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INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas se han producido considerables avances en el diagnóstico y tratamiento de las afecciones abdominales quirúrgicas, sin embargo, las complicaciones que sufren los pacientes tras ser operados de forma urgente, son aún frecuentes y sobrepasan las que se presentan en los procedimientos electivos, con visible impacto negativo sobre la mortalidad.1,2,3,4
Con frecuencia, las dificultades en las unidades de cuidados intensivos (UCI), para resolver estas complicaciones, son inicialmente diagnósticas. Esto se debe, a la inexactitud de la información que aporta el examen clínico en un paciente grave bajo efectos anestésicos, con poca respuesta a los estímulos dolorosos (abdomen “silente”), en el cual las técnicas de imágenes pueden resultar insuficientes o difíciles de aplicar.1,5,6,7) Por ello, en las UCI, desde la segunda mitad del siglo xx, comenzaron a aplicarse sistemas de puntuación que sirven de ayuda al diagnóstico y al pronóstico de dichos pacientes.6,8,9) Entre estos sistemas, por su robustez y grado de certeza, sobresale el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation system II (APACHE II), creado por Knaus y otros en 1985 y que desde entonces, goza de una amplia aceptación.10
El APACHE II es un sistema pronóstico que, como bien definieron sus autores,10 fue validado para evaluar la existencia de alteraciones fisiológicas agudas en el paciente crítico, a partir del cual se puede inferir el riesgo de morir. Por tanto, su carácter general ha sido considerado por algunos investigadores6 como inapropiado a la hora de evaluar afecciones con características especiales, que involucran otras variables no incluidas en dicho modelo, como sucede en las complicaciones infecciosas intraabdominales (CIIA).2,11) En el esfuerzo por mejorar la capacidad predictiva, otros autores12 han validado nuevos modelos pronósticos, que incluyen factores más específicos de las CIIA, como modelo el APACHE II-PIA.
La presión intraabdominal (PIA) es una variable que desde la década de los 90 del pasado siglo, ha sido cada vez más reconocida como factor de riesgo y determinante en la evolución de las CIIA.13,14) De forma aislada o incorporada en diversos modelos pronósticos, la PIA ha permitido añadir especificidad a la predicción de la necesidad de reoperar y de la mortalidad en este grupo de pacientes.12,15,16
El pronóstico de mortalidad del paciente después de cirugía abdominal requiere de sistemas de ayuda, que sean a la vez eficaces y reproducibles. El objetivo de este artículo es comparar la eficacia del sistema de puntuación APACHE II con la del modelo APACHE II-PIA, así como la PIA en la predicción de la mortalidad de pacientes laparotomizados de urgencia.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional de cohorte prospectiva, en 200 pacientes graves, laparotomizados de urgencia, que fueron atendidos en las UCI de los hospitales “Miguel Enríquez”, “Carlos J Finlay” y “Hermanos Ameijeiras”, tres centros hospitalarios de La Habana, Cuba, en el periodo comprendido entre noviembre de 2016 y noviembre 2018.
Se incluyeron aquellos pacientes que permanecieron por 24 horas o más en el servicio, sin criterio de reoperación programada. Se excluyeron los pacientes operados de forma electiva, los que fueron reoperados en las primeras 24 horas, las embarazadas y aquellos en quienes se imposibilitaba la medición de la PIA.
Como variable de resultado o dependiente, se identificó el estado al egreso (vivo o fallecido). Como variables independientes fueron asignadas la edad (años cumplidos), sexo (según sexo biológico), la existencia o no de malignidad, el puntaje de APACHE II, la ocurrencia o no de complicaciones, la PIA (el valor promedio), reoperación (presente/ ausente), los hallazgos de reoperación (sépticos, si se identificó dehiscencia de suturas, fístulas, perforación de vísceras, peritonitis o abscesos; no sépticos, si se encontró distensión de asas, ascitis, hemorragias o hemoperitoneo).
A cada paciente se le realizó un interrogatorio y examen físico completo y fue seguido de forma individual hasta su egreso hospitalario. Se estimó el APACHE II de las primeras 24 horas10 y se midió la PIA mediante la técnica de Cheatham y Safcsak, y las recomendaciones de la Sociedad Mundial del Síndrome de Compartimiento Abdominal (World Society of Abdominal Compartment Syndrome, WSACS).17) En lugar de emplear un transductor de presiones, se adosó al sistema de drenaje de orina, una columna de agua con una escala en centímetros para obtener el valor de la PIA (cm H2O). El proceso de medición fue estandarizado para evitar los sesgos de medición y aplicado según la técnica descrita por un médico colaborador de las UCI participantes. El 0 (cero) fue colocado a nivel de la línea media axilar, con el paciente en posición supina, con la cresta ilíaca superior como punto de referencia. Se empleó un volumen intravesical de 25 ml de solución salina. Se realizaron 2 mediciones al final de la espiración. Los 2 valores obtenidos en cada paciente, fueron promediados y este valor fue recalculado automáticamente en mmHg (1 cm H2O = 0,74 mmHg).
Procesamiento de la información y análisis estadístico: la información recolectada se introdujo en una base de datos creada en el paquete estadístico SPSS versión 21,0 y Epidat 3.1. Las variables cualitativas se agruparon en números absolutos y porcentajes y las cuantitativas se resumieron con la media y su desviación estándar (DE). De no cumplirse la distribución normal, se empleó la mediana, con el rango intercuartílico (RI).
La comparación entre vivos y fallecidos, según variables cualitativas, se realizó con la prueba ji cuadrado ((2) con corrección. En el caso de las cuantitativas, con la prueba t de Student, en caso de no cumplirse la distribución normal, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney.
Se calculó la probabilidad de morir para cada paciente según el modelo APACHE II-PIA, estimado en una investigación anterior12 el cual se expone a continuación:
Para evaluar la capacidad de discriminación entre vivos y fallecidos del modelo APACHE II-PIA, el valor del puntaje APACHE II y el valor de la PIA, se construyeron tres curvas COR. Se estimaron sus áreas bajo la curva (ABC) con sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95 %. El poder discriminatorio de cada índice se consideró excelente, si el ABC fue mayor de 0,80; muy bueno si fue mayor de 0,75; buena si fue mayor de 0,70 y regular si fue de 0,60 a 0,70.
La comparación entre las áreas de las curvas COR se realizó mediante la prueba ji cuadrado de homogeneidad de las áreas. En todas las pruebas de hipótesis se fijó un nivel de significación de 0,05.
Aspectos éticos: el estudio fue aprobado previamente por el Comité de Ética de las Investigaciones y el Consejo Científico de los hospitales participantes. Se tuvo en cuenta los lineamientos establecidos en las Declaraciones de Helsinki y de Ginebra de la Asociación Médica Mundial.18,19) En todos los casos se solicitó consentimiento informado al paciente o persona responsable.
RESULTADOS
De la muestra estudiada fallecieron 76 pacientes (38 %). Predominan en este grupo de forma significativa, los pacientes de mayor edad (p< 0,001), los que presentaron valores de APACHE II superiores (p< 0,001), los que presentaron mayor número de complicaciones (p< 0,001), los que fueron reoperados (p< 0,004) y finalmente aquellos con hallazgos sépticos durante la reoperación (p< 0,001) (tabla 1).
Tabla 1 Características de los pacientes quirúrgicos según su estado al egreso
DE: desviación estándar, RI: rango intercuartílico, a: prueba (2 con corrección, b: prueba (2 de linealidad, c: prueba t de Student, d: prueba U de Mann-Whitney.
En la tabla 2 se aprecia que el modelo APACHE II ofreció la mayor ABC, resultado muy significativo. Por el contrario, la PIA presentó la menor área (p<0,342).
Tabla 2 Curvas COR para el APACHE II y APACHE II-PIA y de la PIA en la predicción de la mortalidad
a: Prueba Ji cuadrado ((2) de homogeneidad de las curvas; COR: curvas de característica operacionales del receptor; ABC: área bajo la curva; IC: intervalo de confianza
La figura 1 muestra la discriminación entre vivos y fallecidos, según los modelos pronósticos APACHE II y APACHE II-PIA y los valores de PIA. Las diferencias entre las áreas fueron significativas según el estadígrafo empleado (p < 0,001, Prueba Ji-cuadrado de homogeneidad de áreas). La mayor área bajo la curva correspondió al modelo APACHE II (ABC = 0,914, IC 95% = 0,876-0,953).
DISCUSIÓN
Establecer un pronóstico certero de la mortalidad después de cirugía abdominal mayor, es aún una necesidad insatisfecha, en especial en los pacientes laparotomizados de urgencia, en quienes las complicaciones son frecuentes y la probabilidad de morir elevada, como se muestra en el presente estudio. A la necesidad de recuperar al paciente, devolverlo a la familia y la sociedad con el menor número de secuelas, se suma el aspecto económico, relacionado con los costos en salud y la planificación de los recursos.
Los hallazgos de este estudio corroboran resultados de investigaciones anteriores,2,20,21,22) que demuestran la eficacia del APACHE II en la predicción de la mortalidad en el paciente laparotomizado de urgencia. El excelente poder discriminatorio que exhibe, es significativamente superior al mostrado por el modelo APACHE II - PIA y la PIA propiamente dicha.
Este resultado contrasta con las limitaciones señaladas al APACHE II, según las cuales este índice pronóstico no resulta adecuado para evaluar al paciente poslaparotomizado complicado de modo específico.11) En efecto, el modelo no incluye variables relacionadas directamente con las complicaciones posoperatorias intraabdominales, no distingue a pacientes sépticos y quirúrgicos de otros. A este carácter general, se une el hecho de ser evaluado en las primeras 24 horas, de manera que no se tiene en cuenta la tendencia evolutiva de los parámetros fisiológicos del paciente, en respuesta al tratamiento, como sucede con otros índices muy usados en las UCI, como el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).6 Por otra parte, el APACHE II fue creado para la valoración de grupos de pacientes y se considera que puede subestimar el riesgo de muerte, cuando asume como normal una variable que no fue cuantificada.23
Pese a todos esos inconvenientes, el APACHE II10 es un índice que ha resistido la prueba del tiempo y se ha consolidado en los cuidados intensivos por su fortaleza y elevado poder predictivo. Es un índice ampliamente validado y de los más empleados en este ámbito. Como aplica criterios objetivos y reúne toda la información en un mismo periodo, este índice permite realizar una buena valoración pronóstica, independientemente del diagnóstico y del tratamiento.23
En tanto, el modelo APACHE II-PIA, pese a incluir otras variables más relacionadas con la mortalidad en pacientes con CIIA, en el posoperatorio de cirugía abdominal, no demostró superioridad sobre el APACHE II al ser evaluado en esta cohorte de pacientes. El modelo APACHE II -PIA incluye entre sus variables, además del APACHE II, la edad, el sexo y la malignidad, que ya están ya representadas en el APACHE II y probablemente, en esta comparación, dichas variables no aportaron un mayor peso en la predicción de acuerdo al “principio de parsimonia” que debe primar en la construcción de los modelos pronósticos.24,25
Con anterioridad, Soler y otros12) mostraron los resultados de la aplicación del modelo APACHE II - PIA en una cohorte de 300 pacientes en el posoperatorio de cirugía abdominal. Aunque el modelo APACHE II - PIA superó a otros dos modelos, también desarrollados para predecir la mortalidad y que incluyeron entre sus variables algunos factores relacionados con las CIIA; en ese estudio no se realizó comparación con el modelo descrito por Knaus y otros.10
Pese al valor incuestionable de la PIA, como parámetro eficaz para la evaluación y el seguimiento de las complicaciones de los pacientes en el posoperatorio de cirugía abdominal,12,15,16) en el presente estudio no se demostró su valor en la predicción de la mortalidad. Al respecto, debe recordarse que su valor predictivo guarda estrecha relación con su tendencia evolutiva, como se ha fundamentado en las recomendaciones de la WSCAS17 y de la World Society of Emergency Surgery (WSES).1
La PIA es una variable muy dinámica, cuya magnitud recibe la influencia de numerosos factores tanto sistémicos (estado hemodinámico, soporte ventilatorio mecánico, equilibrio acido - básico e hidroelectrolítico y sepsis), como locales (abscesos, colecciones intraabdominales y edema), que pueden presentarse de forma cambiante a lo largo de la evolución de los pacientes.17 Por lo tanto, a los efectos de emitir un pronóstico de mortalidad, puede resultar insuficiente y a la vez una limitante de este estudio, la sola consideración del valor de la PIA en las primeras 24 horas de evolución. Sin embargo, este resultado no niega su utilidad incuestionable para la evaluación y seguimiento de las complicaciones, y como elemento primordial de ayuda a la decisión de cuando se debe reoperar, tal y como ha sido evidenciado por diferentes autores.13,17,26,27,28,29
Los estudios sobre escalas pronósticas deben demostrar que su eficacia se mantiene, a pesar de las modificaciones clínicas y epidemiológicas que puedan producirse en los pacientes en quienes son aplicadas, o recomendar su ajuste y actualización.6) Por tanto, a más de 30 años de la descripción del APACHE II como índice pronóstico, no resultan ociosos nuevos estudios sobre su eficacia para la predicción de la mortalidad. Los resultados aquí mostrados reafirman la validez del APACHE II como modelo eficaz y confiable en la predicción de la mortalidad de pacientes en el posoperatorio de cirugía mayor de urgencia, que lo hacen muy recomendable para este propósito.
