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Introducción
El mundo ha experimentado un proceso de cambio que implica múltiples transiciones dentro del ámbito político, social, demográfico, epidemiológico, entre otros. Por lo tanto, el panorama actual deja claro que la pirámide poblacional se está invirtiendo (de progresiva a regresiva). Este proceso de transición demográfica también ocurre en México, aumentando con ello la población de adultos mayores (PAM) y los cambios que esto trae consigo. Esta transición es producto de la dinámica donde inicialmente había un bajo crecimiento poblacional, con niveles elevados de mortalidad y fecundidad que posteriormente disminuyeron.1
Los avances tecnológicos y científicos en conjunto con el aumento en la esperanza de vida, la disminución de la natalidad y aspectos sociodemográficos han hecho de este grupo poblacional uno de los que genera mayor interés en la actualidad. Lo anterior se debe a los compromisos que esto trae consigo y a la falta de infraestructura y programas de diferente índole para poder brindarles mejor calidad de vida y menor dependencia.2
Al aumentar la PAM se produce una transición epidemiológica, donde se observa un aumento significativo en la prevalencia de enfermedades crónico-degenerativas y demenciales. A nivel mundial 47,5 millones de personas tienen demencia, posiblemente 28 millones aún no han recibido diagnóstico, por lo tanto, no tienen acceso a tratamiento, información y cuidados; cada año se diagnostican alrededor de 7 millones de casos. Dentro de las enfermedades demenciales el 70 % corresponde a la enfermedad de Alzheimer (EA). Por lo tanto, es de vital importancia un diagnóstico temprano de las demencias y la EA así como una estatificación con modelos cuantitativos que clasifiquen el grado de dependencia para una mejor intervención y pronóstico de esta enfermedad.3,4
En México, respecto a las cifras de demencias, entre ellas la provocada por EA, encontramos que es de alrededor de 800 000 personas, de las cuales aproximadamente 350 000 tienen diagnóstico de EA. En el estado de Nayarit no se encontraron registros oficiales sobre el tema. La incidencia era de 27 casos por cada 1000 habitantes.5 La alta prevalencia e incidencia que existe en la actualidad sobre este padecimiento orienta a la realización de investigación en rehabilitación.6
El proceso de transición demográfica ha cambiado la composición de los grupos etarios y en la actualidad la PAM supone un número importante, con registros a nivel mundial de más del 8 % del total de la población, es decir, alrededor de 600 millones del total de 7253,26 millones de habitantes. En América, de los aproximadamente 967 millones de habitantes, alrededor del 5,65 % (54,7 millones) es PAM. En México la población total es de 122,332 millones de habitantes de los cuales más de 10,1 millón son PAM. En el estado de Nayarit se registra 109 391 personas adultas mayores del total de 1 084 979 es decir, 10,08 %.7,8,9,10,11,12
Uno de los retos para los sistemas de salud y la salud pública es la PAM debido a la prevalencia y al incremento que tendrá en los próximos años. La preocupación mundial, expresada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los Objetivos del Desarrollo Sostenible (ODS), incorpora a la educación como parte fundamental para el mejoramiento en la salud de la población.13 El estudio de la salud mental es un tema de interés hoy en día, por tal motivo la OMS lo califica como una gran prioridad, por lo que presta apoyo a los gobiernos para su promoción y reforzamiento debido al incremento en la incidencia y prevalencia de las demencias.14
El sistema nervioso es el encargado de la conciencia, del conocimiento de la ética y del comportamiento, es hasta el momento la estructura más complicada que se conoce.15 Controla también las actividades rápidas del cuerpo, transmite los impulsos nerviosos sensitivos a los centros de elaboración, producción de los impulsos efectores o de gobierno, controla fenómenos viscerales, entre otros.16,17
La EA es progresiva y degenerativa del cerebro, provoca un deterioro en la memoria, el pensamiento y la conducta de la persona; produce una disminución de las funciones intelectuales lo suficientemente grave como para interferir con la capacidad del individuo para realizar sus actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Inicia después de los 60 años de edad y progresa lentamente, aunque también puede presentarse en edades más jóvenes con un progreso y deterioro rápido en el paciente. Primero afecta las partes del cerebro que controlan el pensamiento, la memoria y el lenguaje; después las personas pueden no reconocer a sus familiares o tener dificultades para hablar, leer o escribir; pueden olvidar cómo cepillarse los dientes o peinarse el cabello; más adelante, pueden volverse ansiosos o agresivos o deambular lejos de su casa; para finalmente, necesitar cuidados totales.18,19
Es muy difícil obtener un diagnóstico por la dificultad de las pruebas diagnósticas, por ello se debe realizar una historia clínica detallada y una exhaustiva exploración además de descartar trastornos mentales asociados y hallazgos de laboratorio (realizar tomografías o resonancias magnéticas en busca de otras enfermedades cerebrales o daños ya que el diagnóstico de EA se realiza descartando estos posibles padecimientos). Microscópicamente en el tejido cerebral se observan cambios histopatológicos: placas seniles, nódulos neurofibrilares, degeneración granulovascular, pérdida neuronal, gliosis astrocitaria, angiopatía amiloide y cuerpos de Lewis en neuronas corticales.20
Instrumentos como el test Mini Mental State Examination de Folstein, la Escala de Deterioro Global de Reisberg, test del dibujo del reloj, entre otras, son de ayuda en el diagnóstico. La precisión del diagnóstico con esta evaluación es del 90 %. La única forma de confirmar al 100 % el diagnóstico es estudiando el tejido cerebral. Hasta el momento no existe una cura para la enfermedad, el tratamiento se basa en disminuir su progreso (aunque es difícil de hacer).21 Existen nuevos estudios de biomarcadores de imagen PET de disfunción neuronal (PET-FDG) y de depósito de proteína beta amiloide (PET-Amiloide) que prácticamente sería como una “autopsia in vivo”.22
Las demencias en la actualidad representan un problema sociosanitario. Se estima que una de cada tres personas enfrentará esta enfermedad en algún ser querido durante los próximos años, además de ser un problema que no solo involucra al enfermo, sino que repercute contundentemente en la dinámica familiar y social a la que pertenece el paciente.8,23 La EA es una enfermedad emergente con gran impacto económico para los sistemas de salud. El costo económico mundial estimado para la EA es de USD 604 mil millones al año y todo indica que se incrementará más rápido que su prevalencia. De continuar así, sin medidas de acción primaria como un diagnóstico temprano y crear un plan de acción, los gastos serán insostenibles en muchas naciones.24,25
En países de la Unión Europea como Francia y España el costo económico anual que representa esta enfermedad es de 34 mil millones y 30 mil millones de euros, respectivamente, en la atención integral de los pacientes.26,27 En América, EE. UU. ha gastado 157 mil millones de dólares para la atención integral de pacientes con EA, cabe señalar que, por el tipo de sistema de salud de este país, el 90 % fue gasto de bolsillo.28 Chile ha gastado 1,214 millones de dólares, pero solo con pacientes sin complicaciones.29 En México no se encontró ningún reporte específico sobre el tema.
En los últimos años, la prevención ha sido un tema de investigación que favorece la salud de la población y disminuye complicaciones en las enfermedades, además de reducir sus costos. Diversos estudios subrayan los beneficios que aportan las terapias preventivas para diversos padecimientos, de las que no está exenta la EA, debido a que la prevención primaria podría reducir la incidencia, o retrasar su aparición.30 Es por ello la importancia de un buen diagnóstico y establecer programas preventivos y de información sobre las demencias y la EA.
En España, un estudio publicado en 2014 hace referencia a la cantidad de pacientes con EA que presentan algún grado dependencia para lo cual se puso en marcha el programa de “Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia” (LAPAD), que incluye a la EA pues su incidencia y prevalencia es alta.31 Los resultados fueron los siguientes: el costo formal anual fue de € 11,730 por persona, es decir 34,7 millones de euros, lo que representó el 19 % del gasto anual por dependencia y el 29 % del costo total por la EA. Como conclusión señalan los autores que, pese a la puesta en marcha de la LAPAD, la estructura familiar sigue siendo el principal soporte de las personas con dependencia y quien lleva más del 70 % del costo total de la enfermedad.31
En otro estudio publicado en 2016 por Bermejo-Pareja y otros, se realizó una revisión sobre el fracaso terapéutico de la EA debido a que esta se gesta en el cerebro durante décadas, aunque se manifieste en la vejez.30
Hablando de la dependencia en EA en el continente americano, estudios como el realizado por Lara en Chile utilizan el índice de Barthel (IB) para la evaluación de las ABVD; específicamente en este estudio se presentó mayor alteración en las siguientes actividades: bajar escalones (22 %), desplazarse (9 %) y trasladarse entre la silla y la cama (7%), el estudio fue realizado con 55 pacientes.32
Otra investigación ejecutada por Pascual-Cuesta y otros en Cuba sobre la dependencia en las ABVD con pacientes con EA, concluye que los pacientes presentan dependencia en estas actividades, para lo cual se hace necesario desarrollar más investigaciones donde se incluya también el rol de los cuidadores. El estudio se llevó a cabo con 35 pacientes diagnosticados con la enfermedad; este caso se aplicó el índice de Katz; las áreas con más dependencia fueron: bañarse, trasladarse y alimentarse.33 Una investigación realizada en la Habana por Espín, constató que el 57,3 % de los adultos mayores (AM) eran dependientes parcialmente, el 35,4 % eran dependientes totalmente y solamente el 7,3 % de los pacientes fueron clasificados como independientes en una muestra de 35 pacientes.34 Así mismo, un estudio llevado a cabo por Lenardt en Brasil, donde se aplicó el índice de Katz en una muestra de 55 pacientes, arrojó como resultado que el 56,4 % de la población requería asistencia para realizar ABVD; en este estudio las áreas que requirieron mayor asistencia fueron: alimentarse, trasladarse y continencia.35
En Estados Unidos de América se realizó un estudio, con una muestra de 251 pacientes ingresados a una base de datos, para mejorar la calidad en la atención integral del paciente con demencia basado en datos que se obtuvieron mediante el seguimiento de los pacientes. Se aplicaron diferentes instrumentos de evaluación con los pacientes que presentaban algún grado de demencia, dentro de los cuales se encontraba el índice de Barthel. La mediana de edad fue de 76 (media 74,6), el deterioro motor fue muy similar en ambos sexos al cabo de 4 años; se presentaron más mujeres viviendo en instituciones de asistencia y más hombres viviendo en casa.36
En México, un estudio publicado por Rodríguez-Medina y Landeros-Pérez en 2014 se utilizó el IB como un instrumento útil y confiable para valorar las ABVD en los pacientes AM. En esta investigación se relacionó la sobrecarga del cuidador con el nivel de dependencia del AM con enfermedad crónico-degenerativa en un hospital de Guanajuato. Sus autores concluyeron, que a menor grado de dependencia del AM es menor también la sobrecarga subjetiva del agente de cuidado independiente.37
La pregunta de la presente investigación es ¿cuál es el grado de dependencia en adultos mayores con enfermedad de Alzheimer?
Justificación
La Organización Mundial de la Salud destaca que la demencia emerge como una prioridad de salud pública mundial. En 2011, en la Reunión de alto nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas para la prevención y control de enfermedades no transmisibles reconoció que los “trastornos mentales y neurológicos, incluyendo la enfermedad de Alzheimer, son una causa importante de morbilidad y contribuyen a la carga mundial de las enfermedades no transmisibles”.3 Es transcendental no solo para el paciente, sino también, para el sistema de salud, mantener la independencia en la población y sobre todo poner énfasis en la más susceptible a padecer dependencia como lo es la PAM. Vigilar los estilos de vida y orientar a los cuidadores para que reciban información sobre prácticas que ayuden a fortalecer la independencia de sus enfermos o postergar la evolución de la dependencia, forman parte de algunos de los objetivos del “Plan de Acción Alzheimer y otras demencias, México 2014” que presentó México para hacer frente a este problema emergente que cobra poco a poco prioridad en materia de salud pública.38
Las instituciones públicas de salud en México no proporcionan estancias públicas o lugares especiales para pacientes con EA. La fisioterapia, los ejercicios aeróbicos y otras alternativas de tratamiento no farmacológico que deben ser proporcionados a estos pacientes son limitados al estar el paciente en casa. Así, los enfermos sin recursos son prácticamente olvidados y terminan siendo una carga para la familia y la sociedad.39 La ausencia de tratamiento con fines curativos y el alto grado de dependencia que sufren los pacientes, hace que sus repercusiones médicas, personales, familiares, sociales y económicas sean de gran impacto.40
El objetivo del presente estudio es determinar el grado de dependencia en adultos mayores con enfermedad de Alzheimer en un hospital de segundo nivel en Nayarit, México.
Métodos
La investigación se realizó con los pacientes ya diagnosticados con EA que acudían a la consulta externa del servicio de geriatría o neurología en el Hospital Civil de Tepic Nayarit “Dr. Antonio González Guevara”. Se solicitó por escrito la autorización correspondiente ante el Comité Hospitalario de Bioética y Ética en Investigación de dicha institución para llevar a cabo esta investigación, para lo cual se entregó su protocolo, que fue aprobado para su ejecución.
Se acudió al Departamento de Archivo Electrónico y se obtuvo la base de datos con 34 pacientes, a los que se les aplicó el instrumento denominado índice de Barthel (Anexo). Se realizaron visitas domiciliarias dirigidas a los cuidadores primario.
Nayarit es una de las 32 entidades federativas de México, tiene una superficie territorial de 28 073 km2 y una población de 1,084 millones de habitantes; está ubicado en la región occidente del país, conformada por 20 municipios, el más extenso es Tepic donde se ubica la capital del estado con el mismo nombre.41
Tipo de estudio: descriptivo, de corte transversal y enfoque cuantitativo.
Universo de estudio: PAM diagnosticados con EA en el periodo comprendido de enero de 2013 a enero de 2016 (34 pacientes).
Selección y tamaño de la muestra: la base de datos utilizada tenía registrado 34 pacientes diagnosticados con EA, de ellos 18 eran mujeres y 16 hombres. Se eliminaron 5 por no cumplir con los criterios de inclusión quedando un total de 29 pacientes.
Criterios de selección
Inclusión:
Del paciente: mayor de 60 años, ser paciente que acude o acudió a la consulta externa del servicio de neurología o geriatría ya diagnosticado con EA y encontrarse en la base de datos del Hospital Civil Tepic “Dr. Antonio González Guevara”.
Exclusión:
Del paciente: mayor de 60 años que no presenten la enfermedad de Alzheimer, pacientes con enfermedad de Alzheimer menor de 60 años.
Eliminación: pacientes cuyo domicilio no corresponde o no es habitado de acuerdo a la información recolectada en la base de datos.
En lo referido a la participación de los cuidadores se tuvo en cuenta que fuera el cuidador principal (primario), mayor de edad y que otorgara la autorización para aplicar el instrumento al paciente a través del consentimiento informado.
Instrumento de evaluación: índice de Barthel, la literatura consultada menciona este índice como uno de los más utilizados actualmente para valorar las ABVD. Cuenta con validez y fiabilidad, es fácil de aplicar e interpretar. Ayuda a conocer cuáles son las deficiencias específicas de la persona y facilita la valoración de su evolución temporal, es un buen predictor de la mortalidad.42,43,44
Aunque tenga algunas limitaciones otros índices alternativos no han demostrado ser más ventajosos. Este instrumento ha sido recomendado por el Royal College of Physicians Society of London y por la British Geriatrics Society como patrón en la valoración de las ABVD en los AM. Consta de 10 ítems a evaluar: comer, lavarse/bañarse, vestirse, arreglarse, deposición, micción, ir al retrete, trasladarse sillón/cama, deambulación y por último subir y bajar escaleras.42,43,44
Después de la recogida de datos la muestra total fue de 29 pacientes (5 no reunieron los criterios de inclusión). Se acudió a los domicilios y se localizó al cuidador principal para que diera respuesta al IB, en algunos casos el paciente contestaba las preguntas, pero siempre en presencia de su cuidador principal quien corroboraba la información otorgada. Los datos se concentraron en formatos donde se clasificó la información y posteriormente se realizó su análisis descriptivo por medio del software estadístico SPSS de IBM en la versión 20; se utilizó como apoyo Microsoft Office (Excel y Word 2013) para el formato de presentación;
Resultados
Edad y sexo: la edad media de los pacientes fue de 79 años; la moda fue bimodal y se estableció en 72 y 86 años; la mediana fue de 80 años. Respecto al sexo de los pacientes el 62,1 % fueron mujeres y el 37,9 % hombres (Tabla 1).
Tabla1 Características de las personas adultas mayores con enfermedad de Alzheimer por incidencia de dependencia
| Características | Total de la muestra (n = 29) % | Independencia (n = 8) % | Con dependencia (n = 21) % |
|---|---|---|---|
| Género | |||
| Mujer | 62,1 | 37,5 | 71,4 |
| Hombre | 37,9 | 62,5 | 28,6 |
| Edad | |||
| 60 - 64 años | 3,4 | 11,2 | 0,0 |
| 65 - 69 años | 6,8 | 22,2 | 0,0 |
| 70 - 74 años | 24,2 | 22,2 | 25,0 |
| 75 - 79 años | 13,8 | 22,2 | 10,0 |
| ≥ 80 años | 51,8 | 22,2 | 65,0 |
| Estado actual | |||
| Vivo | 62,1 | 100,0 | 47,6 |
| Finado | 37,9 | 0,0 | 52,4 |
| Vivo | |||
| Mujer | 55,6 | 62,5 | 70,0 |
| Hombre | 44,4 | 37,5 | 30,0 |
| *Finado | |||
| Mujer | 72,7 | 0,0 | 72,7 |
| Hombre | 27,3 | 0,0 | 27,3 |
| Municipio | |||
| Rosamorada | 3,4 | 0,0 | 4,8 |
| Ruíz | 3,4 | 12,5 | 0,0 |
| San Blas | 34,5 | 37,5 | 33,3 |
| Santiago | 10,4 | 0,0 | 14,3 |
| Tepic | 44,9 | 37,5 | 47,6 |
| Xalisco | 3,4 | 12,5 | 0,0 |
*al momento del fallecimiento
Municipio: el municipio con el mayor número de pacientes fue el de Tepic con 13 (44,9 %), seguido de San Blas con 10 (34,5 %), en Santiago solo se reportaron 3 (10,4 %). Los municipios Ruiz, Rosamorada y Xalisco reportaron solo un paciente (3,4 %), cada uno. Llama la atención que otros municipios no figuren dentro de la base de datos.
Grado de dependencia y porcentaje de las ABVD: la independencia se presentó en 8 pacientes (27,6 %) de toda la población con EA. El grado de dependencia total se presentó en 7 pacientes (24,1 %); continúa en orden de frecuencia la dependencia leve con 6 (20,7 %), la moderada 5 (17,2 %), y finalmente la dependencia grave con 3 pacientes (10,3 %) que fue la menos frecuente.
Defunciones: Se registraron 11 defunciones (37,9 %). La población femenina fue la más afectada con 8 (72,7 %). El municipio que presentó más defunciones fue Tepic con 7, seguido de San Blas y Santiago con 3 y 1, respectivamente.
Grado de dependencia y defunciones: en el análisis se observó que de los 7 pacientes que se identificaron con dependencia total, 6 ya habían fallecido al momento de la obtención de la información (85,7 %). Cabe mencionar que dentro de los pacientes fallecidos no existían pacientes independientes. Existe una fuerte correlación entre defunciones y grado de dependencia con un nivel de significancia por debajo del 0,000 lo cual es bastante bajo y significativo (error α) (Tabla 2).
Tabla 2 Prueba de la ji al cuadrado
| Estadísticos | Valor | gl | Sig. asintótica (bilateral) | Sig. exacta (bilateral) | Sig. exacta (unilateral) | Probabilidad en el punto |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Chi-cuadrado de Pearson | 13,891a | 4 | 0,008 | 0,004 | --- | --- |
| Razón de verosimilitudes | 16,799 | 4 | 0,002 | 0,005 | --- | --- |
| Estadístico exacto de Fisher | 13,717 | --- | --- | 0,003 | --- | --- |
| Asociación lineal por lineal | 13,356b | 1 | 0,000 | 0,000 | 0,000 | 0,000 |
| N de casos válidos | 29 | --- | --- | --- | --- | --- |
a.10 casillas (100 %) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es de 1,14.
b. El estadístico tipificado es 3,655.
Discusión
En la realización de esta investigación se pudo constatar la falta o poca capacitación que presentan algunos familiares y las dificultades con las cuales acuden a la consulta de control, porque el acceso a algunos poblados es difícil. En algunas comunidades, el tiempo invertido para llegar al lugar fue de 3 horas, pues los caminos son poco transitables y la urbanización en sus servicios es inexistente. De ahí la poca probabilidad de un subdiagnóstico de las demencias en el estado de Nayarit, especialmente las demencias por EA, pues de los más de 109 000 AM11 que residían en esta entidad solo había registrados 34 pacientes con la enfermedad en uno de los hospitales más importantes del Estado de Nayarit.
Esta investigación obtuvo una respuesta válida del 85,3 %; el 14,7 % fue eliminado por no cumplir con los criterios de inclusión. El 62,1 % corresponde al sexo femenino, lo que concuerda con la literatura que plantea que la enfermedad es más frecuente en mujeres.15 El índice de Barthel es uno de los más utilizados y es un buen predictor de la mortalidad,44 lo cual coincide con los resultados del estudio, ya que el 85,7 % de todos los pacientes con dependencia total ya habían fallecido y el 54,5 % de todas las defunciones corresponde a pacientes con dependencia total.
La mediana de edad de los pacientes en este estudio es de 80 años; que difiere de un estudio realizado en Estados Unidos de América con 251 pacientes donde la mediana de edad fue de 76 años.36 El 72,4 % de los pacientes necesita algún tipo de ayuda para llevar a cabo alguna de estas actividades; lo cual difiere de un estudio en Brasil (muestra de 55 pacientes) donde el 56,4 % requirió de ayuda.35
Respecto al grado de dependencia que presentan los pacientes, en esta investigación la independencia fue la más frecuente con un 27,6 % seguido de la dependencia total reportada (24,1 %), lo cual difiere del estudio realizado en Cuba con 35 pacientes donde la dependencia total solo se presentó en el 7,3 % de los pacientes.32 Dentro de las ABVD, la que tuvo mayor afectación fue lavarse/bañarse (44,8 %), la que se muestra con menor afectación fue trasladarse sillón/cama (64,4 %) del total de puntaje. Esta información difiere a la publicada en un estudio en Chile donde la mayor alteración fue al subir y bajar escaleras y la que menos alteración presentó fue trasladarse sillón/cama.33
Finalmente, el 100 % de los pacientes del estudio se visitaron en sus domicilios; esto difiere con el estudio realizado en Estados Unidos de América donde participaron 251 pacientes, el cual reportó que la mayoría de los pacientes con EA se encontraban viviendo en instituciones.36
Se pudo corroborar que la base de datos no se encontraba actualizada hasta el momento del estudio. No obstante, se pudo observar que el difícil acceso geográfico a las comunidades impide que los pacientes sean trasladados al hospital para su seguimiento como parte del control médico, a lo que se le agrega la falta de compromiso de los cuidadores principales o familiares.
Se puede concluir que en Nayarit existe dependencia en los adultos mayores con enfermedad de Alzheimer. Los cuidadores primarios reciben poca o ninguna capacitación para el cuidado de estos pacientes. El subdiagnóstico de esta enfermedad de alguna manera favorece la dependencia, pues no se orienta o no se otorgan las medidas básicas terapéuticas a la familia para el apoyo del enfermo, esto a su vez es de especial interés debido a que existe una correlación estrecha entre defunción y dependencia.
Es recomendable crear políticas públicas con impacto en la salud mental de las personas mayores, involucrando a la familia y a la sociedad en general.
Limitaciones del estudio
Para la aplicación del IB se requirió ayuda de una tercera persona, lo cual pudo haber generado sesgos y limitaciones. Un dato a favor de la investigación es que se localizó al cuidador principal para brindar la información. En algunas ocasiones se constataron algunas de las respuestas, debido a que se pudo observar al paciente realizando algunas de las ABVD que marca el índice. A propósito de este sesgo, existen estudios que señalan la concordancia por arriba del 90 % entre cuatro maneras de aplicar el IB: el autoinforme, la observación clínica, la prueba de una enfermera, y la prueba de un fisioterapeuta.44 Se tomaron en cuenta para esta investigación los pacientes fallecidos ya que es importante establecer el grado dependencia previo a su muerte. Otro sesgo relacionado a los pacientes fallecidos y que debe tenerse presente es la memoria del cuidador.
