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Introducción
El diccionario de la lengua española define contexto como el conjunto de circunstancias que rodean o condicionan un hecho.1 Los factores contextuales son los que se miden a nivel del contexto, y se clasifican en propios, derivados o agregados.2 Los propios se refieren a las características que se obtienen mediante su medición directa. Los derivados o agregados son los que se obtienen por agregación de características individuales.2
La aterosclerosis se puede interpretar como “la respuesta defensiva obligada del tejido conectivo de la pared arterial ante una agresión permanente”.3,4,5,6 Las señales ateroscleróticas tempranas (SAT) son aquellas manifestaciones de la aterosclerosis y los factores de riesgo (FR) aterogénico conocidos, presentes en edades tempranas, que pueden ser detectadas por el personal de salud, aun cuando sus síntomas o signos no sean evidentes para el paciente.3,4,5,6
La adolescencia es uno de los instantes más importante de la vida humana. Es un periodo en el cual se hacen necesarios un conjunto de ajustes en el individuo para funcionar con respecto a sí mismo y al medio. A su vez, estos ajustes inciden y se matizan por el medio social donde se desarrollan.7,8,9
Las investigaciones dirigidas a la identificación de los FR aterogénico en adolescentes demuestran que los hechos precursores de las enfermedades consecuentes de la aterosclerosis en el adulto se establecen desde edades tempranas.3,4,5,6,7,8 Los cambios socioeconómicos favorecen estilos de vida y hábitos nutricionales poco saludables que traen como resultado una auténtica epidemia de dislipidemias, cardiopatía isquémica, obesidad, hipertensión, diabetes tipo 2, entre otros.7,8,10,11
Los investigadores han tenido la sospecha durante mucho tiempo que el lugar en que uno vive influye sobre la salud de los individuos, al menos tanto como la historia o el patrimonio biológico personal. En ningún sitio se encuentra la enfermedad humana como mero fenómeno natural, sino que siempre está condicionada y modificada por la actividad social y por el ambiente cultural que crea tal actividad.4,6,8,10,11
En el terreno de las enfermedades que se asocian a la aterosclerosis desde edades tempranas, se conoce que las grandes crisis ateroscleróticas se presentan cada día más en personas de menor edad. Asimismo, las alteraciones ocurridas en esta etapa se relacionan con enfermedades crónicas en la adultez.3,4,5,10,11,12
En la atención primaria de salud (APS) existen las condiciones requeridas para la identificación de los adolescentes con FR aterogénico. En ella resulta más fácil comprender el contexto de las enfermedades, lo que permite planificar adecuadamente acciones de control, promoción de salud y planificación de recursos.
Esta investigación se realizó con el propósito de determinar la influencia de los factores contextuales sobre la presencia de señales ateroescleróticas tempranas en adolescente aparentemente sanos.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal durante el periodo 2016-2020 en cuatro consultorios del médico y la enfermera de la familia (CMF). Del municipio Diez de Octubre, participaron el Policlínico "Raúl Gómez García" (CMF 8), Policlínico “Turcios Lima” (CMF 9), Policlínico “Louis Pasteur”, (CMF 41) y del municipio Cerro el Policlínico “Héroes de Girón” (CMF 8). Estos consultorios fueron seleccionados a través de un muestreo intencional por criterios de factibilidad.
El estudio es parte de los resultados del proyecto de investigación “Aterosclerosis en el curso de la vida”, el cual se desarrolla en el Centro de Investigaciones y Referencia de Aterosclerosis de La Habana (CIRAH).
Para realizar la investigación se visitaron los hogares y se aplicó una encuesta (Anexo 1), validada por el CIRAH, a los adolescentes entre 10 y 18 años y a sus tutores, preferiblemente la madre. Como criterio de inclusión se consideraron aquellos adolescentes que estuvieran dispensarizados como supuestamente sanos y residieran en el área de salud de los policlínicos. Se consideró como criterio de exclusión encontrarse fuera del área de salud en el momento de la investigación y en el sexo femenino, estar embarazadas o en periodo de puerperio. Se estudiaron 307 adolescentes.
Los datos sociodemográficos, examen físico, estilos de vida del adolescente, FR y enfermedades consecuentes de la aterosclerosis se obtuvieron del adolescente en presencia de la madre o tutor. El consumo de tabaco por el adolescente se preguntó a este preferiblemente solo. Las condiciones de vida se obtuvieron de la madre o tutor; la percepción de la situación económica y salud se obtuvieron del adolescente y de la madre o tutor.
Se incluyeron las siguientes variables:
Sociodemográficas: sexo, edad, nivel educacional más alto terminado completamente de la madre o tutor.
Mediciones individuales resultantes del examen físico y antropométrico: peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y su clasificación (Cuadro):
IMC:
Condiciones de vida:
vivienda segura: si no tiene un grave deterioro constructivo, si no está declarada inhabitable por la Dirección de vivienda, si no es improvisada o construida con materiales inadecuados.
Problemas constructivos en la vivienda: filtración en los techos, desprendimiento o desplome de los techos, apuntalamiento, grietas o rajaduras en las paredes u otros.
Hacinamiento: para determinar el índice de hacinamiento se divide cantidad de personas que duermen en la vivienda entre el número de locales que utilizan para dormir (bajo ≤ 2) y alto > 2).
Tamaño de la familia: pequeña (2 o 3 integrantes), mediana (4 o 6 integrantes), grande (más de 7 integrantes).
Ontogénesis de la familia: de acuerdo con la etapa del ciclo vital del tronco que dio origen a la familia se clasifica en nuclear, extensa o ampliada.
Abastecimiento de agua.
Ubicación y uso del servicio sanitario; ubicación de la cocina; electricidad; equipos de primera necesidad (equipos electrodomésticos para la satisfacción de necesidades básicas de la vida cotidiana (refrigerador, televisor, radio, ventilador, plancha y olla de presión).
De segunda necesidad (cualquier equipo no incluido entre los anteriores y no imprescindible para la satisfacción de necesidades básicas de vida cotidiana).
Combustible para cocinar (gas manufacturado, gas licuado, kerosene o cocina eléctrica).
Percepción de la situación económica y de salud: valoración individual de la percepción de la situación económica por el adolescente y la madre o tutor; valoración individual de la percepción de la salud por el adolescente y la madre o tutor y la percepción de la salud del adolescente por la madre o tutor. Se clasificó en buena, regular y mala.
Estilo de vida: consumo de frutas, vegetales y causa de no consumo, tipo de grasa, sal a los alimentos y actividad física (ligera: práctica ejercicios físicos de forma ocasional, menos de 2 veces por semana, con una duración menor de 60 minutos, moderada: práctica de ejercicios físicos, por más de 60 min. 3 a 4 veces por semana, intensa: práctica de deporte y ejercicios físicos más de 60 minutos más de 5 veces por semana (caminatas, trote, natación, bicicleta, béisbol, artes marciales, otras).
FR ateroscleróticos: sobrepeso/obesidad, CC > 90 p, RCT (límite para considerar riesgo en sexo femenino: ≥ 0,4920, límite para considerar riesgo en sexo masculino: ≥ 0,5360), inadecuado consumo de alimentos, sedentarismo, hábito de fumar, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 (DM), antecedentes patológicos familiares (APF) de primer grado antes de los 55 años de HTA, DM tipo 2, enfermedades del corazón, enfermedad cerebrovascular (ECV), enfermedad arterial periférica (EAP), enfermedad renal crónica (ERC).
Enfermedades consecuentes de la aterosclerosis: enfermedades del corazón, ECV, EAP y ERC.
Número de SAT: De acuerdo con el número de SAT (sobrepeso, obesidad abdominal, alteraciones de la tensión arterial, hábito de fumar, inactividad física, APF de enfermedades consecuentes de la aterosclerosis en familiares de primera línea diagnosticada antes de los 55 años); sin SAT; presencia de una SAT; presencia de dos o tres SAT; presencia de más de tres SAT.
Los datos se procesaron con el paquete estadístico SPSS versión 20.0. Se utilizaron estadísticas descriptivas y se expresaron los resultados en tablas de distribución de frecuencias, los cuales provienen de la encuesta aplicada en la investigación.
Se aplicó análisis de correlaciones canónicas, el cual consiste en describir la asociación entre dos grupos de variables (las contextuales y las que componen las SAT). Para las variables contextuales se utilizaron: nivel educacional más alto terminado por la madre o tutor, hacinamiento, percepción de la situación económica de la familia por la madre o tutor, tenencia de equipos de primera y segunda necesidad, para las SAT: fumador pasivo, sobrepeso/obesidad, CC > 90 p, sedentarismo, adolescente fumador (tabaquismo), APF de hipertensión, enfermedad del corazón.
Se elaboraron árboles de decisión, técnica estadística para la segmentación, la estratificación, la predicción, la reducción de datos y el filtrado de variables, la identificación de interacciones, la fusión de categorías y la discretización de variables continuas. Se construyeron a partir del número de SAT, nivel educacional más alto terminado por la madre o tutor y percepción de la situación económica de la familia por la madre o tutor.
Para desarrollar la investigación se realizaron las coordinaciones pertinentes con el médico y la enfermera de la familia de cada consultorio, los cuales dieron su autorización. Para disminuir los sesgos de medición, el equipo de investigación participó en la aplicación de la encuesta. Las medidas antropométricas fueron tomadas, replicadas y promediadas. Los investigadores supervisaron la situación de cada sitio para verificar las condiciones exigidas para la medición.
Antes de ser incluidos en el estudio se le solicitó a cada adolescente, madre o tutor, su consentimiento informado. Se explicaron los objetivos del estudio y la importancia de su participación. Se garantizó la confidencialidad de la información y la posibilidad de abandonar el estudio si así lo deseaban. La aceptación a participar en el estudio se solicitó verbalmente y por escrito.
Resultados
Se estudiaron 148 (48,2 %) adolescentes del sexo femenino y 159 (51,8 %) del masculino. El rango de edad que predominó fue el de 15-18 (169 para el 55,0 %). En este rango de edad el sexo femenino representó el 60,1 % (89) y el masculino el 50,3 % (80). La media de la edad fue de 14,61 años.
La tabla 1 muestra que para ambos sexos el nivel educacional más alto terminado por la madre o tutor del adolescente fue el preuniversitario.
Tabla 1 Distribución del nivel educacional más alto terminado por la madre o tutor del adolescente según sexo de los adolescentes
En relación con las condiciones de vida, 71 (23,1 %) refirieron vivir en viviendas no seguras, 83 (27,0 %) que había humedad en sus viviendas y 73 (23,8 %) grietas o rajaduras en las paredes como los principales problemas de las viviendas, 83 (27,0 %) vivían en viviendas con hacinamiento. De las familias 183 (59,6 %) se consideraron medianas y 148 nucleares (48,2 %). Refirieron recibir agua dentro de la vivienda y el uso exclusivo del servicio sanitario por encontrarse dentro de la vivienda 304 (99,0 %). 259 (84,4 %) respondieron que la cocina se encuentra ubicada en una habitación aparte. El 71,3 % refirió que cocinan con gas manufacturado y el 100 % respondió que su vivienda está electrificada.
En relación con los equipos de primera necesidad, la tabla 2 muestra que las familias contaban con un alto porcentaje de ellos. No hubo la misma incidencia con los de segunda necesidad, donde solo la lavadora y la batidora superaron el 90 %.
La percepción de la situación de salud predominó tanto para los adolescentes como para sus madres o tutor la opción de respuesta "buena". En cuanto a la percepción de la situación económica de la familia actualmente predominó para ambos la opción de respuesta "regular" (Tabla 3).
Para ambos sexos el FR más frecuente en las familias fue el hábito de fumar. Las enfermedades más usuales consecuentes de la aterosclerosis fueron las enfermedades cardiovasculares y la EAP (Tabla 4).
En los adolescentes, los FR ateroscleróticos que predominaron para ambos sexos fueron el bajo consumo de frutas y vegetales, la CC > 90 p y ser fumador pasivo. En el sexo femenino se destacó el sedentarismo.
En relación con el bajo consumo de frutas 68 (22,1 %) adolescentes refirieron que no las consumían por los altos precios, y 54 (17,6 1 %) porque no tenían hábito. En cuanto al bajo consumo de vegetales 75 (24,4 %) respondieron que no consumían porque no les gustan y 45 (14,7 %) por los altos precios. 92 (30,0 %) agregaban sal a los alimentos en la mesa, 289 (94,1 %) utilizaban el aceite para cocinar.
En relación con el número de SAT, en ambos sexos predominaron los adolescentes con dos o tres SAT. Hubo un grupo que tenía más de tres SAT. Las señales más frecuentes fueron los antecedentes de algún FR y alguna enfermedad consecuente de la aterosclerosis en familiares de primera línea diagnosticada antes de los 55 años de edad, CC > 90 p, bajo consumo de frutas y vegetales, ser fumador pasivo y el sedentarismo.
Tabla 4 Distribución de los factores de riesgo y enfermedades consecuentes de la aterosclerosis y número de SAT de los adolescentes según sexo
A través del análisis de correlaciones canónicas se identificó la influencia del contexto en la variabilidad de las SAT. La capacidad explicativa de las variables contextuales no es homogénea, la importancia depende de la magnitud de los coeficientes, las variables que exhiben mayor capacidad explicativa entre las variables contextuales fueron el nivel educacional más alto terminado por la madre o tutor, la percepción de la situación económica de la familia por la madre o tutor, y la tenencia de equipos de segunda necesidad. En relación con las variables SAT, las que mejor se explicaron por las variables contextuales fueron el sobrepeso/obesidad, la CC > 90 p y el APF de HTA (Anexo 2).
El valor de la correlación canónica fue de 0,58 y el de la correlación elevada al cuadrado fue de 0,33, este valor es el porcentaje de variación explicado, es decir, el conjunto de factores contextuales explica hasta el 33 % de cambios en las variables de las SAT.
Como variable dependiente se consideró el número de SAT y variables independientes la percepción de la situación económica por la madre o tutor del adolescente y el nivel de escolaridad más alto terminado por la madre o tutor. El 48,2 % (148) de los adolescentes presentó dos o tres SAT (Fig.). Cuando se analizó con el efecto de la percepción de la situación económica, 92 (51,4 %) adolescentes tuvieron una percepción regular o mala y 56 (51,4 %) buena. En el análisis cualitativo de los adolescentes y sus familias para esta variable se observó que:
Predominaba el color de la piel mestiza o negra.
Nivel de escolaridad de la madre o tutor preuniversitario.
Viviendas no seguras y con problemas constructivos.
Familias medianas y extensas.
Adecuada presencia de equipos de primera necesidad, no ocurriendo lo mismo con los de segunda necesidad.
Consumo de frutas y vegetales entre casi nunca y a veces.
Actividad física ligera.
Predominó el nivel educacional mayor de secundaria básica de la madre o tutor de 98 (50,8 %) adolescentes, y secundaria básica o menos de 50 (43,9 %) adolescentes. En el análisis cualitativo de los adolescentes y sus familias para esta variable:
Predominaba el color de la piel blanca.
Viviendas seguras y pocos problemas constructivos.
Familias medianas y nucleares.
Adecuada presencia de equipos de primera y de segunda necesidad.
Percepción de la situación económica de la familia regular.
Consumo de frutas y vegetales entre a veces, casi siempre y siempre.
Actividad física ligera.
Discusión
El censo de población y viviendas de 2012 en Cuba registró que los niños y adolescentes representaban el 21 % de la población total y que el nivel preuniversitario era el último nivel de escolaridad terminado con más frecuencia.13) Lo que coincide con los resultados del estudio.
Según los tipos de hogares en los que había adolescentes, de acuerdo al dato censal, predominaron los nucleares. En relación con el patrón constructivo en las zonas urbanas prevalecieron los hogares con techo de placa o losa de hormigón, piso de losa, cerámica, granito o mosaico y paredes exteriores de hormigón, bloque o ladrillo. El combustible que utilizaba habitualmente para cocinar era el gas manufacturado y licuado. Según la estructura del modo de abasto de agua predominó la tubería dentro de la vivienda y el acueducto resultó ser la fuente de abasto de agua más frecuente. En La Habana, la totalidad de las viviendas se alumbraban con electricidad.13) Todos estos datos también coinciden con los resultados de la presente investigación.
Respecto a la tenencia de equipos en las viviendas, el censo investigó 23 tipos diferentes de equipos, en su mayoría electrodomésticos. Cinco de estos equipos tenían una mayor presencia en las viviendas (ventilador, olla arrocera y multipropósito, refrigerador, cocina u hornilla eléctrica y televisor) y otros tenían un nivel menor de presencia promedio por vivienda (horno microonda, aire acondicionado, computadora, calentador fijo de agua o ducha eléctrica y los equipos de transportación).13 Estos datos coinciden con la investigación, en la cual se observó que un porcentaje elevado de las familias poseían la mayoría de los equipos considerados de primera necesidad.
Medir los factores determinantes psicosociales es muy complejo y, hasta ahora, el mejor procedimiento para advertir sus influencias es el autorreporte individual. Este se obtiene, generalmente, con la aplicación de encuestas diseñadas sobre la percepción de las personas sobre su condición de salud, su entorno de vida y su porvenir personal y familiar. La posición social (PS) es una variable muy utilizada en investigaciones en salud. La “posición socioeconómica” es el enfoque central que se utiliza actualmente en la investigación epidemiológica social.14,15
En cuanto a la percepción de la situación económica, tanto para el adolescente como para la madre o tutor, se decidió explorar esa subjetividad pues en Cuba, en muchas ocasiones, las investigaciones suelen tener sesgos porque las personas no declaran realmente lo que perciben y existen muchas vías de ingresos que pueden falsear el dato. Existe además la literatura14,15) que sostiene, que a pesar de que es importante medir la situación económica objetiva del individuo, es también importante medir su percepción de dicha condición ya que esta no se restringe solo a su propio contexto, sino que abarca también la de otras personas de su entorno.
Al analizar la frecuencia de las SAT se detectó que la mayor parte de los adolescentes tenía dos o tres SAT y en un grupo importante se identificaron más de tres. El ser fumador pasivo, el sedentarismo y la CC > 90 p fueron unas de las señales más frecuentes, lo cual coincide con varios estudios.5,6,10,11,12
En el árbol de clasificación se observa que existe mayor frecuencia de adolescentes con SAT para la percepción de la situación económica regular o mala y para el nivel educacional mayor de secundaria básica. En el caso de la percepción de la situación económica regular o mala las características de los adolescentes y sus familias coinciden con los rasgos personales y familiares asociados a la pobreza y a las desventajas sociales.13,16,17,18) El nivel educacional mayor de secundaria básica de las madres de los adolescentes se corresponde con el nivel que predomina en Cuba, donde es obligatorio concluir el nivel medio y la mayor parte de la población tiene nivel medio superior y superior.13) Estos adolescentes y sus familias presentan mejores condiciones de vida, pero esto no significa que tengan mejores estilos de vida.
En este estudio se identificó la influencia del contexto en la variabilidad de las SAT. Esta información es importante ya que desde la APS se pueden realizar acciones de promoción y prevención dirigidas fundamentalmente a las familias y así disminuir la incidencia y la prevalencia de los FR y las enfermedades consecuentes de la aterosclerosis para actuar desde las edades tempranas.
Entre las limitaciones de la investigación está su diseño transversal, pues permite hablar de relación causal porque la información sobre la enfermedad y el factor con el que se busca la asociación se miden en el mismo momento. Otra de las limitaciones es la no realización de determinaciones de laboratorio afines con el problema de estudio.
A pesar de estas limitaciones se considera que los resultados son importantes para mejorar las soluciones que se den a los problemas de salud y eliminar o disminuir las causas que le dieron origen desde sus raíces. Además, conocer el contexto en el que vive un individuo permite influir no solo en él, sino también en su familia y en la comunidad con acciones adecuadas para cada lugar.
Se concluye que los factores contextuales influyen en la presencia de señales ateroscleróticas tempranas en adolescentes aparentemente sanos, pero explican parcialmente sus variabilidades.
