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INTRODUCCIÓN
El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un síndrome que abarca momentos de ansiedad y estrés luego de la exposición a un evento traumático.1) Las manifestaciones clínicas incluyen 3 campos: recuerdos intrusivos respecto al trauma, evitación de situaciones que conlleven al recuerdo y síntomas del estado de ánimo y disociativos.2,3
A largo plazo, el TEPT se asocia con ideación suicida, intento de suicidio, autolesiones, abuso de alcohol y riesgos psicosociales, como desconexión social, anomia e incluso la muerte.4
Los desastres naturales, la exposición a la guerra y a la violencia se encuentran entre las causas más comunes del TEPT. De la misma forma, el ingreso hospitalario debido a una enfermedad aguda ha sido reconocido como un potencial evento traumático.5) Al respecto, la literatura ha identificado la aparición de este trastorno en sobrevivientes de la unidad de cuidados intensivos.6)
En marzo del 2020, la Organización Mundial de la Salud declaró el brote de la enfermedad por un nuevo coronavirus (COVID-19) como una pandemia.7 En los meses siguientes al brote inicial, surgió una gran cantidad de información relacionada con la acelerada propagación de la infección y su letalidad, e incluso especulaciones falaces sobre la pandemia; lo que generó afectación en la salud mental a nivel mundial.8
Datos procedentes de anteriores brotes de coronavirus han señalado efectos perjudiciales en la salud mental de la población general.9 Igualmente, en el brote actual, expertos indican un incremento del 30 al 50 % de la incidencia de alteraciones mentales, como el estrés, síntomas depresivos, ansiedad, insomnio y miedo.10,11)
Es posible que las medidas para evitar la propagación del virus y las cifras sobre el número de fallecimientos diarios hayan despertado el miedo colectivo por la letalidad del nuevo coronavirus y la hospitalización por la COVID-19 haya pasado a ser una amenaza importante para la vida.5 Estudios recientes5,12,13 destacan la presencia de síntomas significativos de TEPT luego del alta médica por la COVID-19, en una proporción del 40 %.14)Ello ha despertado el interés de otros autores,15,16,17 quienes han indagado sobre el TEPT en tiempos de pandemia.
La COVID-19 ha perpetuado la sensación de peligro e incertidumbre en la población y hasta el momento, no se cuenta con gran número de datos epidemiológicos sobre problemas de salud mental y morbilidades psiquiátricas, de los pacientes que han sido diagnosticados con esta enfermedad. Por ello, es importante identificar tempranamente los factores sociodemográficos, sociales e individuales que puedan predisponer al TEPT mediante rastreo de pacientes sobrevivientes.
El presente estudio tiene como objetivo determinar la relación entre los factores hospitalarios y no hospitalarios con el TEPT en pacientes con alta médica por la COVID-19 de un hospital en Perú.
MÉTODOS
Este estudio observacional, de corte transversal y diseño correlacional; se desarrolló en un hospital peruano durante el año 2021.
La población estuvo constituida por 318 pacientes. Todos fueron contactados mediante llamada telefónica, sin embargo 192 personas quedaron fuera del estudio debido a que no contestaron (63), tenían números telefónicos erróneos (38), no cumplieron con los criterios de inclusión (33) o habían fallecido (5). Finalmente, la muestra no probabilística quedó conformada por 126 participantes.
Los criterios de inclusión fueron: mayor de 18 años, de ambos sexos, diagnosticados como positivos a la COVID-19 según sus síntomas o prueba antigénica o prueba rápida, recuperados, que se les dio alta y que estuvieron estabilizados en su estado médico general durante el año 2021.
Las variables incluidas en el estudio fueron:
Factores hospitalarios:
Tiempo de hospitalización: menos de 14 días, 14 días o más.
Tipo clínico: leve (hospitalizados con síntomas respiratorios y comorbilidades), moderado (hospitalizado por neumonía con soporte respiratorio) y grave (hospitalizado en unidad de cuidados intensivos).
Soporte respiratorio: invasivo (intubación orotraqueal y conexión a ventilador mecánico), no invasivo (máscara o cánula con alto flujo de oxígeno).
Factores no hospitalarios:
Oxigenoterapia en rehabilitación.
Complicaciones después del alta: dificultad respiratoria, secuela neurológica.
Percepción de discriminación social.
Reincorporación a actividades diarias.
Familiares con diagnóstico de la COVID-19.
Familiares fallecidos a causa de la COVID-19.
La recolección de datos se realizó de forma remota. Al contar con el permiso institucional del hospital se accedió a las historias clínicas y se obtuvieron datos de las fichas epidemiológicas. Los participantes fueron contactados mediante llamadas telefónicas en las cuales se les informó sobre el objetivo del estudio, la confidencialidad y el consentimiento informado. Posteriormente se procedió a la aplicación del instrumento en 2 modalidades: mediante la misma llamada telefónica o a través de un enlace de acceso a un formulario de Google en el cual se encontraba el cuestionario.
Se elaboró una ficha sociodemográfica la cual contenía preguntas cerradas, que indagaban los factores hospitalarios y no hospitalarios.
Se usó además, la Escala de Trauma de Davidson (DTS, por su denominación en inglés).18 Está conformada por 17 ítems que evalúan los 17 síntomas del trastorno por estrés post traumático incluidos en el DSM-IV. Los ítems 1, 2, 3, 4, 17 representan el criterio B (reexperimentación intrusiva), los ítems 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 el criterio C (evasión y entumecimiento) y los ítems 12, 13, 14, 15, 16 el criterio D (hiperexcitación). Las alternativas de respuesta se presentan en una escala Likert de 5 puntos (0= nunca o gravedad nula a 4= diario o gravedad extrema), mediante la cual el sujeto puntúa la frecuencia de presentación y gravedad de los síntomas. Posee un puntaje total de 136, sin embargo, una puntuación mayor a 40 indica presencia de trastorno por estrés postraumático.
La escala fue validada en su versión al español en un estudio multicéntrico.19 Se obtuvo un coeficiente α de Cronbach de 0,89, una fiabilidad de test-retest (intervalo de 15 días) de 0,87 y un coeficiente de correlación con la Escala Clinical Global Impression de 0,62. Para fines de esta investigación, el contenido de los ítems fue sometido al juicio de 5 expertos en el área de la salud mental: 4 psicólogos y 1 psiquiatra; quienes los verificaron en función a su relevancia, coherencia y claridad.
El procesamiento estadístico se realizó mediante el programa Proyecto Jamovi versión 1.6. Para identificar la asociación entre variables se usó la prueba de ji cuadrado y un valor de significación estadística (p) menor que 0,05. En adición al valor p y prestando atención al tipo de muestreo no probabilístico, se optó también por el uso de la V de Cramer para el reporte de la magnitud de efecto de las relaciones (0,10: pequeña, 0,30: moderada y 0,50: grande).20
Fueron seguidas las indicaciones de la Declaración de Helsinki para la investigación con humanos. En consecuencia, se conservó la confidencialidad, se evaluó el riesgo y beneficio de la participación y se solicitó el consentimiento informado.
RESULTADOS
Participaron 57,10 % mujeres y 42,90 % varones. Del total, se identificó presencia de TEPT en el 51,60 %.
En la tabla 1 se observan asociaciones estadísticamente significativas y de magnitud de efectos moderadas entre todos los factores hospitalarios y el TEPT, excepto en el factor soporte ventilatorio no invasivo.
Tabla 1 -Relación entre factores hospitalarios y el trastorno por estrés postraumático en pacientes con alta médica por la COVID-19
X2: ji cuadrado, gl: grados de libertad, p= significación estadística, V Cramer: medida de magnitud de efecto.
En la tabla 2 se identifican relaciones estadísticamente significativas con magnitud de efecto grande y moderadas entre el TEPT y los factores no hospitalarios, excepto en el factor familiares fallecidos a causa de la COVID-19.
DISCUSIÓN
Durante la actual pandemia, los rezagos en la salud mental de aquellos que vivenciaron el proceso clínico, terapéutico y de rehabilitación de la COVID-19 pueden desencadenar el inicio de la sintomatología de TEPT.21
Durante la hospitalización se incrementa la percepción de la situación crítica y el peligro que representa el proceso de la COVID-19, además el haber percibido las consecuencias sanitarias de la primera ola, conduce a una respuesta de estrés alta y constante.22) Al respecto, permanecer más de 14 días hospitalizado se asoció en mayor medida al TEPT, resultados similares fueron hallados en otros estudios.23,24
En cuanto al tipo clínico, quienes permanecieron hospitalizados con tipo moderado presentaron en mayor medida manifestaciones de TEPT. Esto debido a que la percepción de síntomas moderados o graves de la COVID-19, aumentan la posibilidad de manifestaciones clínicas de este trastorno,12 debido a los distintos procedimientos médicos cada vez más invasivos, según la gravedad del cuadro y mayor cantidad de días en hospitalización.
Respecto a lo anterior, las intervenciones médicas integrales e invasivas para mantener o restaurar las funciones vitales, aumentan la probabilidad del desarrollo de síntomas de TEPT,25 lo cual es demostrado en este estudio, en el cual el uso de soporte ventilatorio invasivo se asoció en mayor medida al TEPT.
Las secuelas por la COVID-19: uso de oxígeno como parte de rehabilitación, secuelas neurológicas y dificultad respiratoria también mostraron relación. Estas secuelas pueden generar un menor desempeño en los pacientes dados de alta, generarse recuerdos intrusivos al seguir presentando sintomatología compatible con la COVID-19 y expectativa incierta de cuándo desaparecerán. Están alteraciones pueden tener repercusión en el desarrollo del trastorno.
Del mismo modo se observa mayor presencia de TEPT en quienes perciben discriminación social o tienen dificultad para reincorporarse a sus actividades cotidianas luego del alta médica. Al respecto, el bajo apoyo social se ha asociado con sintomatología TEPT puesto que los pacientes consideran más importante los recursos externos para superar su situación.26 De igual forma, otra investigación señala que la percepción de apoyo social se asocia con síntomas de estrés emocional asociados a eventos traumáticos menos graves.27 Además, la discapacidad temporal en los centros de trabajo de las personas dadas de alta hospitalaria se asocia a la gravedad de sintomatología.12
Otro factor asociado al TEPT fue tener un familiar enfermo por la COVID-19. Las preocupaciones sobre los problemas de salud de los miembros de la familia infectados y la culpa de ser una fuente de infección, conducen al deterioro del estado de ánimo, que pueden degradarse y desaparecer a medida que los seres queridos se recuperan, o deteriorarse y persistir de ser de mayor gravedad la COVID-19 en sus familiares.27
El estudio presenta como limitaciones, que el tipo de muestreo no probabilístico empleado afecta la validez externa, además, el uso de una encuesta autoadministrada pudo proporcionar una medición subjetiva.
La identificación de factores intrahospitalarios y extrahospitalarios relacionados con el TEPT brindan un alcance sobre las características que predispongan a padecerlo. Mediante ello, la toma de decisiones respecto a una atención integral del paciente durante y después de la hospitalización, al considerar, tanto su recuperación física como mental primordiales para su reincorporación a sus actividades cotidianas y laborales luego del alta médica. Se abre la posibilidad de seguir indagando sobre los factores asociados al TEPT, con el fin de contribuir a su prevención o detección precoz en el contexto hospitalario.
Los factores hospitalarios y no hospitalarios relacionados con el estrés postraumático en pacientes con alta médica por la COVID-19 son tiempo de hospitalización, tipo clínico de COVID-19, soporte ventilatorio invasivo, oxigenoterapia en rehabilitación, secuelas neurológicas, dificultad respiratoria, percepción de discriminación social, dificultad para reincorporarse a las actividades diarias y familiares infectados con la COVID-19.
