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INTRODUCCIÓN
Adulto mayor es toda persona de 60 años y más, este segmento de la población se clasifica en varios subgrupos: tercera edad, personas comprendidas entre los 60 - 74 años; cuarta edad, personas entre los 75 - 89 años; longevos, personas mayores de 90 años; centenarios, personas mayores de 100 años y supercentenarios, personas de 105 o más años. (1,2
La llamada cuarta edad comienza entre los 75 a 80 años de edad según diferentes autores.3,4,5
Las personas en la cuarta edad, se caracterizan por mayor fragilidad biopsicosocial y por consiguiente, mayores posibilidades de sufrir alteraciones en cualquiera de las esferas biológica, psicológica o social, tener polipatología, polimedicación, pérdida de la autonomía, presentar complicaciones y morir.1,5
Según la Organización Mundial de la Salud, entre 2015 y 2050, el porcentaje de los habitantes del planeta mayores de 60 años casi se duplicará, pasará del 12 % al 22 %.6,7 En Cuba, las personas con 60 años o más en el año 2018, eran 2 269 440 y de ellos aproximadamente 387 163 comprendidos en las edades de 80 y más años.8
Se han descrito diversos factores asociados a una mayor morbilidad y mortalidad de los pacientes de edad avanzada, ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Entre ellos se encuentra la edad, duración de la estancia, gravedad del cuadro, la comorbilidad previa, situación basal y el diagnóstico que motiva el ingreso.9
Aproximadamente en el 30 % de los ancianos, la hospitalización se asocia con un deterioro funcional significativo. Este puede ser motivado, tanto por la aparición de complicaciones no relacionadas con el problema que ha motivado el ingreso, como consecuencia del tratamiento, así como al propio proceso del envejecimiento (disminución de la fuerza muscular y de la capacidad aeróbica, inestabilidad vasomotora, reducción de la masa ósea, reducción de la ventilación pulmonar, etc.) Todos estos factores favorecen que un anciano frágil alcance un estado de deterioro funcional irreversible.10
En la actualidad, casi la mitad de los pacientes que ingresan en la UCI tienen más de 65 años,10 con incremento progresivo en el transcurso de los años, de pacientes con 80 y más años de edad.11
El objetivo de este estudio, fue determinar la morbilidad y mortalidad de los pacientes de la cuarta edad ingresados en la UCI.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, a partir de la base de datos de pacientes de la cuarta edad ingresados en la UCI del Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”, durante el periodo de enero del 2011 a diciembre del 2019.
Fueron incluidos todos los pacientes de ambos sexos, de entre 75 y 89 años de edad. La serie quedó constituida por 703 pacientes de la cuarta edad.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, causas de ingreso, estadía en la UCI, valor de la escala APACHE II al ingreso en la UCI, ventilación mecánica (VM), estado al egreso y causa directa de muerte.
Sobre la base de la enfermedad, se clasificaron las causas de ingreso como:
Clínicas: ingresados con entidades clínicas, no sometidos a intervención quirúrgica, ni con traumas.
Quirúrgicas: ingresados por entidades quirúrgicas, sometidos a intervenciones electivas o de urgencia, que no fueran de origen traumático.
Traumáticas: ingresados por cualquier tipo de traumatismo.
Los valores de la escala de APACHE II se obtuvieron al ingreso en la UCI y se distribuyeron en dos grupos: ≤ de 15 puntos y > 15 puntos, de igual forma se agrupó la estadía en < de 7 y ≥7 días.
Se realizó análisis el de las variables mediante distribuciones de frecuencia absoluta y relativa (porcentaje) en las variables cualitativas y medidas de tendencia central (media aritmética, mediana y razón) en las variables cuantitativas. Se utilizó análisis estadístico bivariado, para establecer relación entre dos variables mediante tablas de contingencias, con el uso de la prueba de Chi-cuadrado, y comparación de medias mediante la prueba t de Student. La cuantificación del riesgo se hizo mediante el odd ratio con un intervalo de confianza del 95 %.
El presente estudio fue aprobado por el consejo científico de la institución. Se realizó conforme a los principios de la declaración de Helsinki.
RESULTADOS
La serie se conformó por 703 pacientes. En la tabla 1 se detalla la distribución según grupos de edades y estado al egreso.
La edad media fue de 80,6 ± 4,1, con una mediana de 80. En los fallecidos fue de 80,7 ± 4,1 y mediana de 80, mientras en los egresados vivos fue de 80,4 ± 4,2 años, con mediana de 79. No hubo diferencias significativas al comparar las medias (p = 0,33).
La tabla 1 muestra que la mayoría de los ingresos correspondieron a ancianos de 75 - 79 años, seguido de 80 - 84 años, pero estos con mayor mortalidad (65,3 %). No hubo diferencias significativas (p = 0,19).
Entre los 703 ancianos, predominaron las mujeres con una razón hombre mujer de 1,09:1,0 (367 vs 336). La mortalidad fue ligeramente mayor en el sexo femenino, con 64,0 % (235 pacientes) del total de mujeres ingresadas. En los hombres falleció el 57,1 % (192 pacientes). Hubo diferencias estadísticamente significativas (p = 0,07).
La tabla 2 muestra que la mayoría de los ingresos fue de causa clínica y también la de fallecidos. El menor porcentaje de fallecidos lo aportaron los pacientes con afecciones quirúrgicas. Hubo significación estadística al relacionar la causa de ingreso con el estado al egreso (p = 0,03). En esta serie la principal causa de ingreso en cada grupo, fueron en las de tipo clínico la bronconeumonía bacteriana, en las quirúrgicas la peritonitis aguda y en las traumáticas el hematoma subdural agudo.
Tabla 3 Relación entre valor del APACHE al ingreso y estado al egreso
X 2 = 173,6; OR = 11,92; IC 95 % = (7,95 - 17,88); p < 0,0001
El valor promedio de la serie en la escala APACHE II al ingreso, fue de 20,1 ± 6,5, con mediana de 20; en los fallecidos de 23,0 ± 5,6 y mediana de 23 y en los egresados vivos de 15,5 ± 4,8, con mediana de 15. Fue significativa la comparación de las medias entre fallecidos y egresados vivos (p < 0,0001); los pacientes con un valor del APACHE II > 15 puntos presentaron casi 12 veces mayor probabilidad de fallecer (OR: 11,92). En la tabla 3 se aprecia que el mayor número de pacientes estuvo en el grupo de más de 15 puntos, al igual que los fallecidos, con relación estadísticamente significativa.
Tabla 4 Relación entre ventilación mecánica y estado al egreso
X 2 = 213,32; OR = 12,96; IC 95 % = (8,96 - 18,76); p < 0,0001
Entre los ancianos (tabla 4) la gran mayoría recibió VM y también fue el mayor porcentaje de fallecidos. La relación estadística fue significativa (p < 0,0001). Los pacientes ventilados presentaron casi 13 veces más probabilidades de fallecer (OR = 12,96) debido a la grave insuficiencia respiratoria que los llevó a requerir VM.
La estadía media en la UCI fue de 5,7 ± 6,6 días, con mediana de 4. En los fallecidos de 6,7 ± 6,3, mediana de 4 días y en los egresados vivos de 4,3 ± 3,9 días, mediana de 3 días; con significación estadística al comparar ambas medias (p = 0,001).
Con relación a la estadía y el estado al egreso, primó la permanencia de menos de 7 días, con 484 pacientes (68,8 %) en los que predominaron los egresados fallecidos (54,3 %) y los pacientes con estadía de 7 días o más, presentaron el mayor número de fallecidos con un 74,9 % (164 pacientes). Hubo significación estadística entre las variables estadía y estado al egreso (p = 0,001). Los pacientes con estadía de 7 días o más, presentaron 2,5 veces más probabilidades de fallecer (OR = 2,50).
Entre los fallecidos se realizó necropsia al 34,2 % (146 pacientes), de ellos 35 fueron de causa médico legal, de los cuales no se pudo obtener la necropsia.
Las seis primeras causas directas de muerte fueron en orden descendente: bronconeumonía bacteriana (36,9 %), edema cerebral grave (13,5 %), peritonitis aguda (11,7 %), tromboembolismo pulmonar agudo (8,1 %), shock séptico (5,4 %) y la disfunción múltiple de órganos (5,4 %).
DISCUSIÓN
La revisión de los artículos permitió comprobar que la mortalidad en esta investigación es superior, lo que puede ser atribuido al tipo de UCI o enfermedades específicas investigadas en esos trabajos.
En un estudio en pacientes ancianos mayores de 80 años, en la que se buscó asociación entre factores de riesgo cardiovascular y mortalidad, esta fue de un 43 %.12
En Brasil se realizó una investigación sobre mortalidad hospitalaria en el adulto mayor, la mortalidad en los pacientes entre los 75 a 90 años que ingresaron en la UCI, fue de 22,4 %.13
La mortalidad quirúrgica fue de 5,2 %, en pacientes de la cuarta edad operados de hematoma subdural crónico en una serie de Francia.5) En tres trabajos llevados a cabo en España, mostraron una mortalidad de los ancianos en UCI de 27,3 %, 33 % y 40 %.9,14,15
López Soto,10 plantea a partir de una revisión de la bibliografía, que la supervivencia viene determinada sobre todo por la gravedad de la enfermedad que condiciona el ingreso (evaluada por escalas como el APACHE II, entre otras). La comorbilidad y el estado funcional del paciente previo al ingreso, más que por la edad, con base a un estudio multicéntrico del año 2000, en el cual la supervivencia de los ancianos ingresados en una UCI, se situó entre el 40 - 85 %, en función del tipo de UCI (coronaria, general, quirúrgica, etc.) y de los criterios de ingreso (inclusión de ingresos electivos o no). Otros autores han demostrado que no existen diferencias en la tasa de mortalidad hospitalaria, entre los pacientes sometidos a ventilación mecánica en función de la edad, es decir, entre los menores de 65 años, los de 65 - 75 años y los mayores de 75 años.
En este estudio los pacientes de 80 - 84 y de 85 - 89 años, presentaron mayor mortalidad como es de esperar.
En dos estudios diferentes, uno de Alemania y otro de Bélgica, presentaron una edad media de 84,0 ± 6,8 años y 86 ± 3,9, ambas por encima al de este estudio, pero tomaron como edad mínima de la cuarta edad, los 80 años.12,16
En una serie de longevos estudiados con diagnóstico de ictus, ingresados en el Hospital “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, entre enero de 2005 y diciembre de 2014, el promedio de edad fue de 93,2 ± 3 años. Aquí tomaron como referencia una edad mínima mayor para la cuarta edad, en comparación con la de este trabajo.17
En un estudio realizado en Colombia, la edad mediana fue de 80 años igual al de esta investigación,18) mientras en otro sobre factores de riesgo cardiovascular en mayores de 80 años, predominó el grupo etario 80 - 84 años, con un 60,5 %, muy superior al de esta serie.19
García Gómez y otros,20 realizaron un trabajo en la UCI del Hospital "Dr. Carlos J. Finlay", que incluyó los años 2011 al 2014, sobre el adulto mayor, encontró que los pacientes de 80 y más años representaron el 4,1 %.
Esta variación de la edad podría explicarse por la esperanza de vida de cada país y la mortalidad por el tipo de enfermedad al ingreso en las UCI.
La revisión bibliográfica permitió encontrar que de 7 series analizadas, en 5 predominó el sexo femenino como en esta serie, con valores variables, desde 43 a 74 %,12,15,16,17,19 y el resto fue del sexo masculino, que también varió desde un 26 % hasta 60 %,5,18) lo cual se corresponde con el predominio del sexo femenino en la población cubana.8
López Soto A,10) en la revisión de bibliografía que realizó, halló entre las causas que motivaron el ingreso de los pacientes ancianos, la descompensación de enfermedades crónicas (enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardiaca), infecciones comunitarias y nosocomiales graves, así como complicaciones posquirúrgicas. O sea hubo predominio de causas clínicas como en esta serie.
Belala N y otros,16 encontraron como causas primarias de ingreso las de tipo clínico con 14 pacientes (70 %) y el resto fue por caídas, dentro de las causas clínicas evidenció la infección como la principal causa de ingreso, como en este trabajo.
En el estudio de Brasil hubo predominio de los ingresos de tipo clínico, por encima de los quirúrgicos (86,6 % vs 13,4 %), sin reportar causas traumáticas.13)
Pintado MC y otros,9 en una investigación de pacientes ancianos con ingreso prolongado en una unidad de cuidados intensivos, halló como motivo de ingreso predominante las causas clínicas y dentro de ellas, las infecciones como en esta investigación.
Sacanella E y otros,15 al analizar la mortalidad de pacientes ancianos ingresados en la UCI encontró causas clínicas como motivo de ingreso y las enfermedades respiratorias como causa principal.
En el estudio realizado García Gómez y otros,20 la mayoría del tipo de ingreso fue de causa clínica y el menor porcentaje de fallecidos, lo aportaron los pacientes con intervenciones quirúrgicas, similar al de este trabajo.
Otro estudio en la atención primaria, en pacientes de la cuarta edad, evidenció que una de cada 4 personas presentó al menos una caída en un año, con una prevalencia de caídas del 25,0 %, lo cual influye en la presencia de lesiones traumáticas en este grupo etario.21) En Cuba, los accidentes constituyeron la quinta causa de muerte de los ancianos de 80 años y más de vida.8
Respecto a la escala APACHE II, en este estudio el mayor número de pacientes estuvo en el grupo de más de 15 puntos, al igual que los fallecidos. En el trabajo de Pintado MC y otros,9 la mediana del valor APACHE II en los pacientes fue de 21, muy parecida al de esta investigación. Sacanella E y otros,15 encontraron en pacientes de 75 años o más, al ingreso en la UCI, un valor del APACHE II de 19,5 ± 5,8, similar al de esta serie.
En la serie de García Gómez y otros,20 el valor de la media del APACHE fue de 19,9 ± 7,9 puntos, muy similar al de esta otra serie. Mientras, Obón Azuara22 realizó un análisis descriptivo del ingreso en UCI de los pacientes con edades superiores a 84 años durante 5 años y halló un valor medio del APACHE II de 14 puntos.
En el trabajo de Pintado y otros,9 el 44,9 % de los pacientes recibió VM y se elevó al 100 % en quienes tuvieron estadía prolongada, con una mortalidad del 68,8 % en los ventilados. El porcentaje de ventilados y la mortalidad de estos, fue inferior al de esta investigación.
En la serie de Sacanella y otros,15 un 71 % de los pacientes fue ventilado y tuvo una mortalidad del 43 %. Fue mayor porcentaje de ventilados y menor la mortalidad que el de esta investigación.
En la investigación de García Gómez y otros,20 el mayor número correspondió a los pacientes que requirieron ventilación mecánica, los cuales también predominaron en el grupo de fallecidos.
En la serie de Obón Azuara,22 un 21,25 % precisó ventilación mecánica invasiva.
Este trabajo mostró que los pacientes con estadía de 7 días o más, presentaron mayores probabilidades de fallecer, esto puede deberse a que fue el grupo de pacientes con más gravedad en sus afecciones y en las posibles complicaciones.
Varios trabajos muestran estadía superior al de esta investigación, como uno en Alemania, con una estadía media de 16,9 ± 16,9 días, otro de Corea con 18,1 ± 22,7 y el de Pintado y otros, con 17 días.9,11,16 Mientras, otro en Brasil fue inferior al de Alemania y similar al de esta serie con estadía media de 6,9 días.13
Según el anuario estadístico nacional, durante el periodo 2017 - 2018, la principal causa de muerte en las personas de 80 años y más, fueron las enfermedades del corazón, seguida de los tumores malignos, influenza y neumonía.8
La principal causa de muerte fue la bronconeumonía bacteriana (47 pacientes - 27,6 %), en el trabajo de García Gómez y otros,20 como en esta serie.
En el Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Arnaldo Milián Castro”, se realizó una investigación en pacientes geriátricos fallecidos con diagnóstico de enfermedades cardiorrespiratorias, y la principal causa directa de muerte fue la infección respiratoria aguda, con un 71,8 %.23) Coincide con este trabajo, pero con un porcentaje inferior.
En el Hospital Universitario “Vladimir Ilich Lenin”, en fallecidos con diagnóstico de hipertensión arterial, más del 50 % de los pacientes tenían 60 años o más, las principales causas directas de muerte fueron la sepsis generalizada y el edema pulmonar,24) lo cual no coincide con este estudio, pues el edema pulmonar no estuvo presente y la sepsis generalizada solo en un paciente.
Los resultados de este estudio evidencian que los pacientes de la cuarta edad tuvieron elevada mortalidad en la UCI, que las variables causa de ingreso, valor de la escala APACHE II, ventilación mecánica y estadía prolongada, influyeron en la mortalidad y la bronconeumonía bacteriana fue la principal causa directa de muerte.
