Hipertensión arterial en el paciente anciano del occidente de México

Rafael Bustos Saldaña,¹Alejandro Mesa Santamaría,² Alejandro Bustos Mora,³  Rafael Bustos Mora,³ Gilberto López Hernández ⁴ y Hugo Gutiérrez Hermosillo⁵

Resumen

El objetivo principal de este trabajo fue identificar las principales características que aparecen en los expedientes de los pacientes hipertensos mayores de 65 años. Para ello se realizó un estudio descriptivo transversal en 34 074 expedientes clínicos de los pacientes adscritos al Hospital General de Zona con Medicina Familiar No.9, localizado en Ciudad Guzmán, Jalisco, México. En total se hallaron 552 expedientes, con una edad de 73,81±6,58 años; el 64,3 % correspondió al sexo femenino. Presentaron una antigüedad de11,22±8,11 años y sólo el 9,4 % manifestó antecedentes familiares de hipertensión arterial; el 59,7 % estuvo afectado por diabetes mellitus como enfermedad agregada. Al 53,4 % se les sugirieron indicaciones dietéticas y al 7,75 de ejercicios. Los principales medicamentos utilizados fueron los inhibidores de la enzima angiotensina. Tuvieron una ingesta de 5,43±2,85 medicamentos por cada uno de ellos, con un total de 18,8 ±3,4 tabletas o cucharadas al día. La prevalencia de hipertensión  arterial sistémica en los pacientes mayores de 65 años fue de menos del 2 % de la población en general. El paciente hipertenso anciano presentó, en más de la mitad de los estudiados, enfermedades crónicas, de las cuales la más frecuente fue la diabetes mellitus. Los pacientes consumen múltiples medicamentos para el control de sus padecimientos, con una ingesta extraordinariamente alta, lo que puede llevarlos hacia un mayor índice de morbilidad y mortalidad.

Palabras clave: Hipertensión arterial, ancianos, hipertensión arterial sistémica.

Durante las últimas 5 décadas se ha observado un incremento importante en la incidencia de enfermedades no transmisibles, principalmente debido al  aumento en la esperanza de vida de la población en general. Esto ha constituido un verdadero problema de salud para todos los países que se traduce en un incremento de la morbilidad y mortalidad y disminución potencial de años productivos de vida.^1,2

La hipertensión arterial sistémica (HAS) es probablemente la enfermedad crónica degenerativa más frecuente tanto en México como en toda Latinoamérica. Su prevalencia  fluctúa de un 10 a un 30 % de la población adulta y su presencia se eleva con la edad de los pacientes.^3-9

En las personas mayores de 60 años la HAS se ha convertido en un factor de riesgo importante para la presencia de enfermedades primordialmente cardiológicas y cerebro vasculares.¹⁰

En los Estados Unidos de América solamente una cuarta parte de los pacientes se encuentran controlados. Frecuentemente los pacientes mayores de 65 años se hallan en riesgo de padecer hipertensión arterial sin saberlo y por lo tanto están expuestos a sus complicaciones.¹¹         

El tratamiento integral de la HAS deberá sustentarse en las medidas no farmacológicas (modificación de estilos de vida, tanto de dieta como de ejercicio), y moderado apoyo farmacológico.^6-8,12 El tratamiento adecuado tiene como propósito evitar el avance de la enfermedad, prevenir complicaciones, mantener la calidad de vida y reducir la mortalidad en los pacientes hipertensos.^7,10,13 Cuando esté indicado el suministro de sustancias farmacológicas, estas se les administraron al paciente anciano, pero en dosis bajas (hasta del 50 % de las utilizadas para los pacientes jóvenes). Los diuréticos tiazidas, los betabloqueadores y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina han probado su efectividad en la reducción de la tensión arterial en pacientes ancianos.^6,7,10,13,14

Los pacientes a los cuales se les indicó tratamiento para su hipertensión arterial presentaron un 12 % de disminución de mortalidad general, un 36 % de reducción en eventos vasculares cerebrales y 25 % en síndromes coronarios agudos.¹⁰

En este estudio el objetivo fue determinar la prevalencia de hipertensión arterial sistémica en los pacientes mayores de 65 años de la Consulta Externa del Hospital General de Zona con Medicina Familiar No.9, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en Ciudad Guzmán, Jalisco, México.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, transversal, prospectivo en el total de 34 704 expedientes de la consulta externa de Medicina Familiar del Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 9, del IMSS, localizado en Ciudad Guzmán, Jalisco, México, durante los meses de agosto a diciembre del año 2002.

Del total, 1 725 expedientes correspondieron a pacientes mayores de 65 años, se seleccionaron aquellos que tenían diagnóstico de hipertensión arterial sistémica durante el último año, para posteriormente  completar la información, adicionándose los siguientes indicadores: edad, sexo, tiempo de evolución, tratamiento, afecciones  agregadas y medicamentos ingeridos.

La presentación de los resultados se realiza por medio de frecuencia simple y relativa; además, se utilizaron los promedios y la desviación estándar. La comparación entre los resultados de las variables por grupos se realizó por medio de las pruebas X2,  t de Student para datos no pareados y ANOVA. Se tomó una significancía estadística de 0,05. El estudio contó con la autorización del Comité de Investigación  del Hospital General de Zona No. 9, acogiéndose a los principios de la Declaración de Helsinki.

Resultados

Se detectaron 552 pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial, cifra que constituyó el 1,62 % de los 34 074 expedientes extraídos de los archivos de la unidad  y el 32 % de los que tenían más de 65 años (1 725 expedientes). De los 552 pacientes, 355 (64,3 %) fueron del sexo femenino y 197 (35,7 %) masculinos.

El promedio de edad fue de 73,81 + 6,58 años; las mujeres tenían 73,6+6,4 años y los hombres  74,06+6,8 años. Por grupos de edades se agruparon de la siguiente manera: de 65 a 74 años de edad  (53,8 %), de 75 a 84 años de edad (39,4 %), de 85 y más años el 6,9 %.

En cuanto a la antigüedad en el diagnóstico tenían una media de 11,22± 8,11 años, de ellos el 57,8 % se situaban entre 1-10 años, el 30 % entre 11-20 años y de 21-30 años el 12,2 %. Por grupos etáreos se determinaron 9,98+7,27 años en pacientes de 65-74 años; 12,56+8,81 años en pacientes de 75-84 años y 14,05+9,19 años en los mayores de 85  (p= 0,00017). Solamente en el 9,4 % pudo verificarse en el expediente antecedentes familiares de hipertensión arterial; asimismo se halló que el 59,7 % de los expedientes mostraban enfermedades agregadas; 58 % con  diagnóstico de diabetes mellitus, 26 % enfermedad articular degenerativa, 6 % enfermedad ácido-péptica, 4 % insuficiencia cardíaco-congestiva venosa; 2 % insuficiencia renal aguda; 2 % colédocolitiasis y 2 % arteriosclerosis.

Solamente 53 (9,6 %) pacientes presentaron un índice de masa corporal menor a 21 kg/m²; 103 (19,01 %) estuvieron entre 21 y 25 kg/m²; 201 (36,41 %) de 25,1 a 27 kg/m² y 198 (35,8 %) alcanzaron una cifra mayor de 27 kg/m².

Al analizar las concentraciones del colesterol, a sólo 352 (66,67 %) se les había solicitado su cuantificación en el último año; de ellos 261 (74,15 %) tuvieron valores por debajo de los 200 mg/dl.

La determinación de triglicéridos se realizó en 297 pacientes (53,8 %), de los cuales 158 (51,2 %) tenían resultados menores de 150 mg/dl.

El promedio general de las cifras de presión arterial (última consulta) fue de 147,8 ± 12,2 mm Hg (sistólica) y 88,40 ± 10,2 mm Hg (diastólica). En las mujeres el promedio de cifras sistólicas fue de 145,06+18,41 mm  Hg y en los hombres 149,33+16,33 mm Hg (p= 0,007054). Por otra parte, las cifras diastólicas en las mujeres fue de 89,04+9,02 mm Hg y en los hombres 87,98+9,12 mm Hg.

Las cifras tensionales de acuerdo a los grupos de edades se comportaron de la siguiente manera: los pacientes de 65 a 74 años presentaron: 147,79+17,01/ 88,82+9,14 mm Hg, los de 75 a 84 años 147,56+17,33/ 88,93+9,15 mm Hg y los mayores de 85 años 149,07+18,51 / 86,18+7,80 mm Hg (p= 0,21176 para cifras diastólicas).

Al analizar el tratamiento no farmacológico, en las recomendaciones hechas  en las  notas médicas, se encontró que 53,4 %  tenían indicaciones sobre dieta; 7,7 % ejercicio; 4,3 % control del estrés y 4,3 % sobre el hábito de fumar.

La tabla 1 muestra el promedio de cifras de presión arterial, de acuerdo al tratamiento no médico expresado en los expediente de los pacientes.

Tabla 1. Cifras tensionales y tratamiento no médico expresado en expedientes

Tratamiento	Cifra sistólica	Cifra diastólica
Dieta no expresada	149,98±16,79 *	89,51±8,89
Dieta expresada	143,08±19,01	86,56±9,93
Ejercicio	146,54±18,93	87,8±9,3
Sin ejercicio	148,64±14,95	89,26±9,95

Fuente: Expedientes clínicos.       

* p= 0,0009 con respecto a los que tenían expresado la dieta

En general, en lo que respecta a los medicamentos se obtuvo un promedio de 5,43 ± 2,85 medicamentos por cada paciente (incluyendo la atención de las enfermedades agregadas), con una media de 18,8±3,4 tabletas o cucharadas por día. En cuanto al seguimiento de la hipertensión arterial, el promedio de medicamentos fue de 1,14 ±0,56 fármacos.

La frecuencia de los medicamentos para el control de la hipertensión arterial indicados a los pacientes se expresa en la tabla 2.

Tabla 2. Medicamentos utilizados para control de hipertensión arterial y la edad de los pacientes

Medicamento	Frecuencia	Edad pacientes
Captopril	371	73,73± 6,65
Nifedipina	49	75,79± 7,37
Furosemida	14	74,35± 7,26
Metoprolol	35	72,68± 6,01
Clortalidona	43	74,14± 5,63
Enalapril	36	72,8± 4,89
Metildopa	4	75,75± 4,5
Prazocin	7	72± 4,83
Propanolol	14	71,07± 4,82
Verapamilo	56	72,33± 6,26

Fuente: Expedientes clínicos.

 

La tabla 3 muestra las cifras tensionales de acuerdo a los grupos de medicamentos empleados.

Tabla 3. Cifras tensionales de acuerdo al medicamento empleado

Medicamento	Sistólica	Diastólica
Captopril	149,137±17,81	89,31±9,19
Nifedipina	152,91±14,3	89,83±9,31
Furosemida	153±17,82	88,5±8,62
Metoprolol	147,97±15,63	88,36±7,73
Clortalidona	150,22±13,93	91,65±8,55
Enalapril	150,88±15,89	89,94±10,89
Metildopa	128.75±2.5*	82,5±2,89
Prazocin	146±26,45	89,43±15,98
Propanolol	139,91±17,1	89,09±8,6
Verapamilo	151,31±15,99	89,98±7,59

                    

Fuente: Expedientes clínicos.

p= 0,000001  para las cifras sistólicas y diastólicas en comparación del resto.

Discusión

Los resultados obtenidos en el presente estudio muestran una prevalencia en la población estudiada muy semejante a lo informado por otros autores.^1,3,13,19,21 Esto llamó la atención, porque la fuente primaria de datos son expedientes de pacientes, y dichos documentos como se puede presuponer, incluyen con frecuencia subregistros de muchas actividades realizadas. Esta característica probablemente se presentó en la notificación por escrito de los antecedentes familiares, la aparición de enfermedades concomitantes, tratamientos no farmacológicos sugeridos para el control de la hipertensión arterial, entre otras.

Por otra parte, es importante recordar que la hipertensión arterial es una afección silenciosa, que frecuentemente pasa inadvertida, a pesar de los riesgos que tienen los individuos de padecerla, sin ser controlada, sobre todo en los pacientes mayores de 65 años con incrementos de la cifra tensional sistólica.^11,14

En más de la mitad de los pacientes estudiados se encontró el diagnóstico de enfermedades agregadas, de ellas, las principales fueron: diabetes mellitus y enfermedad articular degenerativa; por otra parte, en más de las dos terceras partes se detectó sobrepeso u obesidad; esto unido a que una tercera parte de los ancianos padecían hipercolesterolemia y casi la mitad hipertrigliceridemia. La presencia de estas enfermedades agregadas en el paciente hipertenso adulto mayor, han de tenerse en cuenta, ya que las mismas incrementan la morbilidad y mortalidad, no sólo por padecimientos cardiovasculares.^15,16

Las cifras tensionales, por su parte, permitieron apreciar un discreto descontrol; esto es importante, debido a que el incremento de la tensión arterial diastólica se halla relacionada con la mortalidad  en los ancianos.^10,11 La diferencia estadística encontrada en las cifras sistólicas entre hombres y mujeres infieren que estos llegan a reportar tensiones arteriales superiores; sin embargo, esta diferencia no tiene relevancia clínica (menos de 5 mm de Hg). No obstante, es inobjetable que a mayor edad, mayor es el riesgo de que surjan enfermedades crónicas, principalmente hipertensión arterial sistémica o sus complicaciones. Las personas estudiados tenían antigüedad en el diagnóstico, semejante a lo informado en la literatura mundial para pacientes adultos mayores.¹⁷

La prescripción de medidas no farmacológicas (ejercicio y dieta) son elementos fundamentales en la atención del paciente hipertenso de cualquier edad, y han de incorporárseles a los pacientes en su actividad cotidiana,¹² de la misma forma que se indican los medicamentos. En el estudio la característica de dieta hiposódica  sólo fue indicada a un poco más de la mitad de los individuos y el ejercicio en una cuarta parte de ellos.

En cuanto al tratamiento médico, la mayoría estaba tratado con inhibidores de la enzima angiotensina, bloqueadores de canales de calcio y betabloqueadores adrenérgicos, y es necesario recordar que a pesar de los amplios beneficios que han mostrado los inhibidores de la enzima angiotensina en el tratamiento de la hipertensión arterial,^13,14,18  cada paciente ha de considerarse como un ser individual, de modo que es preciso particularizar, para evitar complicaciones.¹³ Esto explica la amplia gama de medicamentos utilizados en los pacientes hipertensos.

Por último, es muy importante señalar que en los pacientes ancianos el uso de medicamentos debe controlarse minuciosamente, para evitar efectos indeseables o reacciones secundarias; los incluidos en esta investigación tenían indicados más de 7 medicamentos para el tratamiento en forma integral, con un total aproximado de 20 tabletas diarias, lo cual puede repercutir de forma negativa, ya que contribuye a la  aparición de complicaciones a corto y mediano plazo, tanto digestivas como sistémicas.

El paciente hipertenso anciano es un individuo con múltiples enfermedades adicionales, que en su gran mayoría suelen ser de origen crónico, degenerativos, que concomitan con enfermedades agudas ocasionales. El problema que existe es que la atención a este tipo de pacientes no se realiza en forma holística, sencillamente se particulariza, por lo general, a cada enfermo, en el momento en que este asiste a la consulta, y esto, obviamente, origina controles irregulares, terapéuticas diversas e indicación de múltiples fármacos que pueden entorpecer seriamente su control y provocar un incremento en su morbilidad y mortalidad.

La atención médica de la hipertensión arterial en el anciano debe realizarse particularizando a cada uno de ellos, para mejorar su calidad de vida,^15,19-21 por eso es necesario establecer guías clínicas de tratamiento que favorezcan el control de la enfermedad, y al mismo tiempo, tratar de mejorar al máximo las posibilidades que le permitan tener una vida placentera a pesar de su padecimiento.

Summary

Arterial hypertension in the elderly from the western region of Mexico

The main objective of this paper was to identify the fundamental characteristics appearing in the medical records of the hypertensive patients over 65. To this end, a descriptive cross-sectional study was carried out in 34 074 medical records of the patients ascribed to the Zonal General Hospital with Family Medicine No. 9, located in Guzmán City, Jalisco, México.552 medical records were found, with an age of 73.81 6.58 years old. 64.3 % corresponded to females. These records date from 11.22 6.58 years. 9.4% had family history of arterial hypertension. 59.7 % were affected with diabetes mellitus as an added disease. 53.4 % were suggested dietetic indications and 7.75 % physical exercises. The main drugs used were the angiotensin converting enzime inhibitors. Each patients took 5.43 2.85 drugs, with a total of 18.8 3.4 pills or spoons daily. The prevalence of systemic arterial hypertension in patients over 65 was of less than 2 % of the population in general. The hypertensive elderly presented chronical diseases in more than half of the studied patients. Diabetes mellitus was the most frequent. The patients consume multiple drugs for the control of their affections. The extraordinarily high ingestion of drugs may lead them to a greater index of morbidity and mortality.

Key words: Arterial hypertension, elderly, systemic arterial hypertension

Referencias bibliográficas

1. Castro V, Gómez DH, Negrete SJ, Tapía CR. Las enfermedades crónicas en las personas de 60-69 años. Salud Pública de México, 1996;38(6):438-46.

2. Guerrero RJ, Rodríguez MM. Prevalencia de hipertensión arterial y factores asociados en la población rural marginada. Salud Pública de México,1998;40(4):339-45.

3. Rodríguez SJ, Chávez DR, Marmolejo HR, Reynoso MM. Epidemiología de la hipertensión arterial en México, aspectos históricos. Medicina Interna de México 1997;13(6):283-88.

4. Nieto CL, Treviño PS. Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial sistémica. Manejo de la hipertensión arterial (IMSS) 1997:4:25-32.

5. Curiel GJ, Alvarado RR, Solís MH, Rodríguez MM, Guerrero RJ. Variación circadiana de la presión arterial sistémica de reciente diagnóstico. Rev Méd Mexicana (IMSS) 1997;35(2):99-105.

6. Navarro RJ, Necoeche AJ, Hernández HH, Lepe ML. I Consenso Nacional de hipertensión arterial. Rev Mexicana de Cardiología. 1995;6(suplemento):1-56.

7. Subsecretaría de Prevención y Control de Enfermedades. Proyecto de norma oficial mexicana para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial. Boletín de la Red Latinoamericana de hipertensión 1999; marzo:19-30.

8. Barrón RA, Torreblanca RF, Sánchez CL, Martínez BM. Efecto de una intervención educativa en la calidad de vida del paciente hipertenso. Salud Pública de México 1998;40(6):503-9.

9. López HJ, Arredondo AV, Santibáñez RR. Mortalidad por enfermedad vascular cerebral en pacientes hospitalizados. Rev Méd Mexicana (IMSS) 2000;38 (3):211-7.

10. Sacks IJ, Lautsi L, Reitman D, Chalmers TC. Drug treatment of hipertension in the elderly. Ann Intern Med 1994;121(5):355-62.

11. Hyman DJ, Pavlik VN. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension on the united status. N Engl J Med 2002; 346(7):544.

12. Anker SD, Negassa A, Cotas AJ, Afzal R, Poole-Wilson PA, Cohon JN, et al. Pronostic importance of weight loss in chronic heart failure and the effect of treatment with inhibitors of angiotensina converter enzyme. An observational study. Lancet 2003;361(9363):1077-83.

13. Gambassi G, Lapane K, Sgadari A, Landi F, Carbonin P, Hume A, et al. Prevalence, clinical correlates, and treatment of hypertension in elderly nursing home residents. SAGE (Systematic Assessment of Geriatric Drug Use via Epidemiology) Study Group. Arch Intern Med 1998;158(21):2377-85.

14. Wing LM, Reid CM, Ryan P, Beilin LJ, Brown MA, Jennings GL, et al. Second Australian National Blood Pressure Study Group. A comparison of outcomes with angiotensin-converting--enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med 2003;348(7):583-92.

15. Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction.N Engl J Med 1998;339(8):489-97.

16. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998;338(10):645-52.

17. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. (DASH-Sodium Collaborative Research Group). Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001;344(1):3-10.

18. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G, de Jong PE, et al. (AIPRD Study Group). Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a patient-level meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139(4):244-52.

19. Mosterd A, D'Agostino RB, Silbershatz H, Sytkowski PA, Kannel WB, Grobbee DE et al. Trends in the prevalence of hypertension, antihypertensive therapy, and left ventricular hypertrophy from 1950 to 1989. N Engl J Med 1999;340(16):1221-7.

20. Sheffield JV, Larson EB. Update in general internal medicine. Ann Intern Med 1997;127(1):43-51.

21. Smulyan H, Safar ME. The diastolic blood pressure in systolic hypertension. Ann Intern Med 2000;132(3):233-7.

Recibido: 4 de junio de 2004. Aprobado: 29 de diciembre de 2004.
Dr. Rafael Bustos Saldañas. Peñón No. 21. Colonia Lomas Altas. Ciudad Guzmán, Jalisco. México. CP 49064. E-mail:[e-mail]

1 Maestro en Ciencias Médicas y Médico Familiar. Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 9. Profesor Titular "A", Centro Universitario del Sur, de la Universidad de Guadalajara en Ciudad Guzmán. Jalisco, México.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ). Ciudad de La Habana, Cuba.
3 Estudiante de Medicina. Centro Universitario del Sur de la Universidad de Guadalajara, Ciudad Guzmán. Jalisco, México.
4 Especialista en Medicina Interna. Hospital General de Zona con Medicina Familiar No.9. Instituto Mexicano del Seguro Social en Ciudad Guzmán. Jalisco, México. Profesor Docente Asociado "C", Centro Universitario del Sur de la Universidad de Guadalajara en Ciudad Guzmán. Jalisco, México.
5 Médico Cirujano y Partero. Centro Universitario del Sur de la Universidad de Guadalajara en Ciudad Guzmán. Jalisco, México.