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Introducción
Con el advenimiento del criterio, generalmente aceptado, de que numerosas enfermedades deberían ser prevenidas en lugar de curarlas, la educación y los programas de entrenamiento han llegado a tener una alta prioridad en los esfuerzos por lograr el desarrollo sostenible;1,2,3,4) sin embargo, en intervenciones con cocinas mejoradas (CM), ampliamente difundidas para reducir humos contaminantes intradomiciliarios, a la educación suele atribuírsele importancia menor, con lo que es poco probable que las intervenciones logren sus objetivos.
Gases como el monóxido de carbono, producidos por la quema abierta de combustibles sólidos, contaminan el aire interior,5,6 lo que se ha asociado con un mayor riesgo de padecer varias enfermedades y condiciones de salud precarias.7,8,9,10 La mayoría de las enfermedades asociadas son: las infecciones agudas de las vías respiratorias, bronquitis crónica y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en las mujeres.11,12,13
Accinelli y otros14 refieren que las mujeres, en el entorno de los 25 años, que cocinan con combustibles sólidos experimentan un aumento de los síntomas respiratorios, tales como tos crónica, flema y disminución de la función pulmonar e incidencia de la EPOC, en proporciones que se asemejan tanto clínica como epidemiológicamente a la EPOC relacionada con el cigarrillo.14,15)
Las mujeres, quienes tradicionalmente son las que cocinan, constituyen una población expuesta por largos años a la contaminación intradomiciliaria.16,17,18,19,20
A la fecha, diferentes instituciones en el Perú continúan construyendo CM. Con miras a la anhelada reducción de enfermedades respiratorias, este es el tipo de acción que muchas instituciones vienen implementando desde el 2009.21,22 En programas que incluyen solo intervenciones tecnológicas, rige el principio implícito de que una tecnología apropiada (TA) resuelve por sí misma y por sí sola, los problemas de salud en comunidades rurales.
Hace más de 30 años, la Organización Mundial de la Salud exhortó a los países en vías de desarrollo a aplicar TA que sean compatibles con los valores y preferencias sociales del contexto.23,24,25,26 Sin embargo, muchas intervenciones siguen mostrando evidentes tensiones con el contexto sociocultural.27
Por ejemplo, un estudio sobre buenas prácticas (BP) de comportamiento en un proceso de encendido de CM en hogares de Sudáfrica que utilizaron combustibles sólidos, señaló una reducción de material particulado de solo un 50 % en condiciones reales de campo, a diferencia del 80 a 90 % en un entorno de laboratorio.28
Existe relativamente poca evidencia sobre el papel de la educación para reducir contaminantes, y la información que existe se basa en estudios transversales.
En ese sentido, el presente estudio buscó comprender la pertinencia de los valores culturales en el desenvolvimiento de los programas de salud que pretenden impactar en la calidad de vida de mujeres rurales a través de intervenciones con tecnología sanitaria como las cocinas mejoradas.
Métodos
Se realizó un estudio con diseño cualitativo. Muestreo no probabilístico. Durante el 2012 y por un período de once meses, se analizaron los resultados de cada combinación asignada a cada uno de tres grupos establecidos en la comunidad La Esperanza. 15 mujeres, mediante un muestreo por cuotas, conformaron cada uno de los grupos. Las combinaciones fueron: Primer grupo (CM-PE), Segundo grupo (CM) y Tercer grupo (PE). La información relevante se obtuvo a partir de los cambios observados y las notas de campo. El análisis implicó a) comparación de los resultados de los factores de protección iniciales y finales entre grupos, b) comparación de los resultados de las condiciones higiénico-sanitarias entre grupos y c) identificación, jerarquización y descripción de las estrategias del grupo que resultaron cualitativamente superior.
En un segundo momento, en julio del 2021, en una muestra intensiva pequeña, se buscó revelar la pertinencia del enfoque salubrista implícito en las acciones asociadas a las intervenciones que se habían llevado a cabo un tiempo antes, lo que conllevó realizar entrevistas en profundidad a tres mujeres rurales residentes en la comunidad de Chamana, quienes en el 2018 habían sido beneficiadas con la implementación de CM sin PE. Se atendieron doce temas, a partir de los cuales se brindarán los resultados. Para el análisis de cada tema, en vista que las respuestas no son similares, aunque sí convergentes, se realizaron una o más interpretaciones intercaladas. Las interpretaciones únicas básicamente responden a la similitud de las respuestas en cada tema.
Las mujeres, en ambos estudios, fueron amas de casa, con educación primaria incompleta y condiciones de vida homogéneas.
La búsqueda y recuperación de los artículos se hizo mediante consulta de bases de datos, publicaciones gubernamentales, revistas científicas y noticias periodísticas.
En cuanto a los aspectos éticos, se contó con el consentimiento de las participantes para llevar a cabo las evaluaciones y las entrevistas.
Resultados
1. Evaluación en La Esperanza
Se compararon y analizaron los resultados de las variables asociadas con el uso y efecto de las CM en tres grupos localizados en La Esperanza.
1.1. Factores de protección evaluados entre los tres grupos: antes y después
En la tabla 1 se muestran los resultados vinculados con la manipulación o no de la CM, abordados en el Tema 1 de la guía Hacia una vivienda saludable, mi cocina con higiene y salud (guía HVS). Los resultados mostraron que, a partir del cuarto mes, el grupo 1 con CM-PE alcanzó cambios ostensibles en todos los factores de protección. En el grupo 2 (CM), prácticamente todos los factores se mantienen en similares condiciones a las iniciales; se registraron prácticas inadecuadas en su uso. Se observó, además, que al término del estudio solo el 53 % hizo de la CM su único artefacto para cocinar, ya que el 47 % retomó el uso de la cocina tradicional (CT). En tanto, en el grupo 3 (PE) se registraron cambios únicamente en el aspecto personal.
1.1. Gases tóxicos entre los tres grupos: antes y después
El estudio mostró que los grupos 1 y 2 intervenidos con CM mantuvieron la chimenea instalada hasta el final de la intervención. Sin embargo, a diferencia del grupo 1 (CM-PE), que no registró presencia de humo, en el grupo 2 (CM) más del 73 % de las viviendas sí se registraron al final de la intervención. Los gases tóxicos en el grupo 3 (PE) se mantuvieron inalterables (tabla 2).
1.1. Identificación, jerarquización y descripción de las estrategias del grupo que resultaron cualitativamente superior
Los resultados previos son determinantes. No son los grupos 2 (CM) o 3 (PE) los que obtuvieron los mejores resultados, sino el grupo 1 (CM-PE). A continuación, se presentan las estrategias:
La guía HVS, elaborada con los criterios de la metodología SARAR, orientada a la educación no-formal de adultos analfabetos a nivel mundial,30) contiene mensajes de bajo perfil, fácilmente asimilables para propiciar la comprensión. Para la acción, presenta un conjunto de ilustraciones deliberadas que recrean los problemas reales vs. las soluciones en la vivienda de la comunidad evaluada. La guía HVS constituye una herramienta con pertinencia sociocultural, ya que fue ajustada convenientemente al contexto y a las prácticas cotidianas de la población estudiada.
La anulación de la CT para iniciar con la construcción de la CM.
La construcción de CM con materiales obtenidos en la misma comunidad. Los materiales económicamente accesibles fueron proporcionados por cada familia que, además, participó activamente en el proceso constructivo. Asimismo, la familia se apropió de todas las técnicas relacionadas con su reparación o reconstrucción, entendiendo que su vida útil es de tres a cinco años. Se garantizó que los materiales empleados proveyeran confort térmico, que constituye un atributo apreciado de la CT.
Las capacitaciones sobre los dos temas de protección que formuló la guía HVS fueron abordados mensualmente. Para cada capacitación se reunió a un número máximo de 5 mujeres (cuadro).
El reforzamiento de ambos temas en idénticas condiciones en los diez meses siguientes que duró la intervención.
La capacitadora de la zona, quien fue entrenada para llevar a cabo las capacitaciones, que fueron supervisadas de manera inopinada.
Las evaluaciones de los 8 factores de la vivienda al final de cada mes y su registro en el Cartel “Hacia una vivienda saludable, mi cocina con higiene y salud”, que estuvo ubicado en un lugar visible de la cocina. Los resultados se mostraron mediante fichas de colores (mal, rojo; amarillo, regular; y verde, bien).
2. Entrevista en Chamana
La implementación de CM en Perú continúa en el sentido de que su implementación mejora la salud respiratoria (SR) de las poblaciones beneficiadas. De las entrevistas a 3 mujeres beneficiarias se obtuvieron los siguientes resultados:
2.1. Sobre la capacitación
Se desprende que no existió una apropiada capacitación acorde a los objetivos de un programa de salud que pueda hacer sostenible el uso de la CM. Como se observa, las entrevistadas asumen que recibieron una capacitación dirigida únicamente al encendido y limpieza, y que estas únicas prácticas fueron abordadas simultáneamente mientras se realizó la construcción:
“… mientras construían mi cocina, el ingeniero nos decía cómo debíamos prender. Nos dijo que prendía y que cocina rápido… Funciona como mi anterior cocina”
“… nos decía que el humo siempre se escapa pero que si estamos cerca entonces vería por donde sale y allí lo controlamos”
“Cuando el maestro (constructor) iba avanzando el ingeniero nos iba diciendo para qué se ponía. Cuando terminó (la construcción) nos dijo por dónde prender, cómo meter la leña…”
2.2. Duración de la capacitación
Debido a que fueron informadas del tiempo que tomaba la construcción de la cocina, por asociación, las entrevistadas respondieron que esta tuvo una duración de 5 horas, sin embargo, persiste una incertidumbre al respecto. Asimismo, se devela la emergencia del ingeniero y el operario en apresurar la construcción de las CM como si tuvieran que cumplir una cuota diaria, lo que permite indicar que pudieron realizarse construcciones de manera expeditiva sin seguir necesariamente las 5 horas programadas para llevar a cabo, por lo menos, una adecuada construcción.
“No recuerdo bien, pero el ingeniero dijo que la construcción era casi 5 horas. Algo así creo duró la capacitación” “… era casi en todo el momento que se construyó mi cocina… casi 5 horas, aunque creo que menos, porque tenían que construir otra, tenían que apurarse” “5 horas por allí, …luego tenían que ir a otra casa. En ese tiempo nos iba capacitando. Dijo que el maestro tenía que hacer 2 cocinas al día”
2.2. El capacitador y los temas importantes de la capacitación
Se refleja la ausencia de una capacitación relevante. Para las entrevistadas el tema importante de la capacitación es la práctica del encendido, debido, presumiblemente, a la insistencia que el ingeniero le dio a esta práctica. No se hizo mención a otras BP tales como la limpieza de la chimenea, cubrimiento de hornillas, etc.
“…Fue el ingeniero, él nos enseñó cómo hacer funcionar mi cocina. También quería que otra mujer en casa sepa hacerlo…” “El ingeniero nos capacitó como prender. Parecía difícil pero no…” “Felizmente estaba, cuando quería preguntar, él me decía pregunta no más y eso era bueno porque no quería quedarme con dudas…”
Se percibe que el ingeniero brindaba información a medida que las mujeres interrogaban debido al desconocimiento práctico.
Claramente, la única información recibida fue asumida como capacitación, porque es así como se percibe la orientación recibida por un profesional.
2.2. Sobre las BP brindadas durante la capacitación
Otras BP se revelaron de manera limitada y solo afloraron en la medida que las entrevistadas eran consultadas. Se observó un escaso conocimiento de sus reales contribuciones. El conjunto de las BP orientadas a la reducción de los humos no logra apreciarse en las respuestas.
“Tenerla siempre limpia, prenderla solo para cocinar, no hacer que caiga agua en las hornillas porque si no hace más humo”. “Poner la leña…, tener cuidado con la chimenea… “Limpiar la chimenea de afuera, para no tener mucho hollín casi seguido…”.
2.2. Los mensajes claves para mejorar su salud
Las respuestas denotan que la capacitación no estuvo orientada a fomentar una mejor SR, que es el propósito que debe perseguir toda implementación de CM. Se reafirmó que el ingeniero a cargo solo ciñó su información a prácticas elementales, dejando a las beneficiarias sin la información necesaria del cómo y por qué esta tecnología puede contribuir con una mejor calidad de vida.
“Mmm… el ingeniero nos dijo que también ayudaba a reducir la tos... ¿Qué tiene que ver la tos con mi cocina? Eso no sé”. “Para no tener más tos ni mis hijos, mi esposo. Aquí siempre hay frío… Ah, es posible cuando nos abriga”. “Ahh… dijo que es muy bueno para que no tengamos más tos por el humo”.
Se puede notar que los mensajes clave referidos son improductivos, sin fundamentos y hasta perjudiciales, pues no sensibilizó a las beneficiarias de la información especializada, dejándolas al desamparo por lo que se cometen los mismos errores a los que se enfrentaron antes de la intervención.
2.2. Malestares disminuidos con el uso de la CM
Se puede apreciar la inseguridad en las siguientes dos respuestas, lo que da pie a advertir que se aventuraron al tratar de reconocer los beneficios de las CM.
“… creo que a veces me arden un poco menos los ojos cuando no hay tanto humo, pero cuando hay más me arde más”. “Creo que el dolor de cabeza, la garganta cuando soplaba fuerte (para avivar el fuego) me dolía mucho”.
Podemos notar también que una de ellas expresa un bienestar que le está procurando el cambio de postura que exige la CM, y aunque está lejos de ser el propósito para el que fue implementada, esta percepción es importante porque permite notar que a las mujeres sí les resulta posible expresar el bienestar que les provee la tecnología, siempre y cuando sea así.
“… también me duele menos la espalda. Ahora como estoy parada, el dolor es menos”.
2.2 Las ventajas de usar una CM
Las respuestas destacan el utilitarismo práctico y de apariencia, y desconocen, una vez más, las auténticas ventajas asociadas a reducir el riesgo de que persistan las sintomatologías respiratorias.
“Mi cocina se ve más limpia. Cocino un poco más rápido”. “Porque es un poquito más rápida, creo que porque es nueva”. “Es nueva, mmm… porque vivimos más limpios, comemos mejor”.
2.2 La importancia de cambiar la cocina anterior por una CM
De manera similar a las respuestas del tema anterior, las motivaciones para acceder a la construcción de las CM dependieron del aspecto, utilidad y de su relativo mejor funcionamiento:
“Porque es bonita, es nueva, porque ayuda a cocinar más rápido…”.
“Siempre es para cocinar la comida, para que mis hijos puedan alimentarse…”
Podemos notar que la vinculación con el calor térmico que proporcionaron las CM a la vivienda es un indicador que también se rescata:
“…para que estemos más abrigados. Eso yo siento que es así”
2.2 Siempre hay humo aun con chimenea
Aunque en menor grado, se hizo mención sobre la persistencia del humo contaminante y no precisamente es reconocido como un defecto de la chimenea, ya que no son conscientes del daño que este produce, lo que implica que el humo conviva con ellas y se perpetúe en el tiempo (fig.).
“Ya no es tanto como antes, solo al prender y con la leña que siempre está mojada. ¿Qué sucede si se tapa? Si es así, por allí, ya no va a salir todo el humo…”. “… no mucho, pero siempre hay. Siempre, cuando prendemos y la chimenea con eso no puede hacer nada”. “… cuando cae agua… no puede ayudar en todo…”.
2.2. Las CT siguen operando
Como podemos observar, las mujeres expresaron utilizar complementariamente la CM con la CT. La capacitación fallida no solo permitió la prolongación sistemática de las malas prácticas, sino el nulo entendimiento de los riesgos que significa seguir usando las CT, las que no fueron eliminadas como requisito previo para iniciar la construcción de la CM. Estas respuestas refuerzan la noción de que la capacitación que solo se limitó a una información sencilla, breve y a intervalos, durante el proceso de construcción de las CM, no fue la adecuada.
“Siempre la utilizo, así avanzo. En mi CM cocino un poco más rápido, pero en esta mi cocinita también pongo agua…”. “Utilizo las dos, aunque a veces menos esta (CT) porque no tengo mucha leña para usar…, así más rápido están las comidas”. “A veces para cuidar esta, mi cocinita (CM), trato de no usarla mucho. Por eso, a veces, utilizo esta mi otra cocinita”.
Discusión
A casi 10 años del estudio de caso llevado a cabo con tres grupos de mujeres rurales de la comunidad La Esperanza, a través de las voces de las mujeres residentes en la comunidad Chamana, se devela que una intervención con CM continúa desvinculada del necesario y pertinente componente educativo.
Los resultados nos muestran que, en Chamana, la capacitación tuvo lugar únicamente en algún momento de las 5 horas que aproximadamente dura la construcción de la CM.
La forma de intervenir en Chamana, al igual que los obtenidos en el grupo 2 (CM) de La Esperanza, revelan que no basta solo con la implementación de una CM para mejorar la calidad del aire de la vivienda, ya que las mujeres deben ser capacitadas periódicamente para manipular correctamente la CM y comunicadas acerca de los beneficios sobre la salud respiratoria.
La forma de intervenir en Chamana es equiparable con las intervenciones tecnológicas en agua y saneamiento, ejecutadas en muchos países de América Latina, para reducir la morbilidad por diarrea en niños menores de cinco años, las que no están siendo adecuadamente usadas, debido a que las familias no asumen buenas prácticas.29
Este tipo de intervención amenaza los resultados de un programa comprometido con mejorar la salud de la población intervenida, en el sentido que es alto el riesgo de que la mujer que no se apropie de las buenas prácticas y de sus beneficios, retome el uso exclusivo de una CT o la complemente, tal como sucede en el 50 % de los casos del grupo 2 y tal como se manifiesta en Chamana; ya que es conocido que sin las BP, la CM se comporta en idénticas condiciones que una CT. Entonces, aspirar a una mejor SR con la sola implementación de una CM, no constituye una intervención de salud eficiente.
En cambio, acompañarlo con un PE elimina los humos contaminantes, tal como se observa en el grupo 1 (CM-PE), que muestra que las mujeres empiezan a adoptar las BP para manipular la CM a partir del primer mes y se mantienen así hasta la culminación de la intervención. Entonces, es posible afirmar que la CM en conjunto con un PE permite que las mujeres sean muy receptivas y actúen en consonancia con el objetivo deseado.
En La Esperanza se revela que las estrategias que emplea el grupo 1 fueron clave para los resultados significativos. La guía HVS, indiscutiblemente, constituye una estrategia potente durante una evaluación sostenida de once meses.30 Está diseñada con los principios de una eficiente metodología educativa para adultos sin instrucción.31) Contiene mensajes e ilustraciones, a modo de instantáneas del antes y el después, contextualizados de manera clara y sencilla. Entre sus contenidos son imprescindibles los dedicados a enseñar y reforzar las BP en la manipulación de la CM para evitar la concentración de contaminantes al interior de la vivienda.
La participación de una promotora local (mujer reconocida y de la comunidad) es otra estrategia valiosa en La Esperanza, ya que al formar parte del mismo escenario sociocultural, ofrece a las mujeres, la confianza que se estima como uno de los factores fundamentales en las intervenciones en salud.32
Además, la interacción grupal y la periodicidad provocan participaciones más confiadas y acertadas; lo que resulta comprensible, ya que en las capacitaciones no solo comparten un mismo aprendizaje, sino que las mujeres aprenden a participar y a comunicarse sin limitaciones para compartir sus experiencias, compartir sus logros.
Y, todo ello responde a la contextualización del PE, que plantea la manera de cómo el conocimiento previo de los condicionamientos socioculturales debe utilizarse para capturar apropiadamente la atención de las mujeres, ya que solo son sostenibles las intervenciones que reconocen el contexto, a las personas y las involucran a través de un proceso educativo y participativo apropiados.33,34,35,36,37,38
Resulta de interés mencionar que las BP de comportamiento repercuten significativamente en la disminución de leña y en la reducción del tiempo dedicado a la cocina. Si bien estos atributos no forman parte de los factores observados, es conveniente comunicar que repercuten también en estos importantes beneficios.
Son destacables, también, los auspiciosos resultados en los cambios vinculados con la higiene en los grupos 1 (CM-PE) y 3 (PE).
En ese sentido, tal como volvemos a verlo en Chamana, resulta difícil sostener la idea de mejorar la SR de las mujeres indígenas con un proyecto que ostenta una tecnología apropiada muy eficiente solo en pruebas de laboratorio, pero que puesta en terreno no las involucra.
Por lo tanto, una tecnología que forme parte de una intervención de salud, requiere un PE que tenga como propósito impartir conocimiento, propiciar la participación activa y asegurar que se empleen las BP para mejorar las condiciones de ambiente y, por ende, el mejoramiento de la salud.39,40,41) Ese es el sentido de una tecnología socialmente aceptada.42
Este modelo de intervención, definitivamente, es más sólido en el tiempo, tal como lo demuestra un estudio realizado en una población indígena del departamento de Chocó en Colombia, cuya propuesta educativa para la salud, logra que las madres se identifiquen fácilmente con los mensajes y mejoren las condiciones nutricionales de la población infantil.43
En conclusión, una implementación con cocina mejorada acompañada con un pertinente programa educativo resulta cualitativamente superior. La presunción de que las tecnologías apropiadas por sí solas, podrían generar los cambios deseados, es cuestionable a todas luces.
Los hallazgos mostrados deben guiar a los hacedores de proyectos y tomadores de decisiones a repensar y reconocer las estrategias que realmente apuntan a mejorar la salud de las poblaciones pobres.
