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INTRODUCCIÓN
La mortalidad materna es un problema de salud pública y un indicador de la desigualdad social. Y se define como la muerte de la mujer durante el embarazo, el parto o el puerperio, o cuando se produce en un periodo superior a 42 días después del embarazo.1 Este indicador se puede considerar una violación de los derechos de la mujer, una desigualdad de género y una violencia obstétrica que refleja la calidad de la atención de la salud, siendo evitable en la mayoría de los casos y ocurre principalmente en los países pobres.2,3,4,5
Uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, promovido por la Organización de Naciones Unidas (ONU) y respaldado por los gobiernos de más de 180 países, era la reducción de la mortalidad materna en el periodo de 2000 a 2015.6 Se estima que en este periodo, se evitaron más de 1,5 millones de muertes maternas, aunque el acceso desigual a los servicios de salud, los retrasos en la identificación y el tratamiento de las complicaciones relacionadas con el embarazo se mantienen como los principales obstáculos a la reducción de estas muertes. La mortalidad materna sigue con una alta prevalencia, ocurriendo cada año cerca de 280 000 muertes maternas en el mundo. Los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) son una iniciativa global que reemplazan los Objetivos del Milenio y significan un esfuerzo mundial para eliminar la mortalidad materna prevenible entre los años 2016 y 2030.7
En el escenario mundial las tasas más altas se encuentran en Afganistán, con 1200 muertes de mujeres por cada 100 000 nacidos vivos, y las tasas más bajas en Irlanda, con tres por cada 100 000. Brasil tiene gran heterogeneidad regional, con mayor prevalencia en las regiones norte y noreste. En los últimos 20 años, hubo una reducción en el indicador, que pasó de 128 mujeres por cada 100 000 nacidos vivos a 70 por 100 000. Aunque, todavía, sigue por encima de las metas establecidas por los Objetivos de Desarrollo del Milenio.8,9
De una prevalencia que tenía la tasa de mortalidad materna en Cuba en 1959, de 138 por 100 000, se redujo en el 2012, a 21 muertes por cada 100 000 nacidos vivos. Una tasa comparable a los países ricos del mundo, lo que refleja el compromiso político, social y ético del país.10
La mayoría de las muertes maternas ocurren en las mujeres en situación de pobreza y se deben a causas obstétricas relacionadas con los abortos, el parto o condiciones preexistentes agravadas por el embarazo.11 En los países pobres, las principales causas de muerte materna son los trastornos hipertensivos, hemorragia, infección y abortos, mientras en los países ricos son más frecuentes las causas relacionadas con la hospitalización (anestesia y cesárea).12 Los niveles ascendentes en el número de partos quirúrgicos se presupone que sean a consecuencia de problemas con la hospitalización y la pobreza.
La mortalidad materna se relaciona a fallas en las acciones para promover la salud reproductiva y sexual de las mujeres, y se produce cuando existen desigualdades e iniquidades en el acceso a los servicios de salud, a la atención prenatal y al parto. Este hecho ocurre, incluso, en ciudades con un gran número de habitantes donde se espera menor prevalencia de estas muertes,2,6,13 porque se considera que en centros urbanos existen más servicios, desarrollo tecnológico, profesionales de la salud, mayor participación de los comités de mortalidad materna. Aunque, a veces, territorios con más recursos y mejor estructura de salud pueden tener tasas más altas de mortalidad, porque sus procesos para la búsqueda en investigación de las muertes son más precisos.
Esta investigación tiene como objetivo analizar la relación entre la mortalidad materna e indicadores socio-demográficos y acceso a los servicios de salud en las capitales de provincias brasileñas.
MÉTODO
Este es un estudio ecológico transversal que buscó datos secundarios del Departamento de Informática del Sistema Único de Salud de Brasil (DATASUS) y del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística y Economía (IBGE). El estudio es parte de una investigación multicéntrica más amplia denominada "La equidad de género en la atención primaria de salud como un marcador de integralidad", financiado por el CNPq/Edital Universal/2012.
La variable dependiente fue la razón de mortalidad materna proporcional a 100 000 nacidos vivos calculada para las 27 capitales de provincia brasileñas, donde vive el 24 % de la población. Se calculó la mortalidad media para los años 2010 a 2012, con el objetivo de reducir las fluctuaciones temporales. Para determinar la razón de mortalidad se utilizó como numerador el número medio de muertes maternas (precoces y tardías) de los tres años y como denominador, el número medio de nacidos vivos en el periodo, multiplicado por 100 000. Se incluyeron todas las muertes maternas clasificadas de acuerdo con el capítulo XV (embarazo, parto y posparto) de la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Para la preparación cartográfica se utilizó el programa TerraView.
Las variables explicativas comprenden 30 indicadores agrupados en dos bloques:
Sociodemográfico: índice de Gini; Índice de Desarrollo Humano; ingresos mensuales femeninos (per cápita); los valores en por ciento de: la población negra; pobres; desempleados; migrantes; analfabetos; mujeres casadas y separadas; mujeres jefas de familia; embarazos en adolescentes y porcentaje de católicos, pentecostales y no religiosos.
Acceso a los servicios de salud: camas de hospital por 1000 habitantes; consultas médicas por habitante; internación hospitalaria por habitante; consultas prenatal (cero, siete o más, este indicador es utilizado por el Ministerio de Salud brasileño y mide la cobertura de la atención prenatal de gestantes, identificando situaciones de desigualdades y tendencias que demandan acciones específicas); partos domiciliares, hospitalarios y cesáreas (%); cobertura de la atención primaria de salud (APS); cobertura de agente comunitario de salud (ACS); médicos por 1000 habitantes; población con plan de salud privado (%), abortos por cada 1000 nacidos vivos.
Las características de la mortalidad materna fueron descritas por frecuencia absoluta y relativa. Las variables explicativas se presentaron como media, desviación estándar y valores máximos y mínimos.
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS, versión 20.0. La asociación entre cada una de las variables explicativas y la razón de mortalidad materna se evaluó utilizando el coeficiente de correlación de Pearson. Cuando había significación estadística (p < 0,20) en el análisis bivariado la variable entró en el modelo de regresión lineal múltiple, método Backward.
El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul, con el número 23752.
RESULTADOS
En las 27 capitales brasileñas seleccionadas en el estudio ocurrieron 1163 muertes maternas entre los años 2010 y 2012, que representan el 24 % de todas las muertes maternas en el país. La razón de mortalidad materna fue de 56 muertes por cada 100 000 nacidos vivos, que van desde 100/100 000 en São Luis, capital de Maranhão, hasta 29/100 000 en Macapá, capital del Estado de Amapá.
En 10 capitales la mortalidad materna fue más alta de 50/100 000 (promedio nacional): cuatro en la región norte (Río Branco, Palmas, Porto Velho y Manaus), cuatro en el nordeste (São Luis, Teresina, Aracaju y Salvador) y dos en el sureste (Vitória y Río de Janeiro) (Fig.).
Fuente: DATASUSFig. Razón de mortalidad materna por 100 000 nacidos vivos, capitales de provincias de Brasil, 2010-2012.
La mayoría de las muertes maternas ocurrieron entre las mujeres negras, solteras y con baja escolaridad. La mayor parte se debió a causas obstétricas directas, durante el periodo posparto (61,7 %) y por las enfermedades hipertensivas (19,8 %). La mayor mortalidad ocurrió en las edades de 21-40 años (79,4 %) (Tabla 1).
Tabla 1 Características de la mortalidad materna en capitales de provincias de Brasil, 2010-2012
*Ignorado se refiere a que se desconoce la información.
La tabla 2 presenta las variables explicativas del estudio discriminadas en dos bloques: sociodemográfico y acceso a los servicios de salud. Se presentó la media, la desviación estándar y el valor máximo y mínimo de las variables. La media en la población negra fue 56,6 %, con una desviación estándar de 17,1, en las mujeres solteras fue del 49,2 %, con una desviación del 4,8. En cuanto al acceso a los servicios de salud la media mayor fue en: partos hospitalarios, partos cesáreas y 7 o más consultas prenatal. La mayoría de los datos fueron obtenidos de DATASUS.
Tabla 2 Variables explicativas, capitales de provincia, Brasil, 2010-2012
*IDH: Índice de Desarrollo Humano; ACS**: Agente Comunitario de Salud.
La tabla 3 presenta la correlación bivariada entre la tasa de mortalidad materna y las variables explicativas. Las muertes maternas se correlacionaron positivamente con el índice de Gini, el porcentaje de la población negra y la falta de consulta prenatal. Hubo una correlación negativa con el mayor número de visitas prenatales (p < 0.20).
Tabla 3 Correlación de Pearson entre mortalidad materna y variables explicativas en capitales de provincia de Brasil, 2010-2012
| Variables | r | |
|---|---|---|
| Índice de Gini | 0,325 | 0,099 |
| IDH* | -0,102 | 0,613 |
| Población negra (%) | 0,398 | 0,004 |
| Pobres (%) | -0,010 | 0,959 |
| Ingresos mensuales (mujeres) | -0,224 | 0,261 |
| Desempleo (%) | 0,169 | 0,399 |
| Migrantes (%) | -0,080 | 0,690 |
| Mujeres analfabetas (%) | -0,005 | 0,981 |
| Mujeres casadas (%) | -0,056 | 0,781 |
| Mujeres separadas (%) | -0,176 | 0,381 |
| Mujeres solteras (%) | 0,187 | 0,349 |
| Mujeres jefes de hogar (%) | -0,156 | 0,438 |
| Embarazos adolescentes (%) | 0,012 | 0,951 |
| Católicos (%) | 0,000 | 0,997 |
| Pentecostales (%) | 0,004 | 0,983 |
| Sin religión (%) | 0,151 | 0,453 |
| Camas hospitalarias/1000 habitantes | -0,200 | 0,327 |
| Internación por habitante | -0,321 | 0,302 |
| Consultas médicas por habitante | -0,227 | 0,266 |
| Sin consulta prenatal (%) | 0,280 | 0,158 |
| 7 o más consultas prenatal (%) | -0,283 | 0,152 |
| Partos domiciliarios (%) | -0,316 | 0,209 |
| Partos hospitalares (%) | 0,180 | 0,369 |
| Partos cesáreas (%) | 0,013 | 0,947 |
| Cobertura de APS (%)** | 0,115 | 0,569 |
| Cobertura de ACS (%)*** | 0,205 | 0,305 |
| Médico por 1.000 habitantes | -0,243 | 0,222 |
| Población con seguro de salud (%) | 0,079 | 0,695 |
*IDH: Índice de Desarrollo Humano; **APS : Atención Primaria de Salud; ***ACS: Agente Comunitario de Salud.
La tabla 4 muestra los resultados del análisis multivariado entre razón de la mortalidad materna y las variables que entraron en el modelo de regresión final. Después de ajustar el modelo, solo el porcentaje de población negra se mantuvo significativa (β = 0,436, p = 0,003). El valor predictivo del modelo fue del 72 % (r² = 0,72).
DISCUSIÓN
Este el actual estudio se investigó la asociación entre la mortalidad materna y los indicadores sociales relacionados con las características sociodemográficas y de acceso a los servicios de salud en las capitales de las provincias brasileñas. Teniendo en cuenta que en diez capitales la razón de mortalidad fue más alta que la media nacional, la mortalidad materna mostró una alta prevalencia,. Por lo tanto, mientras que las capitales son lugares con mayor cantidad de servicios de salud, esto no significa necesariamente mejor atención a mujeres y menores tasas de muertes.14
El análisis bivariado mostró una correlación positiva entre mortalidad materna y un menor número de consultas de prenatal, como con los lugares donde el porcentaje de población negra es mayor. Estos resultados indican la importancia de la atención prenatal, aunque existan otros determinantes de la mortalidad.
La atención prenatal no impide necesariamente las principales complicaciones en el parto (hemorragia, septicemia, problemas durante el proceso del parto), pero el seguimiento durante el embarazo favorece el pronóstico.15 Las estrategias más importantes forman un trípode con intervenciones específicas vinculadas a la promoción de la salud materna, prevención de riesgos y soporte nutricional durante el embarazo. Promover la salud materna incluye la recomendación de la cantidad y la calidad de las consultas prenatales, el establecimiento del programa de inmunización materna, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades intercurrentes del embarazo, así como la detección precoz de las condiciones de riesgo.
En esta investigación, en el modelo de regresión final se mantuvo significativa la asociación entre la mortalidad materna y el porcentaje de la población negra, esto muestra que donde hay más personas de raza negra, las tasas de mortalidad materna son más altas. Este comportamiento no es solo en Brasil, en Estados Unidos y otros países considerados ricos, hubo una reducción significativa en la mortalidad materna, pero los riesgos mayores se mantienen para la población negra.15,16
En Cuba, cuya población negra representa el 35 %, hay una baja prevalencia de la mortalidad materna, independiente de la raza, debido al acceso universal a la salud y al respecto a los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres. Aunque se considera que todavía en el país existen prejuicios discriminatorios contra los negros, esta desigualdad es mucho menor que en otros países de América Latina, e incluso que en la propia Cuba antes de la Revolución, cuando este segmento de la población era muy segregado y no tenía acceso a los servicios de salud.
Después de la Revolución se realizaron cambios profundos, tanto en la salud pública, como en la actividad social y económica de la población cubana y muchos de ellos atañen de forma particular a la mujer, independiente del color de la piel. Todo esto conduce a la disminución progresiva de la mortalidad materna en el país.10,17,18 Esto no sucedió en Brasil, donde las mujeres negras tienen los peores indicadores de morbilidad y mortalidad, incluyendo la materna.
Lo que sucede es que las regiones con mayor población negra son más castigados por las desigualdades sociales, de género y de raza, y la muerte materna es uno de sus marcadores.19,20,21,22,23 Las mujeres en países con altas tasas de mortalidad materna a menudo ocupan una posición baja en la escala social y son víctimas de discriminación. No es raro encontrar en tales circunstancias que, pese a su enorme contribución a la subsistencia y supervivencia familiar, la mujer enfrenta numerosas barreras en las áreas de educación, nutrición y salud18. Por lo tanto, la mortalidad materna es una de las principales causas de muerte en mujeres negras, pobres, con bajo nivel de educación y jefes de hogar.1
Estudios brasileños muestran que en varias regiones del país, la mortalidad materna en mujeres negras es más elevada que en las blancas.22,24,25 Esto puede tener relación con el hecho de que esta población se concentra en los estratos socioeconómicos más bajos y presentan los peores indicadores de salud. Incluso, si se tiene en cuenta la reducción de la pobreza en las últimas décadas con las políticas sociales desarrolladas en Brasil, todavía existen desigualdades estructurales en los determinantes de la enfermedad entre los blancos y los negros.21,26
Los indicadores muestran que las instituciones sanitarias de Brasil atienden de manera desigual a las mujeres de acuerdo al color de la piel. En 2005, el 62 % de los nacidos de madres blancas tenían siete o más consultas prenatales, y solo el 37 % de los nacidos de madres negras recibió el mismo cuidado.1 Además, fue menor la cantidad de mujeres negras que realizaron la primera consulta prenatal antes del cuarto mes de embarazo.24 Estas son menos examinadas durante el prenatal y reciben menos información sobre las señales del parto.27
En un estudio de las desigualdades sociales y la satisfacción de las mujeres con la prestación de servicios de salud, se encontró que las mujeres negras tuvieron mayor dificultad para ser recibidas en la primera institución que buscaran para hacer el parto.24) Para ser atendidas y tener más privacidad, tuvieron que esperar mucho más tiempo.24,28
Las desigualdades de género y raza resultan de desventajas históricas de las mujeres negras en relación al acceso a los servicios y a la calidad de la atención. Esta situación se debe a la racialización de la sociedad en la que los prejuicios por el color de la piel producen y mantienen las iniquidades.29,30
La elección de un estudio ecológico para analizar la mortalidad materna contribuye a poner de relieve los determinantes sociales del fenómeno, ya que este modelo permite un análisis de gran alcance territorial y una evaluación de los servicios y programas desde un enfoque poblacional. Sin embargo, tiene limitaciones debido a la calidad de los datos procedentes de los sistemas de información, aunque los escenarios de investigación son las capitales de provincia, donde se espera que la confiabilidad de la información sea mejor.
Se puede concluir, que la mortalidad materna es un indicador de la desigualdad social, de la violencia obstétrica y una violación de los derechos humanos de las mujeres. El acceso a los servicios de salud y las condiciones sociodemográficas, en especial la raza, son factores que contribuyen a la mortalidad materna en las capitales brasileñas. Las altas tasas de mortalidad materna que ocurren en la actualidad en Brasil ponen de relieve la necesidad de una aplicación efectiva de las políticas públicas, basadas en los principios de universalidad, integralidad y equidad de género y de raza.
