Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"

Valor predicativo del comando volumen en la hemorragia intraparenquimatosa por hipertensión arterial

Dra. Dénise Delgado Gutiérrez,1 Dra. Tania García Moreira,2 Dr. José A. Sotolongo Calderón,3 Dr.C. Cándido López Pardo,4 Cap. Lissette Perurena Cardounell1 y My. Tania Elena Hernández Rodríguez1

Resumen

La alta prevalencia de la hipertensión arterial en Cuba, y el alto grado de incapacidad funcional y secuelas que provocan los accidentes vasculares encefálicos hemorrágicos causados por esta, constituyeron los factores fundamentales que motivaron la realización de esta investigación, cuyo objetivo fundamental es demostrar el valor predictivo del comando volumen de la tomografía axial computadorizada (poco utilizado en la práctica cotidiana) en la hemorragia intracerebral hipertensiva, determinando si el volumen de la hemorragia se encuentra relacionado con el cuadro clínico inicial y la calidad de vida del paciente a los 2 meses de evolución. Para ello se estudiaron 85 pacientes con el diagnóstico tomográfico de hemorragia intracerebral de causa hipertensiva. Primeramente, se registró el volumen de la hemorragia calculado por el Software del Somaton CR, además del efecto de masa y la localización de la lesión. Posteriormente, se recogieron de la historia clínica el cuadro neurológico inicial y la evolución clínica a los 2 meses, se utilizó para ello la escala de Karnofsky que valora la calidad de vida en estos pacientes. Se observó que el 62,4 % de los pacientes tenía más de 60 años de edad; en este grupo etáreo a mayor volumen medido, el efecto de masa y el deterioro neurológico fueron mayores, resultados que fueron más significativos en las hemorragias de los núcleos basales. El 100 % de los fallecidos con hemorragias lobares y núcleos basales presentaron volúmenes mayores o iguales a 25 cc, con baja puntuación en la escala de Glasgow (0 a 13). Se demostró que a mayor volumen de la hemorragia la calidad de vida era peor, por lo que se concluyó que el comando volumen posee gran valor pronóstico, al permitir trazar el nivel de calidad de vida a los 2 meses según valores promedio del volumen para cada localización.

DeCS: HEMORRAGIA CEREBRAL/etiología; HIPERTENSION; TOMOGRAFIA; ESTADO DE EJECUCION DE KARNOFSKY; DISTRIBUCION POR EDAD; ESCALA DE COMA DE GLASGOW; CALIDAD DE VIDA.

La tomografía axial computadorizada (TAC) fue descrita y puesta en práctica por Godfrey Hounsfield en 1972. Es un examen rápido y preciso que posibilita estudiar el cuerpo humano y medir las densidades de sus diferentes estructuras y lesiones; representó un hito en el estudio de la cavidad craneana con mayor sensibilidad y especificidad a este nivel.1

La TAC brinda una considerable información en el diagnóstico de los accidentes vasculares encefálicos (AVE) y sus complicaciones. Específicamente los AVE de tipo hemorrágico se asocian con una alta morbilidad y mortalidad; su principal precursor lo constituye la hipertensión arterial (HTA).2-4 En 1974 luego de un estudio de 600 pacientes, Scott y otros determinaron que no solo esta técnica era la más viable para demostrar la extensión de la hemorragia intracerebral, sino que también brindaba la posibilidad de evaluar la presencia de hemorragia intraventricular y precisar la contribución del edema en la producción del desplazamiento de las estructuras media, sin acudir al abordaje de la cavidad.5

La hemorragia intraparenquimatosa de causa hipertensiva se produce frecuentemente en la edad media y avanzada de la vida, y es la responsable de aproximadamente el 15 % de los fallecimientos en pacientes con HTA crónica.6,7 La evolución de esta hemorragia se ve influida por múltiples factores como la edad, el estado neurológico previo al ictus, las complicaciones encefálicas, la localización de la lesión, el efecto de masa y su magnitud; este último elemento puede ser analizado mediante el comando volumen, poco utilizado en la práctica cotidiana.8-10 Al respecto García Moreira, luego de un trabajo con 35 pacientes, concluyó que el comando volumen era un procedimiento de gran confiabilidad en la valoración neurorradiológica de los hematomas intracraneales que permitió establecer conjuntamente con la localización y el efecto de masa una conducta quirúrgica y un pronóstico más certero en estos pacientes. Pero en este estudio los hematomas eran de origen traumático (García Moreira T. El comando volumen de la tomografía axial computadorizada en los hematomas intracraneales postraumáticos. Trabajo para optar por el título de Especialista I Grado en Imagenología. La Habana: Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", 1999).

La alta prevalencia de la HTA en nuestro Cuba, que alcanza el 30 % de la población adulta11 y el alto grado de incapacidad funcional y de secuelas que provocan los AVE hemorrágicos causados por esta, constituyeron los factores fundamentales que motivaron la realización de esta investigación, cuyo objetivo es demostrar el valor del comando volumen de la TAC en la valoración pronóstica de la hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva, determinando si el volumen de la hemorragia se encuentra relacionado con el cuadro clínico inicial y la calidad de vida del paciente a los 2 meses de evolución.

Métodos

Los recursos humanos utilizados en la realización de este trabajo fueron los siguientes: personal médico y técnico especializado en Imageonología, Neurocirugía y Bioestadística. Como recursos materiales se emplearon: Somatom CR, spot cámara, películas fotorradiográficas e historias clínicas.

Se realizó el estudio de 85 pacientes, divididos en 2 grupos edades: de 20 a 60 años y mayores de 60 años; estos pacientes presentaban hemorragia intraparenquimatosa espontánea, de causa hipertensiva, dianogticada mediante TAC en el transcurso de las primeras 24 a 48 h en el Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto", en el período comprendido entre enero de 2000 hasta diciembre de 2001. Primeramente se registró el volumen de la hemorragia calculado por TAC, además de la magnitud del desplazamiento de la estructura de la línea media en centímetros (efecto de masa) y la localización de la lesión. Posteriormente se recogieron de la historia clínica los síntomas y signos neurológicos y la puntuación aplicando la escala de Glasgow para el coma.12 A los 2 meses de evolución se utilizó la escala de Karnofsky para evaluar la calidad de vida.13

La magnitud de la hemorragia se realizó con el empleo del comando volumen del Software del Somatom CR, activando en el Display el comando (Vol/IRR/Change) y utilizando el lápiz electrónico para dibujar sobre la imagen el contorno completo de la hemorragia en los diferentes cortes. Se obtuvieron los datos matemáticos de esta medición y se archivaron en la memoria. Este procedimiento seriado se ejecutó en cada imagen de la zona de interés, con la finalidad de obtener el volumen total en centímetros cúbicos de la hemorragia (Siemens Operator's Manual. Somaton CR. Bestillnuc, 014.209.07.01.04. Printed in Federal Republic of Germany; 1990).

Se recogieron los datos primarios en las encuestas aplicadas a los pacientes, y se determinaron los valores absolutos y relativos (porcentaje) necesarios y medias de tendencia central, con los cuales se construyeron tablas y gráficos estadísticos según las características de las variables, que facilitaron la discusión y presentación de los resultados; elaboraron tablas de contingencia empleando el coeficiente f (phi) para medir la asociación existente entre las 2 variables consideradas (2 niveles de hemorragia y 3 categorías de calidad de vida) y se aplicó una prueba de hipótesis para delimitar si el valor hallado de f es significativo, en este caso la prueba de chi cuadrado de independencia para docimar la significación del valor observado de f, prefijado en a=0,05.

Se realizó una comparación de los valores medios de volumen para las 3 categorías de calidad de vida utilizando como técnica estadística no paramétrica la prueba de Kruskal Wallis, con la cual puede declararse que los grupos de comparación independientes difieren significativamente en sus valores promedio si el valor de f asociado al estadístico de prueba h es menor que a=0,05.

Resultados

Al observar la distribución de los pacientes según la edad y el sexo, se destacó en primer lugar el grupo de pacientes de más de 60 años de edad, con 53 pacientes (62,4 %), y en cuanto al sexo, predominó discretamente el masculino sobre el femenino con 46 pacientes para el 54,1 %.

Con respecto a los signos y síntomas presentados, predominaron los relacionados con la esfera motora: hemiplejía con 62 pacientes (73 % ), disartria con 46 pacientes (54,1 %) y afasia motora en 42 (49,4 %).

La localización de la hemorragia más frecuente resultó en los núcleos basales con 37 pacientes, seguida por las lobares (28) y las talámicas (20). Las hemorragias pequeñas con volumen menor de 25 cc fueron las más numerosas (53), estas predominaron en los núcleos basales (25) y tálamo (20). El volumen varió de moderado a grande (mayor o igual a 25 cc) en las hemorragias lobares en el 75 %.

Al relacionar el volumen con el estado neurológico inicial, teniendo en cuenta el efecto de masa y la localización, resultó que en el grupo mayor de 60 años de edad, 8 pacientes presentaron baja puntuación en la escala de Glasgow (menor o igual a 8 puntos); de ellos 2 con hemorragia a nivel de núcleos basales y volumen mayor o igual a 25 cc y 4 pacientes con hemorragia en tálamo, todos ellos con efecto de masa mayor o igual a 0,5 cm (75 %). Por otra parte, todas las hemorragias lobares (18) presentaron puntuaciones por encima o igual a 9 en la escala de Glasgow, de ellos 5 con pequeño volumen y 13 con volumen mayor o igual a 25 cc; en el 80 % de las hemorragias con volumen menor de 25 cc, no hubo efecto de masa y presentaron valores de 14 y 15 puntos en la escala; en el grupo de pacientes con mayor volumen, 10 presentaron efecto de masa con valores por encima de 9 puntos. Se observó además, que las hemorragias talámicas fueron las de mayor efecto de masa y presentaron pequeño volumen (12), seguidas por las hemorragias de núcleos basales con 6 pacientes y volumen mayor o igual a 25 cc.

De los 17 pacientes mayores de 60 años de edad con hemorragias pequeñas a nivel de los núcleos basales, la mayoría (70,5 %) no presentaron efecto de masa y 8 de ellos alcanzaron altos valores (14 y 15 puntos ) según la escala de Glasgow. Sin embargo, los 6 pacientes con hemorragia mayor o igual a 25, presentaron efecto de masa y 5 de ellos con puntuaciones por debajo de 14.

Al observar la distribución de los fallecidos según el estado neurológico inicial (escala de Glasgow para el coma) y el volumen en cada localización, se encontró que de los 22 pacientes fallecidos, 15 tenían hemorragia moderada o grande, de localización lobar o núcleos basales y obtuvieron menos de 14 puntos en la escala; al contrario de todos los pacientes fallecidos con hemorragias de pequeño volumen, de localización talámica pero con volumen de más de 10 cc.

Al comparar los valores medios de volumen para las 3 categorías de calidad de vida mediante la prueba de Kruskal Wallis, se observó que el volumen medio de la hemorragia tiende a disminuir en tanto es superior la calidad de vida, por ejemplo, las hemorragias lobares presentaron 65,4 cc como volumen promedio en los pacientes con incapacidad de atender sus propias necesidades, hospitalización o muerte (categoría inferior); sin embargo, descendió el volumen promedio a 34,8 cc en la categoría inmediatamente superior que consiste en incapacidad de trabajar pero atiende casi todas sus necesidades; ya en la categoría máxima, que constituye la actividad normal y capacidad total para trabajar, el volumen promedio solo fue de 19,4 cc.

Discusión

El grupo de edad predominante correspondió a los mayores de 60 años, con 53 pacientes para el 62,4 %, en comparación con el primer grupo (20 a 60 años) con 32 (37,6 %); este comportamiento estuvo dado por ser el grupo de pacientes con más tiempo de evolución de la HTA y, por tanto, los más expuestos a los cambios en las paredes de los vasos intracerebrales, como la arteriosclerosis hialina o lipohialinosis y la formación de microaneurismas de Charcot-Bouchard, alteraciones responsables de la vulnerabilidad vascular a la ruptura. La mayoría de los autores coinciden en manifestar que la prevalencia de la HTA aumenta con la edad, y definen a esta última como factor de riesgo, tanto para la HTA como para aterosclerosis en sí misma.14

El sexo masculino se comportó con ligera mayoría, 46 pacientes (54,1 %), lo cual correspondió con las referencias de otros autores, como Harrison y Robbins,15,16 quienes señalaron al sexo masculino no sólo como factor de riesgo en la HTA, sino que destacan la función vasoprotectora de los niveles de estrógenos premenopáusicos en la mujer frente a la aterosclerosis; elemento que se asocia con un perfil analítico más favorable de los lípidos y con un funcionamiento más perfecto del endotelio.17

Los signos relacionados con la esfera motora fueron los más frecuentes en todas las localizaciones de la hemorragia; se detectó hemiplejía en el 73 % y disartria en el 54,1 % de los pacientes, seguidos por afasia motora en el 49, 4 %. Este fenómeno es explicado por la afectación poshemorrágica en estructuras como la corteza motora y premotora, sustancia blanca subcortical de los lóbulos frontales, así como de la cápsula interna. Es por eso la disfunción del haz piramidal, de otras vías nerviosas motoras extrapiramidales del sistema nervioso central y de los ganglios basales.18

Con respecto a la distribución de los pacientes por localización de la hemorragia predominaron las de núcleos basales con 37 casos, a continuación las lobares y las talámicas con 28 y 20 casos, respectivamente, lo cual coincide con la literatura revisada, donde se precisa que si la causa es la hipertensión crónica, la localización más frecuente es en los núcleos basales o en la región capsular (50 %) con extensión frontal o temporal, las lobares (25 %) y en región talámica (20 %).19

Las hemorragias pequeñas con volumen menor de 25 cc fueron las más numerosas (53), fundamentalmente en núcleos basales (25) y tálamo (20), mientras que las hemorragias lobares contaban en su mayoría (75 %) con volumen mayor o igual a 25 cc (moderada a grande).

De los 8 pacientes mayores de 60 años de edad, que presentaron menor puntuación en la escala de Glasgow (£ 8 puntos) en la evaluación del estado neurológico inicial, 2 casos presentaban hemorragia de los núcleos basales, con volumen mayor o igual a 25 cc y 4 con hemorragia talámica; todos ellos con desplazamientos de las estructuras de la línea media mayor o igual a 0,5 cm (75 %). Los otros 2 casos tenían desplazamiento de las estructuras de la línea media, pero inferior a 0,5 cm. Estos resultados evidencian la función que desempeña el desplazamiento de las estructuras de la línea media y la proximidad de la lesión al tallo cerebral sobre el estado neurológico inicial (Glasgow), que es debido a la afectación por compresión del sistema reticular activador ascendente, situado precisamente a lo largo del tallo cerebral, de sus núcleos inespecíficos que existen en el tálamo y/o de un sistema de fibras situadas en la línea media talámica, que actúa sobre la sustancia reticular.20

Es de significar que las hemorragias talámicas (12) (todas con volumen menor de 25 cc), en este grupo de pacientes mayores de 60 años de edad, fueron las que mayor efecto de masa provocaron, seguidas por las de los núcleos basales con volumen mayor o igual a 25 cc (6), en correspondencia con la cercanía de estas estructuras a la línea media y su menor posibilidad de expansión; a diferencia de las hemorragias lobares, que a pesar de ser las de mayor volumen, desarrollaron menor desplazamiento de las estructuras de la línea media por el hecho, tal vez, de que la sangre a nivel de la sustancia blanca se sitúa en el espacio interaxonal.

Este estudio comprueba lo expuesto, pues fueron las hemorragias lobares las que mayor puntuación alcanzaron en la escala de Glasgow en comparación con las otras localizaciones; no se registró ningún caso con valores menores o iguales a 8 puntos. Específicamente de los 5 casos con hemorragias lobares y volumen pequeño, 4 no produjeron efecto de masa, alcanzando el 80 % valores de 14 y 15 puntos en la escala de Glasgow y de los 13 pacientes con volumen mayor o igual a 25 cc, el mayor número de casos (10) presentaron efecto de masa (3 con más de 0,5 y 7 con menos de 0,5 cm), pero mantuvieron mejores valores del Glasgow, según su estado neurológico.

De los 17 pacientes mayores de 60 años de edad con hemorragia pequeña de los núcleos basales, la mayoría (12) no presentaron desplazamiento de las estructuras de la línea media (70,5 %); de ellos, 8 alcanzaron la máxima puntuación en la escala de Glasgow; esto es muy significativo, pues permite constatar la importancia del volumen menor de 25 cc en esta localización para el efecto de masa y su consecuente efecto sobre el estado neurológico inicial. Por el contrario, los 6 casos con hemorragia de moderada a grande (³ 25 cc) en este grupo de edad, manifestaron un incremento en el efecto de masa (4 casos por debajo de 0,5 cm y 2 con más de 0,5 cm) y sus puntuaciones en la escala de Glasgow según su estado neurológico, fueron más bajas (5 por debajo o igual a 13 puntos).

Al establecer igualmente la relación entre el volumen y el estado neurológico inicial, incluyendo el efecto de masa, en los pacientes menores de 60 años de edad, sobresale el comportamiento atípico en la evolución de algunos pacientes, que conjuntamente con el menor número de casos en este grupo de edad no reportan resultados significativos que permitan hacer un análisis objetivo de la interacción de estas variables.

Se observó una relación muy estrecha del volumen y la localización con la mortalidad incluyendo el estado neurológico inicial, pues de los 22 pacientes fallecidos, 15 presentaron hemorragia con volumen mayor o igual a 25 cc, pero todas de localización lobar o núcleos basales, y obtuvieron valores menores o iguales a 13 puntos en la escala de Glasgow. Mientras que todos los fallecidos con hemorragias pequeñas (7) eran de localización talámica; es llamativo como todas las hemorragias eran pequeñas pero igualmente todos los fallecidos contaban con volúmenes superiores a los 10 cc.21 Este elemento además de reiterar la mayor gravedad de las lesiones talámicas por su cercanía a la línea media y al tallo cerebral, enfatiza la utilidad que reporta determinar el comando volumen, fundamentalmente en esta localización, y la posible localización de un patrón pronóstico, de ampliarse el estudio con un mayor número de casos.22

El volumen de la hemorragia, en general, se encuentra significativamente asociado con la calidad de vida como tendencia, en tanto mayor el volumen de la hemorragia, peor la calidad de vida. Lo expuesto se demostró mediante los 2 procedimientos aplicados, dígase tablas de contingencia de los 2 niveles de volumen de hemorragia y las 3 categorías de calidad de vida y comparación de los valores medios de volumen para las 3 categorías de calidad de vida. Para el desarrollo del primer procedimiento se empleó el coeficiente f, que mide la asociación existente entre las 2 variables consideradas en las tablas de contingencia y mostró valores de f=0,586 en las hemorragias lobares y de f=0,594 en los núcleos basales, valores estos positivos y cercanos a 1, que demuestran la correlación positiva entre el volumen de la hemorragia y la calidad de vida del paciente a los 2 meses. Para confirmar la significación de esta asociación se utilizó la prueba chi cuadrado de independencia, por lo que se obtuvieron valores p=0,0048, vinculado a X2=10,672 en las hemorragias lobares y valores p=0,008, vinculado a X2=14,138 en los núcleos basales. Los valores en ambas localizaciones fueron altamente significativos. En el caso de las hemorragias talámicas no se pudo calcular por lo reducido de la frecuencia. Al comparar los valores medios de volumen para las 3 categorías de calidad de vida mediante la prueba de Kruskal Wallis, se observó que el volumen medio de hemorragia tiende a disminuir en tanto es superior la calidad de vida del paciente, además de precisar los valores promedio que determinarán cada categoría de calidad de vida; todo ello con valores de p altamente significativos.

Es de señalar que en la revisión bibliográfica no se encontraron referencias sobre la utilización de estas técnicas estadísticas, apoyado en el comando volumen que permita comparar nuestros resultados con estudios anteriores.

Se demostró que en los pacientes mayores de 60 años de edad a mayor volumen el desplazamiento de las estructuras de la línea media y el deterioro neurológico son mayores, al igual que la mortalidad. El comando volumen del software de la TAC es una herramienta de trabajo de gran utilidad en la valoración pronóstica de la hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva, que permite establecer la calidad de vida del paciente a los 2 meses según valores promedio de volumen para cada localización.

Summary

The high prevalence of arterial hypertension in Cuba and the high degree of functional incapacity and sequelae provoked by cerebral hemorrhages caused by it were the fundamental aspects that motivated us to carry out this research, whose main objective is to show the predictive value of the volume command of the computerized axial tomography (little used in the daily practice) in the hypertensive intracerebral hemorrhage and to determine whether or not the volume of the hemorrhage is related to the initial clinical picture and the patient's quality of life at 2 months of evolution. To this end, 85 patients with CAT diagnosis of intracerebral hemorrhage of hypertensive origin were studied. First, it was registered the volume of the hemorrhage calculated by the software of the Somaton CR, in addition to the effect of the mass and the localization of the lesion. Later on, the initial neurological picture and the clinical evolution at 2 months were taken from the medical history. Karnofsky's scale was used to assess the quality of life of these patients. It was observed that 62.4 % of the patients were over 60. In this age group the higher the measured volume was, the higher the effect of the mass and the neurological deterioration were. These results were more significant in the hemorrhages of the basal nucleii. 100 % of the dead with lobar hemorrhages and basal nucleii presented volumes greater or equal to 25 cc, with a low score in Glasgow's scale (0 to 13). It was proved that the higher the volume of the hemorrhage was, the worse the quality of life was. It was concluded that the volume command has a great prognostic value on allowing to trace the quality of life at the 2 months according to average values of the volume for each localization.

Subject headings: CEREBRAL HEMORRHAGE/etiology; HYPERTENSION; TOMOGRAPHY; KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS; DISTRIBUTION BY AGE; GLASGOW COMA SCALE; QUALTY OF LIFE.

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Recibido: 22 de junio de 2003. Aprobado: 29 de julio de 2003.
Dra. Dénise Delgado Gutiérrez. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Imagenología.
2 Especialista de I Grado en Imagenología. Profesor Asistente.
3 Especialista de I Grado en Imagenología. Profesor Titular.
4 Profesor Titular. Universidad de La Habana.