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Introducción
El tabaquismo es la más grave de las enfermedades prevenibles contemporáneas, y es igual de perjudicial para la salud del fumador activo, como para la del pasivo. Provoca más defunciones que la combinación de las generadas por el alcoholismo, el sida, las drogas ilícitas, los accidentes de tránsito, las enfermedades infectocontagiosas y la violencia. Por ello, para una reducción significativa de la morbilidad y la mortalidad que puede causar el uso del tabaco, en los próximos 30 a 50 años, deben establecerse medidas de prevención y control que estén acompañadas por una legislación que permita enfrentar con mayor fuerza este problema de salud.1,2
En Cuba, el comportamiento de los datos de mortalidad, morbilidad y discapacidad por enfermedades no transmisibles asociadas al consumo de tabaco son similares a los registrados en los anuarios estadísticos mundiales.3,4 Revertir esta situación es vital para el Estado cubano, lo que se corresponde con la connotación política que este le da al cuidado de la salud de la población y con los gastos económicos que se generan de los diagnósticos y tratamientos de las enfermedades asociadas al consumo de tabaco y a la exposición al humo.
Las estrategias desarrolladas por el país, a partir de 1986, para la reducción de la prevalencia del tabaquismo y sus consecuencias para la salud fueron articuladas oficialmente en el Programa nacional de prevención y control del tabaquismo (PNPCT). Para su implementación se tuvieron en cuenta las cinco áreas de acción definidas en la primera Conferencia Internacional de Promoción de Salud celebrada en Ottawa, Canadá. Una de las áreas que tuvo una connotación especial fue la relacionada con la elaboración de políticas públicas saludables, cuyo propósito es instar a los gobiernos y sectores a expresar la voluntad y el compromiso político para con la salud. Su importancia quedó demostrada en todas las conferencias que se han realizado hasta la actualidad, con énfasis en la segunda, la octava y la novena.5,6
El Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), que entró en vigor en el 2005, evidenció el trabajo sistemático y consecuente de organizaciones mundiales y regionales de alto nivel (ONU, OMS y OPS) para proteger la salud de la población, reducir el impacto nocivo del consumo de tabaco e integrar los esfuerzos de los gobiernos mediante políticas públicas saludables orientadas a la epidemia del tabaquismo. Para el 2010 el PNPCT fue reformulado en correspondencia a las medidas pautadas en dicho convenio.6,7
El PNPCT posee entre sus líneas estratégicas el seguimiento del cumplimiento de las normativas y en sus informes de resultados anuales se advierte que la legislación es insuficiente para generar cambios significativos en la prevalencia y el consumo de tabaco. A nivel nacional son escasas las investigaciones que profundizan en el análisis integral de las normativas jurídicas cubanas para el control del tabaco y su contribución en la prevención del tabaquismo.8,9) Por tal motivo, el presente estudio se propone como objetivo caracterizar el marco jurídico que sustenta el control del tabaquismo en Cuba.
Métodos
Se realizó un estudio transversal y exploratorio que abarcó el periodo entre enero de 2016 y septiembre de 2017. Se emplearon como métodos teóricos el histórico lógico, deductivo-inductivo y analítico-sintético y como métodos y técnicas empíricos el análisis de contenido para las normativas y la entrevista semiestructurada a nueve expertos (Anexo).
La cantidad de especialistas se determinó por el criterio de saturación de la información. Estos profesionales debían realizar una labor en las que aportaran conocimientos y prácticas para el funcionamiento de la Comisión técnica asesora del PNCPT de manera sistemática; debían tener una experiencia superior a 10 años en la temática; ser especialistas de II grado y poseer grado científico y categoría docente y científica.
Se definió como normativas jurídicas cubanas para el control del tabaco: las leyes, decretos, resoluciones, acuerdos, indicaciones, instrucciones y circulares que controlan el consumo de tabaco de la población cubana, mediante medidas relacionadas con la reducción de la oferta, la demanda, el consumo y los daños a la salud.
Las categorías de análisis fueron: precio e impuestos al tabaco; exposición al humo de tabaco; reglamentación del contenido de los productos de tabaco y divulgación de su información; empaquetado y etiquetado de las cajetillas de tabaco; información, educación y comunicación; publicidad, promoción y patrocinio del tabaco; tratamiento a personas con dependencia al tabaco; venta y mecanismo de control y medidas de sanción.
Resultados
Se identificaron 16 normativas jurídicas para el control del tabaco: una ley, un decreto, dos acuerdos, ocho resoluciones, dos indicaciones, una instrucción y una circular (Tabla 1). De estas disposiciones, solo cuatro tenían un nivel jerárquico superior al ser emitidas por la Asamblea Nacional del Poder Popular (ANPP) y el Comité Ejecutivo del Consejo de Ministros (CECM). El resto fueron emitidas por ministerios, instituciones y grupos empresariales, lo que limita su ámbito de aplicación.
Tabla 1 Normativas cubanas para el control del tabaco, según emisores
| Emisor | Normativa |
|---|---|
| Comité Ejecutivo del Consejo de Ministros (CECM) | Acuerdo No. 3790 / Acuerdo No. 5570 |
| Asamblea Nacional del Poder Popular (ANPP) | Ley No. 113 / Decreto No. 123 |
| Ministerio de Salud Pública (Minsap) | Resolución No. 275 / Resolución No. 360 |
| Ministerio de Comercio Exterior (MINCEX) | Resolución No. 302 |
| Ministerio de Cultura (Mincult) | Resolución No. 40 |
| Ministerio de Educación (MED) | Circular No. 4 |
| Ministerio del Transporte (MITRANS) | Indicación No. 29 |
| Ministerio de la Industria Básica (MINBAS) | Instrucción No. 2 |
| Instituto Cubano de la Aeronáutica Civil (IACC) | Resolución No. 26 |
| Instituto Cubano de Radio y Televisión (ICRT) | Resolución No. 86 |
| Instituto Nacional de Deporte, Educación Física y Recreación (INDER) | Resolución No. 38 |
| Grupo Empresarial Cubanacán | Resolución No. 115 |
| Grupo Empresarial GEOMINSAL | Indicación No. 8 |
En la década de los 80, bajo los auspicios del Instituto Cubano de Investigaciones y Orientación de la Demanda Interna (ICIODI), se realizaron los primeros estudios sobre la prevalencia de tabaquismo en la población. A partir de estos estudios se trazaron acciones, algunas de ellas respaldadas jurídicamente, lo que expuso la intención política del Estado de proteger la salud de la población con el control de los factores de riesgo. Por ello, se emiten dos normativas en los años 1984 y 1988 vinculadas al inicio de la creación del primer PNPCT. La tabla 2 muestra la agrupación de las normativas teniendo en cuenta su fecha de emisión.
En la década de los noventa y a principio de los años 2000 se establecieron de manera paulatina otras normativas que dieron cuenta de la importancia otorgada a la protección de la salud en Cuba. Para el 2005 con la entrada en vigor del CMCT-OMS el país tenía un desarrollo evidente en la investigación, la atención primaria de salud (APS) y la legislación. A partir de ese año se emitieron seis disposiciones en consonancia con el convenio, siendo la de mayor significación el Acuerdo 5570 del CECM (Tabla 2).
A más de 10 años del CMCT-OMS, el país ha obtenido logros en la sensibilización sobre los efectos nocivos del tabaquismo para la salud, lo que se refleja en la actualización de la política económica y social del Partido Comunista de Cuba (PCC), como lo muestran las últimas tres regulaciones dictadas en el transcurso de los años 2016 y 2017 (Tabla 2).
La tabla 3 muestra el comportamiento de las categorías de análisis en el contenido de las normativas, lo que ayuda a la caracterización del marco jurídico existente en el país para el control del tabaco.
Categorías de análisis
Precios e impuestos al tabaco: la Ley No. 113 establece la aplicación de dos impuestos a los productos del tabaco: uno sobre la venta y otro especial. Sin embargo, esta medida no tiene la efectividad requerida, en tanto la propia normativa expresa que el pago de dichos impuestos no puede implicar un incremento sobre los precios minoristas.
Exposición al humo de tabaco: es una de las medidas que más se ha incorporado a las normativas, no obstante, su incorrecta definición a la luz del conocimiento actual, limita la efectividad del objetivo de proteger a la mayoría de la población, que la constituyen los no fumadores.
Reglamentación del contenido de los productos del tabaco y divulgación de su información: la Resolución No. 275 establece el Reglamento para el Registro sanitario de los productos del tabaco, lo que garantiza que se distribuyan con la seguridad requerida y exenta de argucias publicitarias que incentiven su consumo.
Empaquetado y etiquetado de los productos del tabaco: la Resolución No. 275 indica que las cajetillas de cigarrillos que se comercializan en el territorio nacional no pueden poseer mensajes de publicidad, deben contener de manera obligatoria advertencias sanitarias (que pueden acompañarse de pictogramas e imágenes y que ocupen entre el 30 y 60 % del área) e informar sobre los contenidos de alquitrán, nicotina y monóxido de carbono, las que no estarán colocadas en lugares que las dañen al abrir el producto.
Información, educación y comunicación: en el contenido de las normativas se favorece el trabajo preventivo y la capacitación sobre tabaquismo, el que se concreta a la incorporación del tema a los programas y planes de acción de los diferentes ministerios.
Publicidad, promoción y patrocinio del tabaco: en el presente estudio no se encontró una normativa que regulase la publicidad del tabaco en general, solo la Resolución No. 275 que prohíbe de manera específica la publicidad en las cajetillas de cigarrillos.
Tratamiento de personas con dependencia al tabaco: es significativo que el Sistema Nacional de Salud Pública emita la Resolución No. 360, que centra la mirada en el tratamiento como otro modo de prevenir y disminuir la epidemia de tabaquismo en el país.
Venta de tabaco: los Acuerdos No. 3790 y No. 5570 prohíben la venta de cigarrillos a menores de 18 años; pero no regulan la venta al menudeo. Destacan las medidas establecidas en la Resolución No.115 en correspondencia con las sugerencias actuales de organismos internacionales para la prevención y control del tabaquismo.
Mecanismos de control y medidas de sanción: en general, estos mecanismos y medidas establecidos en las normativas jurídicas para el control del tabaco en el país son insuficientes e inefectivas.
Discusión
En el presente estudio la caracterización de las normativas cubanas para el control del tabaco se realizó en función de nueve categorías de análisis que permitieron describir el marco jurídico existente en Cuba.
Los incrementos del precio de las cajetillas de cigarrillos elaborados en el país están determinados por las formas de comercialización y se relacionan con ajustes económicos y no con objetivos de salud. Al margen de las razones que motivaron las subidas de los precios en el 2010 y 2016, a las cajetillas de cigarros que se comercializan en pesos cubanos (CUP) y pesos cubanos convertibles (CUC) respectivamente, existe una coincidencia con los criterios de Suárez Lugo de que son precios bajos en comparación al valor en que se expenden estos productos en otros países.10,11) De los comentarios publicados en el sitio web Cubadebate relacionados con el incremento de los precios de los cigarrillos en CUC en el 2016, el 42 % fueron a favor de la medida y abogaron por un incremento mayor del precio.12
La OMS y la experiencia internacional indican que el incremento a los precios del tabaco es una de las maneras más eficientes para reducir su consumo, aun cuando se esté considerando la naturaleza adictiva de este producto.13) Sería acertada la utilización en el país de una política fiscal sólida que permita mantener precios altos para los productos del tabaco, lo que conllevaría a la reducción de su consumo, al incremento de la cesación tabáquica y a disminuir la accesibilidad a estos productos, principalmente en adolescentes y jóvenes. Reducir la asequibilidad de los productos de tabaco y dificultar su consumo, mejoraría la salud de la población y disminuiría la carga de morbilidad y mortalidad.10,14
En cuanto a la exposición al humo de tabaco, los Acuerdos No. 3790 y No. 5570, ambos del CECM y, de vital importancia por su alcance nacional, no son rigorosos con la prohibición de fumar en locales cerrados, pues dan margen de manera ambigua a la creación de zonas para fumadores, lo que quiere decir que no definen espacios 100 % libres de humo, al permitir a organismos e instituciones que habiliten estas áreas para fumadores.
La colocación en los locales de la señalización de prohibido fumar es necesaria, máxime cuando la evidencia científica demuestra que el humo de tabaco se difunde a otras zonas desde las habitaciones para fumadores, incluso en aquellas que cumplen con los estándares más estrictos en cuanto a sistemas de ventilación.15) En este sentido, es notorio que la Resolución No. 115 establezca en los hoteles de Cubanacán habitaciones para no fumadores; así como zonas para fumadores exclusivamente en espacios al aire libre y, sobre todo, que la circulación del aire no traslade el humo hacia las personas localizadas en áreas aledañas.
Por ello, se considera que las normativas no regulan de manera estricta la prohibición de fumar en todo lugar público y cerrado, ni las condiciones que estipulan la creación de áreas para fumadores.
En relación con la reglamentación del contenido de los productos del tabaco y en la divulgación de su información, se considera que la Resolución No. 275 establece de manera adecuada y especifica los diferentes aspectos de los productos del tabaco para otorgar la certificación sanitaria. No obstante, se recomienda la regulación del empleo de aditivos (por ejemplo el mentol) y la incorporación de la estandarización de los niveles máximos de los contenidos por unidad de las cajetillas de cigarrillos (nicotina, monóxido de carbono y alquitrán), tomando como referencia las propuestas de la Directiva 2014/40/UE del Parlamento Europeo, los informes de la Dirección General de Servicios de Salud de los EE. UU. y del Grupo de Estudio de la OMS sobre la reglamentación de los productos de tabaco.2,16,17
Sería oportuno mantener el análisis estricto y actualizado de los aditivos para otorgar la certificación sanitaria, máxime cuando las marcas que se comercializan en el país tienen diversas proporciones; sobre todo las que se expenden en CUP que contienen, en general, valores más elevados que las que se comercializan en CUC (Tabla 4).
El empaquetado y etiquetado de las cajetillas que se comercializan en el país poseen colores llamativos, incorporan términos promocionales atractivos para el consumo (Tabla 5) y muestran advertencias sanitarias solo en textos que cubren el 60 % de una sola cara de la cajetilla. Asimismo, el envase y las etiquetas de los productos distintos de los cigarrillos, disponen solo de un tercio del área total correspondiente a las superficies principales expuestas para colocar las advertencias sanitarias y esta es única, sin rotación anual y con un contenido predeterminado.
Es evidente la necesidad de incorporar en las advertencias sanitarias pictogramas e imágenes, incrementar el porciento de la superficie que ocupan y colocarlas en ambas caras; atendiendo a que la eficacia de las advertencias y de los mensajes aumenta con su tamaño. Esto queda demostrado en las investigaciones desarrolladas en países de la región como Uruguay, Brasil y Canadá.18,19
Respecto a la información, educación y comunicación, en consonancia con lo dispuesto por los Acuerdos No. 5 570 y No. 3790, el Ministerio de Educación ha incorporado la temática a los programas curriculares y extracurriculares de todos los niveles de la enseñanza, la elaboración de materiales y folletos actualizados y la divulgación de información a través de diferentes canales, como las advertencias sanitarias en las cajetillas y los mensajes de salud en los medios de comunicación.20) En este sentido el Minsap también ha implementado diversas acciones entre los que destacan: el PNPCT, el Centro para el Desarrollo Académico sobre Drogodependencias (CEDRO), la Red cubana para el control del Tabaquismo en la plataforma Infomed, el algoritmo de prevención y manejo del tabaquismo desde el nivel primario de atención y la asesoría en programas televisivos de orientación social, por ejemplo: Cuando una mujer, Hablemos de salud, De tarde en casa y En línea directa.
Llama la atención que la Resolución No. 38 del Instituto Nacional de Deporte, Educación Física y Recreación (INDER) limita las acciones a la celebración del 31 de mayo “Día Mundial sin Fumar”. Si bien es importante enfatizar la labor educativa en esa fecha, la sistematicidad del trabajo preventivo en el tiempo permitirá obtener mejores resultados y estará en coherencia con los propósitos de los Acuerdos No. 3790 y No. 5570 del CECM.
Con relación a la publicidad, promoción y patrocinio del tabaco, la publicidad indirecta y la promoción de los productos del tabaco en los medios masivos de comunicación persisten en la actualidad, aunque estos reconocen en sus lineamientos generales la importancia de trasmitir estilos de vida saludables. La producción audiovisual y la prensa plana incorporan de manera indiscriminada el consumo de este producto sin la intención de promover su prevención o cesación; muestra de ellos son el Festival del Habano, entrevistas realizadas a productores de tabaco y la aparición de personalidades o líderes de opinión fumando.21,22
El patrocinio de eventos por las industrias tabacaleras cubanas tampoco está regulado. Eventos como el Festival Internacional de Cine de Gibara y el 67 Torneo Internacional Ernest Hemingway de la Pesca de la Aguja han sido patrocinados por Habanos S.A., quien los acompañó con publicidad y promoción de su producto.23,24
En las entrevistas a expertos, los especialistas coinciden que en Cuba la publicidad, promoción y patrocinio influyen de manera absoluta y total en el incremento del consumo y la prevalencia del tabaquismo. Se enaltece de manera excesiva la producción de tabaco y su efecto favorable en la economía del país, por lo que no hay un balance en los mensajes, se dedica más tiempo a exaltar lo positivo del tabaco que lo negativo de su consumo. Además, los estudios demuestran que cuando se prohíbe la publicidad, la promoción y el patrocinio de los productos de tabaco se reduce el consumo, principalmente en adolescentes y jóvenes.25
La adicción al tabaco es una condición crónica difícil de superar si no se dispone del apoyo y del tratamiento adecuado, por ello se considera relevante que la Resolución No. 115 responsabilice a la administración hotelera de favorecer las coordinaciones y la disposición temporal para que los trabajadores puedan asistir a consultas de cesación tabáquica. Estas medidas se deberían incorporar a las normativas de otros ministerios, organismos e instituciones. Los directivos y administradores deben involucrarse y facilitar la atención médica de estos pacientes, lo que puede contribuir a la motivación por el tratamiento. Trabajar en este sentido es vital, en tanto los estudios refieren que la mayoría de los fumadores poseen el deseo de dejar de fumar y un 60 % lo ha intentado alguna vez. Sin embargo, anualmente solo entre un 3 % y un 5 % de los fumadores consiguen con éxito la cesación.26
Sobre la venta de tabaco, el Acuerdo No. 3790/2000 fue consecuente con las sugerencias de las investigaciones internacionales de limitar la edad de accesibilidad con la intención de posponer la iniciación a esta droga. En el Acuerdo No. 5570 y en la Resolución No. 115 se definen los 18 años como la edad límite para la prohibición de la venta, lo que incide en la no iniciación del consumo durante la adolescencia y en la no adquisición de esta adicción en la adultez.25,27
A pesar de que el Acuerdo No. 3790 sugiere prohibir la venta de cigarrillos al menudeo, esto no está regulado actualmente por una normativa. Es significativo que el Grupo Empresarial Cubanacán en su Resolución No. 115 regula el uso de máquinas expendedoras de cajetillas de cigarrillos, con el propósito de no facilitar el acceso de este producto a los menores de 18 años de edad.
Este es un punto de máximo interés, pues la venta de cigarrillos sueltos en CUP y de cajetillas de 10 cigarrillos a bajos precios en CUC, favorecen el consumo de la población en general, en particular entre adolescentes por la tendencia a poseer bajos niveles adquisitivos al depender del sustento económico familiar. Los expertos destacan que las conductas socialmente aceptadas como la venta preferencial de cigarrillos en los lugares de venta y la no exigencia de presentación del documento de identidad a adolescentes y a jóvenes para verificar si es menor de edad son elementos que facilitan la accesibilidad a los productos de tabaco, además advierten de la necesidad de trabajar en el control y la concientización de la población.
En cuanto a los mecanismos de control y medidas de sanción, las normativas, en general, solo establecen sanciones administrativas, que no precisan su severidad en leve, moderada o grave. Se limitan a la aplicación de medidas disciplinarias al infractor, sin incluir a los responsables de las entidades donde se incumple. La magnitud de la medida disciplinaria está determinada entonces por el nivel de concientización, de exigencia y conocimiento de la implicación para la salud de esta infracción. Las únicas excepciones son las Resoluciones No. 38 y No. 86 que señalan que fumar en lugares prohibidos se considera una indisciplina grave.
Es significativo que el Decreto No. 123 impone multas de 3,00 CUP a los que fumen en lugares prohibidos, cuantía irrelevante y que propicia su no aplicación, por lo que se hace necesaria su revisión. Se considera que esta u otra normativa de igual rango debería incluir otros aspectos para el control del tabaco. Se debe señalar que en países como Panamá, Uruguay y Chile aplican multas elevadas teniendo en cuenta: el riesgo generado para la salud, la capacidad económica del infractor, la repercusión social de la infracción, el beneficio que haya reportado al infractor la conducta sancionada, si el afectado es un menor de edad y la reincidencia.18
Los principales factores que inciden en la insuficiencia e inefectividad del control y las medidas de sanción son: escasa exigencia y control, insuficientes sanciones económicas, limitada divulgación de las normativas, existencia de una cultura de consumo de tabaco, irrespeto a los espacios libres de humo, poca concientización en la población de los efectos nocivos del humo de cigarrillo y permisividad social y familiar.28,29) El cumplimiento de estas normativas no es solo un reclamo de organizaciones e instituciones de salud que abordan la temática, también es un reclamo de la población con conciencia del riesgo que implica la exposición al humo de tabaco.19,28
Se considera adecuado orientar los esfuerzos hacia el fortalecimiento de la implementación y supervisión de las normativas para asegurar su efectiva aplicación, mediante el rescate de la función de los inspectores sanitarios estatales e integrales de salud pública y del gobierno respectivamente; así como con la creación de mecanismos de denuncia para que la población ejerza su derecho a la salud.
Las limitaciones del estudio se vinculan a la ausencia de estudios nacionales precedentes en la temática que fueran referentes teóricos, metodológicos y punto de comparación para la discusión de los resultados. Además, la variedad de emisores de normativas, la ausencia de una instancia rectora que las unifique, su derogación en el tiempo y su desconocimiento en las propias instituciones que la emiten dificultaron la recopilación de los datos presentados.
Se puede concluir que las normativas jurídicas cubanas para el control del tabaco no dictan concreta e integralmente las regulaciones y prohibiciones que favorecen la prevención del tabaquismo. No están respaldadas por un documento legal de máxima jerarquía, como Ley o Decreto Ley, que contenga todas las medidas para la desestimulación del consumo de esta sustancia en función de parámetros establecidos por organismos internacionales como la ONU, OMS, OPS y el Convenio Marco para el Control del Tabaco.
