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INTRODUCCIÓN
Las unidades de cuidados intensivos (UCI) son servicios en los que se proporciona una mejoría del pronóstico a pacientes críticos. Están dotadas de infraestructura para atender enfermos con alta complejidad, los cuales reciben vigilancia continua y se intervienen mediante tecnología especializada.1,2
Las tasas de mortalidad a nivel mundial en las UCI han disminuido en las últimas décadas, pero son notables los ingresos en edades avanzadas, el número de comorbilidades y la gravedad de los enfermos.3,4
Las tendencias sobre las características de los pacientes críticos, se basan por lo general en datos longitudinales de países europeos y difieren de los provenientes de otras regiones, debido a desigualdades en la gravedad, la estancia y la mortalidad. La capacidad de camas, influenciada por variaciones en las riquezas, condiciones de los sistemas de salud y recursos, influye también en este hecho.3,4
Por tanto, resulta necesario determinar las características de los casos de cada país, con el propósito de planificar ensayos multicéntricos, comparar datos entre diferentes latitudes, adoptar estrategias para incrementar el rendimiento de las UCI, diseñar políticas hospitalarias y protocolos de atención.5
En Cuba son limitados los estudios sobre las características de enfermos en las UCI y se enfocan más en la morbilidad y mortalidad en un tiempo fijo. Un resultado del proyecto multicéntrico “Disminución de la infección nosocomial en unidades de cuidados intensivos” (DINUCI), desarrollado en UCI cubanas, fue caracterizar a la población de pacientes graves.6,7
Ante esta problemática y por disponer del registro institucional DINUCI, el objetivo de este estudio es identificar las características clínicas, epidemiológicas y terapéuticas de pacientes atendidos en la unidad de cuidados intensivos.
MÉTODOS
Diseño y contexto del estudio
Se realizó un estudio observacional, prospectivo en la UCI del hospital provincial general “Carlos Manuel de Céspedes” de Bayamo, Granma, Cuba. Se obtuvieron los datos durante las fases del proyecto, desde el 1 de octubre al 30 de noviembre de 2018, del 4 de noviembre al 27 de diciembre de 2019 y del 2 de noviembre al 21 de diciembre de 2020.
Criterios de inclusión: se seleccionaron consecutivamente a los pacientes ingresados por más de 48 horas y se siguieron hasta su egreso. Se incluyeron 88 pacientes en el año 2018, 41 en el 2019 y 58 en el 2020.
Variables: se definieron las variables edad, sexo y las clínicas: origen de los pacientes, diagnóstico al ingreso, gravedad, disfunción de órganos, estado al egreso (mortalidad) y estadía. Se consideraron además los factores de riesgo, dispositivos y tratamientos, infecciones adquiridas en la comunidad (IAC), e infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (IAAS).
El origen de los pacientes se determinó según su procedencia del quirófano: emergencias, sala de hospitalización, otras UCI y otro hospital.
El diagnóstico al ingreso se agrupó en las categorías siguientes:
intervención quirúrgica urgente: posoperatorio de un procedimiento quirúrgico con menos de 24 horas de la indicación quirúrgica.
intervención quirúrgica programada: control de un procedimiento quirúrgico electivo.
trauma: pacientes con lesiones por traumatismos que requirieron o no tratamiento quirúrgico.
afecciones clínicas: pacientes no incluidos en las categorías mencionadas, sin necesidad de tratamiento quirúrgico.
La gravedad se evaluó con el índice pronóstico Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) y el fallo de órganos con la escala Secuencial Organ Failure Assessment (SOFA).8
Los factores de riesgo se definieron según lo estableció el estudio National Surveillance Study of Nosocomial Infection in the ICU Hospital in Europe Link for Infection Control Through Surveillance (registro ENVIN-HELICS).9
La ventilación mecánica artificial invasiva (VMAI), la implantación de catéter venoso central, los métodos depuradores renales y la nutrición parenteral, se consideraron como dispositivos y tratamientos. El tratamiento antibiótico implicó cumplir régimen profiláctico o terapéutico 7 días o más antes del ingreso, y el tratamiento antibiótico al ingreso, cuando se recibió el paciente en la UCI.
Las IAC se desarrollaron 72 horas previas al ingreso. Las IAAS no se habían manifestado, ni estaban incubándose; aparecieron a partir de las 72 horas de la estancia en la UCI. Para su diagnóstico se aplicaron los criterios de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC).10,11
Análisis estadístico: Para las variables cualitativas: sexo, origen, diagnóstico al ingreso, mortalidad, factores de riesgo, dispositivos y tratamientos, infecciones adquiridas en la comunidad y asociadas a la asistencia sanitaria, se determinaron las frecuencias absolutas y los porcentajes en cada categoría. Las variables cuantitativas representadas: edad, APACHE II, SOFA y estadía, se expresaron como medias e intervalos de confianza del 95 % (IC 95 %), mediana, rango intercuartil (RIC) y desviación estándar, de acuerdo con la distribución de los datos. Para identificar diferencias o variaciones en las características de los pacientes, entre los periodos (años del estudio), las variables cuantitativas se compararon con la prueba de Kruskal-Wallis y las cualitativas con la prueba ji cuadrado. Se seleccionó un nivel de significación de p˂ 0,05. Para el análisis se utilizó el SPSS versión 21.0.
Aspectos éticos: En el estudio no se ensayaron nuevas medidas terapéuticas. Se garantizó la confidencialidad de los datos y se aplicaron las normativas bioéticas del código de Helsinki para las investigaciones en seres humanos.
RESULTADOS
La tabla 1 muestra las características demográficas y clínicas. La edad promedio fue de 38,6 años (IC 95 %; 36,1-41,3), sin diferencias significativas en sus valores, entre los años (p= 0,138). La mediana se estimó en 33,0 años y el rango intercuartílico en 30, sin diferencias, al compararlos entre los periodos (p= 0,101). El 61,0 % de los casos fueron mujeres. No se comprobaron variaciones importantes de la frecuencia del sexo femenino al compararse por años (p= 0,160).
El 44,9 % de los enfermos procedieron del quirófano, el 34,2 % de la sala de hospitalización y el 18,2 % de emergencia. Se demostraron variaciones temporales significativas en pacientes procedentes de salas de hospitalización (p= 0,000) y del quirófano (p= 0,017). Los grupos diagnósticos al ingreso más frecuentes fueron las afecciones clínicas (46,5 %), intervenciones quirúrgicas urgentes (43,9 %) y programadas (5,3 %). En el análisis estadístico no se demostró cambios significativos en las categorías diagnósticas en los diferentes años (tabla 1).
El valor promedio del índice APACHE II fue de 8,9, la desviación estándar + 6,4, la mediana de 7,0 y el RIC de 7,0. Se comprobó la existencia de variaciones significativas (p= 0,001) del promedio del índice APACHE II entre los periodos. La escala SOFA tuvo una media y desviación estándar de 1,2 y + 2,1 y una mediana y rango intercuartil de 0,0 y 1; por lo que se observa una tendencia variable del resultado de ambos estadígrafos en el tiempo (p= 0,014 y p= 0,019, respectivamente) (tabla 1).
La mortalidad se mantuvo estable durante las fases del estudio, sin variaciones significativas (p= 0,785). El 7,0 % de los enfermos falleció. La mayor frecuencia de fallecidos fue de 7,3 % en el año 2019. La estadía media se situó en 6,0 días (IC 95 %; 5,4-6,7), la mediana en 4 días y el rango intercuartil en 4, sin diferencias significativas de ambas entre los periodos analizados (p= 0,996 y p= 0,686, respectivamente) (tabla 1).
Tabla 1 Perfil demográfico y clínico de los pacientes
* p< 0,05 † Prueba estadística de Kruskal-Wallis; ‡ prueba de ji cuadrado.
La tabla 2 refleja que la hipoalbuminemia (24,5 %), la diabetes mellitus (7,5 %) y las neoplasias (3,2 %) representaron los factores de riesgo más frecuentes. Existió variación significativa entre los periodos, en el porcentaje de enfermos con hipoalbuminemia. El 78,6 % de los pacientes requirieron antibiótico al ingreso y el 35,3 % previamente. Al 27,3 % se les implantó catéter venoso central; el 13,9 % necesitó VMAI, el 2,1 % de nutrición parenteral y el 0,5 % métodos depuradores renales. No existieron variaciones significativas en los porcentajes por año, en cuanto a dispositivos y tratamientos.
Tabla 2 Factores de riesgo y tratamientos requeridos por los pacientes
* Nivel de significación, prueba de ji cuadrado < 0,05.
En la tabla 3 se expone que el 54,0 % de los pacientes ingresaron con IAC y que su frecuencia se mantuvo sin cambios significativos (p= 0,524). La infección intraabdominal (IIA) (19,7 %), la neumonía y bronconeumonía (7,5 %) y la infección urinaria (7,0 %), constituyeron las localizaciones principales, pero con cambios de frecuencia importantes, entre los periodos, para la infección urinaria (p= 0,001).
Tabla 3 Frecuencia de infecciones adquirida en la comunidad
| Variables | 2018 n=88 | 2019 n=41 | 2020 n=58 | Total n= 187 | p * |
|---|---|---|---|---|---|
| Infecciones adquiridas en la comunidad n (%) | 46 (52,3) | 24 (58,5) | 31 (53,4) | 101 (54,0) | 0,524 |
| Infección intraabdominal | 15 (17,0) | 6 (14,7) | 16 (27,6) | 37 (19,7) | 0,146 |
| Neumonía y bronconeumonía | 7 (8,0) | 2 (4,9) | 5 (8,7) | 14 (7,5) | 0,191 |
| Infección urinaria | 10 (11,4) | 1 (2,4) | 2 (3,4) | 13 (7,0) | 0,001 |
| Infección del aparato genital | 4 (4,5) | 0 (0,0) | 1 (1,7) | 5 (2,7) | 0,283 |
| Infección del Sistema Nervioso Central | 2 (2,3) | 1 (2,4) | 2 (3,4) | 5 (2,7) | 0,699 |
| Infección cutánea y de tejidos blandos | 0 (0,0) | 2 (4,8) | 2 (3,4) | 4 (2,1) | 0,787 |
| Otras | 8 (9,1) | 12 (29,3) | 3 (5,2) | 23 (12,3) | 0,001 |
* Nivel de significación, prueba de ji cuadrado < 0,05.
Se documentó la IAAS, en el 8,0 % de los enfermos y las principales fueron, la infección urinaria (2,7 %), la traqueobronquitis asociada a la ventilación mecánica (2,1 %) y la bacteriemia a foco desconocido (2,1 %), con tendencia temporal estable (tabla 4).
Tabla 4 Frecuencia de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria
| Variables | 2018 n=88 | 2019 n=41 | 2020 n=58 | Total n=187 | p * |
|---|---|---|---|---|---|
| Infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (%) | 5 (5,6) | 6 (14,6) | 4 (6,8) | 15 (8,0) | 0,077 |
| Infección urinaria | 0 (0,0) | 4 (9,8) | 1 (1,7) | 5 (2,7) | 0,053 |
| Traqueobronquitis asociada a la ventilación mecánica | 2 (2,2) | 0 (0,0) | 2 (3,4) | 4 (2,1) | 0,699 |
| Bacteriemia a foco desconocido | 3 (3,4) | 1 (2,4) | 0 (0,0) | 4 (2,1) | 0,743 |
| Neumonía asociada a la ventilación igual mayor 5 días | 0 (0,0) | 1 (2,4) | 1 (1,7) | 2 (1,1) | 0,678 |
* Nivel de significación, prueba de ji cuadrado< 0,05.
DISCUSIÓN
Las pocas variaciones de los promedios de la edad, apuntan a una tendencia temporal estable, pero difieren de la comunicada por Olaechea y otros;5 quienes obtuvieron una media de 61,9 años. También resulta distinta a la estimada por otro autor europeo que fue de 62,5 años.12) Es más parecida, sin embargo, a la del trabajo de Luna y otros13) quienes identificaron una edad promedio de 41,2 años.
El resultado en cuanto a edad se acerca al reportado por González y otros,7) estimada en 43 años. Por su parte, el informe de tendencias del proyecto DINUCI comunicó un promedio de edad entre los 53 y 65 años.6) La frecuencia de ingresos en las UCI por infección intraabdominal, neumonía grave, traumatismos graves y estados posoperatorios, es mayor en las edades medianas.3
Según datos del proyecto DINUCI, el 56,0 % de los pacientes en las UCI cubanas pertenecen al sexo femenino, lo que apoya los resultados de la presente investigación.6 En unidades europeas y norteamericanas, a diferencia, el 65 % son hombres.2,5,9,12) Tales disparidades se atribuyen a que varias enfermedades asumen diferente expresión de gravedad. La hemorragia subaracnoidea, la pancreatitis biliar, la pielonefritis complicada, las infecciones ginecológicas y complicaciones cardiovasculares, predominan en mujeres. Un mayor porcentaje de mujeres desarrollan enfermedades crónicas después de la menopausia y en la edad reproductiva las complicaciones del embarazo y el parto, constituyen causas de ingreso.14,15) Existen datos preclínicos acerca del papel de las hormonas sexuales femeninas en la fisiopatología de enfermedades críticas.16
La mayor proporción de pacientes con operaciones urgentes y programadas explica el origen de enfermos del quirófano. En estudios europeos, sin embargo, 49,9 % de los ingresos se originan desde las emergencias.9,12) Diferentes políticas de ingresos y la existencia de unidades de cuidados intermedios (UCIM) probablemente tengan influencia en el tipo de pacientes ingresados.9
Los valores promedios del APACHE II, son parecidos en estudios precedentes, pero inferiores, al encontrarse por lo general en 11,69.6,9) Las variaciones por años del valor medio del índice, denotan que ingresaron pacientes con diferentes alteraciones del estado fisiológico. La mayoría de las investigaciones no incluyen al SOFA en su análisis, pero una17) en la India, demostró que el 46,6 % de los enfermos, tenía un órgano o más en fallo, lo que apoya la cifra del índice en la serie.
El resultado en términos de estadía promedio, concuerda con el de otras publicaciones.5,6,7) La relativa corta estadía observada, pudiera relacionarse con la menor gravedad de algunos pacientes, ingresados para vigilancia, a la presión asistencial, facilidades y calidad de los cuidados en UCIM.9
La mortalidad fue inferior a la del estudio ENVIN-HELICS, que fue de 11,4 %,9) a la del DINUCI, de 17,4 %6 y a la de UCI no coronarias en España, que se sitúa en 16,6 %.5 Sin embargo, es más parecida a la comunicada por Ling y otros,3) de 8,5 a 12,5 %.La aplicación de protocolos de tratamiento, la discusión interdisciplinaria, la experiencia del equipo médico y la reducción de la IRCS por la aplicación de un paquete preventivo, pudieran influir en los resultados.
La hipoalbuminemia en UCI cubanas, se estimó entre 8,2 %-25,2 %, la inmunosupresión de 8-12 % y la de diabetes mellitus de 11,9-16,0 %. Por tanto, los valores porcentuales obtenidos son inferiores.6 Las características de los pacientes atendidos en cada unidad, el tipo de UCI participantes en los estudios y el origen de los enfermos, varían la expresión de los factores de riesgo.
La implantación de catéter venoso central se realizó en el 67,8 % de los pacientes del estudio ENVIN-HELICS,5,9 mientras que en UCI cubanas, fue de 31,3 a 76,2 %.6 Un estudio7) previo, en la unidad, demostró que el 17,6 % de los enfermos recibió VMAI. La frecuencia de este procedimiento disminuyó discretamente en el último periodo. También es inferior a la comunicada por otros autores, que la sitúan entre 22,2 a 54,0 %.3,5,9
Se comprobó una elevada prescripción de antimicrobianos, pero existió una alta frecuencia de IAC. En un estudio6) realizado en la India, el 60,0 % de los enfermos requirió antimicrobianos17 y en el DINUCI, el 75 %. Se necesita de una evaluación pormenorizada de la prescripción de antimicrobianos en el paciente grave, al interpretarse las estadísticas expuestas. Las terapias de reemplazo renal se aplicaron hasta en un 14,1 % de los pacientes en otros estudios, por lo que la frecuencia de este procedimiento fue inferior.3) Su necesidad depende de las indicaciones y la gravedad de la lesión renal aguda.
En UCI cubanas, del 36 al 48 % de los atendidos ingresaron con IAC.6 En unidades españolas, el 13,0 % de los pacientes presentaron este tipo de infección.5,9 Un estudio18) en EE.UU. demostró que el 63 % de las hospitalizaciones por sepsis, correspondían a IAC, lo que apoya la frecuencia en la presente serie. El incremento de la incidencia obedece al aumento de la expectativa de vida, al crecimiento poblacional, uso de nuevos y potentes agentes quimioterapéuticos y a la resistencia bacteriana.18
Cheny otros19 corroboraron que la neumonía (76,1 %), la (IIA) (16,3 %) y la infección urinaria (8,3 %) representaron las más importantes, mientras que autores como Park y otros20) identificaron a la IIA (20,9 %), la respiratoria (19,2 %) y urinaria (44,8 %); porcentajes similares al de la presente investigación.
La incidencia de IAAS, sin embargo, es menor que las obtenidas por el DINUCI, que se encontró entre el 15,0 y el 25,0 %6 y la que reportan Olaechea y otros,9 de un 12,2 %. La implementación permanente de un paquete de medidas para prevenirlas, la adherencia del personal y la educación continuada contribuyen a su reducción.
La población de pacientes atendidos se caracteriza por estar cerca de la cuarta década, pertenecer al sexo femenino, proceder del quirófano, presentar afecciones clínicas, hipoalbuminemia y puntaje bajo de APACHE II y SOFA. La mortalidad se mantiene estable y la incidencia de infecciones comunitarias es alta.
