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Introducción
El envejecimiento de la población ha estado presente en todas las etapas del desarrollo social; constituye un desafío para las sociedades contemporáneas, y hoy se ha convertido en una de las transformaciones sociales más significativas del siglo XXI. Al envejecer, se producen cambios debido a la interrelación entre factores genéticos y ambientales, que ocurren durante toda la vida. Estos cambios se manifiestan en declinaciones en el estado de salud, condicionantes de su deterioro funcional, lo cual lleva a los adultos mayores a situaciones de incapacidad, tales como inmovilidad, inestabilidad y deterioro intelectual.1,2)
Se envejece según se ha vivido, ello significa que los cambios asociados al proceso de envejecimiento se encuentran en estrecha vinculación con varios factores de riesgo potencialmente modificables. Muchos son los autores que vinculan dichos factores con el deterioro del sistema inmunitario, entre estos factores se encuentran: falta ejercicio físico, dieta inadecuada, polifarmacia, estrés emocional y enfermedades crónicas asociadas.3
Debido a la menor reserva orgánica y a la fragilidad del anciano existe una relación recíproca entre nutrición y enfermedad. El desequilibrio entre el aporte de nutrientes y las necesidades del individuo, motivado por una dieta inapropiada y causado por múltiples factores (enfermedad, viudez, hospitalización larga, hábitos alimentarios rígidos, desinterés, enfermedad del cónyuge o cuidador, alejamiento de la familia, pérdida del poder adquisitivo, incapacidad física, entre otros) produce en este grupo poblacional un deterioro rápido e importante de la función inmunitaria. Varios investigadores1,4) coinciden en que uno de los retos de la medicina es desentrañar este proceso, puesto que son numerosas y variadas las alteraciones fisiológicas que se asocian al adulto mayor, donde quizás la más importante sea el deterioro de la respuesta inmunológica.
Al respecto, en 1969, el patólogo Walford explica la teoría inmune del envejecimiento: la inmunogerontología. Afirma que los mecanismos inmunes tienen un rol importante en la patogénesis, pero no en las causas del proceso de envejecer; plantea que los trastornos inmunitarios repercuten sobre 3 fenómenos patogénicos: aumento de la autoinmunidad, fácil desarrollo de cáncer y mayor susceptibilidad a infecciones.4
Actualmente, numerosos autores3,5,6) definen el proceso natural de envejecimiento del sistema inmune como inmunosenescencia, que se manifiesta por la declinación progresiva de dicho sistema y contribuye de manera significativa a la morbilidad y mortalidad producidas principalmente por enfermedades infecciosas y/o degenerativas en la tercera edad.
De hecho, la inmunosenescencia es el resultado evolutivo de alteraciones en la respuesta inmunológica innata y adquirida, que llevan al declive unidireccional de la función inmune. Constituye un proceso universal, progresivo e intrínseco que aumenta la probabilidad de morir por una enfermedad.6,7,8) Muchas afecciones de aparición frecuente en la vejez (ateroesclerosis, demencias, alzhéimer, osteoporosis, cáncer, diabetes mellitus, neurodegenerativas, cardiovasculares, obesidad y otras metabólicas) pueden compartir un trastorno inmune de base, por lo que en la práctica resulta difícil deslindar donde termina lo fisiológico y comienza lo patológico, debido a la imbricación o solapamiento de determinadas condiciones, tales como envejecimiento, fragilidad, comorbilidad y discapacidad.4
Los estudios de proteínas, entre ellas las inmunoglobulinas, sirven de guía para detectar anomalías en los ancianos, ya sea por trastornos típicos de la edad o por alteraciones patológicas propiamente dichas; si se producen estos desordenes existe un mayor riesgo de letalidad por la posible disfunción de un órgano o sistema. Si se logra que el anciano posea un sistema inmune funcional se dará un paso fundamental para evitar el envejecimiento insatisfactorio, esto significa alcanzar la longevidad con buena salud.9)
En tal sentido, los estudios de laboratorio propuestos permitirán diagnósticos y actuaciones de manera preventiva para mejorar la calidad de vida del adulto mayor,10 pues a pesar de que es clara la disminución de la respuesta inmune en ellos y que se conocen las modificaciones fisiológicas propias de la edad, se considera que actualmente aún es deficiente el conocimiento sobre las alteraciones proteicas que caracterizan los grupos de ancianos con diferentes peculiaridades.
Así, los adultos mayores institucionalizados reciben asistencia médica permanente que le proporciona, de cierta manera, estabilidad y control de su salud. A tales efectos, se realizó esta investigación con una muestra de ancianos, quienes presentaban características similares y estaban compensados de sus enfermedades de base; sin embargo, son escasos los estudios que se han encontrado en Cuba sobre este tema, en su mayoría desactualizados, por lo que cobra real importancia la exploración de estos senescentes desde el punto de vista clínico.
El estudio de estos biomarcadores es el que aporta datos sobre el estado de salud del paciente y en cierto modo es predictor (incluso antes de que se manifieste el dato clínico sustancial) de alteración en el organismo. De esta manera se podrá cumplir con el propósito fundamental de la medicina de laboratorio, que es aportar al especialista información útil para el proceso de decisión médica.
De acuerdo con las estadísticas oficiales disponibles en el Anuario Estadístico de Salud del 2017, en Cuba, 20,1 % de las personas tenían 60 años y más de edad, con una esperanza de vida al nacer de 78,45 años; para la mujer de 80,45 años y para el hombre de 76,50.11La provincia de Villa Clara, gracias a la estabilidad en sus indicadores, posee una elevada esperanza de vida de más de 79 años, lo cual la ubica entre las primeras más envejecidas del país.12 Asimismo, 21,9 % de la población de Santa Clara tiene más de 60 años de edad, cuidad que cuenta con varios hogares de ancianos donde residen múltiples adultos mayores.
Estos hogares de ancianos, como institución de carácter social, tienen la misión de brindar atención y asistencia social a los adultos mayores, en su mayoría sin amparo filial. Además, allí se les brinda atención médica y rehabilitación, así como diferentes servicios domésticos, con el fin de garantizarle mayor comodidad.13 Sobre la base de lo anteriormente expresado los autores decidieron realizar esta investigación.
Métodos
Se efectuó un estudio descriptivo y transversal de adultos mayores con 60 años y más, quienes vivían (institucionalizados) en los hogares de ancianos de Santa Clara, provincia de Villa Clara, desde enero del 2016 hasta diciembre del 2017, con vistas a determinar valores séricos de proteínas totales, albúmina, globulinas e inmunoglobulinas (A, G, M) y complemento C3 y C4. La población quedó constituida por 366 ancianos, de los cuales se seleccionó una muestra no probabilística de 182 (previo consentimiento informado y cumplimiento de los principios de la ética en la investigación científica).
Para realizar este estudio se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: adultos mayores que deseaban participar y llevaban más de 6 meses sin descompensación de su enfermedad de base en caso de presentarla, o sea, anciano que aparentemente estaba sin enfermedad clínica descompensada.
Se excluyeron aquellos ancianos que poseían afectaciones en la esfera cognitiva, con antecedentes de enfermedad autoinmune o base inmunológica, antecedentes de algún tipo de cáncer, enfermedades crónicas descompensadas, fumadores y alcohólicos, desnutrición proteico-energética, alguna enfermedad hematológica, síndrome depresivo, insuficiencia renal crónica y enfermedades inflamatorias del sistema digestivo.
Los datos demográficos y clínicos se obtuvieron de las historias clínicas de los pacientes y a través del examen físico; fueron recogidos en una planilla elaborada al efecto (ficha de recolección de datos) y procesados estadísticamente mediante el cálculo porcentual. Los valores de las variables analíticas de laboratorio se obtuvieron a través del equipo autoanalizador "Cobas" del Laboratorio Clínico del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro.”
Resultados
En la tabla 1 se muestra que la edad promedio fue de 76,1 ± 9,7 años con predominio del sexo femenino (53,3 %).
Tabla 1 Adultos mayores según sexo
-Masculino: (2 = 0,0284; ( = 0,000 - Femenino: (2 = 0,0984; ( = 0,000
La edad mínima fue de 60 años y el valor máximo de 101. Preponderaron los ancianos de 60-74 años y el color de la piel blanco (78,6 %).
Se halló mayor frecuencia del estado nutricional correspondiente al sobrepeso (78 ancianos para 42,9 %). De los adultos mayores con dicho estado nutricional, la frecuencia más alta estuvo entre las edades de 60-74 años (34 para 43,6 %). Por grupo de edades, la frecuencia más elevada se encontró entre 60 y 74 años (29 ancianos normopeso para 52,7 %); en los de 75-89 años, 49,0 % fueron obesos y para los que sobrepasaban los 90 años la frecuencia más alta fue de 17,9 % con sobrepeso, que representó 60,9 % del total de este grupo (tabla 2).
Tabla 2 Adultos mayores según edad y estado nutricional
-Normopeso: (2 = 0,0007; ( = 0,000 -Sobre peso: (2 = 0,0126; ( = 0,000
-Obeso: (2 = 0,0003; ( = 0,000
En cuanto a los antecedentes patológicos personales se evidenció que la osteoartrosis estuvo presente en 90 ancianos para 49,5 %. Por orden de frecuencia le siguieron: hipertensión arterial (77 para 42,3 %), hiperlipidemia (48 para 26,4 %), insuficiencia cardiaca congestiva (18,1 %), insuficiencia vascular periférica (17,0 %), cardiopatía isquémica (15,9 %), diabetes mellitus de tipo 2 (13,7 %), accidente vascular encefálico (9,3 %), enfermedades pulmonar obstructiva crónica y de parkinson (7,1 y 4,4 %, respectivamente).
La tabla 3 muestra una disminución progresiva de los valores en los analitos estudiados: proteínas totales, albúmina, globulinas e inmunoglobulinas Ig (G, A y M), estos se mantuvieron en el rango de normalidad pero sus valores medios estuvieron cercanos al límite inferior de dicho rango. Se constató además, que con el avance de la edad este fenómeno aumenta y se produce mayor disminución de forma significativa. El complemento (C3 y C4) no presentó variaciones en relación con el valor normal. Las féminas tuvieron valores medios más bajos de inmunoglobulina A (2,44 g/L ± 0,927) en relación con los hombres (2,72g/L ± 0,948), lo cual tuvo significación estadística; sin embargo, no fue así en las restantes determinaciones de laboratorio realizadas.
Tabla 3. Valores medios de las determinaciones de laboratorio según sexo
En la figura se aprecia una disminución gradual de las proteínas totales desde 75,61 g/L para el grupo de 60-74 años hasta 70,98 g/L para quienes sobrepasaron los 90 años de edad, y una media para los ancianos de 75-89 años de 73,05 g/L. Aunque la diferencia de las medias por grupos de edades con relación a la albúmina no fue marcada se hallaron también valores más bajos en los pacientes que superaban los 90 años de edad para una media de 41,06 g/L en relación con aquellos de 60-74 y 75-89 años. De igual manera ocurrió con las globulinas, cuya media en la vejez temprana hasta los 74 años fue de 32,47 g/L, descendieron al alcanzar los 75 años a 30,85 g/L y discretamente más después de los 90 años a 30,04 g/L. Se observó una pendiente negativa en las líneas de tendencia en las 3 determinaciones con un coeficiente de relación cercano a 1, lo que demostró la existencia de una relación entre la edad y los valores de estos parámetros. Estadísticamente estas diferencias fueron significativas en las 3 determinaciones de laboratorio.
-proteínas totales: ( = 0,028 -albumina: ( = 0,048 -globulina: ( = 0,040
En la tabla 4 se presentaron los valores medios de las determinaciones de laboratorio según el estado nutricional y se observó que las medias no mostraron significación estadística, por lo que no existió relación entre el estado nutricional y los valores de proteínas séricas en la casuística estudiada.
Tabla 4 Valores medios de las determinaciones de laboratorio según estado nutricional
(2 = 0,500; ( = 2,363
La presencia de enfermedades, tales como insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia vascular periférica, cardiopatía isquémica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica presentaron valores medios significativamente inferiores a los de proteínas totales y albúmina. La inmunoglobulina G en los ancianos con cardiopatía isquémica y la inmunoglobulina M en aquellos que presentaban diabetes mellitus y/o enfermedad de parkinson mostraron valores significativamente inferiores.
Discusión
En la actualidad, 73,8 % de las personas que nacen en países desarrollados vivirán más de 60 años y casi 34,0 % lo hará más de 80 años.7 El mayor porcentaje de los ancianos institucionalizados en Santa Clara estuvo entre 60 y 74 años de edad. Los resultados de esta investigación fueron similares a un estudio realizado en la provincia de Cienfuegos13 sobre la calidad de vida en adultos mayores del hogar de ancianos de Cruces, donde existió un predominio de los rangos de 60-69 y 70-79 años de edad. Esto pudiera atribuirse a la rapidez del proceso de transición demográfica en Cuba, que ha conllevado a un incremento en la proporción de adultos mayores y obliga al desarrollo, en todos los niveles del Sistema Nacional de Salud, de una política integrada en la atención a los ancianos para enfrentar el reto que impone este envejecimiento poblacional. Después de los 75 años este porcentaje disminuye, pues a medida que aumenta la edad se incrementan las defunciones.14)
Las esperanza de vida en este país aumentó en el último periodo a 78,45 años, esto se debió principalmente al descenso sostenido de la fecundidad, unido a la disminución de la mortalidad y la morbilidad por enfermedades trasmisibles, así como al saldo migratorio negativo, entre otros factores, todo ello sumado a la mejora de los servicios de salud brindados al pueblo desde 1959. (15
Asimismo, los resultados obtenidos con respecto al sexo también fueron esperados, pues se conoce que las mujeres cubanas viven como promedio 4 años más que los hombres, y al arribar a los 60 años de edad la diferencia en la esperanza de vida es superior a los 2 años.11
En el hogar de ancianos de Cruces, a diferencia de la presente investigación, hubo primacía del sexo masculino sobre el femenino, justificado a partir de que los hombres con mayor frecuencia terminan solos y limitados en sus posibilidades de llenar las demandas personales de la vida diaria, por lo que buscan apoyo en instituciones sociales. Contrariamente, las mujeres tienden a permanecer en los hogares y asumen diversas actividades, como la atención a menores, que beneficia al resto de la familia.13
Ahora bien, en cuanto al estado nutricional, algunos estudios 16,17) mostraron una mayor frecuencia de la obesidad, tal es el caso de uno realizado sobre la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles y factores de riesgo en adultos mayores de Holguín donde se encontró que 45,2 y 33,7 % eran obesos y sobrepeso, respectivamente.3 Por el contrario, en el presente trabajo el sobrepeso junto al normopeso tuvieron una frecuencia relativa de 73,1 %, con predominio del primero.
La evaluación del estado nutricional del anciano debe formar parte de la valoración geriátrica integral: historia clínica, exploración física, valoración social, funcional y cognitiva, valores antropométricos y bioquímicos, así como historia nutricional.18) Dicho estado se asocia inversamente al riesgo de hospitalización y de mortalidad. Su deterioro, además del proceso de la enfermedad en sí, puede ser desencadenado por diversos factores relacionados con el suministro de alimentos, siendo fundamental la caracterización de ese estado de los ancianos internados, tanto para prevenir la mala alimentación como para indicar una adecuada vía de acceso e intervención.
La nutrición adecuada es fundamental para el envejecimiento saludable. Una de las causas más frecuentes de la inmunodeficiencia adquirida independientemente de la edad es la malnutrición y se asocia a defectos inmunológicos, particularmente a un deterioro de la función de los linfocitos T.18 Al relacionar la malnutrición con las modificaciones fisiológicas propias de la vejez antes mencionadas, el anciano tiene mayor riesgo de presentarla.
En un estudio de intervención sobre la ingesta de ácidos grasos y los parámetros inmunes en ancianos se demostró que la ingesta de ácidos grasos monosaturados podría contribuir al estado proinflamatorio presente en estos ancianos y se aconseja desarrollar recomendaciones nutricionales específicas para este grupo poblacional teniendo en cuenta parámetros inmunológicos. (19
Cabe destacar que las diferentes opiniones de los investigadores pueden ser el resultado de diferencias individuales en el proceso biológico del envejecimiento; por esta razón el estado de salud de los adultos mayores debe ser un factor considerado en los criterios de selección para estudios inmunogerontológicos.
Resultó esperada la multimorbilidad de la muestra seleccionada, puesto que el envejecimiento está impulsado por un número finito de mecanismos interrelacionados que finalmente conducen a la aparición de fenotipos característicos, los cuales incluyen una mayor susceptibilidad a múltiples enfermedades crónicas, discapacidad y muerte. Particularmente en esta investigación se encontró un alto porcentaje de ancianos con antecedentes patológicos personales de osteoartrosis, hipertensión arterial e hiperlipidemia. También hubo otros con insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia vascular periférica, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus de tipo 2 y otros.
En Holguín, recientemente, se realizó un estudio donde las tasas de prevalencia de enfermedades crónicas fueron hipertensión arterial (63,9 %), diabetes mellitus (39,5 %), hipertrigliceridemia (60,9 %), hipercolesterolemia (54,1 %) y cardiopatía isquémica (24,8 %),3) mucho más elevadas que las encontradas en este trabajo.
Se conoce que la vejez conduce a un desequilibrio entre los factores estresantes y los mecanismos de amortiguación del estrés, que causa la pérdida de la reserva compensatoria y la acumulación de daños no reparados. Son fundamentales para estos ejemplos los cambios en el sistema inmune y el estado proinflamatorio crónico de bajo grado que afecta a muchas personas mayores, incluso cuando aparentemente son saludables.
Con el aumento de los años, las concentraciones de las proteínas plasmáticas no declinan mucho. Se ha calculado que la albúmina sérica total decae en 12 % y su capacidad de unirse a los medicamentos también se ve afectada en la ancianidad; sin embargo, esto no coincide con un estudio20 donde se apreció que la hipoalbuminemia en ancianos hospitalizados fue de 87 % (n=173).
Resulta importante señalar que los adultos mayores institucionalizados de este estudio no se encontraban descompensados, ni hospitalizados, por lo que a pesar de la disminución de las proteínas séricas con la vejez lo valores obtenidos no llegaron a ser patológicos, a diferencia de los ancianos hospitalizados donde sí es evidente la hipoalbuminemia.
Aunque los autores quisieron comparar estos resultados con otros recientes les resultó difícil, pues no se encontraron muchas evidencias de investigaciones similares en Cuba, escasamente en la bibliografía extranjera y en su mayoría son artículos de revisión. Igualmente ocurrió cuando quisieron contrastar con los resultados de inmunoglobulinas y proteínas del complemento.
La disminución de inmunoglobulinas con la edad fue explicada por Saavedra y García,4 quienes informaron que al analizar la respuesta de anticuerpos y en el número total de células B que se unen a antígenos foráneos, se demuestra que la inmunosenescencia no es un estado de deficiencia inmune, sino de desregulación inmunológica. Con el envejecimiento también ocurren cambios funcionales y fenotípicos en las células B; los más significativos incluyen disminución de la diversidad de su repertorio y de la actividad celular en los receptores de antígenos, así como de la producción de anticuerpos con menor título. Las células B de la memoria producen, por lo general, citosinas proinflamatorias que pudieran ejercer una función importante en la generación del estado inflamatorio basal, típico de los adultos mayores, conocido por su término en inglés como Inflamm-aging. Se plantea que independientemente de la edad cronológica, es probable la existencia de altos niveles circulantes de marcadores proinflamatorios y estos están asociados a un alto riesgo de múltiples resultados de salud adversos en los senescentes.
Se concluyó que hubo una evidente disminución progresiva en los valores de los analitos estudiados: proteínas totales, albúmina, globulinas e inmunoglobulinas (G, A y M), estos se mantuvieron en el rango de normalidad pero sus valores medios estuvieron cercanos al límite inferior de dicho rango. Se constató además, que con el avance de la edad este fenómeno aumenta y se produce una mayor disminución. El complemento (C3 y C4) no presentó variaciones en relación con el valor normal.
