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INTRODUCCIÓN
El exceso de peso en la población infantil se ha estudiado ampliamente; sin embargo, la seguridad en relación con la variabilidad de los fenómenos de salud y enfermedad con enfoque multicausal es limitada. El imperativo que actúa sobre los determinantes sociales ha llevado al desarrollo de marcos conceptuales que facilitan la comprensión de los procesos sociales que impactan sobre la salud e identifican así los puntos de entrada de las intervenciones. Uno de los principales autores y más influyentes fue Lalonde en 1974, quien identificó como determinantes claves a los estilos de vida, el ambiente, la biología humana y los servicios de salud, en un enfoque que planteaba explícitamente que la salud es más que un sistema de atención.1 La mayor parte de las alteraciones del estado nutricional no están condicionadas a una sola causa, si no que se presentan como consecuencia de una serie de determinantes sociales de la salud (DSS). Definidos como:
“Conjunto de factores complejos que al actuar de manera combinada determinan los niveles de salud de los individuos y comunidades”2 que influyen en el estado de salud de una población; la educación, factores nutricionales (abandono de la lactancia materna antes de los seis meses, inadecuados hábitos alimentarios), acceso a información, nivel socioeconómico, residencia, y orden de nacimiento).
Según la directora de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Margaret Chan3 es necesario modelar los factores sociales y políticos que se han convertido en los determinantes últimos de la salud. La falta de información, educación e investigación se convierten en causas desfavorables que contribuyen al aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población infantil.
En el mundo el exceso de peso infantil es un problema de salud pública por su alta prevalencia, costos asociados y el impacto social y salubre que genera. La tendencia al incremento de sobrepeso en la infancia, es un factor que se debe revertir; de no ser así, generará enormes costos en la atención de la salud. Según la OMS en el 2010, alrededor de 42 millones de niños menores de cinco años de edad tenían sobrepeso. (4-6 Esta condición en los menores, constituye una carga emergente, que se está estableciendo rápidamente a nivel mundial convirtiéndose en un factor de riesgo importante para la aparición de enfermedades crónicas no transmisible en la adultez.
El análisis de los problemas de salud con el denominado enfoque de los determinantes sociales y económicos es un tema central en la agenda de la OMS y de los ministerios de salud de varios países,7 es además, un marco de referencia para la investigación en diferentes áreas de la salud pública y la epidemiología, con enfoques innovadores que incorporen los DSS, de ahí la importancia de comprobar la relación que pudiera existir entre los determinantes sociales de la salud y el exceso de peso en la población menor de seis años.8,9 Esta investigación aborda algunos determinantes sociales de la salud, como son los factores de riesgo biológico, estilos de vida, medio ambiente, acceso a servicios de salud y otros. Los resultados alcanzados contribuyen a un mayor conocimiento de la magnitud de este problema en la infancia y aportan evidencias para la construcción de medidas prevenibles de intervención a nivel individual, familiar y comunitario que puedan servir de referencia a otras instituciones de salud.
En este trabajo, nos proponemos analizar la asociación entre los determinantes sociales de la salud y el exceso de peso en niños menores de seis años.
MÉTODOS
Estudio de casos y controles, realizado en menores de seis años que fueron atendidos en el servicio de consulta externa en el hospital infantil los Ángeles, 2013-2015. La muestra se calculó tomando como referente el Odds Ratio (OR) y la proporción de casos expuestos en niños con exceso de peso (obesidad y sobrepeso); publicados en estudios previos en poblaciones con características similares.10,11 Para asegurar la ocurrencia de todos los eventos de estudio y lograr buenos niveles de precisión, se tuvo en cuenta el tamaño de muestra más alto, y se compararon: niños con exceso de peso (casos= 177) versus niños con normopeso (controles= 177), calculado a partir de la razón de ventajas para desarrollar exceso de peso en una población (OR= 2,4), una proporción de casos expuestos de 23 %, nivel de confianza del 95 % y una potencia del 85 %.
Se incluyeron aleatoriamente 175 (casos) menores de seis años con índice de masa corporal (IMC +>1 sobrepeso- >2 DE obesidad), a partir de una base de datos de menores de seis años atendidos por consulta externa del hospital infantil los Ángeles, 2013-2015; además, la información se complementó con la búsqueda activa en otras bases de datos (sisben, paiwet, sistema de vigilancia nutricional del menor de 18 años, de la secretaria de salud Pasto). Para los controles (175) se incluyeron menores de seis años con parámetros normales de peso, con desviación estándar (DE) entre IMC+1 - 1, para garantizar de esta manera la semejanza con la población de casos excepto con la presencia de exceso de peso.
Se excluyeron los menores cuya información, requerida por las investigadoras, estuviera ausente o parcial en las historia clínicas sistematizadas y en otras fuentes, niños con enfermedades endocrinas y metabólicas, hipotiroidismo, deficiencia de la hormona de crecimiento, hipogonadismo y desnutrición.
Las variable de respuesta para el grupo de casos y controles fue el estado nutricional, el cual se clasificó teniendo en cuenta la resolución 2121 del 2010,12 esta variable se categorizó como exceso de peso (IMC +>1 sobrepeso >2 DE obesidad) y normopeso (IMC+1 - 1DE).
Las variables de exposición analizadas fueron: de tipo biológico (sexo, edad, semanas de gestación, peso al nacer, y edad de los padres), medio ambiente (ambiente del niño, número de hermanos), estilos de vida (procedencia, residencia, tipo de alimentación, nivel socioeconómico, y ocupación de los padres), servicios de salud (tipo de aseguramiento). Las variables se organizaron según el modelo socioeconómico de salud de Dalgren y Whitehead.13
Para identificar la relación entre la variable de exposición y de respuesta que estuvieran relacionadas con exceso de peso se tuvieron en cuenta los potenciales factores de confusión y covariables (sexo y otros).
Para la tabulación y análisis de la información se utilizó el software SPSS, versión 21 (IBM Corp. Released 2012. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 21.0. Armonk, NY: IBM Corp.) Licencia amparada por la Universidad CES. Se realizó análisis descriptivo de la población de casos y controles según la naturaleza de las variables de estudio, análisis bivariado para estimar la fuerza de asociación entre el exceso de peso y las variables explicativas, a través de cálculo de OR, con intervalos de confianza de 95 %. Se ajustó una regresión logística multivariada, teniendo en cuenta variables significativas según criterio de Hosmer-Lemeshow < 0,25, y variables no significativas, pero de importancia fisiopatológica para identificar asociaciones significativas y la fuerza de asociación entre las variables de exposición.
Se trabajó una Investigación de riesgo mínimo según lo estipulado en la resolución 008430 de octubre 4 de 1993.14 Se respetaron los principios éticos fundamentales contemplados en la declaración de Helsinki.15 El estudio contó con la aprobación del Comité Ética y Bioética de la Universidad CES, código (81) y Hospital Infantil los Ángeles, código (5).
RESULTADOS
Caracterización demográfica de la población de estudio
En los casos predominaron los menores de dos años representados por el (69,7 %) y en menor proporción los niños de dos a seis años (30,3 %), mientras que para los controles el grupo más frecuente fue el de dos a seis años con el 82,3 %, y el 17,7 % fueron niños menores de dos años. En la población estudiada de casos y controles prevaleció el sexo masculino con el (57 % y 62 %, respectivamente). En cuanto a características relacionadas con el medio ambiente del niño en la población de casos, la mayor proporción (96,6 %) permanecía en casa y tan solo el 3 % asistía a hogares comunitarios o guardería. En la población control 58,9 % permanecían en casa, y 41,1 % asistían a hogares comunitarios y guarderías.
El tipo de alimentación en las dos poblaciones de estudio fue con leche materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida, casos (87 %), control (99 %). En la población de casos, el 13 % de los niños recibieron simultáneamente lactancia materna y formula; en la población control fue de 1 %. Otras variables demográficas se presentan en la tabla 1.
Tabla 1 - Características de los determinantes sociales de la salud
| Características | Variable | Categoría | n = 350 (%) | Caso | Control | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n= 175 (%) | n= 175(%) | ||||||
| Factores biológicos del niño y del padre | Edad del niño categórica | 0-2 (ref) | 153 (43,7) | 122 (69,7) | 31 (17,7) | ||
| 2-5 años | 197 | 53 (30,3) | 144 (82,3) | ||||
| Edad en niños de meses ** (Me±RI) | 23; 11-32 | 11;6-21 | 29;24-36 | ||||
| Semanas de gestación ** (Me±RI) | 39; 38-39 | 39;38-39 | 39;38-39 | ||||
| Peso al nacer * (M±DE) | 3,2; 0.44 | 3,2; 0,46 | 3,2; 0,41 | ||||
| Edad del padre categórica | 18 años -25 | 107(30,7) | 73 (41,7) | 34 (19,4) | |||
| 26 - 33 | 161 (46) | 64 (36,6) | 97 (55,4) | ||||
| = > 34 | 82 (23,4 | 38 (21,7) | 44 (25,1) | ||||
| Edad del padre en años** (Me±RI) | 28 ;25-33 | 27;24-33 | 28;26-34 | ||||
| Sexo del niño | Hombre | 208 (59,4) | 99 (52,6) | 109 (62,3) | |||
| Mujer | 142 (40,6) | 76 (43,4) | 66 (37,7) | ||||
| Medio ambiente | Ambiente del niño | Hogar comunitario | 47 (13,4) | 6 (3,4) | 41 (23,4) | ||
| Guardería | 32 (9,1) | 0 (0) | 32 (18,3) | ||||
| Casa | 271 (77,4) | 169 (96,6) | 102 (58,3) | ||||
| Número de hermanos categórica | > 2 hermanos | 35(10) | 13 (7,4) | 22 (12,6) | |||
| 1-2 hermanos | 94 (26,9) | 28 (16) | 66 (37,7) | ||||
| No tiene hermanos | 221 (63,1) | 134 (76,6) | 87 (49,7) | ||||
| Hermanos ** (Me±RI) | 0 ; 0-1 | 0 : 0-0 | 1 ; 0-1 | ||||
| Estilo de vida del niño y del padre | Procedencia | Pasto | 263 (75,1) | 120 (68,6) | 143 (81,7) | ||
| Otros Municipios | 87 (24,9) | 55 (31,4) | 32 (18,3) | ||||
| Residencia | Urbano | 232 (66,3) | 127 (72,6) | 105 (60) | |||
| Rural | 118 (37,7) | 48 (27,4) | 70 (40) | ||||
| Ocupación del padre | Situación especial y desempleado, (estudiantes, ama de casa, persona en situación de discapacidad) | 239 (68,3) | 123 (70,3) | 116 (66,3) | |||
| Empleado | 111 (31,7) | 52 (29,7) | 59 (33,7) | ||||
| Alimentación del niño | Leche materna exclusiva | 173(98,9) | 152(86,9) | ||||
| Lactancia artificial y lactancia materna | 2 (1,1) | 23 (13,1) | 2 (1,1) | ||||
| Nivel socioeconómico | Estrato uno (bajo-bajo).- estrato 2 (bajo) | 311 (88,9) | 156 (89,1) | 155 (88,6) | |||
| Estrato tres (medio-bajo)- estrato 4 (medio)- estrato 5 (medio alto) | 39(11,1) | 19 (10,9) | 20 (11,4) | ||||
| Tipo de aseguramiento | Subsidiado - sin afiliación | 292 (83,4) | 147 (84) | 145 (82,9) | |||
| Contributivo | 35 (10) | 13 (7,4) | 22(12,6) | ||||
| Especial | 23(6,6) | 15 (8,6) | 8 (4,6) | ||||
* Valor de T de la prueba t-student para variables cuantitativas normales con igualdad de varianza; ** Prueba U de Mann Withney para variables cuantitativas no normales. Sig. Es el valor de p, muestra la significancia estadística, y en este caso debe ser < de 0,025.
En el análisis bivariado se encontró que: la edad del niño, la procedencia, el ambiente, el tipo de alimentación, el número de hermanos y la edad del padre se relacionaron estadísticamente con la variable exceso de peso (tabla 2). La asociación se mantuvo en el análisis multivariado, a excepción de la relación entre las variables procedencia, número de hermanos y edad del padre. Se identificó que la edad de los niños categorizada tuvo relación significativa con el exceso de peso (p-valor prueba χ 2 < 0,05). Los niños que tenían de dos a seis años, presentaban menor riesgo de padecer exceso de peso en comparación con los niños menores de dos años, (OR crudo= 0,094 IC95 % 0,056-0,155). En el ambiente de los niños se encontró que aquellos que permanecen en casa tenían mayor riesgo de sufrir exceso de peso (OR crudo= 19,6 IC95 % 8,26-46,9), mientras que en los niños que asisten a hogares comunitarios y guarderías disminuyó el riesgo. Los niños alimentados simultáneamente con leche artificial y lactancia materna, mayor riesgo de tener exceso de peso, (OR=13,0 IC95% 3,03-56,4) que los menores que son alimentados exclusivamente con leche materna. Otros DSS del exceso de peso se presentan en la tabla 2.
Solo se conservó la relación en las variables: edad del niño categórica, ambiente y tipo de alimentación durante los primeros seis meses de edad, estos factores se asociaron significativamente con el exceso de peso (p<0,05); en las edades comprendidas entre dos y seis años disminuyó la predisposición de sufrir exceso de peso en comparación con aquellos niños menores de dos años (OR ajustado= 0,15 IC95% 0,92-0,27); los infantes que permanecían en casa (OR ajustado= 10,45 IC95% 4,11-26,56) y fueron alimentados con formula artificial más leche materna (OR ajustado= 12,84 IC95% 2,17-76,17) presentaron mayor riesgo que aquellos que asisten a hogares comunitarios y son alimentados exclusivamente con leche materna.
DISCUSIÓN
El tamiz del estado nutricional se realiza en otras investigaciones mediante medidas antropométricas (IMC). En esta investigación, debido a que no se estimó la cantidad de grasa y músculo corporal se optó por el término exceso de peso al de obesidad. Sin embargo en la práctica estas expresiones son equivalentes.16
Los resultados encontrados mostraron mayor prevalencia de exceso de peso en niños menores de dos años. Estos resultados difieren de los publicados en un estudio realizado en Perú, por Tazza y Bullon quienes muestran que el exceso de peso predomina en edades entre dos y cinco años.17
Por otra parte, la proporción de exceso de peso fue superior en niños que residen en el área urbana, respecto al área rural; resultado similar a lo encontrado en un estudio internacional en donde la mayor proporción de exceso de peso se presentó en las grandes ciudades,18 asimismo, hubo concordancia a nivel nacional donde el exceso de peso en la zona urbana es de 5,5 %, superior al 4,6 % registrado en el área rural.19 Este comportamiento podría ser atribuido a factores vinculados con el estilo de vida urbano, el cual se caracteriza por la gran cantidad de restaurantes de comida rápida, consumo de golosinas, conductas catalogadas como patrones alimenticios inadecuados.
Durante los primeros seis meses de vida los niños que fueron alimentados simultáneamente con fórmula y leche materna presentaron mayor prevalencia de exceso de peso, resultados equivalentes se notificaron en diferentes investigaciones que soportan este hecho.20,21
El presente estudio determinó que, la edad, el tipo de alimentación durante los primeros seis meses de vida y el ambiente del niño se asocian con el exceso de peso. La relación se conservó al aplicar el modelo multivariado, a excepción de las variables: edad del padre, número de hermanos y procedencia. Algunos estudios mencionan la relación e interacción entre estos determinantes sociales de la salud y el exceso de peso en menores de seis años;22 es importante referirse al modelo epidemiológico planteado por Susser y Susser,23 el que pone de manifiesto que, la salud no solo está determinada a nivel individual, asevera que la causalidad de algunas enfermedades está dada por diversidad de factores determinantes de la salud, evidenciado por los resultados encontrados en esta investigación.
Durante el primer año de vida hay mayor riesgo de tener exceso de peso debido a que algunos infantes son alimentados con fórmula.18,22 en contraste, los niños de dos y cinco años presentan menor riesgo de padecer el evento de estudio; actualmente no se encontraron publicaciones a nivel nacional ni internacional que justifiquen que la edad causalmente reduce el riesgo de sobrepeso u obesidad; por lo que es necesario realizar estudios que evalúen la posible relación existente entre estas dos variables.
Los resultados de este estudio revelan que, los niños alimentados con leche materna más alimentación artificial durante los primeros seis meses de vida tienen mayor asociación con exceso de peso p<0,05 (OR ajustado= 12,84 IC95 % 2,17-76,17), lo que coincide con los hallazgos publicados por Nhrshahi,24 quien determina mediante un ensayo aleatorio con 612 lactantes, la asociación que existe entre la alimentación con formula, la alimentación complementaria precoz con el aumento de peso en los primeros meses de vida, lo que supone un riesgo de sobrealimentación. Por otro lado, el estudio de Butte, realizado en 1 030 niños de Estados Unidos de América, plantea que la lactancia materna, desempeña un factor protector dentro de la prevención de la obesidad infantil,25 dato que coincide con esta investigación. La mayoría de los estudios analizados muestran que la duración de la lactancia guarda una relación inversa con la prevalencia de la obesidad; a mayor número de meses de lactancia, menor riesgo de aparición del sobrepeso. Hay autores que exponen que ese efecto protector no está suficientemente demostrado y que puede enmascararse debido a la influencia de factores más determinantes, por lo que se hace necesario seguir investigando sobre este aspecto.26
Encontramos en la literatura pocos resultados que traten acerca de la permanencia del niño en hogares comunitarios y guarderías y sus posibilidades de tener exceso de peso. Un estudio mencionan que los niños que permanecen en el hogar tienen una tendencia a presentar exceso de peso, y puede deberse a la mayor frecuencia de consumo de alimentos en casa, tienen también un comportamiento sedentario y permanecen mayor tiempo frente a equipos novedosos de tecnología digital.27 Nuestro resultado al respecto coincide con el de este autor y sus explicaciones las encontramos lógicas y nos adherimos a ella. Otro estudio realizado en Argentina menciona que la prevención de la obesidad en la edad preescolar ha recibido menos atención, lo cual puede deberse a la dificultad para intervenir en la conducta de los padres. La escuela como institución tiende a nivelar muchas de las diferencias socioculturales entre los alumnos puesto que el ambiente hogareño es fuertemente condicionado por el nivel de ingresos, vivienda, educación de los padres y entorno familiar,28 por lo tanto, es importante la prevención de la obesidad en los primeros años de vida.
En consideración de lo anterior, los hallazgos en este estudio y lo revisado en la literatura reafirman la asociación entre algunos DSS (edad, ambiente, tipo de alimentación durante los primeros seis meses) y el exceso de peso en menores de seis años, por ende estos resultados, contribuyen a adelantar estrategias que faciliten la toma de decisiones, teniendo en cuenta los determinantes sociales de la salud como marco de trabajo para mantener y promover el bienestar de la población infantil.
Las principales limitaciones del estudio fueron en el proceso de recolección de la información representada por la ausencia de algunas variables dentro de las bases de datos, actividad física del niño, ingresos económicos y escolaridad de los padres.
Por todo lo planteado, podemos concluir que algunos determinantes sociales de la salud, como la edad, la permanencia en casa y la alimentación combinada con formula y leche materna en los primeros seis meses de vida, son factores importantes que se asocian con el exceso de peso en menores de 6 años.
La prevención del exceso de peso en esta etapa demanda una atención integral, por lo tanto, es recomendable implementar programas preventivos que incluyan la atención e información a las familias que tengan niños en la edad preescolar.
