El análisis de la situación de salud. Una vía para el perfeccionamiento de la atención primaria

Alcides Ochoa Alonso,¹ Lisett Selva Suárez² y Eduardo Rodríguez Pupo ³

1. Especialista de II Grado en Administración de Salud. Máster en Salud Pública. Jefa del Departamento de Medicina General Integral e Instructor de la Facultad de Ciencias Médicas de Holguín.
2. Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Instructor del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología Holguín.
3. Especialista de I Grado en Bioestadística del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología de Holguín.

RESUMEN

Con el propósito de contribuir al perfeccionamiento del análisis de la situación de salud en el nivel primario de atención, se diseñó un estudio de cohorte en el Policlínico "Mario Gutiérrez Ardaya" de Holguín que incluyó a los equipos básicos y a su comunidad. Se evaluaron los conocimientos y habilidades de estos equipos mediante un test y la revisión de sus diagnósticos de salud; así como el grado de información y participación comunitaria e intersectorial por una encuesta. El test fue aprobado por el 16 % de los participantes y los diagnósticos evaluados mostraron carencia de elementos y enfoques inadecuados. La población mostró poco dominio de conceptos básicos y limitada participación en la planificación de acciones. Como conclusión se señala insuficiencia de conocimientos y habilidades de los equipos para la adecuada construcción, análisis e interpretación de la situación de salud.

Palabras Clave: DIAGNOSTICO DE LA SITUACION DE SALUD; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; SERVICIOS DE SALUD COMUNITARIA; APTITUD; CONOCIMIENTO; EQUIPO DE ATENCION AL PACIENTE; ESTUDIOS TRANSVERSALES; ESTADO DE SALUD.

INTRODUCCION

En nuestros días, la literatura internacional referida a la atención primaria de salud (APS) otorga una importancia estratégica al análisis de la situación de salud (ASIS) y considera a éste como el instrumento capaz de facilitar, tanto el conocimiento de los problemas de salud de las comunidades, como las intervenciones necesarias para su solución al nivel de los sistemas locales de salud (SILOS).1-4

El análisis sistemático de la calidad del trabajo de la APS, así como del cumplimiento de la estrategia sanitaria en los SILOS de nuestro territorio, evidencia debilidades que a juicio de los autores se vinculan en alguna medida con la insuficiencia de conocimientos y habilidades para la construcción, análisis e interpretación adecuada de la situación de salud observada en los equipos de dirección, grupos básicos de trabajo y equipos básicos; necesidades de aprendizaje no satisfechas mediante los proyectos capacitantes en ejecución, al parecer insuficientes para resolver esta dificultad específica.

Con esta motivación, nuestro equipo diseñó un curso de carácter categórico, teórico-práctico y de corta duración; tanto los resultados obtenidos en el test inicial aplicado como en el ejercicio final de evaluación de diagnósticos de salud en diferentes niveles nos estimuló a extender la búsqueda de información sobre esta temática hacia la comunidad para tratar de identificar el nivel de información, conocimientos y participación social en el ASIS y en correspondencia con los resultados obtenidos valorar la reformulación de nuestra intervención educativa inicial.

MATERIAL Y METODO

Se diseñó un estudio transversal cuyo universo de trabajo lo constituyen por una parte los equipos de APS del Policlínico "Mario Gutiérrez Ardaya" de Holguín y sus 66 consultorios del médico y el enfermero de la familia y por otra, la población atendida por éstos (30 625 habitantes) y sus líderes.

El estudio propone evaluar los conocimientos y habilidades de los equipos de la APS para el ASIS e identificación de sus necesidades de aprendizaje, así como la determinación del nivel de información y participación de la comunidad. Estos objetivos se cumplimentan mediante:

• Realización de un test escrito a todos los dirigentes, profesores, médicos y enfermeros de la familia.
• Evaluación documental de los diagnósticos de salud realizados en el policlínico y los consultorios en el año 1994.
• Realización de una encuesta dirigida a líderes de la comunidad y población general.

La muestra de población que se iba a encuestar (350 habitantes), se conformó probabilísticamente mediante el muestreo simple aleatorio estratificado trietápico y por conglomerado.

Para la selección de los líderes se utilizó el método de muestreo opinático.

Finalmente la muestra quedó constituida por aproximadamente 500 habitantes y 2 estratos bien diferenciados, uno integrado por los líderes formales y otro por el resto de la comunidad, y se incluyeron en ella los líderes informales.

Como medidas descriptivas se utilizan números absolutos y porcentajes; para la estimación de parámetros nos valemos de la estimación puntual y su respectivo intervalo de confianza con una confiabilidad del 95 % (método cuadrático de Fleiss). Los resultados se presentan en tablas estadísticas diseñadas al efecto.

RESULTADOS

El test aplicado fue aprobado por el 16 % de los participantes; en ninguna de las categorías el porcentaje superó el 25 %, cifra alcanzada por los dirigentes. El 9 % de los médicos de asistencia obtuvo resultados satisfactorios y se ubican a continuación los profesores y otros profesionales de la salud (tabla 1).

TABLA 1. Resultados de los test aplicados.

		Aprobados
Cursistas	n	n	%
Dirigentes	60	15	25
Profesores	39	7	18
Médicos de asistencia	101	9	9
Otros	25	6	24
Total	225	37	16

Fuente: Test.

El análisis de los diagnósticos de salud confeccionados en el policlínico y los consultorios, puso de manifiesto el conjunto de deficiencias relacionadas con conocimientos y habilidades que se resumen en la tabla 2.

TABLA 2. Principales deficiencias detectadas en los diagnósticos de salud evaluados

• Documentos incompletos
• Deficiencias en la identificación y priorización de los problemas
• Falta de enfoque epidemiológico
• Pobre participación comunitaria e intersectorial
• No se confecciona el diagnóstico educativo
• Planes de acción imprecisos
• Poco dominio de los niveles y estrategias de intervención
• No se planifican acciones de control

Fuente: Diagnóstico de salud.

Los resultados de la encuesta aplicada a la comunidad se resumen en la tabla 3 en la cual se relacionan las variables analizadas según los estratos definidos en el método.

TABLA 3. Estadígrafos

	Líderes				Comunidad				Total
Variables estudiadas	Estimación puntual		Intervalo de confianza		Estimación puntual		Intervalo de confianza		Estimación puntual		Intervalo de confianza
1. Concepto de salud	50,5	42,9	-	58,1	38,9	23,6	-	44,5	42,9	38,6	-	47,4
2. Responsable con su salud	16,5	11,4	-	22,9	21,6	17,3	-	26,5	19,8	16,4	-	23,6
3.Necesidades sentidas	63,6	56,0	-	70,6	37,4	32,1	-	42,8	46,5	42,1	-	50,9
4.Necesidades reales	59,7	51,9	-	66,8	44,7	39,2	-	50,2	49,9	45,4	-	54,3
5.Presencia de las necesidades sentidas en el diagnósico	26,7	20,4	-	33,9	14,0	10,5	-	18,3	18,4	15,1	-	22,1
6.Consulta de servicio de salud	55,1	47,4	-	62,5	41,0	35,7	-	46,5	45,9	41,5	-	50,0
	79,5	72,6	-	85,0	85,7	81,3	-	89,2	83,6	79,9	-	86,6
8.Participación comunitaria	23,9	17,9	-	30,9	6,1	3,8	-	9,3	12,3	9,6	-	15,5
9.Obstáculos para la participación comunitaria	1,1	0,1	-	4,4	10,9	7,8	-	14,9	7,9	5,7	-	10,7
10.Participación intersectorial	35,8	28,8	-	43,4	16,4	12,6	-	20,9	23,2	19,6	-	27,1
11.Conocimiento sobre diagnóstico de salud	27,8	21,4	-	35,1	12,5	9,1	-	16,6	17,8	14,6	-	21,5

Fuente: Encuestas.

El 42,9 % de la muestra expresó un concepto correcto de salud (variable 1), con un predominio en el grupo de líderes con respecto a la comunidad, aun cuando entre aquéllos, sólo la mitad aproximadamente responden correctamente.

Con respecto al criterio acerca de la responsabilidad con su salud (variable 2) sólo el 19,8 % acepta ésta como algo propio, y ambos estratos se comportan de forma similar; el 71,2 % manifiesta que la responsabilidad es compartida con su médico y enfermero de la familia, mientras que el 8,5 % la delega totalmente en el personal de salud, criterio que se evidencia más en los no líderes.

Para evaluar la participación de la comunidad en la identificación, selección y priorización de los problemas de salud, así como en la búsqueda de soluciones alternativas, se hicieron diferentes interrogantes; una de ellas (variable 3), exploró si se les consulta sobre sus necesidades sentidas, a lo que sólo el 46,5 % respondió afirmativamente. En el grupo de los líderes encontramos una situación más favorable al considerar el 63,6 % que sí son consultados.

Otro elemento que se consideró fue la información periódica que sobre salud debe ofrecer el equipo básico a la comunidad (variable 4). La mitad de los encuestados manifiesta conocer sus necesidades reales mediante el equipo de salud, mientras que en los miembros de la comunidad apenas el 44,7 % plantea recibir esta información.

Los resultados encontrados en la variable 5 muestran que las necesidades sentidas por la población no se manifiestan en el diagnóstico al considerar sólo el 18,4 % de los encuestados que los problemas identificados por la comunidad son objeto de análisis. Llama la atención que aun cuando la mayoría de los líderes respondió tener la posibilidad de trasmitir las necesidades sentidas, sólo el 26,7 % las considera presentes en el documento.

El 45,9 % de los encuestados planteó no haber sido consultado sobre su opinión acerca de los servicios de salud (variable 6). Al responder nuestra interrogante sobre el grado de satisfacción (variable 7), el 83,6 % expresó estar satisfecho con los servicios de salud, y fue menor esta apreciación entre los líderes. Con el interés de conocer el comportamiento de la participación comunitaria, se analizó la variable 8, donde encontramos que para planificar acciones, la participación es muy baja, pues sólo manifiesta hacerlo el 12,3 %, incluso en los líderes donde ésta es mayor, no sobrepasa el 24 %; las respuestas restantes incluyen por un lado al 75,6 % que plantea tener una participación de tipo colaborativa, y por otro lado, al 12,1 % que no participa. A pesar de los resultados anteriores, se constata en la variable 9 que la población en su mayoría plantea estar libre de obstáculos para participar.

Los resultados de la variable 10 muestran una escasa participación de otros sectores en la solución de los problemas de salud de la comunidad.

La mayoría de los resultados anteriormente expuestos concuerdan con los obtenidos en la variable 11, donde se pone de manifiesto el poco conocimiento existente por parte de los encuestados (17,8 %) sobre qué es el diagnóstico de salud.

DISCUSION

La actual estrategia sanitaria cubana constituye en esencia un cambio en las estrategias de intervención como eje del nuevo salto cualitativo que imponen las transformaciones en la situación de salud producidas en etapas anteriores. Hoy se plantea mantener y consolidar lo alcanzado y desarrollar una nueva etapa en la cual se priorizan las estrategias de intervención poblacionales, dirigidas a transformar los estilos de vida, para lo cual las acciones de promoción pasan a ocupar el centro de la atención.3,5,6

El ASIS constituye metodológicamente el centro de la estrategia y operacionalmente es el instrumento más valioso en el trabajo de la APS;2,4,5 no obstante, tanto los resultados del test aplicado, como la evaluación realizada a los diagnósticos de salud en el presente estudio, evidencian insuficiente preparación de los profesionales de la APS para aprovechar consecuentemente esta herramienta.

El elevado procentaje de encuestados que identifican a la salud como la ausencia de enfermedad, y desestiman la satisfacción de necesidades humanas y sociales así como los criterios sobre la responsabilidad acerca de la salud, denotan como aún no se le concede la importancia necesaria al enfoque promocional y a los estilos de vida, con persistencia de concepciones propias de las estrategias predominantemente curativas y de prevención específica, por demás coherentes con el grado de desarrollo social y del sistema nacional de salud de etapas anteriores.3,5,7 En ambos aspectos analizados, las res puestas acertadas del grupo de los líderes superan a las de la comunidad.

En ambos grupos se manifiesta la insuficiente atención a las necesidades sentidas y su análisis en el diagnóstico, hecho que limita el grado de participación de la identificación y priorización de los problemas, condición necesaria para que el proceso de decisión oriente los esfuerzos a la obtención del mayor factible sobre los problemas sentidos como más importantes por el conjunto social.8

El hecho de que en el grupo de los líderes se encuentre una situación más favorable al considerarse consultados, evidencia una posibilidad de incrementar la participación mediante estos representantes, que a nuestro jucio debe ser más aprovechada.

Aun cuando nuestra atención primaria se orienta hacia un enfoque clínico epidemiológico y social,9 en algunos de los diagnósticos de salud evaluados se observa la tendencia a priorizar los problemas de atención directa en detrimento de aquéllos relacionados con la salud, que a juicio de la comunidad constituyen sus principales problemas.

A pesar de que se explora poco por estos equipos, la opinión sobre los servicios de salud, llama la atención que la mayoría se siente satisfecha con ellos, pero es menor esta apreciación entre los líderes, lo cual atribuimos a un mayor grado de exigencia, propio de su condición.

Las características de la participación manifestada en ambos grupos muestra el predominio del tipo colaborativo, mientras que la planificación de acciones resulta escasa, lo que concuerda con lo encontrado por otros autores;10 esto limita la solución de problemas de carácter social, particularmente los de salud, cuya complejidad sobrepasa la capacidad del sector.11,12 Esta situación podría revertirse, pues la población objeto de estudio no plantea obstáculos para ello; a nuestro juicio se requiere pasar a formas más eficaces mediante la concertación y la negociación de acciones que involucren tanto a la comunidad como al resto de los sectores sociales.

Finalmente, consideramos que el poco conocimiento existente sobre el diagnóstico de salud evidencia cuán lejos se encuentra este instrumento de ocupar el relevante lugar que le corresponde.

CONCLUSIONES

1. Los integrantes de los equipos de atención primaria objeto de estudio, muestran insuficiencias de conocimientos y habilidades para la construcción, análisis e interpretación de la situación de salud.
2. En el nivel estudiado, la información sobre salud a la comunidad es aún insuficiente y poco efectiva, por lo que limita la decisiva participación de la comunidad y otros sectores sociales en el análisis de su propia situación de salud.
3. Las acciones capacitantes brindadas a estos equipos acerca de la temática estudiada, no han sido lo suficientemente eficaces.

RECOMENDACIONES

1. Diseñar y ejecutar la intervención capacitante que responda a las necesidades de aprendizaje identificadas en estos equipos de la atención primaria.
2. Promover el intercambio de experiencias entre investigadores que estudien temas afines.