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INTRODUCCIÓN
Según el último estudio de Carga de Enfermedad y Carga Atribuible realizado en Chile, un 23,2 % de los años de vida perdidos por discapacidad o muerte (AVISA) están determinados por las condiciones neuro-psiquiátricas. Se observa que la prevalencia en la vida de los principales trastornos mentales es de 36 %, siendo los más frecuentes la agorafobia (11,1 %), depresión mayor (9,0 %), distimia (8,0 %) y dependencia del alcohol (6,4 %) (1. Lamentablemente, es debido a la estigmatización y discriminación que las personas con trastornos mentales sufren frecuentes violaciones de los derechos humanos, y a muchas se les niegan derechos económicos, sociales y culturales y se le imponen restricciones al trabajo y a la educación, así como a los derechos reproductivos y al derecho a gozar del grado más alto posible de salud (2.
Con la reforma psiquiátrica que partió en Europa (3) y la posterior promulgación del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría con enfoque comunitario en nuestro país, se planteó a los trabajadores de la salud el desafío cultural y social relacionado con el cambio de actitud hacia las personas con enfermedad mental. Este Plan interpela a enfermeros y enfermeras a generan un mayor nivel de bienestar, que permita acceder oportunamente a los apoyos o tratamientos que cada persona y familia necesita, minimizando la discapacidad y marginación social, además de aceptar y crear espacios de integración para personas con enfermedades mentales (1).
La exclusión social se concibe como un proceso gradual de quebrantamiento de los vínculos sociales y simbólicos, con significación económica, institucional e individual, que normalmente unen al individuo con la sociedad (4). Desde la perspectiva de las personas con enfermedad mental, conlleva el riesgo de quedar privado del intercambio material y simbólico con la sociedad en su conjunto, y puede definirse como el proceso que surge a partir de un debilitamiento o quiebre de los lazos (vínculos) que unen al individuo con la sociedad, aquellos que le hacen pertenecer a un sistema social particular y tener identidad en relación a éste (5). Este fenómeno es vivido por los pacientes psiquiátricos como una forma de diferenciación social entre los que están “dentro” (incluidos) y los que están “fuera” (excluidos), en todo orden de social, es decir, familiar, económico, educacional, laboral, entre otros.
Para aceptar y crear espacios de integración para personas con enfermedades mentales se exige una conducta activa por parte del Estado (6) e instituciones públicas y privadas, dentro de la cuales las universidades y organismos educacionales son un componente fundamental a la hora de revertir fenómenos como la exclusión o segregación de personas con enfermedad mental. Para la Carrera de Enfermería de la Universidad Del Desarrollo (UDD), universidad chilena de carácter privado, es un desafío y deber formar profesionales respetuosos de la diversidad (7) y capaces de generar cuidados de enfermería en promoción de salud mental, además del tratamiento, recuperación y rehabilitación de la enfermedad psiquiátrica (8). La UDD plantea dentro de sus valores institucionales la no discriminación y valoración de la diversidad como una forma de promover el respeto mutuo entre sus integrantes. Este valor se materializa en los objetivos estratégicos del Plan UDD 2025 para la formación de pregrado de sus estudiantes con el perfeccionamiento de la vinculación con el medio y la extensión del Modelo de Aprendizaje Experiencial para la potenciación del proceso de formación (9). De acuerdo al Proyecto Educativo UDD 2015 (10), la Universidad centra su proceso educativo no sólo en la formación disciplinar, sino también en la formación de valores y actitudes que serán parte de los atributos fundamentales que se forjarán en el egresado como un sello distintivo. El desarrollo de competencias genéricas como la ética y responsabilidad pública, deben asegurar en el estudiante la reflexión acerca de problemas del contexto social y la toma de decisiones tendientes al bien común (11).
Específicamente en el Ciclo de Licenciatura, la Carrera de Enfermería UDD, pretende consolidar la adquisición de competencias al integrar conocimiento y habilidades adquiridos en el ciclo previo a través de metodologías de enseñanza aprendizaje innovadoras (8). Una de ellas es el Aprendizaje Experiencial (AE), metodología que responde a la necesidad de adaptarse a las circunstancias sociales actuales, superando las limitaciones del paradigma educacional tradicional (12). Incorpora diferentes y complejos enfoques de aprendizaje y permiten la interactividad, promueve la colaboración y el aprendizaje mutuo, permite abordar aspectos del aprendizaje tanto cognitivos como afectivos y fomenta el aprendizaje activo (13). Uno de los elementos característicos de esta metodología es el involucramiento del individuo en una interacción directa con el fenómeno que se está estudiando, y no solo una descripción intelectual o contemplación distante. Se enfatiza que el estudiante sea partícipe de un proceso de reflexión personal que otorgue significado a la experiencia vivida (12). Extensa es la evidencia existente acerca del impacto del AE en la formación de estudiantes de diversas disciplinas, del cual su principal exponente es David Kolb (14).
En el contexto de la formación de estudiantes de pregrado de Enfermería, específicamente en el curso Enfermería en Psiquiatría, ubicado en el tercer año de la Carrera y que se dicta los segundos semestres de cada año, se diseñó el proceso de aprendizaje considerando la incorporación de experiencias concretas, observaciones reflexivas, conceptualizaciones abstractas y experimentaciones activas (14), etapas dentro de las cuales se materializaron actividades como el uso de paciente estandarizado, análisis de videos, reflexiones grupales, práctica clínica en centros hospitalarios, entre otras.
El objetivo es promover un cambio de actitud hacia la enfermedad mental en estudiantes de enfermería de tercer año a través de la incorporación de Aprendizaje Experiencial, con una mirada comprensiva e inclusiva, acorde a las exigencias políticas y sociales actuales.
MÉTODOS
Estudio de cohorte, que analizó la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre los puntajes pre y post intervención, en estudiantes de Enfermería de la Universidad Del Desarrollo, pertenecientes al Curso Enfermería en Psiquiatría que se dicta en el séptimo semestre de Carrera, con una duración de 4,5 meses. Se utilizó el instrumento denominado Escala de medición de actitudes hacia los enfermos mentales en futuros técnicos de salud (15), escala de tipo Likert, compuesta de 20 ítems a los que se asigna puntaje entre 0 y 4, según grado de acuerdo o desacuerdo con el enunciado correspondiente a la actitud a estudiar. En los diferentes ítems se distingue entre los aspectos considerados como favorables hacia la enfermedad mental (10 ítems) y los considerados desfavorables hacia la enfermedad mental (10 ítems). Los autores indicaron que esta Escala es fiable y válida, tomando las debidas precauciones en su implementación e interpretación. No existe reporte de la utilización de esta escala en Chile.
Previa firma de consentimiento informado y después de la autorización del Comité de Ética y Curricular de la Carrera, los estudiantes contestaron la Escala antes y al término del curso. Desde el punto de vista ético se cumplieron todos los Principios de Emanuel (16). La muestra corresponde a 52 estudiantes, de un universo de 80. El pre-test (o test de actitud basal), se aplicó a 60 estudiantes. El post-test (o test de actitud terminal), se aplicó a 77 estudiantes. En este estudio se reportan los resultados de aquellos estudiantes que contestaron el pre y post test. A modo de anexo se incluye la descripción de los puntajes de los sujetos excluidos del estudio. Se analizó descriptivamente los puntajes totales, de cada enunciado y por agrupación de ítems favorables y desfavorables, del test pre y post curso, además de las diferencias entre ambos. Por otro lado, utilizando test t para dos muestras dependientes, se analizó si la diferencia encontrada en los puntajes de cada ítem (favorables, desfavorables y el total), tuvieron alguna diferencia estadísticamente significativa. El análisis se realizó mediante el software SPSS en su versión 22, considerando un 95 % de confianza y un 0,05 de significancia.
RESULTADOS
El 93,3 % de la muestra son mujeres con un promedio de edad de 21,4 años. Previo a la realización del curso en el que se incorporó la metodología de AE, el puntaje total del test basal fue en promedio 59,3 puntos (de: 10,5) y el 50 % del total de estudiantes que respondieron el test pre y post curso obtuvieron 60 puntos o más. En ningún caso se registró el puntaje deseado (80 puntos), siendo 77 el puntaje más alto y 33 el más bajo. Luego del término del curso, el puntaje promedio aumento a 64,5 puntos (de: 8,8). Los puntajes medianos, mínimo y máximo también aumentaron, siendo 64, 44 y 80 puntos respectivamente (tabla 1). En el caso de los post test solo un estudiante obtuvo el puntaje máximo establecido. En particular, la diferencia promedio en el puntaje total del test antes y después del curso es de 5,2 puntos, el 25 % de la muestra presento una diferencia promedio de -1,8 puntos o menos, y por ende el 75 % restante de -1,8 puntos o más (tabla 1).
Tabla 1. Descripción de los puntajes totales, totales ítems favorables y totales ítems desfavorables de la Escala de medición de actitudes hacia los enfermos mentales en futuros técnicos de salud, antes y después del curso
Al distinguir entre ítems favorables y desfavorables del test se produce un fenómeno similar y los puntajes promedios aumentan post realización del curso con metodología de AE, pasando de 28,9 (de: 6,0) a 31,4 (de: 5,1) en el caso de los ítems favorables, y de 33,1 (de: 4,4) a 30,4 (de: 5,5) en el caso de los ítems desfavorables. Para ambos hubo estudiantes en la muestra que alcanzaron el puntaje máximo esperado de 40 puntos. Pese a esto, en ambos tipos de enunciados existen casos en los que se presentó una disminución en el puntaje luego de realizar el curso (tabla 1).
Al analizar cada ítem por separado se puede observar que el promedio de puntaje aumentó o se mantuvo, situación análoga para medidas más robustas como la mediana (tabla 2). Tanto para el puntaje total del test, como para los puntajes para exclusivamente los ítems favorables o desfavorables, las diferencias antes y después del curso resultaron ser estadísticamente significativas con un nivel de significancia de 0,05. En los tres casos (total, ítems favorables e ítems desfavorables), 16 estudiantes (30,8 % del total), presentaron una disminución en el puntaje luego de realizar el curso (tabla 3).
Tabla 2. Descripción de los puntajes en cada ítem de la Escala de medición de actitudes hacia los enfermos mentales en futuros técnicos de salud, antes y después del curso
De: Desviación estándar
(D): Enunciado desfavorable. (F): Enunciado favorable
Tabla 3. Contraste de los puntajes totales, en ítems favorables y en ítems desfavorables de la Escala de medición de actitudes hacia los enfermos mentales en futuros técnicos de salud, antes y después del curso. Test t para muestras dependientes (pareadas) (n= 52)
Al observar cada ítem por separado, las diferencias resultaron ser estadísticamente significativas (α= 0,05), solo en el caso de las afirmaciones 2, 4, 5, 11, 14, y 16 (Tabla 4), correspondientes a:
2: No tendría ningún inconveniente en que en mi comunidad vecinal habitase un enfermo mental.
4: Si estuviese ingresado en un hospital general, no tendría inconveniente en compartir habitación con un enfermo mental.
5: A los “locos” en caso de que alteren el orden público, lo mejor sería internarlos en un hospital psiquiátrico.
11: No rehusaría alquilar un piso, aunque supiera que tendría como vecino a un enfermo mental.
14: No iría de viaje con una persona que padeciese una enfermedad mental.
16: No pondría un negocio con una persona que tuviera una enfermedad mental.
DISCUSIÓN
La disminución de puntaje en el post test (16 estudiantes), puede tener relación con la dificultad de desarraigar fenómenos sociales como el estigma y discriminación (1) (2), el que puede haberse incrementado luego del contacto real con personas hospitalizadas en el contexto de la práctica clínica. Dado que es el primer curso de la carrera que exige el desarrollo de competencias, moviliza a los estudiantes a cuestionarse su propia posición frente a la intervención social compleja, exigiendo, muchas veces, competencias que, desde el punto de vista de su propia etapa del ciclo vital, es aún temprana o requieren más tiempo para asentarse.
Las limitaciones de este estudio dicen relación con lo restringido de la muestra y con la pertenencia al ámbito privado de la educación chilena. En futuras investigaciones sería deseable ampliar la muestra a un sector representativo de la educación en enfermería en Chile, incluyendo universidades públicas. Resulta también un desafío plantearse de qué manera ampliar el resultado y la actitud favorable hacia la enfermedad mental, minimizando las disminuciones de puntaje en los post test con intervenciones dirigidas en la etapa de experimentación activa.
Luego de conocer los resultados del estudio, es posible promover un cambio de actitud hacia la enfermedad mental en estudiantes de Enfermería a través del uso de Aprendizaje Experiencial. Tal como lo describe Kolb (14), la metodología de AE y el diseño de actividades permitió a los estudiantes experimentar un cambio de actitud a través de la interactividad, la colaboración y el aprendizaje mutuo, abordando aspectos del aprendizaje tanto cognitivos como afectivos, los que fomentaron el aprendizaje activo (6). Al permitirle al estudiante el involucramiento en una interacción directa con el fenómeno que se está estudiando (12), y no solo una descripción intelectual o contemplación distante, se facilitó en el estudiante el acercamiento y reflexión personal con una realidad difícil de abordar, muy cercana al sufrimiento humano y que la mayor parte de las veces es difícil y dura. Al promover que cada estudiante sea partícipe activo de su propio proceso de reflexión, se materializa la posibilidad de desarrollar competencias como la solidaridad, la inclusión, la responsabilidad social, y la ética, entre otras, todas ellas competencias deseables en el desarrollo profesional declarado por los centros formadores y universidades (7) (8) (9), que buscan intencionar el desarrollo integral de los futuros profesionales.
Finalmente, esta metodología promueve espacios inclusivos hacia la enfermedad mental y otorga a los estudiantes la posibilidad de ampliar su mirada en la comprensión del fenómeno, con un cambio significativo en las actitudes favorables hacia la enfermedad mental.
