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Introducción
Una de las directrices principales de trabajo en la Educación Superior en nuestro país lo constituye el Postgrado, donde los procesos formativos del residente tienen un papel rector. La Atención Primaria de Salud (APS) constituye el escenario fundamental para el desarrollo de la especialidad de Medicina General Integral (MGI). 1,2
Este nivel de atención tiene como característica la formación de los recursos humanos idóneos, tanto en calidad como en cantidad, con un caudal de conocimientos propios que permite la interacción efectiva con el individuo, la familia y el entorno, siempre con un enfoque clínico, epidemiológico y social. De esta manera, se consiguen resolver con éxito los problemas derivados de la salud comunitaria.
El programa de la residencia responde a las constantes trasformaciones sociales y del sector salud, que impone el reto de formar especialistas preparados para enfrentar los problemas de salud de Cuba y otros países, donde se desarrolla el internacionalismo y la colaboración médica. Por eso, las esferas académicas, técnica, humanística y social no se pueden descuidar, de tal forma que contribuyan al aumento permanente de la credibilidad social de este modelo de atención (1,3
Para verificar la adquisición de las habilidades, conocimientos médicos, conductas y valores del residente se requiere de una evaluación, en calidad de componente esencial del proceso enseñanza-aprendizaje. Aquí se incluyen tres ejercicios: la defensa de un trabajo de terminación de residencia o tesis y un examen estatal, práctico y teórico, al concluir el programa diseñado para dos años de residencia. 4
El examen práctico estatal constituye una variedad de evaluación oral que permite el uso de diferentes escenarios para apreciar el desempeño del residente. Puede llevarse a cabo en la consulta, en el ingreso en el hogar, visita a la familia (VF), discusión de un problema de salud (DPS) y análisis de la situación de salud (ASIS). 5
Evaluar los rublos que conforman el examen práctico estatal es más difícil de lo que parece, pues requiere de un tribunal conformado por docentes con alta preparación científico-técnica y pedagógica. En base a ello, los autores deciden socializar los resultados de los exámenes practicados a los residentes examinados en el municipio de Niquero que se presentaron a la primera convocatoria del curso académico 2018-2019, para la obtención del título de especialista en Medicina General Integral, perteneciente a la Universidad de Ciencias Médicas de Granma.
Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo, de corte transversal, sobre los resultados de los exámenes estatales prácticos de los residentes de la especialidad de MGI, que se presentaron a la primera convocatoria del curso académico 2018-2019, examinados en el municipio de Niquero. El universo estuvo integrado por el total de médicos residentes implicados en el proceso de evaluación (n=21).
Para el desarrollo de la investigación se emplearon métodos teóricos, y procedimientos estadísticos. Entre los primeros se utilizó el análisis documental para la revisión de las actas individuales de cada residente con la finalidad de comprobar la homogenidad de la calificación. El método estadístico estuvo dado por el uso de los números enteros y la distribución porcentual.
Por la cantidad de residentes a evaluar se conformaron 3 tribunales, todos procedentes de la APS, con experiencia en la participación en este tipo de examen. Los mismos fueron los responsables de otorgar la puntuación alcanzada en cada acápite del examen: consulta, análisis de la situación de salud, discusión de un problema de salud, visita a la familia y actividad grupal (AG). En base a ello, se consideró sin errores la calificación de 20 puntos (puntuación máxima) y con errores el resto de las calificaciones.
Aspectos éticos: se consideró la información como confidencial.
Resultados
En la convocatoria ordinaria del examen estatal práctico de MGI, realizado durante el mes de noviembre del 2019, se presentaron 21 residentes, aprobando todos para un 100% de promoción. (Tabla 1)
Tabla 1. Promoción general. Examen práctico estatal curso 2018-2019.
| Rangos de calidad | No de residentes | % |
|---|---|---|
| Menos de 70 puntos | 0 | 0 |
| Entre 70-79 puntos | 2 | 9,5 |
| Entre 80-89 puntos | 9 | 42,9 |
| Entre 90-99 puntos | 9 | 42,9 |
| 100 puntos | 1 | 4,7 |
| Total | 21 | 100 |
Fuente: acta individual de calificación del examen práctico estatal.
En relación a los resultados cuantitativos por rublos llama la atención que de forma general pocos residentes obtuvieron la nota máxima, siendo la Actividad Grupal la de más alta cuantía con el 42,9%. La puntuación entre 18-19 puntos fue la que predominó en el ASIS, la DPS, la VF, la AG y la Consulta, coincidiendo en esta última con la calificación de 16-17 puntos. Las notas menos representativas estuvieron comprendidas en la categoría de menos de 14 puntos, con un solo residente en la consulta, para un 4,8%.
A pesar de los buenos resultados en cuanto a la promoción, dentro de los acápites que conformaron el examen se identificaron con mayor porciento de errores la DPS en 20 residentes (95,2%), seguido de la Consulta en 19 examinados (90,5%), la VF en 17 médicos (80,9%) y el ASIS en 16 de ellos (76,1%). Por el contrario, resultó menor en la AG, pues la frecuencia de errores estuvo presente en 12 residentes (57,1%). (Tabla 2)
Tabla 2. Rangos de puntuación por rubros. Examen práctico estatal curso 2018-2019.
| Rangos de puntuación | C | ASIS | DPS | VF | AG | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| No | % | No | % | No | % | No | % | No | % | ||
| Menos de 14 puntos | 1 | 4,8 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Entre 14-15 puntos | 2 | 9,5 | 3 | 14,3 | 3 | 14,3 | 5 | 23,8 | 2 | 9,5 | |
| Entre 16-17 puntos | 8 | 38,1 | 1 | 4,8 | 7 | 33,3 | 5 | 23,8 | 0 | 0 | |
| Entre 18-19 puntos | 8 | 38,1 | 12 | 57,1 | 10 | 47,6 | 7 | 33,3 | 10 | 47,6 | |
| 20 puntos | 2 | 9,5 | 5 | 23,8 | 1 | 4,8 | 4 | 19,0 | 9 | 42,9 | |
Fuente: acta individual de calificación del examen práctico estatal.
Leyenda:
C: Consulta. ASIS: Análisis de la Situación de salud.
DPS: Discusión de un problema de salud. VF: Visita a la Familia.
AG: Actividad grupal.
Discusión
La evaluación del aprendizaje constituye una referencia para la reflexión y toma de decisiones respecto a la labor de mejora de la enseñanza. Es una parte esencial del proceso docente educativo que posibilita su dirección, así como el control y la valoración del desarrollo de los modos de actuación que los residentes van adquiriendo, permite además verificar el grado en que se van alcanzando los objetivos generales propuestos. 6
Se comparte el criterio de que los resultados obtenidos en la promoción responden a la preparación metodológica que comenzó con una adecuada planificación del proceso docente educativo, propio del programa de la residencia, y la posterior impartición de los temas por especialistas con experiencia y con categoría docente. (5
A consideración de los autores, los resultados del examen estatal, como evaluación certificativa de la especialidad de MGI, es el resultado de un proceso que se inicia desde el primer año de la residencia. Por ello, se busca una linealidad en el trabajo docente educativo, medir bien cuánto se aprende es conocer la verdadera calidad del proceso impartido. La formación de los especialistas de la APS garantiza la preparación integral que se concreta en una sólida formación científica y técnica con el fin de lograr un personal competente, capaz de solucionar los problemas de salud de la población.
El margen de errores estuvo centrado fundamentalmente en la DPS, ejercicio que permite al residente mostrar las habilidades adquiridas en la práctica laboral con el paciente, la familia y su entorno, con una óptica integradora propia de la especialidad. De ahí, que los autores comparten el planteamiento de que la formación del residente se desarrolla esencialmente en las actividades de educación en el trabajo y se lleva a cabo con el aprendizaje en el servicio, como actividad docente-asistencial-investigativa. 1
León Pacheco A y González Tapia M, (7 consideran que corresponde a los departamentos docentes y, en especial, a los jefes de Grupo Básico de Trabajo (GBT) profundizar su preparación metodológica, como principales tutores de los residentes, para la adquisición de habilidades y conocimientos de los especialistas en formación, que permita proyectar el trabajo a la solución de los diferentes problemas de salud.
En los resultados del presente estudio se evidenciaron insuficiencias a la hora de ofrecer una solución a la situación presentada a cada residente, principalmente por carecer de un enfoque integral sobre la base de la detección de los posibles factores causales y sobre todo en la participación que cada uno de ellos tiene en la solución del problema, independientemente de que en este ejercicio el residente adquiere autonomía en la toma de decisiones.
Lo anterior denota debilidades en los conocimientos de los residentes con relación a este aspecto y requiere estimular aún más su autopreparación, así como desarrollar acciones que garanticen solidez en la labor didáctica de los profesores y revisar los métodos de enseñanza y el papel orientador, controlador y evaluador del profesor en las interconsultas docentes- asistenciales.
La evaluación en la modalidad de Consulta también resultó una de las que más errores aportó, lo que coincide con otros investigadores que plantean que en este tipo de examen se comprueba el nivel de conocimientos alcanzado y la capacidad para enfrentar a la solución de procesos clínicos, socio-médicos e higiénico-epidemiológicos, además de modelar situaciones de la práctica médica. Y es precisamente aquí donde se comprueba el nivel adquirido en las habilidades clínicas, mediante los diferentes modos de actuación. 8
Para Jacinto Hernández L, et al,5 las funciones docentes son asumidas en muchos casos por médicos jóvenes sin experiencia en la formación postgraduada, aunque la mayoría de ellos tiene conocimientos médicos amplios. Esto conduce a que los errores no se corrigen, las actuaciones correctas no se refuerzan y la competencia clínica puede verse afectada.
Precisan además que, en el interrogatorio, los errores comprobados, básicamente están relacionados con la falta de coherencia en el establecimiento del cromatograma o historia de la enfermedad actual. Al revisar el examen físico se constatan omisiones en diferentes aparatos, y en el plan terapéutico integral se aprecian irregularidades en las actividades de promoción y prevención.
Según Solís Cartas y colaboradores, (9) debe exigirse al residente la utilización de todas las etapas del método clínico para evitar las dificultades en la entrevista y la semiografía, que al no ser detallada impide un mayor acercamiento al diagnóstico. En la actualidad se considera que hay deterioro en las habilidades de los médicos para interrogar, con afectación en el proceso de atención médica.
Para los autores la consulta es una de las formas principales de trabajo con los pacientes y de aplicación del método científico. Por eso forma parte esencial de los contenidos a dominar por el residente. Su dominio requiere de un clima organizacional adecuado y de una corrección constante en la práctica sistemática.
Otro de los acápites donde los residentes mostraron deficiencias fue en la visita a la familia. Se concuerda con Solís Cordero K y Guevara Francesa G,10) los que declaran que visita domiciliaria representa una fortaleza, pues durante la misma se efectúa un intercambio de información con los integrantes de la familia, mediante la que se conoce principalmente las condiciones de la vivienda, las características socioeconómicas, la condición de salud de cada uno (patologías, vacunación, entre otras) y el ambiente físico. A la vez, brinda la oportunidad de desarrollar actividades de promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
Zuliani Arango LA, et al,11) consideran que, en terreno de la salud, hay una crisis epistemológica, teórica y metodológica que se manifiesta en la falta de capacidad para captar la complejidad de los fenómenos que constituyen la tríada Salud -Enfermedad- Sociedad. Por eso, el modelo de APS considera a la familia como un escenario validado para la formación del personal sanitario.
Según los autores, la visita domiciliaria no ha sido reconocida como una estrategia pedagógica que aporta a la formación integral, siendo más utilizada como instrumento de evaluación por profesionales de trabajo social y enfermería que por médicos, a pesar de haber sido pensada como una estrategia de atención, prevención, tratamiento y rehabilitación.
Aunque los errores en la evaluación del ASIS no fueron los predominantes requieren de un análisis profundo, pues constituye una de las herramientas más importantes que presenta el médico para conocer el estado de salud real de su comunidad.
Los errores en el ASIS también resultan preocupantes si se tiene en cuenta que en el perfil del médico de familia es necesario que existan singularidades o competencias específicas que lo diferencien del resto de los especialistas y por eso se propuso su realización. Ello contribuye a su prestigio profesional. No obstante, existe una interpretación errónea y el franco rechazo a realizarlo por un buen número de residentes y especialistas de MGI y no verlo como un instrumento científico-metodológico, que asegure la identificación de los problemas de salud de la población que atiende y oriente las políticas y estrategias para su solución. (12
En este mismo contexto, Espín Falcón JC y Acosta Gómez Y, 13 a partir de sus experiencias y funciones como metodólogos del proceso docente educativo de pregrado y posgrado en la Facultad de Ciencias Médicas “General Calixto García”, han identificado deficiencias en la confección e implementación del ASIS dadas por la insuficiente calidad del informe, poco rigor científico, así como la desactualización del conocimiento que debe poseer el EBS para su correcta utilización en los consultorios, lo que repercute de manera negativa en el proceso de formación del residente.
Los autores opinan que la exigencia que recibe el médico residente en su área de desempeño para cumplir cotidianamente con las actividades de los programas de control minimiza la utilidad del ASIS como instrumento para la solución de los problemas que no se relacionen con estos programas, sea cual fuese la situación epidemiológica particular. Esto trae consigo además que no se apropie de todo el conocimiento metodológico que sirva como herramienta para desarrollar con calidad dicho proceso.
Por último, la actividad grupal resultó la forma de evaluación en la que los residentes presentaron menos dificultades. Con ella se persigue la promoción en sentido general, incidir en los estilos de vida insanos, que también son determinantes de salud. (14
Es indispensable para los autores que los residentes dominen todo lo concerniente a esta forma evaluativa, en cualquiera de sus modelos: educativo, de comportamiento/estilos de vida, socio ambiental o ecológico y de etapas de la vida.
Conclusiones
Se concluye que en la convocatoria ordinaria del examen estatal práctico de MGI aprobó la totalidad de residentes presentados. En relación con los resultados cuantitativos por rublos pocos obtuvieron la nota máxima, siendo la AG la de más baja cuantía. La puntuación entre 18-19 puntos fue la que predominó en todas las modalidades que conformaron dicho examen. Se identificaron con mayor porciento de errores la DPS, seguido de la Consulta, la VF y el ASIS, por lo que se hace necesario, para las próximas convocatorias, elevar el nivel de preparación de los residentes.
