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INTRODUCCIÓN
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) tiene una elevada prevalencia en mayores de 50 años y genera alteraciones en su calidad de vida. La edad es un factor importante en la aparición y desarrollo de la HBP.1,2,3
La etiología de la HBP es multifactorial, se destaca el estímulo hormonal con la forma activa de la testosterona, la dihidrotestosterona (DHT). El tratamiento con inhibidores de la 5-alfa-reductasa reduce los niveles de DHT de la próstata y el volumen prostático.4
La clínica de la HPB se expresa como síntomas del tracto urinario inferior, que pueden ser obstructivos o irritativos. Los obstructivos: pujo, goteo posmiccional, disminución del chorro y fuerza miccional, tenesmo vesical y retención urinaria; los irritativos: nicturia, polaquiuria, disuria y urgencia miccional. Los últimos avances indican que no todos los síntomas urinarios en varones de edad avanzada, guardan relación necesariamente con la próstata, sino que podrían estar causados por otras entidades de origen vesical o uretral.2,5,6
Las fases de la HBP son 3: compensación, clínica y descompensación.7 La cirugía de la HBP se indica en pacientes con síntomas molestos del tracto urinario inferior y en quienes el tratamiento médico fracasa o se tolere mal.8 Los objetivos del tratamiento son: disminuir síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar complicaciones. Las indicaciones absolutas para intervenir quirúrgica mente son: retención aguda de orina (RAO), uropatía obstructiva, cálculos vesicales, infección del tracto urinario (ITU) recurrente, hematuria recurrente secundaria a la HPB, no lograr mejoría con la terapia médica o conservadora.1,5,8
La realización anual de PSA (antígeno prostático específico por sus siglas en inglés) y evaluación del tacto rectal, son métodos de cribado del cáncer prostático y de aproximación diagnóstica a la HBP. El tacto rectal complementa al PSA, aunque su sensibilidad es inferior.3,5
La ecografía por vía suprapúbica es de elección para medir el residuo posmiccional, se considera anormal cuando es mayor de 50 ml. El ultrasonido determina los grados de la HBP: I: 20 - 30 cm3, II: 30 - 50 cm3, III: 50 - 80 cm3 y IV: > 80 cm3.6) La sintomatología se cuantifica con el International Prostate Symptom Score: leve (0 - 7 puntos), moderada (8 - 19 puntos) y grave (20 - 35 puntos).10
La resección transuretral de próstata (RTUp) es el estándar de oro; consiste en la extirpación quirúrgica del adenoma de próstata, por abordaje endoscópico a tra vés de la uretra, con un resectoscopio, cuando la próstata tiene entre 30 y 80 mL. Los resultados de las opciones de RTUp monopolar y bipolar son muy similares, sin embargo, la bipolar tiene un perfil de seguridad más favorable, por la ausencia del síndrome de pos-RTUp, menos sangrado intraquirúrgico, posoperatorio y menor tasa de RAO por coágulos.11
En la RTUp monopolar, el líquido de irrigación utilizado habitualmente, es agua destilada. La cirugía no debe prolongarse más de 2 horas, puesto que existe riesgo de complicación por la alteración en la composición iónica de la sangre (hiponatremia), que se puede expresar como síndrome clínico pos-RTUp, el cual se destaca por marcada alteración del sensorio.5,7,10
En la técnica abierta existen 3 opciones: 1) perineal (en desuso); 2) transvesical (suprapúbica - SP), en cual, luego de realizar una incisión a nivel del abdomen inferior, se interviene la próstata a través de la vejiga y 3) la técnica retropúbica, que no se realiza apertura de la vejiga. La adenomectomía abierta tiene durabilidad y eficacia demostrada.13
La adenomectomía suprapúbica se enfrenta a otras técnicas de enucleación endoscópica (láseres, con los cuales se pueden tratar volúmenes prostáticos cada vez mayores y energía bipolar que evita la reabsorción de la glicina o del agua destilada); sin embargo, aún es una opción válida para adenomas muy voluminosos. El umbral mínimo es de 60 - 80 ml y no hay límite superior. Con la intervención de Terence Millin o retropúbica, se accede directamente al adenoma prostático sin abrir la vejiga; tiene como ventajas: evita la abertura vesical, mejor control de la hemostasia de la celda, cicatrización más rápida y más resistente de la cápsula prostática, con menor duración menor del sondeo y la convalecencia.8 La técnica abierta se recomienda en los pacientes con próstata mayor de 80 mL; ideal cuando hay estrechez uretral, divertículos y cálculos vesicales. Sin embargo, en comparación con otras técnicas, la convalecencia es más larga y hay mayor riesgo de sangrado.11
Se describen como complicaciones de la adenomectomía transvesical y retropúbica:
Suelen ocurrir con las nuevas tendencias, como la enucleación prostática con láser de holmio (HoLEP). Sin embargo, se reporta que las tasas de complicaciones, en la curva de aprendizaje con el HoLEP, no superan a las reportadas en las técnicas tradicionales.15
Caro y otros11 expresan que las opciones quirúrgicas más frecuentes son la prostatectomía abierta y la RTUp, entre cuyas complicaciones están la ITU, hasta en 12,9 %; este porcentaje es variable, porque no siempre se especifica la diferencia entre ITU y bacteriuria.
Fariñas Martínez y otros9 analizan las complicaciones de la adenomectomía en 209 adultos mayores, encuentran que lo más frecuente es la infección y la dehiscencia de la herida quirúrgica. Otras complicaciones son la hemorragia postoperatoria (1,4 %) y la incontinencia urinaria posoperatoria (7,6 %).
Egas Ortega y otros,16 en 232 pacientes que comparan la técnica convencional vs. RTUp monopolar, encuentran una relación estadísticamente significativa entre el tipo de abordaje terapéutico, con el tiempo quirúrgico (p ≤ 0,001) y con el índice de sangrado (p ≤ 0,001) y entre la edad y el tiempo quirúrgico (p ≤ 0,001). Las complicaciones más importantes fueron: hemorragia inmediata (n = 9) e infecciones de la herida (n = 10) para la cirugía convencional y hemorragia inmediata (n = 2) y sepsis (n = 3) para la cirugía endoscópica. La media de tiempo quirúrgico fue 103,03 min y 75,14 min respectivamente.
Gratzke y otros17 en un estudio prospectivo, multicéntrico, encontraron que la tasa global de complicaciones fue del 17,3 %. Las más relevantes fueron el sangrado, que requirió transfusión en 68 casos (7,5 %), la ITU en 46 (5,1 %) y la revisión quirúrgica por sangrado grave en 33 (3,7 %). Adam y otros,18 en su investigación, encuentran las complicaciones posoperatorias: incontinencia permanente (0,5 %), revisión endoscópica -sangrado- (3 %), revisión abierta (1 %), ITU (13 %) y cicatrización de heridas secundarias (5,5 %). Varkarakis y otros,19 destacan como complicaciones posadenomectomía: contracción del cuello de la vejiga en 3,3 %, estenosis uretrales en 0,6 % y estenosis del meato en 1,3 %, de 151 pacientes. Se requirió reintervención en el 3,9 %.
Asimismo, Carneiro y otros,20 de 33 operados con la técnica SP y 32 con la técnica retropúbica (RP), encontraron que la pérdida de sangre perioperatoria fue similar entre los grupos (promedio de 1044 mL), se resaltan 2 casos por su gravedad. La incidencia y la gravedad de las complicaciones, fue similar entre las técnicas; sin embargo, el grupo SP exhibió una mayor incidencia de complicaciones tardías (SP, 17 vs. RP, 5; p = 0,004). Se observa que el 15,4 % de los pacientes requirió alguna reintervención quirúrgica, el 50 % para la evacuación de coágulos.
Reich y otros,21 en su investigación multicéntrica (10 654 pacientes) analizan la morbilidad, mortalidad y resultado temprano de la RTUp; reportan una tasa de mortalidad de 0,10 %. La tasa de morbilidad acumulada a corto plazo, fue del 11,1 %. Las complicaciones más relevantes fueron falta de evacuación (5,8 %), revisión quirúrgica (5,6 %), infección urinaria marcada (3,6 %), sangrado que requirió transfusiones (2,9 %) y síndrome de resección transuretral (1,4 %).
Llontop y otros,14 describen complicaciones posoperatorias en intervenidos por la HBP: sangrado intraoperatorio por técnica transvesical (11,2 %), RTUp (2,9 %), y ninguna con la técnica retropúbica. Se informa RAO (7,5 %) por vía transvesical, por RTUp 5,9 % y sin complicaciones la retropúbica. La ITU por vía transvesical 8,1 %, por RTUp 26,5 % y por vía retropúbica 16,7 %. La estrechez uretral, por vía transvesical 12,4 %, por RTUp 44,1 % y retropúbica 16,7 %; además incontinencia urinaria por vía transvesical, 13 %, por RTUp 33,3 % y por retropúbica 5,9 %. El promedio de estancia hospitalaria fue: vía transvesical (6,54 días), RTUp (2,88 días) y vía retropúbica (9, 83 días). El tiempo de sondaje vesical por RTUp fue de 4,35 días, por vía transvesical 9,80 días y por vía retropúbica 9,83 días.
Cordova Yamunaque,22 describe complicaciones post prostatectomía transvesical infección de herida operatoria (10 %), sangrado postoperatorio (5 %). Dentro de las complicaciones tardías se reportaron, incontinencia urinaria (90 %), y con impotencia sexual (10 %).
Urdanivia Ruiz,23 en su estudio de complicaciones posadenomectomía, encontró dolor en la herida operatoria (44,16 %) e infección de la herida (7,16 %), ITU (20,05 %), epididimitis (3,82 %) y tiempo de hospitalización de 8,03 ± 2,5 días.
Bernales,24 en un estudio sobre complicaciones postoperatorias en pacientes prostactetomizados en Arequipa, encuentra ITU en el 10,35 %, orquiepididimitis en el 5,75 %, infección del sitio operatorio en el 5,75 %, fístula vesical en el 4,21 % y estrechez uretral en el 1,53 %.
Sunción Roque,25 en 80 casos operados por cirugía abierta, reporta que 45 (56,3 %) registraron complicaciones; no infecciosas (5 pacientes), infecciosas (19 pacientes) y mixtas (21 pacientes). En las no infecciosas, la más frecuente fue la incontinencia urinaria en 2 pacientes (2,5 %). La infecciosa más frecuente fue la ITU, presente en 17 pacientes (21,3 %). Entre las complicaciones mixtas, ITU y dolor suprapúbico, presente en 3 pacientes (3,8 %).
El propósito de este estudio es describir las complicaciones postoperatorias, tiempo de sondaje vesical, tiempo de estancia hospitalaria, variación de hemoglobina (Hb) en el posoperatorio, en pacientes operados de HBP, según la técnica quirúrgica utilizada: adenomectomía transvesical, retropúbica y resección transuretral prostática monopolar.
MÉTODOS
Se diseñó un estudio observacional, descriptivo. La población estuvo conformada por 171 pacientes operados por HBP, mediante: RTUp monopolar, adenomectomía transvesical y retropúbica, en el Hospital Belén, ubicado en la región Lambayeque, norte de Perú durante, el periodo de enero de 2019 a diciembre de 2020.
Para seleccionar a los pacientes se consideraron los siguientes criterios:
De inclusión: pacientes intervenidos quirúrgicamente de manera electiva por HBP en el Hospital Belén de Lambayeque.
Criterios de exclusión: pacientes sometidos a cirugía por HBP, con registros de historia clínica incompletos, biopsia previa compatible con adenocarcinoma de próstata, operados previamente por enfermedad prostática y Hb menor a 10 g/dl antes de su programación quirúrgica.
Se revisaron las historias clínicas y libros de registro operatorio, de los cuales se recolectó la información del acto quirúrgico y evolución posoperatoria. De los 171 registros, 161 registraban información completa, 4 no fueron considerados por información incompleta o imprecisa, 2 por biopsia preoperatoria positiva a adenocarcinoma de próstata y se les realizó RTUp desobstructivo, 2 ingresaron de urgencia a la sala de operaciones con Hb menor a 10g/dl debido a hematuria recurrente por HBP y no pudieron ser estabilizados con transfusión de sangre en el preoperatorio (lo cual es un requisito de cirugía electiva por HBP), 2 pacientes tenían antecedentes de intervención quirúrgica previa. Las variables recogidas fueron: técnica quirúrgica practicada (RTUp monopolar, adenomectomía suprapúbica o retropúbica), complicación posoperatoria (variación de Hb, ITU, ISO, orquiepididimitis, RAO, estrechez de uretra, fistula vesicocutánea), tiempo de estancia hospitalaria y tiempo de sondaje vesical.
La base de datos elaborada con las variables, fue procesada con el programa SPSS; se obtuvieron las tablas de frecuencias de complicaciones del tratamiento por técnica quirúrgica. Con las variables complicaciones posoperatorias y técnica quirúrgica, se empleó el test ji cuadrado con un nivel de significación del 95 % (p ≤ 0,05).
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional “Pedro Ruiz Gallo” y autorizado por la dirección médica del Hospital Belén de Lambayeque.
En todos los casos se respetan las normas éticas correspondientes a la participación de humanos en los procesos de investigación científica; se garantiza en el anonimato de la información obtenida de las historias clínicas, a partir de los principios de beneficencia y no maleficencia. Toda la información teórica utilizada para fundamentar el estudio y contrastar los resultados, fue citada y referenciada de acuerdo con principios de buenas prácticas.
RESULTADOS
La tabla 1 destaca que el sangrado, considerado por la disminución del nivel de Hb durante la intervención quirúrgica, difiere significativamente entre las técnicas operatorias (p = 0,012). La adenomectomía transvesical es la técnica que afectó menos la Hb. La adenomectomía retropúbica prostática mostró mayor afectación de la Hb, fue la técnica que tuvo el mayor por ciento de pacientes con caída de la Hb igual o superior a 3 mg/dl. La resección transuretral prostática fue similar a la anterior, aunque la disminución de la Hb fue ligeramente menor.
En la tabla 2 se destaca que la ITU fue más frecuente con las técnicas transvesical y la RTUp. La ISO fue más frecuente en la transvesical y la retropúbica. La orquiepididimitis tuvo igual frecuencia con la transvesical y la retropúbica, al igual que la RAO. P. El cuanto al síndrome pos-RTUp, se presentó en 16 pacientes intervenido con esta técnica. Fue estadísticamente significativa la asociación de ITU, ISO, orquiepididimitis y RAO con la técnica utilizada (p < 0,05). No hubo asociación estadística con la estrechez uretral (p = 0,268).
En la tabla 3 se muestra que con un tiempo de sondaje vesical ≤ 4 días, estuvo el 68,5 % de los pacientes operados con RTUp; con > 4 días, el 51,1 % de los operados por transvesical y ≥ 7 días el 16,3 % de los operados mediante RTUp. El tiempo de sondaje vesical en relación con la técnica quirúrgica fue estadísticamente significativo (p = 0,010).
El tiempo de estancia hospitalaria según la técnica quirúrgica utilizada, se muestra en la tabla 4. Se destaca en la técnica transvesical, que en el 46,8 % de los pacientes fue de 3 a < 5 días, en la retropúbica, el 59,1 % fue ≥ 5 días y en la RTUp, el 58,7 %.
DISCUSIÓN
Sobre el sangrado, en investigaciones de Llontop y otros14 destacan el sangrado intraoperatorio mayor de 3mg/dl por la técnica transvesical en el 11,2 % de sus pacientes, el 2,9 % con RTUp (2,9 %) y ninguno con la técnica retropúbica; Gratzke y otros17 reportan necesidad de transfusión en 68 casos (7,5 %) y Varkarakis y otros,19 de 151 pacientes con prostatectomía transvesical, se requirió reintervención por sangrado activo, en 6 pacientes (3,9 %). Carneiro y otros20 añaden que la técnica de retropúbica, aumentó el riesgo de sangrado excesivo en próstatas masivas (más de 100 gramos).
En cuanto a las complicaciones, se obtuvieron resultados semejantes con la técnica transvesical en investigaciones peruanas, pero difieren en los porcentajes de fístula vesicocutánea y estrechez de uretra. Urdanivia Ruiz,23 reporta ITU en el 20,05 %, Córdova22 con ISO en el 10 %, Bernales Valdivia,24 ITU en un 10,35 %, orquiepididimitis en el 5,75 %, ISO con 5,75 %, fístula vesical 4,21 % y estrechez uretral en un 1,53 %. Llontop y otros14 reporta RAO en el 7,5 %, ITU en el 8,1 % y estrechez uretral en el 12,4 %. Sunción Roque25 reporta ITU en un 21,3 %. Reich y otros21 informan ITU en 46 pacientes (5,1 %), mientras que Varkarakis I y otros19 describen contracción del cuello de la vejiga en 5 casos (3,3 %), estenosis uretral en 1 caso (0,6 %) y estenosis del meato en 2 casos (1,3 %).
En la técnica retropúbica, los resultados difieren con otros trabajo; Adam y otros18 describen la revisión endoscópica por sangrado en un 3 % de sus casos, revisión abierta en un 1 % e ITU en un 13 %. Llontop y otros14 no encuentran RAO en ningún caso, mientras Carneiro A y otros20 concluyen que la incidencia y gravedad de las complicaciones fue similar en la transvesical vs. retropúbica. Esta discordancia en los resultados porcentuales, con la misma técnica, quizá haya estado influenciada por el factor humano.
Sobre las complicaciones en la RTUp, los resultados son similares a otras investigaciones, Llontop y otros14 encuentran RAO en el 5,9 % de los casos, ITU en el 26,5 % y estrechez uretral en 44,1 %. En este estudio, el síndrome post-RTUp se presentó en 16 pacientes de 92 (17,4 %); Reich y otros,21 en 10 654 pacientes estudiados, reportar la frecuencia del síndrome post-RTUp en el 1,4 %. Caro y otros11 informan ITU en un 12,9 % (prostatectomía abierta y resección transuretral de próstata), porcentaje que coincide con lo encontrado el presente trabajo, con los operados por RTUp, con un 13 %.
En relación con el tiempo de sondaje vesical, los resultados fueron similares a los de Llontop y otros,14 quienes reportan promedios en la RTUp de 4,35 días, en la transvesical, de 9,80 días y en la retropúbica 9,83 días. En el presente estudio resalta que cerca de la mitad de los pacientes intervenidos por transvesical, requirió hasta 4 días con la sonda, lo cual sugiere un óptimo dominio de la técnica.
Sobre el tiempo de estancia hospitalaria, Llontop y otros14 reportan una estancia promedio en la transvesical, de 9,80 días, con la retropúbica 9,83 días y 4,35 días con la RTUp. Para Urdanivia Ruiz23 el tiempo de hospitalización promedio en la técnica transvesical es de 8,03 ± 2,5 días.
Egas Ortega y otros16 comparan la técnica convencional (suprapúbica) vs. RTUp monopolar y encuentran una relación estadísticamente significativa entre el tipo de abordaje terapéutico, con el tiempo quirúrgico (p ≤ 0,001). En la presente investigación, esta variable no fue evaluable debido al registro incompleto de la información clínica de los pacientes.
Como limitación de esta investigación, estuvieron el no registrar el peso del adenoma resecado o enucleado en las tres técnicas; no considerar el tiempo quirúrgico según la técnica (registro incompleto o impreciso).
La adenomectomía retropúbica, fue la técnica quirúrgica con mayor número de complicaciones y la de menor número, la RTUp. La retención aguda de orina por la técnica retropúbica fue la complicación más frecuente. El mayor porcentaje de pacientes que tuvo disminución de la Hb en el posoperatorio, fueron los intervenidos con la técnica retropúbica. El tiempo de sondaje vesical más prolongado fue con la técnica retropúbica y el más corto, en los operados con RTUp. La estancia hospitalaria más larga fue en los operados con la técnica retropúbica y la más breve, con la RTUp.
