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Introducción
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2), representa un grave problema de salud pública por la magnitud de costos y complicaciones que genera. 1 Se ha calculado, que la DM2 produjo 1,5 millones de muertes en el año 2012, el 80 % de estas en países de bajos y medianos ingresos, donde se estima un aumento exponencial en el número de casos para el año 2030. 2 En Latinoamérica y el Caribe la prevalencia global de DM2 es del 6,1 % de acuerdo al reporte del año 2014. 1
La hipertensión arterial (HTA) por otra parte, es el factor de riesgo de mayor representatividad a nivel mundial para el síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca y renal, enfermedad cerebrovascular y muerte súbita. 3 En sujetos con diabetes la prevalencia de hipertensión arterial es hasta tres veces mayor que en los individuos no diabéticos con edad similar, por lo que la DM2 es considera una enfermedad vascular. (2,3
El seguimiento de personas con DM2 basado en un control integral ha demostrado reducción de eventos cardiovasculares, microvasculares y un menor riesgo de muerte. 4,5) La American Diabetes Association (ADA), recomienda usar como patrón de calidad el control de los valores de hemoglobina glucosilada (HbA1c), presión arterial (PA) mediante monitoreo ambulatorio de presión arterial y la lipoproteína de baja densidad para lograr la disminución del riesgo del desarrollo de complicaciones crónicas del diabético. 6,7
El monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) es una técnica de apoyo en clínica e investigación, que permite el acercamiento al ritmo circadiano del individuo y surgió como consecuencia de la permanente variabilidad de la presión arterial. 8) Aporta un conocimiento más objetivo de las mensuraciones en sujetos hipertensos, con sospecha de hipertensión arterial o coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular como la hipertrofia ventricular izquierda; con la característica de realizarse siempre fuera del consultorio médico o del hospital y durante un periodo de 24 horas. 9
Múltiples estudios randomizados, 10,11 revelan que la presión arterial sistólica mayor de 130 mmHg se asocia a deterioro de la función cardiovascular y renal. Las mediciones aportadas por el MAPA, están significativamente correlacionadas con el daño de órganos blancos.
El ritmo circadiano garantiza la adaptación individual a la sucesión de los días y las noches para lo cual el individuo se regula según las señales medioambientales como la luz y la oscuridad, la vigilia y el reposo, o el ayuno y la ingesta, con el objetivo del mejor desempeño biológico. La disminución fisiológica de las cifras de la PA del 10 al 20 % durante el periodo nocturno se conoce como patrón dipper, sin embargo, existen pacientes donde no se aprecia tal disminución, muestran un patrón no dipper o dipper inverso asociado a estrés físico o psíquico, estilos de vida inadecuados, hipertensión arterial secundaria con deficiente adherencia terapéutica, que luego ocasionan estado de cronodisrupción (desincronización de los ritmos biológicos internos y los ciclos de 24 horas medioambientales). (12
El tratamiento con fármacos en horarios fraccionados, según la variación circadiana (cronoterapia) es la mejor alternativa para el paciente hipertenso. (12
La motivación para realizar este estudio parte de la necesidad de influir, desde la perspectiva de las variables que aporta el MAPA, en la evaluación del paciente con riesgo vascular y de garantizar el control homogéneo de la PA en los ciclos de 24 horas mediante la cronoterapia. El objetivo es caracterizar los pacientes diabéticos hipertensos mediante el monitoreo ambulatorio de presión arterial y determinar los efectos de la cronoterapia en dicha población.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo de diseño longitudinal con el objetivo de caracterizar a los pacientes hipertensos diabéticos mediante el MAPA de 24 horas, en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de la provincia Camagüey, en el año 2017-2018.
La población en estudio estuvo compuesta por 179 hipertensos que cumplieron con los criterios de que un 70 % de las tomas de presión arterial fueran declaradas válidas en 24 horas y presentaran diagnóstico de diabetes mellitus por más de 12 meses. Se excluyeron de la investigación paciente con: fibrilación auricular, arteriopatía periférica, fístulas arteriovenosas, enfermedad de Parkinson, lesiones en piel de miembros superiores, hospitalizados o con nocturnidad laboral. Los casos fueron remitidos desde las consultas de endocrino y cardiología de las áreas de salud de la provincia Camagüey al laboratorio de MAPA del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. El estudio se repitió luego de 30 días de adherencia al tratamiento para evaluar efectos de la cronoterapia, empleando fármacos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril o enalapril) y anti cálcicos (amlodipino o verapamilo).
Las variables generales seleccionadas fueron: la edad, el sexo, el peso, la talla, el índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet resultado de la razón del peso en kilogramos entre la talla en metros cuadrados. La presencia o no de hipertrofia ventricular izquierda por ecocardiograma índice de masa ventricular izquierda (IMVI) superior a 51 g/m; 2,7 en varones y 47 g/m; 2,7 en mujeres y engrosamiento parietal relativo superior a 0,42 que indica remodelado concéntrico, (13 así como los antecedentes patológicos personales de cardiopatía isquémica, enfermedad renal o cerebrovascular si se presentan en la muestra. Las variables obtenidas mediante el MAPA se lograron con el registrador cubano Hipermax® y su programa Hipermap®, 14 y fueron las siguientes: hipertensión al despertar, comportamiento del fenómeno dipper, promedios de las presiones arteriales sistólicas y diastólicas diurnas y nocturnas, cargas tensionales sistólicas y diastólicas diurnas y nocturnas (porcentaje de lecturas que se encuentran por encima de los valores de normalidad 135/85 mmHg para el período diurno, y 120/75 mmHg para el período nocturno) y presión del pulso.
Se pesó, se talló al paciente y se ofreció la información general imprescindibles para el procedimiento: no mover el brazo en el momento de comienzo de cada toma por un minuto, mantener el equipo puesto durante 24 h y no tomar baño. Se programó el equipo con la frecuencia de los registros cada 15 min en horario diurno y cada 30 en horario nocturno. Se le colocó el brazalete del equipo en el miembro superior del paciente en que se detectaron mayores cifras de la PA. Al día siguiente se le retiró el dispositivo y se precisaron los eventos según el registro. Se descargó la información registrada en la computadora con el programa Hipermap®. Por último, se registró y procesó cada caso en la base de datos de la investigación, creada con Microsoft Excel 2016.
Los resultados se presentan en tres tablas y un gráfico creados por los autores de la investigación.
Resultados
La mayor incidencia de mujeres y hombres diabéticos se observó en el grupo de mayores de 40 años, con 152 afectados para un 84,9 % del total de casos. Según el sexo predominaron las mujeres diabéticas hipertensas con 110 féminas para un 61 % (Tabla 1).
Tabla 1. Comportamiento de diabéticos hipertensos por rango de edades y sexo
| Rango de edades | Femenino | % | Masculino | % | Total | % |
|---|---|---|---|---|---|---|
| <=20 | 2 | 1,1 | 4 | 2,2 | 6 | 3,4 |
| >20 <=40 | 10 | 5,6 | 11 | 6,1 | 21 | 11,7 |
| >40 <=60 | 50 | 27,9 | 32 | 17,9 | 82 | 45,8 |
| >60 | 48 | 26,8 | 22 | 12,3 | 70 | 39,1 |
| Total | 110 | 61 | 69 | 39 | 179 | 100 |
Fuente: base de datos de la investigación.
Se observó que los pacientes normopesos en el estudio representaron alrededor el 20 %, mientras que los sobrepesos y obesos ocuparon el 40,2 y 39,7 % respectivamente. Las damas tuvieron la mayor representatividad en esta variable. El 2,8 % de los diabéticos (tres pacientes) presentó obesidad mórbida (Gráfico 1).
Gráfico 1. Comportamiento de los normopesos, sobrepesos y obesos por sexo atendiendo al índice masa corporal.
En el diabético obeso existe un incremento del gasto cardíaco, al traer como respuesta la hipertrofia concéntrica/excéntrica, por parte del ventrículo izquierdo. Este fenómeno se observó en el estudio en 101 pacientes para el 56,4 %, lo cual predispone a fallo cardíaco por disfunción sistodiastólica, a la cardiopatía isquémica que se presentó en el 28 % y a la afectación renal, presente en el 27,3 % de la muestra (Tabla 2).
Tabla 2. Variables relacionadas con la pérdida del patrón circadiano dipper
| Variables | Frecuencia | % | Riesgo Relativo |
|---|---|---|---|
| IMC> 25 Kg/m2 | 143 | 79,8 | 1,20 |
| Hipertrofia ventricular izquierda | 101 | 56,4 | 1,46 |
| Hipertensión amanecer | 81 | 45 | 1,47 |
| Edad > 60 años | 70 | 39,1 | 1,90 |
| Cardiopatía isquémica crónica | 50 | 28 | 1,16 |
| Enfermedad renal crónica | 49 | 27,3 | 1,16 |
Fuente: base de datos de la investigación.
Se encontró un grupo de variables relacionadas estadísticamente con la pérdida del patrón circadiano dipper y el riesgo de eventos adversos en el diabético. Los pacientes mayores de 60 años, con hipertensión al amanecer, con hipertrofia ventricular izquierda, IMC>30 kg/m2, enfermedad cardiovascular isquémica y renal crónica se asociaron de manera significativa a la pérdida del descenso nocturno de la PA (intervalo de confianza 99 %).
En esta investigación la hipertensión sistólica nocturna tanto por promedio como por carga apareció en el 40 % de los diabéticos; mientras que la pérdida del ritmo circadiano expresado por la presencia del patrón no dipper o patrón riser se apreció en el 67 % de la población.
La carga de presión arterial es el porcentaje de mediciones o registros por encima de los valores normales, expresada en porciento. En la muestra predominó la carga hipertensiva sistólica nocturna en el 43 % de los casos.
La hipertensión al despertar se manifestó en el 45 % de la casuística, mientras que la presión del pulso elevada apareció en el 50 % de los pacientes como expresión de daño vascular.
La cronoterapia fue útil, luego de 30 días de adherencia a tratamiento médico farmacológico y no farmacológico, al intervenir en la disminución de todos los parámetros del MAPA con descenso mayor de un 10 % de la carga sistólica diurna y nocturna de PA y de la hipertensión al despertar (Tabla 3).
Tabla 3 Comportamiento de las variables facilitadas por el MAPA en el estudio
| Variables del MAPA | Antes de cronoterapia Frec. % | Después de cronoterapia Frec. % | ||
|---|---|---|---|---|
| PA sistólica día >=135 mmHg | 34 | 19 | 27 | 15 |
| PA diastólica día >=85 mmHg | 17 | 10 | 12 | 6,7 |
| PA sistólica noche>=120 mmHg | 71 | 40 | 59 | 33 |
| PA diastólica noche>=75 mmHg | 35 | 20 | 29 | 16 |
| PA sistólica promedio >=130 mmHg | 41 | 23 | 34 | 19 |
| PA diastólica promedio >= 80 mmHg | 28 | 16 | 23 | 13 |
| Carga HTA diurna sistólica >= 40 % | 67 | 37 | 35 | 20 |
| Carga HTA diurna diastólica >= 40 % | 54 | 30 | 39 | 22 |
| Carga HTA nocturna sistólica >= 40 % | 77 | 43 | 58 | 32 |
| Carga HTA nocturna diastólica >= 40 % | 37 | 20 | 30 | 17 |
| HTA al despertar | 81 | 45 | 55 | 31 |
| Presión de pulso >=50 mmhg | 89 | 50 | 82 | 46 |
| Patrón circadiano no dipper | 89 | 50 | 80 | 40 |
| Patrón circadiano dipper inverso | 31 | 17 | 26 | 15 |
Fuente: base de datos de la investigación.
Discusión
Se ha demostrado en diversas investigaciones que, 10,11 en ambos sexos, la PA se eleva a medida que aumenta la edad, dicho ascenso se evidencia en lo esencial para la PA sistólica, mientras la PA diastólica experimenta en promedio solo un ligero aumento hasta los 50-60 años, y luego se estabiliza o tiende a declinar. 15 En los gerontes, la prevalencia de HTA se incrementa hasta el doble de lo descrito para la población adulta general, al aproximarse a un 60 % en los países occidentales. La prevalencia de HTA sistólica aislada aumenta en hombres y mujeres desde un 10 % a la edad de 60 años hasta el 30 % a los 90 años de edad, mucho más cuando se demuestra causa secundaria de la HTA. 16
La variabilidad de las cifras de tensión arterial está influenciada por tres factores: la edad, nivel de la presión arterial y el deterioro de los barorreceptores. A mayor edad y mayor HTA se produce una mayor variabilidad y deterioro de la función de los barorreceptores. 5,10
Llama la atención que la mujer tuvo mayor incidencia de HTA que el hombre, sobre todo en etapa menopáusica (alrededor de los 50 años) vinculado, según refieren estudios revisados, (12 a la menor producción de óxido nítrico, conocido como factor relajante derivado del endotelio. En esa etapa de la vida de la mujer existe una tendencia a la obesidad que abre paso al síndrome metabólico con aumento del perfil lipídico relacionado con el colesterol y sus subfracciones como low density lipoprotein (LDL- cholesterol), la lipoproteína A y la hipertrigliceridemia. (4 En la sexta década de la vida las mujeres suelen superar la obesidad masculina.
La diabetes mellitus, constituye un potente predictor de riesgo cardiovascular global, tal es así que la diabética joven pierde la protección hormonal femenina, máxime si es fumadora; pero la mujer sobrepeso, con índice de masa corporal mayor de 25 kg/m2 y mayor de 45 años de edad, tiene más riesgo que el hombre de padecer diabetes mellitus tipo 2 y sus complicaciones. 4
A lo anterior se añade un fenómeno de género de la sociedad actual: el empoderamiento femenino, que es un hecho mundial. Los múltiples roles que están asignados a la mujer en esta etapa de máximo esplendor profesional y familiar limitan la percepción del riesgo de enfermar y el acceso a los recursos de prevención de salud de la mujer hipertensa diabética. (17
Los mecanismos fisiopatológicos relacionados con la HTA inducida por la obesidad son: resistencia insulínica, hiperinsulinemia, aumento de la actividad adrenérgica y mayores concentraciones de aldosterona, retención de sodio y de agua. (18,19
En la actualidad, se habla de riesgo cardiometabólico (RCM), expresión acuñada por la American Diabetes Association y la American Heart Association en referencia al riesgo general de desarrollar enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus tipo 2 asociado a otros factores de riesgos tradicionales y emergentes, como obesidad abdominal y resistencia a la insulina. 4,7)
La PA de 24 horas se caracteriza por un ritmo circadiano y esta muestra una típica caída progresiva de la PA sistólica y diastólica al comenzar la noche hasta alcanzar el nadir durante el sueño seguida de una fase de meseta con pico máximo en la mañana, que coincide con el despertar. Se fundamenta científicamente en la cronobiología, que es la ciencia que estudia los ritmos biológicos y sus mecanismos subyacentes, se describen cuatro modalidades de patrón nocturno de la presión arterial: dipper, no dipper, dipper extremo y riser. 12,20,21
O´Brien et al.21) describieron en un grupo de hipertensos un patrón de la PA que no desciende durante el reposo nocturno y lo llamaron no dipper a diferencia del dipper en que hay el mayor descenso de la PA durante la fase del sueño. Los hipertensos no dipper presentan un mayor número de factores de riesgo cardiovascular con una alta incidencia de afectación de órgano diana caracterizado por HVI, lesión renal, cerebro-vascular y en general un peor pronóstico que los hipertensos dipper. (19,21,22
Un reporte en pacientes cubanos, 19 refiere que los hipertensos obesos tienen una reducción en la caída de la presión nocturna con respecto a los normopeso, con 25,8 % de no dipper en sobrepesos. Muchas explicaciones han tratado de dar respuesta a esta asociación; entre ellas, el síndrome de apnea obstructiva del sueño, visto con mayor frecuencia en los obesos, roncadores habituales, con índice de masa corporal mayor de 40 kg/m2 y circunferencia del cuello mayor de 43 cm.
La presión arterial sistólica (PAS) es un predictor de complicaciones más potente que la presión arterial diastólica (PAD) a partir de los 50 años de edad y se ha señalado que en ancianos la presión de pulso (PP) tiene un papel pronóstico adicional. 22,23,24
La presión del pulso elevada en más del 50 % de los pacientes, es expresión del daño vascular preestablecido del diabético. Estos hallazgos han sido probados tanto cuando se utiliza la medida de la PA en la consulta, con la automedida de la presión arterial (AMPA) como por MAPA. 25)
Se ha observado que del 10 al 25 % de los normotensos, durante el día registran cifras mayores a 135/85 mmHg y, paradójicamente, en más de 40 % de los hipertensos se registran cifras menores a 130/80 mmHg, incluso hipotensión ortostática. (13 Por lo cual se considera que la carga hipertensiva superior a 40 %, resulta elevada en el registro de 24 horas y este parámetro es aportado a la evaluación del hipertenso solo por el método de MAPA. 25
La evidencia relaciona la hipertensión al despertar con el riesgo de presentar lesión de órgano blanco fundamentalmente HVI. Un estudio de 104 hipertensos evaluados en el Hospital Hermanos Ameijeira por MAPA, (14 refiere una mayor frecuencia de pacientes con HTA al despertar y patrón no dipper; la asociación de estas dos variables predice un peor pronóstico. (21,22,23
Roush GC et al. (16) coinciden en que en las primeras horas de la mañana se observan la mayoría de los infartos miocárdicos, muerte cardiaca súbita, crisis anginosas y accidentes cerebrovasculares. Estos episodios de las llamadas horas cruciales, están asociados a un incremento de la PA, la frecuencia cardíaca, la viscosidad sanguínea y la agregación plaquetaria que coinciden con una disminución de la capacidad fibrinolítica del plasma. (1,23
Cinza Sanjurjo S et al. (26) relacionan al diabético hipertenso, obeso y portador de HVI con la hipertensión sistólica nocturna y la hipertensión al despertar, independiente del promedio de presión arterial de 24 horas. Para los pacientes diabéticos hipertensos la cronoterapia ha resultado valiosa en el control de la PA a lo largo de las 24 h del día y esta acción es crucial para reducir el daño orgánico de la HTA-DM 2 y reducirá la morbimortalidad a largo plazo. (12
Banegas JR et al. 10 sugieren que aumentar la profundidad de la presión arterial hacia un patrón dipper mediante cronoterapia disminuye el riesgo cardiovascular, mientras que disminuir la profundidad (asociado a la utilización de fármacos en dosis única matutina) aumenta la morbilidad cardiovascular.
Cada 5 % de incremento en la presión sistólica o diastólica promedio durante la noche en relación al día, se asocia con un 20 % de incremento del riesgo de muerte por causa cardiovascular, aún cuando el MAPA de 24 horas esté en el rango de < 130/80 mmHg. (27,28,29
Conclusiones
El MAPA ha demostrado ser un valioso instrumento para facilitar al médico la información precisa del perfil de presión arterial de 24 horas, por tanto, posibilita individualizar el tratamiento y determinar daño vascular en el diabético hipertenso. La respuesta a la cronoterapia se debe tener en cuenta en la estrategia de control de la hipertensión asociada a la diabetes mellitus.
