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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial. Constituyen las principales causas de enfermedad prevenible, de discapacidad y de mortalidad,1,2,3,4,5 se espera que su incidencia se incremente durante las siguientes décadas.1) En 2015 ocurrieron cerca de 18 millones de defunciones por ECV a nivel mundial; lo que se considera que puede incrementarse a 25 millones para 2020.6) Aunque las defunciones por ECV aumentaron un 12,5 % entre 2005 y 2015, las tasas estandarizadas de mortalidad disminuyeron un 15,6 %.
La enfermedad isquémica del corazón y las enfermedades cerebrovasculares representaron poco más del 85 % del total de las ECV en el 2015, lo que equivale a 15,2 millones de defunciones.6) Se ha presentado además un desplazamiento de la carga de mortalidad de los países de ingresos altos a aquellos de ingresos medios y bajos debido a:
una combinación de factores demográficos (como un rápido crecimiento poblacional y un proceso de envejecimiento);
procesos de urbanización;
la globalización de comportamientos de riesgo cardiovascular que ha traído como consecuencia tendencias epidemiológicas divergentes. Lo que se refleja en una disminución de factores de riesgo cardiovascular (como obesidad y sobrepeso, tabaquismo, dislipidemia, hipertensión arterial y diabetes) en países de altos ingresos, mientras que en los países de ingresos medios y bajos, como México, se han incrementado.4,7,8
En América Latina y el Caribe (ALC), las ECV son la principal causa de muerte por enfermedades crónicas no transmisibles,9 cada año se producen alrededor de 726 000 defunciones.10) En el 2015 fueron las responsables de 1,9 millones de años de discapacidad y más de 19 millones de años de vida saludables perdidos en ALC.11) Se estima que su impacto social y económico continuará incrementándose.12,13)
En México, las ECV son el principal grupo de causas de muerte desde 1990, la mayor mortalidad se ha observado en los hombres y son consideradas las principales causas de años de vida perdidos en el país.14) Se ha visto que más del 60 % de la población adulta en México presenta al menos algún factor de riesgo de ECV (tabaquismo, obesidad y sobrepeso, hipertensión, diabetes o dislipidemia),15 que junto al proceso de envejecimiento de la población genera, por sí solo, un incremento de enfermedades asociadas a la edad (como son las ECV).16) Esto provee un panorama futuro en que la mortalidad por estas causas tendrá una tendencia al aumento en los próximos años.
Dado este contexto, el análisis de la mortalidad por ECV en México se vuelve prioritario, para lo que se debe medir su impacto en la salud de la población.17) Estudiar su tendencia en el tiempo permite comprender cómo el estado de salud de la población cambia18 y posibilita la institución de programas preventivos para intentar mitigar su efecto negativo. Por tanto, el objetivo principal de la presente investigación es analizar la tendencia de las ECV en México entre 1990 y 2015, a nivel nacional, por sexo, grupos de edad y causa de muerte y su impacto en la esperanza de vida de la población.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo con información proveniente de las Estadísticas Vitales de Mortalidad del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI)/Secretaría de Salud (SS) y los datos la población de INEGI. Se contemplaron las defunciones ocurridas a nivel nacional en el periodo de1990-2015, de esta manera se pudo calcular por año la cantidad de defunciones según la causa de muerte, edad y sexo, estos datos se consideran que aportan la información de calidad que se necesita.19
Las causas de muerte se seleccionaron teniendo en cuenta los criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9 antes de 1998 y CIE-10 de 1998 a la fecha), ubicadas en el capítulo “enfermedades del sistema circulatorio” con los códigos: enfermedades isquémicas del corazón (EIC) (410-414; I20-I25), enfermedades hipertensivas (EH) (401-405; I10-I15), enfermedades cerebrovasculares (ECEV) (430-438; I60-I69), otras enfermedades del corazón (OEC) (420-429; I30-I52) y otras enfermedades cardiovasculares (OECV) (390-400, 415-420, 440-459; I00-I09, I16-I19, I26-I29, I70-I99). Se realizó además un prorrateo para distribuir las muertes de las edades no especificadas entre el resto de los grupos de edad. Solo se tuvieron en cuenta defunciones ocurridas al interior del país, excluyendo:
muertes ocurridas en el exterior (17 531 registros)
registros no especificados por sexo (8118 casos), descartándose el 0,2 % del total de defunciones registradas, lo que implica que el universo de estudio estuvo compuesto por 12 841 524 defunciones en el periodo de estudiado.
Se calcularon las tasas estandarizadas de mortalidad para cada año de estudio con la aplicación del método directo, por sexo y grupos quinquenales de edad. Se utilizó como referente la población nacional del 2015. Para identificar el momento en que se presentan cambios significativos en la tendencia de las tasas de mortalidad por ECV en hombres y en mujeres y para calcular la variación anual en la mortalidad en cada intervalo a través de los porcentajes de cambio anual (PCA) se realizó un análisis de regresión de modelos segmentados (o regresión joinpoint).20 Dicho modelo comienza con el número mínimo de nodos o años de corte (que corresponde a una línea recta) y prueba si la pendiente de la tendencia en cada segmento es estadísticamente diferente al segmento previo.21Se utilizó un nivel de significancia estadística del 5 % para la estimación de los modelos.
Se calcularon las tablas de vida para cada año de los periodos obtenidos con la regresión de modelos segmentados (1990, 1997, 2000 y 2015) y se utilizó el procedimiento demográfico presentado por Preston y otros22 para obtener el cambio en la esperanza de vida (e 0 ) entre esos años. Además, se calcularon las contribuciones por cada causa de muerte por ECV analizada y por grupos de edad. Para la diferencia en e 0 en cada periodo se aplicó un acercamiento a la descomposición por causas ya utilizado en otra investigación.23)
Este método consiste en descomponer la diferencia entre dos e 0 entre las contribuciones que aporta cada una de las componentes, ya sea por edad, por causa de muerte o ambas conjuntamente. Para ello se calcula el monto de e 0 que aporta o resta el cambio de mortalidad por cada ECV y grupo de edad.24) El estudio de las contribuciones a la e 0 y el análisis de la tendencia de las tasas de mortalidad por ECV son complementarios y permiten una mejor comprensión del comportamiento del fenómeno.
RESULTADOS
Las ECV representaron un 19,8 % del total de las 422 803 defunciones registradas en 1990 en el país, cifra que ascendió a 25,5 % (de un total de 655 688 defunciones) en 2015. Al interior de las ECV, las EIC son la principal causa de muerte con un 35,5 % en 1990 y un 52,8 % en 2015; las segundas en importancia son las ECEV con una participación de 23,6 % en 1990 y 20,4 % en 2015. Las EH representaron el 8,1 % del total de ECV en 1990, por debajo de las OECV; pero en 2015 representaron el 13,9 % del total lo que las situó como la tercera causa cardiovascular más importante. Las OEC fueron la tercera causa de muerte cardiovascular más importante en 1990 (23,2 %), pero en 2015 se ubicaron solo por delante de las OECV (con un 8,4 %).
En la figura 1 se presenta la tendencia de la tasa de mortalidad por el total de ECV que produjo los mismos años de corte en mujeres y en hombres, aunque con diferentes PCA. Los nodos se ubicaron en 1997 y 2000, dividendo la tendencia de las tasas de mortalidad por ECV en tres periodos significativamente distintos entre sí: 1990-1997; 1997-2000 y 2000-2015.
1990-1997: se produjo un incremento de las EVC en ambos sexos (un PCA estadísticamente significativo de 2,15 % en mujeres y de 1,65 % en hombres).
1997 a 2000: la tasa por ECV cambió a una tendencia decreciente aunque no significativa estadísticamente (con un PCA de -5 % en mujeres y de -4,6 % en hombres).
2000-2015, las tendencias divergieron entre los dos sexos, siendo casi estacionaria para las mujeres (PCA de -0,05 %) y creciente para los hombres (PCA de 0,86 %, que sí fue estadísticamente significativa).
El efecto del envejecimiento en las tasas de mortalidad por ECV se reflejaron en la tasa de mortalidad estandarizada en 1990 que presentó un valor de 123 defunciones por 100 000 habitantes, mientras que la tasa sin estandarizar tomó un valor solamente de 96.
Fig. 1- Tendencia de las tasas estandarizadas de mortalidad de las ECV en hombres y mujeres en México, 1990-2015.
En la tabla 1se observa que la tasa de mortalidad por EIC en ambos sexos tuvo entre 1990 y 1996 una tendencia creciente, después una estabilidad hasta 2007 y un incremento sostenido a partir de ese año hasta 2015.
La mortalidad por EIC fue mayor en hombres que en mujeres. Las EH aumentaron para los dos sexos entre 1990 y 1997 y en los siguientes tres años tuvieron una tendencia estacionaria, que a partir de 2001 se incrementó con tasas mayores para las mujeres que para hombres.
También se presentó un incremento por ECEV en ambos sexos desde 1990 hasta 1996, decreciendo posteriormente la mortalidad por esta causa. Se observó una tendencia sutil a la disminución de las OEC hasta 1997, con una fuerte disminución hasta 2000 y una reducción posterior menos marcada hasta 2015 en ambos sexos. El resto de las ECV (OECV) tuvieron una reducción constante de la mortalidad desde 1991 para hombres y mujeres. Sin embargo, para ECEV, OEC y OECV hubo una mayor diminución de la mortalidad en mujeres que en hombres, lo que provocó que las tasas de mortalidad tendieran a converger en ambos sexos.
Tabla 1 Tasas estandarizadas de mortalidad por diferentes ECV en hombres y mujeres, en México en el periodo de 1990-2015
EIC = enfermedades isquémicas del corazón, EH = enfermedades hipertensivas, ECEV = enfermedades cerebrovasculares, OEC = otras enfermedades del corazón, OECV = otras enfermedades cardiovasculares.
La esperanza de vida masculina se incrementó de 67 a 72,3 años entre 1990 y 2015. Por su lado, las mujeres incrementaron su esperanza de vida entre 1990 y 2015, de 74 a 77,7 años (Tabla 2).
Tabla 2 Esperanza de vida al nacimiento por sexo en México, 1990, 1997, 2000 y 2015
| Año | Hombres | Mujeres |
|---|---|---|
| 1990 | 67,0 | 74,0 |
| 1997 | 69,8 | 75,7 |
| 2000 | 70,5 | 76,1 |
| 2015 | 72,3 | 77,7 |
La tabla 3 muestra el comportamiento del cambio en la esperanza de vida al nacimiento por ECV en los hombres. En el primer periodo (1990-1997) las ECV como grupo aportaron negativamente a la e 0 , con las EIC que tuvieron una contribución negativa importante a partir de los 50 años, pero disminuyó la mortalidad por OEC y OECV.
En el siguiente periodo (1997-2000) las ECV tuvieron un aporte positivo a la e 0 provocado principalmente por la disminución de la mortalidad por OEC entre los 65 y 84 años; el resto de ECV tuvo un aporte escaso en este periodo.
Entre 2000 y 2015 las ganancias en el indicador se dieron por ECEV (entre 50 y 84 años), por OEC (a partir de 65 años) y por OECV (entre 65 y 84 años). Se observa que para todo el periodo el aporte total a la e 0 fue negativo por parte de las EIC y EH; mientras que se presentaron ganancias en el indicador por ECEV, OEC y OECV.
Tabla 3 Contribución al cambio en la esperanza de vida al nacimiento por ECV en hombres, México, en el periodo de 1990-2015
La contribución al cambio en la esperanza de vida al nacimiento por ECV en mujeres en el periodo de estudio se refleja en la tabla 4. Se observa, que entre 1990 y 1997 las ECV aportaron negativamente como grupo a la e 0 , con las EIC que tuvieron una contribución negativa desde los 50 años y las EH que tuvieron el mismo comportamiento entre 65 y 84 años de edad; pero, al igual que en los hombres, se presentó una menor mortalidad por OEC y OECV entre los 30 y 84 años de edad. Las ECV tuvieron un aporte positivo para el segundo periodo, principalmente por la reducción de la mortalidad por OEC (entre 65 y 84 años) y las EIC (de 50 a 84 años de edad). Finalmente, entre 2000 y 2015 el incremento de la e 0 por ECV se dio por ECEV a partir de los 30 años, OECV y OEC (entre los 65 a 84 años).
DISCUSIÓN
Las ECV son las principales causas de muerte en el país, por lo que representan un reto para la sociedad y para el sistema de salud en México. La tasa de mortalidad por dichas causas aumentó para hombres después de una disminución importante a finales del siglo pasado; en cambio para las mujeres existió una tendencia estacionaria de la mortalidad por ECV desde el 2000. Las EIC y las EH presentan un incremento de la tasa de mortalidad en ambos sexos; lo que se refleja en el aporte negativo al cambio en esperanza de vida en todo el periodo.
Las ECEV tuvieron un ligero incremento de la mortalidad al inicio del periodo y después disminuyeron de forma significativa, esto produjo una ganancia en la esperanza de vida en ambos sexos, pero con mayor énfasis en las mujeres. Las OEC, entre las que se encuentran la cardiomiopatía y la insuficiencia cardíaca como principales causas de muerte en ese grupo, tuvieron una disminución significativa de la mortalidad, lo que representó un aumento de la esperanza de vida en casi medio año para mujeres y un poco menos para los hombres.
La mortalidad por ECV es un fenómeno complejo y multifactorial.2 Complejo porque las defunciones por estas causas son consecuencia de procesos iniciados décadas antes25 y multifactorial por el amplio número de factores de riesgo, como los demográficos (sexo y edad)26y los cardiovasculares como el sobrepeso y la obesidad, el tabaquismo, la dislipidemia, la hipertensión arterial y la diabetes.1,27)
Durante el estudio por sexo se comprobó que existe una mayor mortalidad por ECV en hombres que en mujeres, lo que coincide con otras investigaciones realizadas en el país (28 y en otros contextos.2,5 Estos resultados se deben principalmente por la mayor mortalidad masculina por EIC (que constituyen la principal causa de muerte por ECV). Para las ECEV, OEC y OECV las tasas femeninas son mayores que las masculinas, sin embargo, la mortalidad es menor, por lo que las tasas tienden a la convergencia entre los dos sexos.
En cuanto a factores de riesgo cardiovascular que dependen del comportamiento destacan el sobrepeso y la obesidad, cuya prevalencia en México se ha incrementado con el tiempo hasta convertirse actualmente en la más alta del el mundo29 con un nivel superior al 71 % en hombres y mujeres adultos. Estos constituyen el principal factor de riesgo cardiovascular30) modificable y dada su creciente prevalencia son reconocidos como uno de los problemas de salud pública más importantes del país. Dado el efecto que tienen sobre las ECV es posible que en un futuro cercano se observe un incremento de las tasas de mortalidad por esta causa en el país.
El tabaquismo también es un factor de riesgo de ECV importante,1,3 que se estima causa cerca del 10 % del total de ECV.31 La prevalencia de consumo de tabaco a nivel nacional se incrementó ligeramente antes de 1998,32 con una disminución posterior.33
Otro de los principales factores de riesgo cardiovascular es la dislipidemia.3 Se ha estudiado que un tercio de las EIC se pueden atribuir a dicha condición,31 que, también, es uno de las principales causantes del desarrollo de ECEV.34 La prevalencia de dislipidemia en México se incrementó entre 1993 y 200635 y en la actualidad alcanza niveles similares a los que existían hace 20 años.36 Esta reducción pudo favorecer la tendencia de las tasas por ECEV que presentaron un aumento hasta 1998, para después descender durante el resto del periodo. Las EIC tuvieron un comportamiento similar en las mujeres.
La hipertensión arterial es considerada otro de los principales factores de riesgo para desarrollar ECV, especialmente EIC y ECEV.34,37,38 En México la prevalencia de hipertensión arterial presentó un incremento importante previo al 200035 y después de esa fecha su tendencia ha sido a aumentar pero de manera más ligera.39 Esto pudo tener su efecto sobre las tasas por EH que mostraron un incremento durante todo el periodo de estudio, con un aporte negativo a la esperanza de vida en hombres; pero positivo escaso para la e 0 femenina.
La diabetes es otro factor de riesgo cardiovascular,39) lo que significa que el peligro de sufrir algún evento cardiovascular se incrementa significativamente en personas con diabetes.40 En México, la prevalencia de esta enfermedad tuvo un aumento sostenido durante más de 20 años28y en la actualidad están entre los más altos del mundo.41 Debido a ello, se espera que en un futuro las defunciones por ECV relacionadas con la diabetes continúen aumentando.
Después de este análisis es importante destacar que las ECV se pueden prevenir. Esto es posible lograrlo a través de la reducción de los factores de riesgo relacionados con el comportamiento (como tabaquismo, dietas malsanas y sedentarismo) para evitar que desemboquen en cambios metabólicos y fisiológicos como obesidad o sobrepeso; presión arterial elevada (hipertensión); altos niveles de glucosa en la sangre (diabetes); y altos niveles de lípidos en la sangre (dislipidemia). Estos factores de riesgo cardiovascular tienen un efecto acumulativo y progresivo respecto a la posibilidad de desarrollar una ECV.42 Es por esta razón que la identificación, control y prevención de dichos factores, es sin duda el primer paso hacia la disminución de la morbilidad y mortalidad por estas causas.3 Esto exige al sistema de salud un abordaje integral y que incluya intervenciones individuales y poblacionales de cuidados de salud4 dirigidas a prevenir, controlar y tratar los factores de riesgo cardiovascular, lo que provocará una reducción de la carga socioeconómica y de mortalidad provocada por las EVC.28
Este estudio tiene ciertas limitaciones que hay que tener en cuenta para interpretar sus resultados. En primer lugar, la información sobre ECV se obtuvo de las estadísticas vitales de mortalidad, las que cuentan con algunos problemas entre los que destacan: falta de uniformidad en el llenado de los registros, cobertura inadecuada en regiones poco accesibles lo que ocasiona un subregistro de la información, errores de omisión (falta de datos) y falta de precisión en las causas principales y secundarias de muerte. A pesar de ello, en México esta información se considera de alta calidad para los países de la región.19 La información transversal es otra limitante que no permite analizar el efecto de los posibles factores causales de las ECV. Por lo que se necesita realizar estudios prospectivos representativos a nivel nacional en los que se recolecte la información de forma sistemática sobre la incidencia de las ECV y de los factores de riesgo cardiovascular.
Se puede concluir que, en México, tanto en hombres como en mujeres, existe una diminución de la mortalidad por las causas de muerte cardiovasculares específicas como las ECEV y las OEC con un aporte positivo a la esperanza de vida en los adultos mayores. Esto puede estar asociado a la disminución de la prevalencia de dislipidemia y tabaquismo en el país. Sin embargo, las EIC y las EH presentan un incremento en la mortalidad que disminuye la esperanza de vida de la población, principalmente en los adultos mayores, lo que puede estar asociado al aumento de la obesidad, el sobrepeso, la hipertensión y la diabetes.
El análisis de la evolución de la mortalidad por las ECV provee información que permite conocer en qué personas hay que enfocar los esfuerzos para combatir y mitigar su impacto. Además, demuestra que las ECV constituyen la principal causa de muerte en el país y que, fundamentalmente, afectan al adulto mayor, pero tienen un elevado impacto en la alta mortalidad prematura. Esto acarrea grandes consecuencias para la salud pública y los costos de atención en los servicios de salud. En la medida que se realicen estudios multidisciplinarios sobre su impacto en la salud de la población se dispondrá de mayor evidencia que ayude a generar políticas de prevención y atención oportuna.
