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Introducción
Los accidentes, como fenómenos sociales, ocurren desde comienzos de la lucha del ser humano por vencer los fenómenos de la naturaleza y posteriormente en los acontecimientos de pueblos y ciudades. (1 En Cuba, durante varias décadas, los accidentes ocuparon la cuarta causa de mortalidad en todas las edades, hasta que en el 2002 fueron desplazados al quinto lugar por la influenza y la neumonía. En los menores de un año ocuparon la tercera causa de muerte, la primera en el grupo de 1 a 14 años, la segunda en el de 15 a 45 años, la cuarta en el de 50 a 64 años y la sexta en el de 65 años y más. (2
La Organización Mundial de la Salud define como accidente al acontecimiento fortuito, generalmente dañino, independiente de la voluntad del hombre, provocado por una fuerza externa que actúa rápidamente y se manifiesta por la aparición de lesiones del cuerpo o la mente. Algunos autores agregan que, en vez de accidentes, debían llamarse “lesiones no intencionales”, puesto que muchos pueden ser evitados. (1
La clasificación de los accidentes, según su naturaleza, es amplia y un número importante de ellos califica dentro de los llamados “accidentes domésticos”, considerados por algunos autores como el lado oculto de este fenómeno, pues muchas veces no llegan a declararse y por tanto, no pueden ser registrados, como ocurre en los accidentes de tránsito.3) Dentro de los accidentes domésticos, la aspiración intrabronquial de cuerpos extraños es relativamente frecuente y constituye siempre un episodio dramático que puede conllevar, muchas veces, a un desenlace fatal.
La aspiración de material sólido como cuerpo extraño en vías respiratorias es un problema frecuente en niños y generalmente es accidental, mientras que en los adultos la aspiración es poco frecuente y se produce durante situaciones de inconsciencia como embriaguez, anestesia, coma de cualquier etiología, convulsiones, drogadicción y accidentalmente durante la deglución o trauma.
La mayoría de los cuerpos extraños que van a la tráquea caen mayormente en el bronquio derecho, y el curso subsiguiente de los eventos depende de la naturaleza, forma y tamaño del objeto. La realidad alcanza su máxima expresión cuando el hecho ocurre en un niño, pues el pronóstico se agrava y el efecto traumático en la familia y la sociedad, en general, son mayores. La aspiración de cuerpos extraños por vías respiratorias no es una rareza y constituye un problema urgente y grave en la población pediátrica, pues con frecuencia nos encontramos en los cuerpos de guardia a pequeños pacientes con objetos en las vías aéreas insospechados y no diagnosticados. (4-6
En muchos casos la aspiración no es presenciada por la familia y, a menudo, esta niega incluso la posibilidad del suceso por nerviosismo o eludiendo quizás, inconscientemente, sentimientos de culpa. Sin embargo, en el personal médico debe prevalecer la sospecha de la ocurrencia. (6-8) El evento ocupa un lugar importante entre los indicadores de accidentabilidad en niños. Actualmente el 7 por ciento de los accidentes mortales en menores de 4 años, se atribuye a dicha causa. (9,10
En el bienio 2017-2018, se registraron diez casos de aspiración intrabronquial de cuerpos extraños en el Hospital Provincial Pediátrico Docente Hermanos Cordové, de Manzanillo, según reportes del departamento de registros médicos. Tal vez esta cifra no resulte relevante cuando se compara con las estadísticas de morbilidad general. Pero la naturaleza del evento, el efecto emocional que acarrea para el paciente y la familia, lo traumático y urgente del episodio, las complicaciones que derivan del mismo y de los procederes para su extracción, y sobre todo el riesgo inminente de un desenlace fatal, convierten dichos indicadores numéricos en acontecimientos importantes en el plano individual y socio-familiar, trascendiendo, por tanto, al sistema de salud.
Método
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo y transversal, con una fase analítica, en menores de 5 años de edad egresados del Hospital Pediátrico Provincial Docente Hermanos Cordové, de Manzanillo, con diagnóstico de aspiración intrabronquial de cuerpos extraños en el período comprendido entre enero de 2017 y diciembre de 2018.
Universo de estudio
Estuvo constituido por 10 niños.
Métodos de investigación utilizados
Se emplearon métodos de los niveles empírico y teóricos generales, ellos se concretan en: observación, encuesta; métodos de análisis-síntesis e inducción-deducción, método hipotético-deductivo, estudio documental, la lógica forma; histórico-lógico y la modelación. También se utilizaron métodos de las ciencias médicas -el clínico o científico particular de la profesión médica con la singularidad- al ocuparse no solo de la atención individual, sino de la colectividad y el ambiente- denominado clínico-epidemiológico, con enfoque socio ecológico (de la epidemiología social) al estudiar variables contextuales que permiten acercarse a cambios que la sociedad provoca en la vida de individuos y colectividades.
Procesamiento y análisis de la información
Para la obtención de información se revisaron las historias clínicas y los informes endoscópicos de los pacientes. El procesamiento y análisis de la información se realizó a través del llenado de un formulario que recogió las variables epidemiológicas más importantes para la investigación. Se utilizaron métodos de tabulación por medio de técnicas estadísticas. Se usó computadora con programas del paquete de Microsoft Office para la preparación de la hoja de cálculos en Excel. Se procesaron los datos y confeccionaron tablas simples y de asociación, lo cual permitió el análisis de los resultados, expresándolos en números absolutos y por ciento como medida de resumen.
Definición del procedimiento de actuación en aspiración intrabronquial de cuerpos extraños en niños
El programa de mejora continua de calidad que se propuso constituye un conjunto de orientaciones bien sistematizadas, que pautan la actuación médica frente al paciente con aspiración intrabronquial de cuerpos extraños dirigido a los siguientes especialistas:
Especialistas en Pediatría y Otorrinolaringología.
Especialistas en Medicina General Integral.
Médicos Generales Básicos, Licenciados en Enfermería, Tecnólogos de la Salud y estudiantes de las carreras de Ciencias Médicas.
El procedimiento reúne las recomendaciones del grupo de trabajo en Otorrinolaringología y Pediatría del Hospital Provincial Pediátrico Hermanos Cordové con respecto al diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los niños afectados por aspiración intrabronquial de cuerpos extraños; y tiene los requisitos de:
Pertinencia social, relacionada con el nivel de respuesta a las demandas y necesidades de los profesionales de dicho hospital.
Relevancia metodológica, su originalidad demuestra que las guías internacionales consultadas abordan el problema de forma parcial.
Posibilidad de solución a la contradicción presente en el objeto de estudio.
Diseñado el procedimiento para la atención al niño con aspiración intrabronquial de cuerpos extraños se seleccionaron los expertos en un universo de siete candidatos, a partir de la actividad profesional e investigativa que realizan y el coeficiente de competencia. Para conocer la opinión de expertos sobre la propuesta se sometió al criterio de los mismos, utilizándose el método Delphi.
Con el fin de objetivizar la validez de las valoraciones dadas por los expertos y determinar su grado de coincidencia, se utilizó el Coeficiente W de Kendall.
El coeficiente de concordancia W de Kendall se obtuvo:
Coeficiente de concordancia de Kendall (Kendall W)
K= 6 (K>2), N=8 (N>7), gl= 7, R= 216, R2= 7044
SRF=∑R2_ (∑ R)2 =7044 - 2162 =1212
N 8
W =12× SRF= 12×792 ≈ 0,702
K2N (N2- 1) 62×8(82-1)
Los expertos evaluaron las dos primeras características (calidad y precisión) como lo mejor, seguidas por la sexta y tercera características (promoción de la excelencia y aceptación); luego siguieron la séptima y octava (mejoramiento de la capacidad resolutiva y cobertura), culminando con la cuarta y quinta (concepción estructural y metodológica, y concepción teórico-práctica).
Al estar W muy cercano a la mitad de la escala, parece mostrar que la concordancia entre los expertos respecto a los elementos a ranquear no está definida. No obstante, las diferencias pueden deberse a fluctuaciones producto del azar.
A continuación, se aplicó la prueba estadística para tomar una decisión respecto a la competencia del jurado:
H o : No hay concordancia entre los expertos
H 1 : Los expertos concuerdan
W: W= k× gl × W ≈ 6 × 7× 0,724 ≈ 22,00
Se rechaza la hipótesis nula, por lo tanto se acepta la alternativa que estipula la concordancia entre los expertos acerca de las bondades del procedimiento, los que hacen precisiones en aspectos del mismo y emiten señalamientos que no restan, en modo alguno, calidad a la propuesta diseñada; por el contrario, son de valor para su perfeccionamiento por lo que se puede plantear que es probable que el procedimiento genere efectividad en el proceso de atención al enfermo y los resultados sean satisfactorios, en su aplicación práctica. De ahí que, sobre la base de la estadística utilizada, la estructura y los aportes del procedimiento son aceptados por los consultados.
Resultados
Al analizar la distribución de los pacientes según la edad y sexo en la tabla 1, se aprecia que 7 pacientes fueron del sexo masculino para un 70% y 3 pacientes del sexo femenino para un 30%. El grupo de edad que mayor número de casos aportó es el de 0-2 años en uno y otro sexo, con 7 pacientes para un 70%, de ellos 5 masculino y 2 femeninos.
Tabla 1. Sexo y edad. Distribución de la aspiración intrabronquial de cuerpos extraños en niños. Hospital Hermanos Cordové 2017- 2018.
| Edad/ Sexo | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Edades | Masculino | Femenino | Total | |||
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| 0-2 | 5 | 50 | 2 | 20 | 7 | 70 |
| 3-5 | 2 | 20 | 1 | 10 | 3 | 30 |
| Total | 7 | 70 | 3 | 30 | 10 | 100 |
Fuente: historias clínicas.
La procedencia geográfica se muestra en la tabla 2, donde 6 pacientes proceden de zona rural para un 60% y 4 pacientes de zona urbana para un 40%. Debemos señalar que este predominio se debe, en gran medida, a una falla en la prevención y que en estos pacientes el diagnóstico confirmado del accidente se hace de forma más tardía.
Tabla 2. Procedencia geográfica. Distribución de la aspiración intrabronquial de cuerpos extraños en niños. Hospital Hermanos Cordové 2017- 2018.
| Procedencia rural | Procedencia urbana | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| 6 | 60 | 4 | 40 | 10 | 100 | |
Fuente: historias clínicas.
Al describir la secuencia de los síntomas por aspiración intrabronquial de cuerpo extraño, presentada en la tabla 3, se observa que de inicio existe una secuencia típica de aparición, ya que todos los casos presentan acceso de tos y dificultad respiratoria, pero después el comportamiento sintomático tiene variación significativa, pues en 9 pacientes no aparece fiebre, en 8 no se constata cianosis y 6 no tienen rechazo al alimento.
Tabla 3. Síntomas. Distribución de la aspiración intrabronquial de cuerpos extraños en niños. Hospital Hermanos Cordové. 2017- 2018.
| Síntomas | No. | % |
|---|---|---|
| Tos | 10 | 100 |
| Dificultad respiratoria | 10 | 100 |
| Rechazo al alimento | 4 | 40 |
| Cianosis | 2 | 20 |
| Fiebre | 1 | 10 |
Fuente: historias clínicas.
En la tabla 4 se muestra el tipo de cuerpo extraño aspirado y el tiempo transcurrido hasta su diagnóstico; 2 pertenecen a la categoría de inorgánicos para un 20% y 8 a la de orgánicos para un 80%. El tiempo que transcurre para el diagnóstico de los inorgánicos va de 12 a 48 horas y en los orgánicos de 6 a 24 horas.
Tabla 4. Tipo de cuerpo extraño y tiempo para el diagnóstico. Distribución de la aspiración intrabronquial de cuerpos extraños en niños. Hospital Hermanos Cordové. 2017-2018.
| Tipo de cuerpo extraño | Tiempo para el diagnóstico | |
|---|---|---|
| Inorgánicos | ||
| Perle | 12 horas | |
| Tornillo | 48 horas | |
| Orgánicos | ||
| Frijol | 6 horas | |
| Semilla de anón | 10 horas | |
| Maní | 7 horas | |
| Maní | 4 horas | |
| Frijol | 3 horas | |
| Maní | 5 horas | |
| Café | 7 horas | |
| Frijol | 24 horas | |
Fuente: historias clínicas.
Los resultados del grado de similitud entre conjuntos de opiniones ranqueadas por los expertos se muestran en la tabla 5.
Tabla 5. Criterio de expertos en referencia al procedimiento de actuación. Distribución de la aspiración intrabronquial de cuerpos extraños en niños. Hospital Hermanos Cordové. 2017-2018.
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8 | ||
| E1 | 1 | 5 | 3 | 7 | 8 | 2 | 4 | 6 | |
| E2 | 3 | 1 | 4 | 6 | 8 | 5 | 2 | 7 | |
| E3 | 2 | 1 | 4 | 7 | 8 | 3 | 5 | 6 | |
| E4 | 4 | 2 | 1 | 7 | 8 | 3 | 5 | 6 | |
| E5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 7 | 3 | 6 | 5 | |
| E6 | 1 | 4 | 3 | 8 | 7 | 2 | 5 | 6 | Total |
| R | 12 | 15 | 19 | 43 | 46 | 18 | 27 | 36 | 216 |
| R2 | 144 | 225 | 361 | 1849 | 2116 | 324 | 729 | 1296 | 7044 |
| Promedio | 2,00 | 2,50 | 3,17 | 7,17 | 7,67 | 3,00 | 4,50 | 6,00 | |
| Desviación | 1,26 | 1,64 | 1,17 | 0,75 | 0,52 | 1,10 | 1,38 | 0,63 | |
| Valor Máximo | 4 | 5 | 4 | 8 | 8 | 5 | 6 | 7 | |
| Valor Mínimo | 1 | 1 | 1 | 6 | 7 | 2 | 2 | 5 |
Coeficiente de concordancia: W Kendall = 0,702.
Discusión
Los resultados encontrados por los autores son similares a lo referido en las bibliografías revisadas, (11,12) a pesar de que su casuística no es amplia. Los investigadores tampoco cuentan con una explicación que aclare por qué es más frecuente en varones, pues no piensan que dependa del sexo genético o fenotípico, y sí podría ser consecuencia de la orientación en la educación, pues con ellos se es más tolerante e incluso se les otorga mayor libertad en la exposición a posibles riesgos, secuela de siglos de educación machista a pesar de los ingentes esfuerzos educativos. No obstante, los autores consideran que el hecho de conocer qué sexo es el más afectado, en ninguna medida dificulta la interpretación de la gravedad del proceso. 13,14
La razón de que se observe más en niños menores de dos años no es casualidad para todos los autores que plantean, que en ese periodo de la vida el niño se enfrenta al conocimiento del medio y lo hace a través de sus mecanismos senso-perceptuales con el fin de definir la forma de los objetos; a esto se une la natural atracción y curiosidad que sienten por los objetos pequeños, la movilidad que le hace deambular por el hogar libremente y acceder a ellos, la ausencia de una dentición completa y la tendencia a imitar al adulto; la madre que se pone el imperdible en la boca mientras cambia el pañal a su bebé, no debe asombrarse de que el pequeño haga lo mismo en la primera oportunidad que se le ofrezca. Otras veces los adultos se introducen en sus bocas sustancias duras como clavos, agujas y utilizan los dientes para extraer pequeños objetos de otros objetos delante de los niños. 2,3
El accidente se explica además por descuidos como pueden ser el permitir que los niños jueguen durante la comida, preparación poco cuidadosa del alimento, dejar que niños mayorcitos cuiden de otros menores. Habría que añadir, el hecho de que los adultos recurren con demasiada frecuencia a administrar frutos secos, galletas, etc., como recompensa o para calmar una rabieta. 10-13
Existe un segundo pico de incidencia reportado por la literatura alrededor de los 12 años debido a causas diferentes como es la respiración bucal concomitante a la introducción en la boca de objetos de uso cotidiano en la escuela como bolígrafos, grapas, etc.; ello explica los hallazgos broncoscopios habituales: en general la presencia de material orgánico en los menores de dos años e inorgánico en los mayores. (14,15)
Los autores reconocen que, a pesar de los grandes esfuerzos de la Revolución por elevar los índices de salud y cultura en la población rural, los accidentes persistirán, si los adultos encargados de cuidar niños no toman conciencia plena de la gravedad del acontecimiento. Los resultados del estudio coinciden con la literatura; queda claro que la variabilidad de la secuencia sintomática depende del grado de obstrucción del fluido aéreo y del área pulmonar distal comprometida, lo que explica un mayor o menor grado de síntomas que anuncian compromiso para la vida del paciente como es el caso de la cianosis. (16
La explicación que emiten descansa en que los cuerpos extraños bronquiales de naturaleza orgánica son susceptibles de hidratarse, por tanto, aumentan su tamaño y ocluyen más la luz bronquial, empeorando así el intercambio ventilatorio. Ello hace que la sospecha de su presencia sea más rápida que en los inorgánicos que no tienen la capacidad de hidratarse.
Como hallazgo interesante del estudio se encuentran un grupo de complicaciones, entre las que sobresalen: broncoespasmo, neumonías y atelectasias. En el período analizado no hubo mortalidad, variable que tuvo otro comportamiento en años anteriores en la institución. La aspiración intrabronquial de cuerpo extraño es un cuadro muy grave, de difícil manejo, que resulta imprescindible prevenir, evitando que niños sanos se compliquen.
Como resultado de esta investigación se exponen diez consideraciones de valor agregado sobre el tema, a lo que han dado en llamar “Decálogo de la aspiración intrabronquial de cuerpos extraños en niños”:
No es una rareza y constituye un problema urgente y grave.
La familia no siempre presencia el accidente o niega la posibilidad del mismo.
El evento presenta signos de sospechas y se ve favorecido por determinados estados del niño.
La edad más frecuente es entre 6 meses y 3 años, pero se puede presentar a cualquier edad.
La evolución clínica está determina por diferentes factores tales como: tamaño, forma, naturaleza, tiempo de permanencia, localización y grado de obstrucción del cuerpo extraño en el interior del árbol bronquial, corpulencia y edad del paciente, así como el grado de contaminación potencial del material aspirado.
La localización más frecuente es en bronquio-tronco derecho.
La auscultación pulmonar es un elemento de baja especificidad.
Una radiografía de tórax normal no descarta su presencia.
La broncoscopia permite el diagnóstico de certeza.
Es un evento prevenible.
Conclusiones
La aparición de cuerpos extraños es más frecuente en menores de tres años, del sexo masculino y de procedencia rural. No siempre es posible establecer la secuencia típica del comportamiento sintomático. Los cuerpos extraños orgánicos se diagnostican de manera más precoz. Existe consenso entre los expertos consultados sobre la utilidad que brindará el procedimiento de actuación en la atención al enfermo con aspiración intrabronquial de cuerpo extraño.
