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Introducción
El logro de una cobertura sanitaria y el acceso a servicios de salud esenciales, con calidad, constituyen hoy un gran desafío a escala global. El sistema nacional de salud cubano con acceso universal y cuidado de los individuos, la familia y la comunidad es una fortaleza reconocida internacionalmente.1,2 Ante este reto Cuba y, en particular la Clínica Central Cira García (CCCG) ratifican su compromiso en la búsqueda permanente de la excelencia, y colocan en su práctica diaria al paciente como centro del quehacer institucional al procurar niveles significativos de calidad en la atención a la salud, reconocido por la Organización Panamericana de la Salud (OPS).3
La calidad es uno de los temas que mayor interés ha despertado entre profesionales y académicos en los últimos años. Este concepto ha evolucionado en la historia desde la perspectiva de inspección aplicada en los años 30 del siglo pasado, hasta la orientación hacia el control en la década del cuarenta, así como la garantía de la calidad y la aplicación en Japón de los sistemas de calidad en los años setenta. A partir de 1980 se plantea que la calidad se gestiona y a principios de los noventa se introducen el concepto de “buenas prácticas” y comienzan a establecerse una serie de normas de la Organización Internacional de Normalización.4,5,6
Para la implementación y mejora de la eficacia de un sistema de gestión de la calidad, las normas internacionales promueven la adopción de un enfoque basado en procesos para incrementar la satisfacción del cliente.5,6,7,8) A su vez, proceso es el conjunto de actividades secuenciadas que realizan una transformación de una serie de entradas en resultados deseados (bienes y servicios) añadiendo valor, es el conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un resultado que satisfaga plenamente los requerimientos del paciente/población al que va dirigido.9
Es por ello que las premisas para la identificación y posterior diseño de los procesos de la organización es la definición del segmento del mercado, con la finalidad de conocer cuáles son los beneficios que demandan y los precios que están dispuestos a asumir por tales beneficios. Un complemento de la gestión por procesos es disponer de la estructura de costo, vinculada a cada elemento del proceso, que permita cuantificar el precio de venta y el beneficio que se espera obtener.
En la gestión por proceso es muy importante contar con un sistema de información que señale el estado del proceso, es decir, si este se encuentra bajo control. En tal caso, a partir del mapa del proceso se deben identificar los indicadores claves que van a formar parte importante del sistema de información. El análisis cuantitativo está sujeto a los parámetros del proceso que se pueden medir y el análisis cualitativo a los parámetros que se pueden juzgar. En las instituciones sanitarias convergen numerosos tipos de actividades como pueden ser la asistencial de primer nivel o especializada, la hotelería, la económico- administrativa, la ingeniería, el mantenimiento, entre otras actividades de apoyo que son imprescindibles, de muy diversas características, gran variabilidad y complejidad lo que limita su modelación para apoyar la toma de decisiones.10,11 Una gestión por procesos bien estructurada permite optimizar de forma significativa la calidad asistencial pero tiene que ser desarrollada acorde con la complejidad y misión de cada institución.
La atención médica cubana es un proceso que se destaca en el mundo por su reconocido avance, la generosidad y el amor por la humanidad demostrados por sus profesionales lo cual ha sido reconocido internacionalmente y comprobado por el accionar en medio de la pandemia de la COVID-19.12 Tales logros se reflejan en el incremento a gran escala del turismo de salud como modalidad, el cual es una línea de negocios de vital importancia para Cuba, con el propósito de incrementar los ingresos por ese concepto. Con tal intención se trabaja en las instalaciones de salud para dotarlas de confort, tecnologías, equipamiento y condiciones comparables con las de otras naciones de la región.
El turismo de salud es un fenómeno en expansión, aunque hasta la fecha no hay consenso sobre su definición y, en consecuencia, las prácticas en los diferentes países pueden variar sustancialmente. La Asociación Médica Mundial (AMM) define el turismo de salud como una situación en que los pacientes viajan voluntariamente para recibir tratamiento médico. Los tratamientos abarcan una amplia gama de servicios médicos e incluyen comúnmente: la atención dental, cirugía estética, cirugía electiva y tratamiento de fertilidad.13
La CCCG es un centro de atención médica especializada con servicios clínicos, quirúrgicos, estomatológicos, de medicina física y rehabilitación. Se reconoce como institución de referencia internacional en la atención a pacientes extranjeros. Su calidad ha sido certificada por distintas instancias.14
Con vista a contribuir en el avance de la gestión de la calidad y la mejora continua de la institución para mantener y elevar aún más el prestigio alcanzado en el turismo de salud, se realiza la presente investigación con el objetivo de proponer un sistema de indicadores para evaluar la calidad del subproceso servicios generales de la Clínica Central Cira García.
Métodos
Se aplicaron métodos teóricos y empíricos. A través del análisis y la síntesis, el método sistémico-estructural-funcional y el análisis de contenido se analizó la documentación existente relacionada con la gestión de calidad que tiene establecida la institución, se sistematizaron los resultados y se propuso el sistema de indicadores a evaluar. Se utilizaron la observación y la entrevista en la caracterización del funcionamiento de las distintas esferas de trabajo que comprende el subproceso servicios generales.
Para la evaluación del subproceso se emplearon como instrumentos: 1) el estudio documental (informes del subproceso, informes de satisfacción del público interno, informes del trabajo de los procesos y las actas de los consejos de calidad) con el objetivo de identificar problemas que afecten la eficacia de su gestión eficaz y la satisfacción interna y 2) la encuesta con el objetivo de obtener la percepción de los pacientes sobre el servicio.
Para el estudio documental se empleó una guía con los siguientes aspectos a procesar: situación de los abastecimientos; estado técnico del equipamiento; estado constructivo de los locales; recursos humanos (competencias) y estado de conformidad de los trabajadores.
Se aplicó una encuesta sobre la calidad del servicio brindado, a una muestra intencionada de 20 pacientes no hispanohablantes, procedentes de países desarrollados de América del Norte y Europa, caracterizados por su alta expectativa en los servicios, para lo cual se utilizó el modelo SERVPERF15) y se evaluó con una escala Likert de cinco niveles. Los resultados fueron procesados estadísticamente.
La información fue triangulada para validar el sistema de indicadores propuestos y obtener una evaluación primaria del subproceso. La investigación se desarrolló en correspondencia con lo establecido en el código de ética.
Resultados
La CCCG cuenta con una unidad organizativa de la calidad, encargada de coordinar y controlar el programa para el perfeccionamiento continuo de la calidad de los servicios hospitalarios cuyo modelo de gestión está basado en dos procesos estratégicos (01 y 02), tres procesos claves (03, 04 y 05) y un proceso de apoyo (06):
CG P 01 Medición, análisis y mejora
CG P 02 Capital Humano
CG P 03 Atención Médica
CG P 04 Atención Estomatológica
CG P 05 Atención de Enfermería
CG P 06 Aseguramiento
Dentro del proceso de aseguramiento, la actividad de servicios generales, como subproceso de apoyo, complementa y asegura la atención médica, al mantener un alto nivel de higiene, seguridad y bienestar para los públicos externos e internos.
La CCCG tiene implementado el sistema integrado de gestión, en correspondencia con la norma ISO 9000:2015,16 con la aplicación de las normas cubanas NC ISO 9000:2015,17 NC ISO 9001:201518 y NC 18001:201519 y mantiene la acreditación por el Sistema Nacional de Acreditación de instituciones de salud del Ministerio de Salud Pública (Minsap).14
La documentación revisada relacionada con la evaluación del subproceso detectó un conjunto de señalamientos relacionados con problemas objetivos y subjetivos que deben atenderse como parte de la mejora continua en el que fueron tomados en cuenta los criterios de los trabajadores. Las actas del consejo de calidad denotan conocimiento de los planteamientos y existen acuerdos y acciones para revertir las dificultades, lo que demuestra alta responsabilidad con la gestión de la calidad de la institución.
El estudio documental detectó inexistencia de indicadores específicos para evaluar el subproceso servicios generales; escaso conocimiento de las normas y legislaciones de la actividad turística, expresado en el poco dominio de aspectos generales y principios básicos del campo de la hostelería; insuficientes conocimientos teóricos imprescindibles a la hora de desempeñar un puesto de trabajo en el sector hotelero y su adecuación a instituciones hospitalarias; limitaciones idiomáticas que impiden la comunicación eficiente con los clientes; poco dominio de los riesgos laborales y de la gestión eficiente de los recursos humanos.
Para evaluar el nivel de satisfacción de los pacientes se construyó un modelo objetivista (Fig.1). Los resultados y elementos de la encuesta se presentan en la tabla. En la figura 2 se muestra la sistematización de cada uno de los indicadores propuestos al tomar en cuenta para cada criterio la suma de los muy satisfechos, satisfechos y normal como estándar aceptable de calidad. La figura 3 presenta los resultados para cada variable integrando los criterios evaluados como muy satisfechos y satisfechos como estándar máximo de calidad.
Tabla Resultados del nivel de satisfacción de pacientes en porcentaje sobre el total (n = 20)
MS: muy satisfecho; S: satisfecho; N: normal; I insatisfecho; MI: muy insatisfechos).
Fig. 2 Porcentaje de evaluaciones de normal, satisfechos y muy satisfechos en cada criterio evaluado (n = 20).
Fig. 3 Integración por variable de los niveles de satisfacción de los pacientes muy satisfechos y satisfechos (n = 20).
En su búsqueda constante de la satisfacción del paciente y su posicionamiento en el mercado, la CCCG ha potenciado un incremento de la cultura de la calidad y la gestión por procesos. Sin embargo, al evaluar la eficacia del proceso CG P 06 aseguramiento, no se operacionaliza el subproceso de servicios generales, lo que se evidencia al analizar los indicadores utilizados.
El subproceso agrupa una serie de actividades que tienen como objetivo mantener un alto nivel de higiene, de seguridad y comodidad para los pacientes, acompañantes, visitantes y trabajadores mediante la programación, coordinación, dirección y evaluación de las acciones de limpieza y orden de locales, mobiliario, equipos, áreas exteriores, así como el exterminio de vectores.
De acuerdo a los resultados presentados se proponen en este subproceso cuatro dimensiones a evaluar: gerencia de habitaciones, higiene hospitalaria, higiene textil y servicio de comunicaciones las cuales quedan definidas como:
Gerencia de habitaciones: servicio con carácter de hospedaje que se le proporciona al paciente y al acompañante, mediante un ambiente agradable, humanizado y confortable a sus exigencias, como persona y como paciente, donde se evidencia la directa atención brindada, que se traduce en las mejores condiciones físico-ambientales, psicológicas, sociales y biológicas.
En esta dimensión se proponen los siguientes indicadores:
Elementos tangibles: aspecto de las instalaciones físicas, equipos, personal y material que participa en la prestación del servicio.
Fiabilidad: habilidad para realizar el servicio acordado de forma fiable y cuidadosa: acierto y precisión; ausencia de errores.
Capacidad de respuesta: disposición para proporcionar un servicio oportuno con rapidez y puntualidad.
Seguridad: conocimientos mostrados por los empleados y sus habilidades para inspirar credibilidad y confianza.
Empatía: atención individualizada que se ofrece a pacientes y acompañantes.
Higiene hospitalaria: conjunto de medidas establecidas con el objetivo de prevenir infecciones o combatir los riesgos para la salud. La higiene hospitalaria supone la coordinación de la higiene personal, la limpieza y desinfección de espacios y ambientes hospitalarios al ser considerados como elementos críticos, imprescindibles y de primera necesidad, pues contribuyen de forma fundamental a la seguridad del paciente. Se proponen los indicadores:
Programa de limpieza: incluye la clasificación de las áreas por niveles de riesgos, las frecuencias de limpieza, los protocolos, la organización, la distribución e instrucción para el empleo de los recursos materiales, sistemas de control y supervisión.
Tratamiento a los residuales: tiene como objetivo la clasificación y caracterización de los residuales que se generan en las diferentes áreas de la institución (segregación de los residuos fundamentalmente de áreas sépticas), garantizar la gestión ambiental racional de los desechos (peligrosos y no peligrosos) mediante el estricto cumplimiento de lo establecido en la Resolución 87/99 de CITMA para la gestión de los considerados como peligrosos.20
Jardinería: actividad de higienización de las áreas comunes exteriores e interiores, la atención a la jardinería, césped y demás plantas ornamentales que contribuyen a lograr un entorno agradable.
Control de vectores: programa de desinsectación y control de vectores y el cumplimiento de las normas de almacenamiento de los plaguicidas.
Higiene textil: recepción, clasificación, procesos de lavado, costura, almacenamiento y distribución de toda la ropa y lencería que el paciente requiera para su atención integral. De la rapidez, eficacia y responsabilidad de esta sección depende el funcionamiento de los servicios que se prestan, por ser la que provee de ropa y lencería para cada especialidad.
Los indicadores propuestos son:
Proceso de lavado: los programas deben estar en correspondencia con las especificaciones del tipo de tejido y la clasificación por grado de suciedad.
Almacén de ropería: debe estar diseñado de tal forma, que la única salida sea por el área de despacho y que comunique directamente con el área de procesamiento limpio de la lavandería.
Servicio de costura: el área de costura debe estar localizada contigua al área de ropería y con dimensiones que pueda acomodar los equipos de costura, mesas y gabinetes para el almacenamiento de materiales en espera de reparación.
Servicio de comunicaciones: garantiza ininterrumpidamente la comunicación mediante la atención telefónica y el mantenimiento de los sistemas de intercomunicadores paciente-enfermera, la señal de televisión por cable y de radiocomunicación. Los indicadores a evaluar son:
Atención telefónica: servicio de llamadas internas, externas, nacionales e internacionales, localización del personal médico y administrativo en función de las necesidades y demandas de los pacientes.
Medios de comunicación: telefonía, central de comunicaciones paciente-enfermera, televisión por cable e internet.
El siguiente cuadro sistematiza la propuesta de indicadores para el subproceso.
Discusión
En Cuba la búsqueda de la calidad en los servicios de salud constituye un mandato estatal refrendado en diversos documentos aprobados,4 con estrategias definidas para su consolidación y sostenibilidad.21 En el caso particular de la CCCG, la efectividad del trabajo en cuanto a la gestión de la calidad ha quedado evidenciada por las acreditaciones recibidas.14 La clínica tiene certificado desde 2012 su sistema integrado de gestión de la calidad por la Oficina de Normalización y el Buró de Veritas y en 2016 recibió de la Junta Nacional de Acreditación en Salud de Cuba la condición de Institución Acreditada, primera en recibirlo en Cuba. Esto le permite ganar en confiabilidad, competitividad y mejores condiciones para cumplir su misión y su encargo social, teniendo en cuenta que la clínica asiste a pacientes de 85 nacionalidades como promedio anual.
La OPS y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Cuba3 han reconocido los resultados alcanzados por la clínica, luego de un riguroso proceso acreditativo en correspondencia con los estándares internacionales, el cual forma parte de la Estrategia Nacional de Gestión de la Calidad, creada en 2012 y actualizada para el periodo 2016-2020 en el contexto de transformaciones socioeconómicas del país en el sector. La propia OPS reconoce que el próximo peldaño es la acreditación internacional como centro pionero en el turismo de salud desde hace más de 30 años con excelencia, rigor científico y alto calibre humano.
No obstante, lo anterior, la CCCG está consciente de que los pacientes internacionales requieren una mirada más profunda hacia determinadas actividades que, si bien son tomadas en cuenta, no se evalúan con indicadores específicos de la actividad, pues cuando se hace referencia a calidad en salud es común limitar el concepto principalmente a la infraestructura hospitalaria, equipos biomédicos, medicamentos, tecnología, auditorías. Sin embargo, el concepto es mucho más amplio e involucra aspectos culturales, sociales, administrativos, económicos y legales.22
En el análisis de los resultados de la institución en relación con la gestión de la calidad se detectó, que si bien se trabaja por una gestión de procesos,23) su mapa no está completo,6 faltan las interrelaciones y algunos subprocesos no han sido tomados en cuenta. Los que, en el caso del turismo de salud, tienen una mayor relevancia que en el caso de pacientes nacionales, en particular en los procesos de apoyo, muchos de ellos relacionados con aspectos de hostelería que reclama un paciente extranjero.
Para caracterizar el subproceso y operacionalizar su evaluación se consideró el enfoque a clientes que implica conocer las necesidades y satisfacer sus requerimientos para exceder sus expectativas.6,24) Dentro de las características de los modelos propuestos se decidió optar por construir un modelo objetivista (Fig.1) que permitiera identificar las brechas existentes entre las expectativas del paciente y la calidad del servicio percibido.24,25,26
El sistema de dimensiones, variables y criterios propuesto constituye una complementación al sistema de evaluación de la calidad del proceso aseguramiento, en el cual el criterio de eficacia que se utiliza en la evaluación de los indicadores actuales requiere obtener valores superiores al 90 %. En la evaluación realizada en los últimos años siempre los resultados han sido superiores al 95 %, lo que demuestra la efectividad en la mejora continua y la atención a las dificultades que se han detectado.
En la evaluación realizada con la encuesta propuesta, tomando en cuenta los criterios de normal, satisfecho y muy satisfecho (Fig. 2), se puede observar que casi todos obtuvieron una satisfacción del 90 % o más, lo que se corresponde con los niveles de eficacia establecidos. Solo el tiempo de espera para recibir la habitación y el dominio de idiomas obtienen valores del 70 % y el 85 %, respectivamente. Los resultados son buenos si se toma en consideración que la muestra intencionada establecida correspondía a pacientes con altas expectativas procedentes de países desarrollados no hispanohablantes.
Ahora bien, si se hace un análisis integrado de los resultados de cada variable y se toma en consideración solo el porcentaje de pacientes satisfechos y muy satisfechos, a través de la figura 3 se puede analizar la brecha existente para seguir elevando la calidad del servicio que brinda la institución. Todas las variables quedan por debajo del 90 %, las de mejor comportamiento son la empatía (80 %) y la fiabilidad (75 %).
Un turista de salud, como plantea la AMM está en una situación más frágil y vulnerable que un paciente en su país de origen. Por lo tanto, se necesita una sensibilidad adicional por parte del personal en cada etapa del tratamiento y durante la atención del paciente, incluidos elementos lingüísticos y culturales.13) No hay dudas que un turismo de salud requiere, no solo excelencia en los servicios de salud, sino también elementos de hostelería, que en este caso no tienen que responder a un alto estándar, pero que hay aspectos relacionados con la cultura del detalle que pueden elevar el nivel de satisfacción. Los criterios relacionados con el tiempo de espera para recibir una habitación y el dominio de idiomas, esencial para una buena comunicación, son los de mayor insatisfacción. Por otro lado, se debe resaltar cómo las relaciones empáticas que caracterizan al cubano y la alta calidad del personal de salud compensan las limitaciones en otras dimensiones y mueven la balanza hacia la satisfacción del cliente que viene a Cuba como turismo de salud.
Se concluye que la Clínica General Cira García trabaja en la mejora continua de sus procesos a través de una gestión de la calidad. La operacionalización del subproceso de servicios generales a partir de un sistema de cuatro dimensiones, catorce variables y cincuenta y cuatro criterios permite completar el mapa del proceso aseguramiento, el cual es fundamental para lograr una mayor eficacia y satisfacción del cliente en los aspectos no clínicos que apoyan el desarrollo de los procesos claves. Estos elementos deben tenerse en cuenta si se quiere garantizar el desarrollo de un turismo de salud competitivo que cumpla con las expectativas de pacientes que seleccionen con este fin el destino Cuba, lo que puede generalizarse a otras instituciones que desarrollan turismo de salud.
