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Introducción
La ventilación mecánica, indicada para pacientes con insuficiencia respiratoria, es responsable de mantener un intercambio de gases adecuado y de mejorar la evolución clínica. Su finalidad se vincula con preservar o atenuar lesiones pulmonares1 durante un tiempo variable, es decir, que oscila de períodos cortos a períodos superiores a una semana.2
Se cree que comprender mejor la relación entre la duración de la ventilación mecánica, las complicaciones inherentes a su uso y el resultado del paciente puede ser útil para orientar decisiones clínicas y establecer metas de atención.3
La duración de la ventilación mecánica invasiva (VMI) implica la duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI); por lo tanto, deben tenerse en cuenta en la planificación de los cuidados, ya que representan indicadores parciales de la calidad de la atención. Los pacientes en hospitalización prolongada generan un aumento en los gastos hospitalarios, debido a la necesidad de estrategias de apoyo, como la ventilación mecánica, que a la larga puede dar lugar a altas tasas de mortalidad con una variación de 40 % a 60 % por año.4,5
La estrategia de ventilación, cuando se indica debidamente, garantizará mayores probabilidades de un mejor resultado clínico y evitará complicaciones como el barotrauma, neumonía asociada al ventilador y otras complicaciones como las renales. En este sentido, la atención interprofesional se destaca a partir de las prácticas de colaboración circunscritas en el proceso de cuidar al paciente sometido a ventilación mecánica.6
El uso de la VMI en pacientes en estado crítico puede conducir a una exacerbación de la disfunción orgánica, afectando al sistema renal y cardiovascular, por ejemplo, debido a la activación de vías neuroendocrinas, a trastornos hemodinámicos y a la liberación de mediadores proinflamatorios.7 Aunque algunas evidencias científicas vinculan el uso de la VMI con la triplicación de la probabilidad de desarrollar una lesión renal aguda (LRA) en pacientes críticos, no es infrecuente la falta de consenso sobre esta asociación.8
En este contexto, comprender si existe una relación entre el uso de la VMI y la aparición de disfunción renal, considerando la necesidad de equilibrio entre los efectos beneficiosos y perjudiciales de la ventilación mecánica como uno de los desafíos contemporáneos en el manejo del paciente crítico.3) El énfasis del presente estudio es de destacar que LRA es una enfermedad compleja y multisistémica que permanece con una incidencia inaceptablemente alta, especialmente en el entorno hospitalario cuando la mortalidad generalmente supera el 50 % con o sin la necesidad de terapia de reemplazo renal.9
Aunque reversible, el LRA se define por la reducción abrupta de la función renal asociada a la acumulación de solutos nitrogenados,10 afecta a más de 13 millones de personas al año, con un resultado global de 1,7 millones de muertes.11) El efecto hemodinámico de la ventilación mecánica sobre el flujo sanguíneo renal se ha relacionado como un posible mediador de un mayor riesgo de LRA.9
Sin embargo, la frecuencia de pacientes con disfunción renal sometidos a VMI en el contexto de la unidad de cuidados intensivos. Este estudio tuvo por objetivo identificar la relación entre tiempo de ventilación mecánica y la aparición y gravedad de la LRA.
Métodos
Estudio cuantitativo del tipo cohorte histórica realizada retrospectivamente de 2016 a 2018 en una Unidad de Cuidados Intensivos general de un hospital terciario de la red pública del Distrito Federal (DF), Brasil.
La población estuvo compuesta por 387 pacientes adultos intubados con VMI, pero la muestra constó de 52 pacientes. Las pérdidas se debieron a la muerte en menos de 14 días, a la respiración espontánea o al uso de dispositivos con soporte ventilatorio no invasivo o el destete ventilatorio en menos de 14 días.
Criterios de inclusión: necesidad de utilizar ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria aguda, edad superior a 18 años y aumento de creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL en relación con el valor de referencia.
Criterios de exclusión: ausencia de registros, VMI y fallecimiento en menos de siete días de internación en la UCI, historial de trasplante renal, ausencia de dosis de creatinina sérica durante al menos 48 horas consecutivas de internación en la UCI, cuidados paliativos o internación por traumatismo, pacientes post-operatorios considerando que frecuentemente se los intuba debido a la anestesia y no por la insuficiencia respiratoria, pacientes sometidos a VMI durante más de 72 horas antes de ser ingresados a la UCI y readmisión durante el período de internación.
El tamaño de la muestra obtenido mediante la fórmula de cálculo del tamaño de muestras para describir variables cuantitativas en una población fue de 50 pacientes, adoptando valores α = 5 %, d = 13 % y p = 50 %.12 La muestra fue consecutiva y el cálculo permitió alcanzar un reclutamiento mínimo debido a las limitaciones relacionadas con la falta de disponibilidad de registros completos.
El registro de los datos se realizó en un cuestionario estructurado validado en estudios previos,13,14 compuesto por variables de identificación (peso, altura, edad), datos clínicos (comorbilidades, tiempo de internación, tiempo de ventilación mecánica, parámetros ventilatorios), variables hemodinámicas (presión arterial, oximetría, frecuencia respiratoria y cardíaca, temperatura axilar) y parámetros de laboratorio (creatinina, potasio y urea séricos).
El cuestionario estructurado se aplicó diariamente para recopilar datos y perfilar pacientes durante la consulta de los registros disponibles del sistema interno (Intranet) y del archivo físico de la institución de salud. Los datos se extrajeron del registro electrónico y consolidado semanalmente por acceso remoto. Después fueron evaluados los registros de pacientes que permanecieron internados en la UCI de noviembre de 2016 a diciembre de 2018.
Los valores de referencia de las pruebas de laboratorio y las medidas hemodinámicas siguieron el protocolo de la Secretaría de Estado de Salud del Distrito Federal (SES/DF)-Brasil, a saber: sobrepeso = índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 kg/m2 y < 30 kg/m2; obesidad = IMC ≥ 30 kg/m2, presión arterial media (PAM) alterada en caso de ser ≤ 60 o ≥ 100 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) = 60(100 latidos/min, frecuencia respiratoria (FR) = 12(20 ciclos/min, saturación periférica de oxígeno (SpO2) = 95(100 %. Leucocitos = 3.800(9.800 µL, urea = 20(40 mg/dL, sodio = 135(148 mEq/L, potasio = 3,8(5,0 mEq/L, hemoglobina = 13(17 g/dL, hematocrito = 37.44 %, creatinina = 0,70(1,20 mg/dL.
Los pacientes se clasificaron en dos categorías de acuerdo con la duración de la VMI; grupo 1: necesidad de VMI durante una semana; y grupo 2: necesidad de VMI durante dos semanas. Esta definición se basó en el tiempo medio de internación de pacientes adultos sometidos a VMI en la UCI, que oscila entre 7,2 y 13,7 días.15
Se identificaron casos de LRA cuando los registros del archivo mostraban un aumento de la creatinina sérica ≥ 0.3 mg/dL de su valor de referencia, persistente durante 48 horas. Se consideró como valor de referencia de creatinina el valor más bajo registrado en un período de hasta seis meses anteriores, incluido el día de internación en la UCI. Además, cuando la LRA persistió durante más de ocho días, se la denominó enfermedad renal aguda.10,16
La gravedad de la LRA se estratificó en estadios conforme al criterio creatinina de la clasificación Kidney Disease: Improving Global Outcomes(KDIGO): estadio 1 (menor gravedad); estadio 2 (gravedad moderada); y, finalmente, estadio 3 (mayor gravedad).10 Por falta de registro de gasto urinario en el expediente del paciente, la LRA fue evaluada exclusivamente por la creatinina sérica.
La recopilación de datos siguió las etapas que se describen a continuación:
Etapa 1: Selección de los registros médicos de pacientes sometidos a VMI durante un período de hasta 14 días consecutivos. Sin embargo, cuando se utilizó la VMI antes de la internación en la UCI, a ese tiempo se le sumó el período de hasta 14 días de internación en este sector.
Etapa 2: Asignación de los pacientes en grupos de acuerdo con el tiempo de ventilación mecánica, es decir, siete o 14 días.
Etapa 3: Registro de los datos, estadificación de la LRA mediante el criterio creatinina sérica de la clasificación KDIGO y verificación del resultado de los pacientes a partir de la consulta en los registros médicos.
Los datos descriptivos se calcularon a partir de medidas de resumen (media, mediana) y de medidas de dispersión (desviación estándar y percentil 25-75) El cálculo de la prueba Kolmogorov-Smirnov demostró un patrón de distribución asimétrica. Las variables categóricas se presentaron por medio de frecuencias y porcentajes. Para los análisis de asociación se utilizaron las pruebas de Chi-cuadrado (razón de verosimilitud); la prueba Exacta de Fisher; y la prueba de Mann-Whitney, calculadas por medio del Statistical Package for the Social Sciences(IBM SPSS), versión 23. Las variables que presentaron diferencias significativas entre los grupos (p < 0,05) se incluyeron en el método multivariado de análisis de regresión logística stepwise para determinar factores asociados independientemente con el VMI. A través del método stepwise Forward, se realizó un análisis univariado con ajuste de la regresión logística marginal y la regresión logística para cada variable fue adopstado un nivel de significancia del 25 %. Para el método stepwise backward se adoptó un nível de significância de 5 %. La estadística de calidad de ajuste de Hosmer-Lemeshow se realizó para evaluar la adecuación del modelo de regresión logística.
Con respecto a los datos faltantes, se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar las diferencias en las características demográficas, clínicas, ventilatorias y en la tasa de LRA. Los resultados con p < 0,05 se consideraron significativos.
La investigación se desarrolló con rigor científico para garantizar que no se cometieran errores en diseño metodológico, logrado por las cualidades de honestidad, veracidad, relevancia y competencia de los investigadores, para validación de los instrumentos aplicados, además del ajuste simple y multivariable, que garantizó el control de sesgo, viabilidad de resultados y respeto a los participantes.
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Fundación de Enseñanza e Investigación en Ciencias de la Salud, protocolo 97920718.9.0000.0030 de acuerdo con la Resolución 466/2012.
Resultados
En los registros se demostró que, entre los 52 pacientes, predominó el género masculino (63,50 %). La mediana de edad fue de 63 años (43-75); se identificó sobrepeso (25 kg/m2 ≤ IMC < 30 kg/m2) en el 21,20 % de los pacientes y obesidad en 17,30 %.
La hipertensión arterial sistémica (HAS) (48,10 %) y la diabetes mellitus (23,10 %) fueron las comorbilidades más frecuentes. La neumonía y la insuficiencia respiratoria aguda (73,10 %) fueron complicaciones que se identificaron durante la internación en la UCI.
La LRA predominó en más de la mitad de los pacientes (55,80 %), y la enfermedad renal aguda (ERA) en el 11,50 %. El tiempo medio de VMI fue de 14 (12-17) días y la presión espiratoria final positiva programada fue de 12 (10-14) cm/H2O. El peor resultado clínico (fallecimiento) se observó en el 5,80 % de los casos.
Independientemente del tiempo de ventilación mecánica, la gravedad del compromiso renal fue similar, ya que en la primera semana hubo 7 (13,50 %) pacientes y en la segunda semana 8 (15,40 %) pacientes en el estadio 1 (de menor gravedad). En general, la mayoría de los pacientes con función renal deficiente evolucionó durante la internación hacia el estadio 2, de gravedad intermedia. Conforme al tiempo de ventilación mecánica, el inconveniente de mayor gravedad afectó a ambos grupos en la misma proporción [5 (9,60 %)], pero la normalidad de la función renal se mantuvo en más del 40 % de los pacientes (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución porcentual de pacientes según estadios de disfunción renal y tiempo de ventilación mecánica
Los pacientes sometidos a ventilación mecánica invasiva durante la primera semana de internación que evolucionaron con LRA requirieron noradrenalina en forma significativa (p = 0,04), el tiempo de ventilación promedio fue de 7,0 (3,5 - 8,5) días, y la creatinina fue 0,9 (0,7 - 1,7) mg/dL (p = 0,004); y, aun así, evolucionaron con shock séptico (p = 0,02). El resultado de fallecimiento fue mayor en el grupo con LRA [3 (11,10 %)], aunque sin significancia estadística (Tabla 2).
Tabla 2 Correlación de la lesión renal aguda con variables sociodemográficas y clínicas de pacientes con ventilación mecánica en la primera semana de internación en la UCI
Los pacientes sometidos a ventilación mecánica durante la segunda semana de internación que evolucionaron con LRA mantuvieron la mayor necesidad de noradrenalina [25 (86,20 %)], p = 0,02. El tiempo de ventilación mecánica varió 14 (11 - 16) días. La creatinina sérica se mantuvo más elevada en los pacientes con LRA en comparación con el grupo sin LRA [0,9 (0,6 - 1,6) frente a 0,6 (0,6 - 0,8)] mg/dL, p = 0,005. La hemoglobina y el hematocrito presentaron mayor alteración en el grupo con LRA [9,7 (8,6 - 11,4) g/dL] y [28,9 (27,30 - 34,50) %], respectivamente, p = 0,03. La sepsis [11 (37,90 %), p = 0,04] y el shock séptico [9 (31,00 %), p = 0,08] también fueron mayoría en este grupo (Tabla 3).
Tabla 3 Correlación de la lesión renal aguda con variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes sometidos a ventilación mecánica en la segunda semana de internación
Prueba de chi-cuadrado (razón de verosimilitud); prueba exacta de Fisher; prueba de Mann-Whitney; IMC: Índice de Masa Corporal; PEFP: Presión Espiratoria Final Positiva; PAM: Presión Arterial Media; HAS: Hipertensión Arterial Sistémica; DM: Diabetes Mellitus; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
En la primera semana de internación, los pacientes con un tiempo de VMI más prolongado (OR 0,85; IC 95 % 0,72-0,99, p = 0,038) y diagnóstico de neumonía (OR 0,2; IC 95 % 0,06-0,72, p = 0,014) presentaron menor probabilidad de LRA (Tabla 4).
Tabla 4 Análisis multivariado de las variables clínicas y ventilatorias y lesión renal aguda en la primera semana de internación
Durante las dos primeras semanas de internación, el mayor tiempo de ventilación (OR 0,77; IC 95 % 0,63-0,94, p = 0,010), el valor de hematocrito más elevado (OR 0,52; IC 95 % 0,31-0,86; p = 0,003) y la neumonía (OR 0,07; IC 95 % 0,01-0,41; p = 0,003) redujeron la probabilidad de que el paciente presentara una LRA. La sepsis aumentó la probabilidad de que se produjera una LRA (OR 6,97; IC 95 % 1,12-43,38; p = 0,037) (Tabla 5).
Discusión
Se observó que entre los pacientes sometidos a ventilación mecánica invasiva (VMI), poco más de la mitad (55,8 %) presentó una lesión renal aguda (LRA), como se señala en otra evidencia científica,17 aunque el tiempo de ventilación no influyó en la gravedad del compromiso renal. Es posible identificar diferencias literarias sobre la influencia del tiempo de VMI y el desarrollo de una LRA, depende del cuadro clínico y de las comorbilidades de los pacientes.18,19 En el presente estudio, el tiempo de ventilación más prolongado no implicó significativamente la aparición de LRA, lo que también se encontró en un estudio desarrollado en China.20 Por otra parte, algunos estudios describen que la lesión renal aguda puede ser un factor de riesgo para la persistencia de la VMI y complicar varios resultados en la UCI,21,22 así como la propia edad avanzada también se identificó en un estudio multicêntrico,23 característica de este estudio.
Además, la duración de la VMI ha sido variable entre los estudios. Así pues, la generalización de los factores de riesgo al tratar de realizar predicciones de VMI en pacientes internados en unidades UCI con diferentes etiologías de ingreso todavía se destaca como incierta.24,25 La sepsis, en situaciones de utilización de VI más persistente (14 días), ha demostrado ser un factor que aumenta aproximadamente 7 veces la probabilidad de LRA. Aunque el mecanismo fisiopatológico permanezca incompleto, parece evidente que la cascada inflamatoria y nociva característica de la sepsis también contribuye a la LRA.26
Cabe señalar que, aunque el estudio de cohorte revela que el tiempo de permanencia en el hospital predispone al desarrollo de LRA,27 no necesariamente el tiempo de ventilación ha demostrado ser determinante de este síndrome,20 como se comprueba en el presente estudio. Los pacientes con afectación pulmonar suelen presentar pérdidas en el mantenimiento del intercambio gaseoso, condición que se agrava en los enfermos graves debido a trastornos relacionados con hipoxemia y/o hipercapnia, y a la necesidad de asistencia respiratoria.28 Los pacientes con antecedentes de tabaquismo, como se demuestra en el presente estudio (p = 0,004), y de neumonía (p < 0,05), por ejemplo, pueden reunir estas características e indicar la necesidad de asistencia respiratoria, pero no necesariamente evolucionan con LRA.17,29
En este estudio, los grupos de pacientes que permanecieron en VMI durante 7 o 14 días evolucionaron con LRA de diferentes niveles de gravedad. La mayoría se concentró, en ambos grupos, con gravedad intermedia (estadio 2), por lo que no debe subestimarse el riesgo de necesitar diálisis durante la internación, incluso debido a los gastos del sistema de salud. Comprender mejor la relación entre la duración de la ventilación mecánica y los resultados de los pacientes puede ser útil para orientar los debates sobre el pronóstico, facilitar la adopción de decisiones clínicas y establecer metas de atención.30
En este contexto, una cohorte prospectiva, aunque con una muestra compuesta por niños, demostró una mayor probabilidad de LRA cuando la VMI se mantuvo por un período más prolongado.30En el presente estudio, el período de 7 o 14 días de VMI no demostró diferencias relacionadas con la gravedad de la LRA. La razón puede ser multifactorial, dependiendo del volumen de retención de líquidos en los pulmones, de la presencia de una enfermedad pulmonar restrictiva y de la sedación prolongada.30
Independientemente del tiempo de VMI (7 o 14 días), el uso de noradrenalina (p = 0,02) y sepsis (p = 0,04) asociado con el aumento de la creatinina sérica (p = 0,005) contribuyó a la aparición de LRA. En pacientes en estado crítico, esta droga induce una estimulación alfa adrenérgica que produce vasoconstricción.31 Como eleva la presión de perfusión, puede provocar isquemia y el consiguiente empeoramiento de la función renal.31 Cuando esto ocurre, la creatinina sérica (CrS) se eleva, tal como se demuestra en el presente estudio. Aunque representa un marcador de LRA, en la práctica clínica se ha considerado a la creatinina como tardía en la señalización de la lesión renal, visto que pequeños cambios en la filtración glomerular no son suficientemente capaces de aumentar su valor en tiempo real.32
La estrategia de ventilación, per se, puede aumentar la presión intratorácica y comprimir la vasculatura pulmonar, además de reducir el gasto cardíaco y de generar hipotensión. Por lo tanto, reduce el retorno venoso y/o la conformidad diafragmática y de la pared abdominal e incluso puede comprometer el flujo sanguíneo renal, lo que se refleja en la reducción de la tasa de filtración glomerular.33 Además, la VMI puede comprometer la perfusión renal como resultado de alteraciones neurohormonales, hemodinámicas y del flujo sanguíneo intrarrenal, dada la liberación de mediadores inflamatorios originados por lesiones pulmonares resultantes de la VMI.34
Sin embargo, no se debe subestimar la influencia del tiempo de uso de esta estrategia como elemento que debe observarse y monitorearse especialmente en pacientes en estado crítico. Comprender los predictores de la ventilación mecánica, como ser la reducción del hematocrito y la neumonía como se señaló en este estudio, puede contribuir a estratificar el riesgo y a intervenciones selectivas y preventivas proyectadas para reducirlo. Comprender la prevalencia de la VM prolongada puede servir para orientar decisiones relacionadas con la asignación de recursos por parte de organizaciones y sistemas de salud.35
Aunque se hace presente entre los pacientes con LRA (10,3 %), el resultado de fallecimiento no mostró una relación directa con esta patología. Sin embargo, una cohorte desarrollada en Escocia36 y otra en España37 destacaron la existencia de esta relación. Cabe destacar que la LRA se asocia generalmente con el aumento de la mortalidad a largo plazo debido a complicaciones derivadas de daños renales y de un probable aumento en el tiempo de permanencia en el hospital,38 lo que requiere monitoreo constante por parte de los profesionales de la salud.
Las limitaciones de este estudio se concentran en su naturaleza retrospectiva, en su tamaño muestral reducido y en el hecho de que fue desarrollado en un solo centro, lo que puede comprometer la generalización de los resultados. En general, las conclusiones ayudaron a destacar la importancia de los conocimientos clínicos y de la vigilancia continua de los pacientes para que se adopten medidas adicionales con miras a reducir la LRA inducida por la VMI y, por consiguiente, la mortalidad. Ciertamente, reconocer y prevenir tempranamente el daño renal, tratar la causa y prevenir empeoramientos en la fase inicial pueden representar los principales aspectos del manejo moderno de la LRA.
En conclusión, la lesión renal aguda de diferentes severidades estuvo presente en pacientes con ventilación mecánica invasiva. Sin embargo, el tiempo de ventilación mecánica solo no fue determinante de lesión renal aguda.
Se sugiere monitorear otras enfermedades que pueden interferir con el patrón de respiración para reducir el riesgo y dirigir las intervenciones y medidas preventivas para minimizar el impacto en la función renal.
