester utilizar una elevada tecnología, así como desarrollar programas de salud encaminados a tal propósito, elementos estos planteados en la tesis de grado de Ávalos Triana O. titulada "Análisis de la mortalidad perinatal en Cuba", defendida en Bucarest en 1982.

Las estadísticas de Cuba son capaces de brindar una información bastante completa, confiable y a diferentes niveles de agregación de las muertes fetales; no así los abortos, los cuales sólo son registrados en los centros de salud donde concurren las embarazadas afectadas, según se explica en un informe anual realizado en 1994 por el MINSAP.

En Cuba existen una serie de estudios que describen la mortalidad perinatal según diversas variables; pero ninguna, hasta donde se ha podido conocer, ha explorado la mortalidad fetal según las semanas de embarazo. En el ámbito mundial, se sitúan como pioneros de este perfil, los doctores French y Bierman, con el estudio realizado en el archipiélago de Hawai en los años 50, 4 Shapiro en la ciudad de New York en los años 60 y 70 respectivamente, 4 y Pattersson en Suecia, 4 Erhard4 y Leridon en la Martinica en los años 70, 4 entre otros. Todos ellos referidos a la mortalidad intrauterina. Dichos estudios con sus aciertos y críticas, han contribuido a conocer un poco mejor la mortalidad intrauterina.

Resulta por tanto de interés y prometedor en cuanto a su utilidad práctica para la intervención y para incrementar el cúmulo de conocimientos, describir las características asociadas a la vida fetal, en una cohorte de embarazos, en Cuba, en el período comprendido entre los años 1997 y 1998 para identificar la distribución de las defunciones fetales (DF) y de los nacidos vivos (NV) según duración del embarazo y estimar el riesgo de muerte fetal, de nacido vivo y de continuación del embarazo, según duración del mismo, con el fin de identificar patrones de riesgo que contribuyan al ejercicio de acciones para elevar la calidad de vida en el período fetal y del recién nacido.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo de las características asociadas a la vida intrauterina en una cohorte de embarazos ocurridos en Cuba durante el bienio 1997-1998.

En los estudios clásicos de mortalidad, se parte de una cohorte de NV, la cual se somete a los riesgos de muerte por edad observados en cierto momento (corte transversal), hasta su total extinción. Con este proceder se van estimando las diferentes funciones de la tabla de vida a saber: sobrevivientes, defunciones y otras. La cohorte fue construida, retrospectivamente, a partir del total de NV y las DF acaecidas durante el trienio 1996-1998. Dicha información se obtuvo gracias a las salidas de los sistemas de información estadística de nacimientos (proporcionadas por la Oficina Nacional de Estadística) y de defunciones y defunciones perinatales.

En el país los abortos se recogen en los diferentes centros asistenciales, pero no se consolidan nacionalmente. Esta situación conllevó a que la cohorte pudiera ser construida sólo a partir de la semana 20 de gestación.

Una vez obtenida la información, se procedió a su validación y a la construcción de la cohorte de embarazo que quedó distribuida de la siguiente forma (fig. 1).

Fig. 1. Distribución de la cohorte de embarazo.

Los casos específicos que debían entrar o salir de la cohorte, en cada semana de gestación se seleccionaron por muestreo simple aleatorio de los hechos vitales ocurridos en los meses correspondientes.
Una vez que se tuvieron los datos necesarios, se procedió, finalmente, a la confección de la cohorte de embarazos, de forma retrospectiva. Se utilizó para ello, el siguiente algoritmo matemático: Et = Et +1 + N t + D t

Donde:

Et : embarazos al inicio de la semana t
Nt : nacidos vivos durante la semana t
Dt : muertes fetales acaecidas durante la semana t

El análisis y procesamiento de la información obtenida se realizó de forma computadorizada. Los datos se presentaron en cuadros estadísticos y gráficos y se empleó como editor de texto, un sistema también computadorizado.

Se realizaron las siguientes tareas:

• Se calcularon las frecuencias relativas de los hechos vitales (defunciones fetales y nacimientos) por semanas de gestación.
• Se construyeron tablas y gráficos (histogramas).
• Se calcularon medidas de posición, de tendencia central y de dispersión.
• Una vez construida la cohorte de embarazos, se estimaron las probabilidades condicionales de que, durante la semana (t, t+1), una embarazada tenga un nacido vivo, una muerte fetal o que continúe su embarazo. Estas probabilidades se multiplicaron por mil.
• Para el cálculo de las probabilidades condicionales se aplicó la siguiente fórmula.

Y al cumplirse:
Pt ( muerte fetal) + Pt (nacido vivo) + Pt (continuación del embarazo) =1

Entonces:

Pt (continuación del embarazo) = 1- [Pt (muerte fetal) + Pt (nacido vivo)]
Se construyeron tablas y gráficos (logarítmicos) en los que se recogieron las probabilidades de nacido vivo, defunción fetal y continuación del embarazo.

Resultados

Al analizar la distribución de las defunciones fetales de la cohorte de embarazos, según las semanas de gestación y el año de ocurrencia del evento, (fig. 2) se pudo observar que, para los 2 años del estudio, durante la semana (t, t+1), la ocurrencia de las defunciones fetales mantiene cierta uniformidad, y se destacó un máximo alrededor de la semana 26 de gestación (7,11 %) y un segundo máximo alrededor de la semana 40 de gestación (6,69 %), lo que se aprecia con mayor claridad en la forma que adopta la curva del gráfico, (bimodal).

Fig. 2. Distribución de las defunciones fetales de la cohorte de embarazos según semanas de gestación.

En la distribución de los nacidos vivos de la cohorte de embarazos, según semanas de gestación y años de ocurrencia del evento (fig. 3) se vio que el número de nacidos vivos, aumenta paulatinamente, a medida que avanzan las mismas. Alcanzó su máximo alrededor de la semana 40 (26,76 %), a partir de la cual comienza nuevamente su descenso hasta su extinción con la culminación de los embarazos.

Fig.3. Distribución de los nacidos vivos de la cohorte de embarazos según semanas de gestación.

Para obtener el número de embarazos, en cada semana, que tiene la cohorte de estudio, la cual cuenta con un total de 303 984 embarazos, se tomaron los totales de nacidos vivos y los totales de defunciones fetales y se les aplicó el algoritmo matemático ya descrito en el método. Una vez realizado este proceder se calcularon las probabilidades de tener, en la semana (t, t+1), una DF, un NV o de continuar su embarazo (fig. 4). La probabilidad de terminar en una DF, comienza su ascenso en la semana 20, alcanza un máximo alrededor de la semana 26, a partir de la cual desciende muy ligeramente, para comenzar su ascenso nuevamente a partir de la semana 38, alcanzando un segundo máximo alrededor de la semana 40, a partir de la cual desciende nuevamente hasta su total extinción, con la culminación del embarazo. Por otra parte, la probabilidad de terminar en un NV, comienza su ascenso en la semana 20 alcanza su máximo en la semana 40 de gestación, a partir del cual comienza a descender hasta finalizar el período gestacional. En el caso de las probabilidades de continuación del embarazo, la curva se mantiene constante y alta, con oscilaciones casi imperceptibles hasta la semana 37 en que comienza a descender, para hacerse cero en la semana 44.

Fig.4. Cohorte de embarazos y probabilidades asociadas de muerte fetal, nacido vivo y continuación del embarazo según semanas de gestación.

En la tabla puede observarse que la media para las DF es de 32,88, mientras que para los nacimientos es de 39,89. La distancia que existe (desviación estándar) entre cada observación y la media es de 5,74 para las DF y de 1,91 para los nacimientos. Se aprecia que la distribución de las DF está más dispersa que la distribución de los NV.

Tabla. Medidas de posición, tendencia central y dispersión para la cohorte de embarazos

Indicador	Total (DF)	Total (NV)
P25	27,86	39,11
P50	32,61	40,10
P75	38,12	41,05
P75 -P25	10,26	1,95
Media	32,88	39,89
Desviación estándar	5,74	1,91
Densidad	4,87	25,70

Fuente: base de datos nacimientos y defunciones.

Discusión

El aumento de la frecuencia de DF en la semana 26 (fig. 2), puede deberse a múltiples causas fetales y maternas, pero se piensa, que las que más influyeron en este crecimiento fueron las interrupciones de causa genética, cuyo pesquizaje se hace entre las semanas 22 y 24 y se llevan a efecto alrededor de estas semanas, mientras que las DF en la semana 40, pudiera deberse fundamentalmente a la hipóxia del recién nacido, el trabajo de parto prolongado y el hecho de ser en esta semana, donde ocurre el mayor número de hechos vitales.

La distribución de los NV de la cohorte de embarazos, (fig. 3) en los 2 años de estudio mantuvo cierta uniformidad en la distribución de sus datos, pero en cambio, al compararlas según semanas de gestación, se observó una marcada diferencia, ya que el número de NV aumentó paulatinamente a medida que avanzaron las mismas, y alcanzó su máximo alrededor de la semana 40.

Se produjeron un total de 303 984 embarazos, los cuales, vale destacar, no incluyen la totalidad de embarazos del bienio 97-98, pues los embarazos por debajo de la semana 20, no fueron estimados para este período. La probabilidad de que estos embarazos terminen en una DF adquirió forma bimodal con un máximo en la semana 26, lo que se supone se deba fundamentalmente a las interrupciones de causas genéticas, y otro máximo alrededor de la semana 40, donde pueden existir múltiples causas, como por ejemplo: el sufrimiento fetal y la hipoxia fetal, entre otras. La probabilidad de terminar en un NV, tuvo una fluctuación marcada en la semana 21, lo que pudiera estar explicado por la alta frecuencia de abortos provocados que nacen vivos en esta etapa de la gestación, y que si además pesan más de 1 000 g, se asientan en los libros de partos (fig. 4). Estos fetos por lo general no son viables y posteriormente constituyen mortalidad infantil.

La probabilidad de continuación del embarazo, tuvo un comportamiento normal, si se tiene en cuenta su disminución casi imperceptible durante toda la gestación, hasta hacerse cero en la última semana en que es posible la vida intrauterina. Se consideró en este estudio la semana 44, lo que se atribuyó fundamentalmente a errores de cuenta.

En general se pudo apreciar que la distribución de las DF fue más dispersa, que la distribución de los NV.

Se puede concluir entonces, que la distribución de las DF, según semanas de gestación, exhibió una forma bimodal, con una ligera asimetría derecha. La duración media de la vida intrauterina para los embarazos que llegaron a la semana 20 y que terminaron en defunción fetal, está entre las 32 y las 33 semanas. Por otra parte, la distribución de NV según semanas de gestación, posee una marcada asimetría derecha. La vida media de un embarazo que llega a las 20 semanas de gestación, y que resulta en un nacido vivo, es de 40 semanas.

Se recomienda recoger con exactitud la fecha de ocurrencia del hecho vital. Velar por la calidad de la recogida, de las diferentes variables que se inscriben en los certificados de nacimientos y defunciones, así como, realizar una correcta validación de los datos y continuar, en un futuro, con este tipo de investigaciones.

Summary

The information about pregnancies, according to weeks of gestation, has never been used in Cuba. In order to know the distribution according to the time of gestation of the fetal deaths and of the live births, and the estimation of the risks for a pregnancy to conclude as a live birth, a fetal death, or to continue like that, the pregnancy cohort was retrospectively reconstructed for 20 weeks of gestation using the data of the live births and of the fetal deaths, classified by weeks of gestation, from 1996 to 1998.The bimodality in the distribution of fetal deaths and the distributions with marked assimetry in births were among the most significant results. As regards risks, it was observed that the live birth showed a lineal ascending behavior, whereas for fetal mortality the conditional risk described a rather irregular curve, that ascends up to week 26th, then descends until weeks 35th and 36th, and it ascends again to the end of pregnancy.
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Key words: Fetal mortality, pregnancies, fetal death, gestation, live birth.

Referencias Bibliográficas

1. Riverón R. Mortalidad Infantil en Cuba 1968-1983. Rev Cubana Pediatr. 1985; 57: 677-87.

2. Salud y Población. Bol Of Sanit Panam. 1984;(5):451-63.

3. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario estadístico. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1998.p.21.

4. Léridon H. Aspectos biométricos de la fecundidad humana. Centro Latinoamericano de Demografía (Serie D.No.1031). San José: Editorial CELADE;1977.p. 54 -74.

Recibido: 17 de marzo de 2004. Aprobado: 27 de mayo de 2004.
Dra. Doris Yisell Rubio Olivares. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Vía Blanca y Carretera del Asilo, Habana del Este. La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Bioestadística. Profesora Instructor.
2 Licenciado en Matemáticas. Máster en Estadística. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar.
3 Licenciado en Geografía. Investigador Agregado.
4 Especialista de II Grado en Bioestadística. Máster en Salud Pública. Profesora Auxiliar.